Новейшие исследования из журналов CMI и CMI Communications: инвазивные инфекции и антимикробная резистентность (обзор сессