Как подходить к госпитализированному пациенту с пневмонией, который не отвечает на лечение (конспект статьи)

Конспект статьи «Как подходить к госпитализированному пациенту с пневмонией, который не отвечает на лечение?» (Povoa P. et al. How to approach a patient hospitalized for pneumonia who is not responding to treatment?. Intensive Care Med 2025).

Введение.

• Пневмония является частой причиной госпитализации в отделения интенсивной терапии (ОРИТ) и наиболее распространенной инфекцией у пациентов в ОРИТ во всех географических регионах.
• Большинству пациентов требуется 48-72 часа для ответа на соответствующую антибиотикотерапию.
• Неответ на лечение обычно определяется как сохранение или ухудшение клинических признаков, таких как лихорадка, дыхательная недостаточность, нарушение оксигенации и/или рентгенологические изменения.
• Показатели неответа на лечение варьируют в пределах 20-30%.
• Несколько факторов могут способствовать отсутствию ответа. К ним относятся:
  • Факторы организма пациента (хоста): иммуносупрессия, хронические заболевания легких или продолжающаяся аспирация могут ухудшать разрешение пневмонии.
  • Неправильная дозировка антибиотиков, атипичные или резистентные патогены (например, полирезистентные бактерии, Mycobacterium tuberculosis или грибковые инфекции), требующие альтернативных стратегий лечения.
  • Септические осложнения, связанные с пневмонией (например, эмпиема) или не связанные с ней (например, бескаменный холецистит), которые необходимо исключить.
  • Неинфекционные состояния (например, тромбоэмболия легочной артерии, злокачественные новообразования, вторичный ОРДС или васкулит), которые могут имитировать или усиливать пневмонию.
• Несмотря на то, что не отвечающая на лечение пневмония встречается часто, ее ведение недостаточно обосновано надежными доказательствами и в основном базируется на “искусстве медицины” и клиническом суждении.
• Клиницисты должны постоянно переоценивать анамнез и физикальное обследование, анализировать микробиологические данные и рассматривать методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) грудной клетки.
• Бронхоскопия или повторный забор мокроты могут помочь в идентификации альтернативных патогенов или неинфекционных причин.
• Ведение не отвечающей на лечение пневмонии зависит от результатов структурированной переоценки.
• Данный обзор призван предоставить руководство по идентификации и ведению не отвечающей на лечение пневмонии.

Определение и частота неответа на лечение.

• Клинический ответ на пневмонию после начала поддерживающей терапии и антибиотиков не является немедленным.
• Первые 48-72 часа лечения являются критическими для определения хода заболевания.
• Большинство госпитализированных пациентов с пневмонией выздоравливают при своевременной и адекватной антибиотикотерапии.
• Значительная доля пациентов может столкнуться с не ответом и неэффективностью лечения, что приводит к повышенному риску смертности, который может превышать 40%.
• Существует множество произвольных определений для тяжелобольных пациентов с тяжелой пневмонией, состояние которых не улучшается или ухудшается, несмотря на предполагаемую соответствующую антибиотикотерапию.
• Нюансы, связанные с определениями “не разрешающаяся”, “не отвечающая” или “прогрессирующая” пневмония, наряду с “неэффективностью лечения”, в значительной степени не имеют решающего значения для клинициста, который ведет тяжелобольного пациента с диагнозом пневмония, состояние которого не улучшается или ухудшается.
• Определение: принято считать, что пациент с тяжелой внебольничной пневмонией (sCAP) считается не отвечающим на лечение, если отсутствует клиническое улучшение в течение первых 72 часов получения соответствующей антибиотикотерапии.
  • Признаки неответа на лечение при sCAP включают: сохраняющаяся или нарастающая лихорадка, кашель, продукция мокроты, одышка.
  • Часто наблюдаются признаки клинического ухудшения: гемодинамическая нестабильность, ухудшение дыхательного статуса, ухудшение оксигенации или развитие тяжелых осложнений, таких как ОРДС.
  • Рентгенография грудной клетки (CXR) или КТ могут не показывать улучшения или даже выявлять прогрессирование легочных инфильтратов.
  • Лабораторные маркеры (повышенное количество лейкоцитов (WBC), С-реактивный белок (CRP), прокальцитонин (PCT)) либо не нормализуются, либо продолжают расти.
• Естественное течение не отвечающей на лечение вентилятор-ассоциированной пневмонии (VAP) схоже с sCAP: отсутствие клинического улучшения в течение первых 72 часов соответствующей антибиотикотерапии.
  • Наиболее надежный клинический показатель неответа на лечение при VAP – отсутствие улучшения соотношения PaO₂:FiO₂ в течение первых 3 дней.
  • Стойкая лихорадка менее специфична, но указывает на неразрешенный воспалительный процесс.
  • Постоянно повышенные и/или растущие значения CRP или PCT после 3-4 дней лечения также связаны с неэффективностью лечения. Однако не снижающийся или растущий PCT во время антибиотикотерапии не должен использоваться для усиления антибиотиков или интенсификации диагностики. РКИ показало, что интенсификация, управляемая PCT, приводила к большему повреждению органов и увеличению длительности пребывания в ОРИТ без улучшения выживаемости.
  • Стойкий лейкоцитоз и рентгенологические инфильтраты являются признаками не отвечающей на лечение пневмонии, но не специфичны только для пневмонии.
• Скорость клиренса респираторных патогенов варьирует в зависимости от организма. Эндотрахеальные культуры обычно становятся отрицательными после первых доз антибиотиков при инфекции Haemophilus influenzae или Streptococcus pneumoniae. Однако при инфекции Pseudomonas aeruginosa культуры могут оставаться положительными в течение дней или недель, несмотря на клиническое улучшение, что указывает скорее на хроническую колонизацию, чем на стойкую инфекцию, делая клиренс культуры плохим индикатором клинического ответа.
• Разрешение пневмонии связано с тяжестью местных легочных поражений, наличием сепсиса или септического шока, а в некоторых случаях – полиорганной недостаточности.
• Представляется разумным предложить общее определение неответа на лечение для sCAP и HAP/VAP, включающее стойкую лихорадку, отсутствие улучшения или ухудшение оксигенации, рентгенологическое ухудшение и стойко повышенные или растущие биомаркеры, такие как CRP или PCT, на 3-й день по сравнению с исходным уровнем.
• Частота:
  • При sCAP неответ является относительно распространенным явлением даже при применении соответствующих антибиотиков и поддерживающей терапии. Исследования сообщают о разных показателях неответа у пациентов ОРИТ с sCAP, варьирующих от 15 до 30%.
  • HAP/VAP представляют еще более сложные терапевтические задачи, особенно у тяжелобольных пациентов с более высоким риском полирезистентных патогенов.
  • Неэффективность лечения чаще встречается при HAP/VAP по сравнению с sCAP. Показатели неответа при HAP/VAP варьируют от 20 до 40%. Недавний мета-анализ показал, что показатели неэффективности лечения HAP, не связанной с ИВЛ, высоки (от 30 до 45%). Для VAP показатели неэффективности лечения составляют около 30%.

Факторы, важные для определения неответа на лечение (дифференциальный диагноз):

• Скорость разрешения признаков и симптомов пневмонии в первую очередь зависит от внутренних факторов организма пациента, в частности, от его немощности (frailty).
• Состояния, такие как диабет, злокачественные новообразования, иммуносупрессия и терминальная стадия органного заболевания, часто нарушают функцию нейтрофилов, а также клеточный и гуморальный иммунитет, что влияет на скорость регрессии симптомов.
• Другие факторы, связанные с замедленным разрешением пневмонии, включают: нарушение кашля и мукоцилиарного клиренса при ХОБЛ, недоедание, хроническая аспирация, нарушение очистки дыхательных путей при хроническом алкоголизме, некоторые неврологические расстройства, нарушение лимфатического дренажа легких и отек легких при сердечной недостаточности.
• Обычно состояние пациентов клинически улучшается в течение 48-72 часов терапии, но кашель и утомляемость могут сохраняться до двух недель у пациентов, которые в остальном улучшаются/отвечают на лечение.
• Другие факторы, влияющие на время разрешения пневмонии, включают тяжесть при поступлении и предполагаемый патоген. Тяжелые случаи (септический шок, многодолевая или некротизирующая пневмония, дыхательная недостаточность, требующая механической вентиляции) обычно требуют более длительного времени восстановления.
• Определенные патогены ассоциируются с более медленной скоростью клинического улучшения. Например, пневмония, вызванная Mycobacterium tuberculosis, медленнее отвечает на лечение по сравнению со Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae. Бактериальная нагрузка и наличие бактериемической пневмококковой пневмонии, а также инфекции Legionella часто имеют более медленную скорость разрешения по сравнению с небактериемическими инфекциями.
• При столкновении с пациентом с пневмонией, который не отвечает на лечение, команда интенсивной терапии должна рассмотреть три широкие возможности (рисунок 2 в оригинале публикации):
  1. Нереалистичное прогнозирование ожидаемого времени улучшения.
  2. Неподходящее антимикробное лечение из-за антибиотикорезистентности, наличия неожиданного инфекционного агента (включая нозокомиальный патоген) или недостаточного контроля источника инфекции (например, эмпиема).
  3. Пациент страдает вирусным или неинфекционным процессом.

Подход к пациенту с не отвечающей на лечение пневмонией – дифференциальный диагноз:

• Ожидаемое время выздоровления: определение ожидаемого времени выздоровления для тяжелобольных пациентов с пневмонией не является точной наукой и зависит от множества факторов. Задержка в начале соответствующей эмпирической антибиотикотерапии или недостаточная ресусцитация являются модифицируемыми факторами риска, которые могут привести к задержке времени выздоровления или неблагоприятным исходам. Если пациент с sCAP не стабилизируется клинически после 72 часов антибиотикотерапии, это ранее определялось как “неэффективность лечения”, но этот срок может быть слишком долгим для ожидания перед началом переоценки диагноза у тяжелобольного пациента. Поскольку точное время выздоровления не может быть точно оценено, клиницисты, ведущие тяжелобольных пациентов с диагностированной пневмонией, которые не отвечают на лечение в течение 72 часов или клинически ухудшаются раньше этого срока, должны пересмотреть первоначальный диагноз и искать как инфекционные, так и неинфекционные объяснения для непредвиденного клинического течения пациента.
• Неподходящее антимикробное лечение / неожиданный инфекционный агент:
  • Предполагая соблюдение местных рекомендаций, неадекватная антибиотикотерапия редко является причиной клинической неудачи при CAP, но более распространена при HAP/VAP, поскольку последние связаны с более высоким риском полирезистентных патогенов.
  • Руководства ATS/IDSA определили факторы риска для полирезистентных организмов (рисунок 2 в оригинале публикации).
  • Коммуникация между микробиологической лабораторией, фармацевтами и клиницистами очень важна для быстрого выявления пациентов, получающих неадекватные антибиотики.
  • Крайне важно переоценить адекватность выбранной эмпирической антибиотикотерапии. Необходимо пересмотреть дозировку препарата, поскольку у тяжелобольных пациентов происходят выраженные фармакокинетические изменения объема распределения и скорости клиренса препарата по сравнению с менее тяжелыми пациентами. Также следует проверить способ введения антибиотиков (прерывистое дозирование против непрерывной инфузии для время-зависимых препаратов) и проникновение антибиотика в легкие.
  • Подробный анамнез текущего заболевания может также поднять вероятность редких бактериальных и грибковых причин тяжелой пневмонии, которые могут не отвечать на некоторые эмпирические схемы антибиотикотерапии.
  • После пандемии COVID-19 возросло признание вирусных причин тяжелой пневмонии, не отвечающей на эмпирическую терапию, включая грипп (с бактериальной коинфекцией или без нее), RSV, а также реактивацию HSV и CMV, клиническое значение которой неясно.
• Септическое осложнение: неответ может быть результатом сопутствующего сепсиса, как непосредственно связанного с пневмонией, так и не связанного с легочной инфекцией.
  • Септические осложнения, вызванные пневмонией, включают вторичную легочную инфекцию, парапневмонический плевральный выпот, эмпиему, абсцесс легкого и некротизирующую пневмонию. Локализованные или стойкие выпоты часто требуют установки дренажной трубки для контроля источника инфекции.
  • Другие септические осложнения, не связанные напрямую с пневмонией, но способные имитировать не отвечающую на лечение пневмонию, включают эндокардит, синдром Лемьера, бескаменный холецистит, колит, вызванный Clostridium difficile, или другие внутрибольничные инфекции.
• Неправильный диагноз (неинфекционные состояния): в одном исследовании в ОРИТ у 19% пациентов, поступивших с диагнозом пневмония, в конечном итоге были диагностированы неинфекционные состояния.
  • Существует несколько неинфекционных состояний, которые могут имитировать не отвечающую на лечение или ухудшающуюся тяжелую пневмонию, такие как сердечная недостаточность, новообразования, диффузное альвеолярное кровоизлияние, острый интерстициальный пневмонит, эозинофильная пневмония, гиперсенситивный пневмонит, тромбоэмболия легочной артерии, васкулит и криптогенная организующаяся пневмония.
  • Еще один часто упускаемый диагноз — лекарственная лихорадка. Список антибиотиков, связанных с лекарственной лихорадкой, длинный, и этот диагноз следует подозревать, особенно при наличии эозинофилии. Диагностическая неопределенность наиболее высока, когда не пульмональные состояния перекрываются с легочным воспалением.

Диагностический поиск у пациента с не отвечающей на лечение пневмонией.

• Пересмотр медицинского анамнеза: в случае неэффективности лечения пересмотр медицинского анамнеза пациента может быть особенно полезен как для выявления возможной упущенной инфекционной причины пневмонии, так и для выявления факторов риска, которые могут указывать на наличие высокорезистентного микроорганизма.
  • Например, анамнез контактов с животными или поездок может дать ключ к редкой причине пневмонии.
  • Анамнез или известная колонизация метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa, а также получение внутривенных антибиотиков в течение последних 30 дней должны повышать подозрение на возможный полирезистентный патоген, вызывающий пневмонию.
• Методы визуализации:
  • Рентгенологические находки при пневмонии обычно делятся на три категории: 1) очаговая несегментарная или долевая пневмония, 2) многоочаговая бронхопневмония, и 3) очаговая или диффузная интерстициальная пневмония.
  • У пациентов, состояние которых клинически улучшается, рекомендации ATS/IDSA не рекомендуют рутинные контрольные рентгенограммы грудной клетки. Однако в случаях атипичной клинической картины, несмотря на рентгенологические данные о пневмонии, рекомендуется повторная рентгенограмма для исключения альтернативных диагнозов.
  • Повторная рентгенограмма может показать прогрессирование заболевания, но, что более важно, может выявить скопления жидкости (редко абсцесс, чаще плевральные выпоты), которые могут представлять собой отсутствие контроля источника инфекции, например, эмпиема, требующая дренирования.
  • Рентгенологическое разрешение может отставать от клинического улучшения на дни или недели. У пациентов моложе 50 лет и с легкой или умеренной пневмонией легочные инфильтраты обычно разрешаются в течение четырех недель. У пациентов старшего возраста, с множественными сопутствующими заболеваниями, ХОБЛ или тяжелой пневмонией разрешение может занять до 10 недель. Медленное рентгенологическое разрешение само по себе не является показателем неэффективности лечения.
  • Прикроватное УЗИ легких (LUS) также может быть полезным, поскольку оно более чувствительно, чем рентгенограмма грудной клетки, для выявления плевральных выпотов и может идентифицировать характеристики жидкости, предполагающие наличие эмпиемы. Хотя LUS позволяет избежать затрат и излучения, связанных с КТ, он требует технических навыков и менее эффективен для оценки патологии глубоко под висцеральной плеврой.
  • При неразрешающейся пневмонии или клиническом ухудшении настоятельно рекомендуется повторное исследование, особенно КТ грудной клетки. КТ может помочь подтвердить или опровергнуть диагноз пневмонии и выявить альтернативные или сопутствующие состояния, объясняющие замедленную реакцию пациентов, такие как отек легких, эмболия, пневмонит, организующаяся пневмония или злокачественное новообразование. КТ высокого разрешения, проанализированная рентгенологами, специализирующимися на заболеваниях грудной клетки, может быть особенно полезна для дифференциации инфекционной и неинфекционной патологии. КТ также обеспечивает лучшую детализацию рентгенографических паттернов (например, долевой, интерстициальный, узелковый) и может выявлять осложнения, такие как кавитация, абсцесс, эмпиема или лимфаденопатия средостения, направляя дальнейшие диагностические или терапевтические мероприятия.
• Лабораторные исследования: для пациента с предполагаемой тяжелой пневмонией, не отвечающей на антибиотикотерапию, существует ряд исследований (как на инфекционные, так и на неинфекционные заболевания), которые могут быть выполнены на образцах крови, мочи и жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) помогут установить окончательный диагноз.
  • Серийное определение PCT и CRP может использоваться для оценки ответа на антибиотики и определения длительности антибиотикотерапии.
  • Использование фиброоптической бронхоскопии и исследований БАЛ может обеспечить более точный диагноз у более чем 40% пациентов ОРИТ, у которых диагностирована пневмония, но наблюдается терапевтическая неудача.
  • В случае клинического подозрения на неинфекционное состояние следует провести оценку аутоиммунитета (например, ANA, анти-ДНК ss и ds, c-ANCA и p-ANCA, анти-GBM), оценить осадок мочи, оценить жидкость БАЛ, в частности, ее клеточность, и выполнить проточную цитометрию.

Что делать с антибиотикотерапией?

• Не существует данных РКИ, которые могли бы служить руководством по терапевтическому подходу к пациенту, не отвечающему на лечение. Поэтому клиницисты должны в значительной степени полагаться на “искусство медицины” и клиническое суждение.
• Если анализ соответствующих клинических данных предполагает альтернативный диагноз, патоген или профиль антибиотикорезистентности, может потребоваться модификация антибиотикотерапии. Это может включать: проверку адекватности дозировки, эскалацию терапии для охвата полирезистентных патогенов или добавление препаратов из другого класса антимикробных средств для охвата атипичных или небактериальных организмов.
• Неадекватное покрытие бактериальной инфекции: ухудшение бактериальной инфекции из-за неадекватного покрытия антибиотиками может произойти, если возбудитель был устойчив к выбранному изначально антибиотику, если он был чувствителен изначально, но в процессе терапии развилась резистентность, или если выбранный антибиотик не достиг адекватных концентраций в легочной паренхиме.
  • Факторы риска резистентных инфекций при поступлении различаются в зависимости от типа микроорганизма, поэтому оценка индивидуальных эпидемиологических и клинических факторов риска критически важна.
  • Высокорезистентные грамотрицательные микроорганизмы: пациенты с длительным пребыванием в стационаре, обширным анамнезом назначения антибиотиков, проживанием в долгосрочных учреждениях по уходу или недавно путешествовавшие в районы с высокой распространенностью антибиотикорезистентности могут иметь риск инфекции, вызванной полирезистентными грамотрицательными организмами. К ним относятся Enterobacterales spp. продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL), которые обычно требуют терапии карбапенемами. В случае присутствия Enterobacterales spp., у которых ген ampC экспрессируется конститутивно или индуцируется в процессе терапии цефалоспоринами 3-го поколения, что приводит к продукции ampC бета-лактамаз, обычно требуется терапия цефепимом или карбапенемами. Высокорезистентная Pseudomonas aeruginosa может потребовать лечения карбапенемом, цефтолозаном/тазобактамом или цефтазидимом/авибактамом. Пациентам, клинически ухудшающимся с вышеупомянутыми факторами риска, возможно, требуется срочная эскалация терапии. Если эти микроорганизмы не выделены из респираторного образца, маловероятно, что они являются причиной клинического ухудшения пациента.
  • MRSA: добавление ванкомицина или линезолида для лечения MRSA часто рассматривается у пациентов с клиническим ухудшением. Риск внутрибольничного приобретения MRSA варьирует, но обычно невелик при соблюдении хороших практик профилактики инфекций. Отрицательная предсказательная ценность мазков из носа на MRSA (ПЦР или культура) высока; таким образом, если скрининговый тест на MRSA из носа отрицательный, обосновано прекратить или не начинать эмпирическую терапию против MRSA.
• Адекватная дозировка: важное замечание относительно не отвечающих на лечение пациентов касается адекватной дозы антибиотиков. У тяжелобольных пациентов в ОРИТ с сепсисом изменены фармакокинетика и фармакодинамика, что может привести к увеличенному клиренсу антибиотиков. По этим причинам многие ОРИТ предпочитают вводить бета-лактамные антибиотики в виде непрерывной или пролонгированной инфузии.
• Атипичные и не бактериальные патогены: необходимость добавления новых антимикробных препаратов для охвата атипичных бактериальных патогенов или не бактериальных патогенов зависит от клинического и иммунного статуса пациента, а также от данных визуализации и микробиологического исследования. В целом, необходимость добавления таких агентов встречается редко и обычно рассматривается только у сильно иммунокомпрометированных пациентов.
  • Покрытие атипичных бактерий, в первую очередь Legionella spp., может быть рассмотрено, если оно не было начато изначально, для пациентов высокого риска. Клиницисты должны быть осведомлены о местной эпидемиологии вспышек легионеллеза.
  • Грибковая пневмония (например, аспергиллез, эндемические грибы) и пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii (PJP), встречаются редко и менее вероятны у не иммунокомпрометированных пациентов без значительных иммунодефицитных состояний; однако добавление противогрибковой терапии и/или триметоприма/сульфаметоксазола может быть рассмотрено у иммунокомпрометированных пациентов с соответствующими данными визуализации и микробиологическими находками.
  • Важно признать, что вирусные патогены, в частности грипп, RSV и SARS-CoV-2, могут вызывать пневмонию и передаваться госпитализированным пациентам; если эти организмы идентифицированы с помощью тестирования на респираторные вирусы, следует начать противовирусную терапию.
  • Реактивация CMV и HSV часто выявляется у тяжелобольных пациентов, находящихся на ИВЛ (чаще HSV), с различным влиянием на клинические исходы. Однако нет четких рекомендаций относительно полезности противовирусной терапии в этих ситуациях.
  • Микобактериальные инфекции являются редкой причиной острого респираторного ухудшения, но милиарный туберкулез может быть причиной таких состояний и должен своевременно предполагаться.
• Когда не следует усиливать антибиотикотерапию или прекращать ее: в отсутствие клинического ухудшения или при неясности диагноза разумно не эскалировать и даже прекратить антибиотикотерапию во время оценки пациента. Если ранее идентифицированный микроорганизм был полностью пролечен, продление целенаправленной терапии сверх текущих рекомендаций имеет небольшое преимущество и определенно повышает риск вреда.
• Обычно при широком покрытии, используемом в ОРИТ (цефепим или пиперациллин/тазобактам ± ванкомицин), неэффективность антибиотиков встречается нечасто, и рассмотренные сценарии в целом редки.
• Если антибиотики расширены или другие антимикробные препараты добавлены эмпирически, крайне важно ежедневно переоценивать необходимость их применения. Это решение должно основываться на дополнительных диагностических исследованиях, включая получение респираторных культур, желательно через БАЛ (что также позволяет получить культуры на Legionella, ПЦР на PJP, галактоманнановый антиген (более чувствительный, чем в сыворотке), бета-D-глюкан, мазок/культура на кислотоустойчивые бациллы/грибы, а также панели на респираторные вирусы или синдромные панели на пневмонию, когда показано). Широкодиапазонная ПЦР показана редко.
• Если карбапенемы или новые антибиотики для грамотрицательных бактерий были начаты эмпирически, их следует прекратить, как только данные культуры не подтвердят их продолжение.
• Если инфекционный диагноз не установлен, следует рассмотреть прекращение антибиотиков и выжидательную тактику. Нецелесообразно назначать произвольно длинные курсы терапии, когда данные культурального исследования не подтверждают продолжение антибиотикотерапии широкого спектра.

Заключение:

• Данная публикация освещает малоизученную, недооцененную клиническую проблему: госпитализированный пациент с тяжелой пневмонией, не отвечающий на начальное лечение.
• Необходимы клинические исследования для получения более надежных доказательств и выявления различных фенотипов неответчиков.
• Предлагается общий критерий, применимый к sCAP и HAP/VAP, определены наиболее актуальные факторы риска и представлен клинический путь для своевременного обследования этих пациентов с целью оптимизации помощи.
• Процесс принятия решений состоит из двух ключевых компонентов: всесторонний поиск точного диагноза и при необходимости модификация лечения в соответствии с пересмотренным диагнозом. Первое обеспечивает, что клиницисты не упустят важный диагноз, ответственный за первоначальную неэффективность лечения, а второе предлагает конкретный подход для достижения успеха лечения.
• В итоге, существует острая необходимость в лучших данных по эпидемиологии пациентов с пневмонией, не отвечающей на лечение, и оптимальных способах оптимизации терапевтического подхода для достижения наилучших исходов для всех пациентов.
• Рациональное принятие решений по антибиотикотерапии у пациентов, не отвечающих на начальную терапию, является сложным из-за гетерогенности факторов риска пациента, анамнеза контактов и перекрывающихся дифференциальных диагнозов, которые могут быть инфекционными или неинфекционными. Это требует тщательной клинической переоценки пациента и оценки рисков и преимуществ изменения или прекращения антимикробной терапии. Крайне важно признать, что все антимикробные препараты несут риски.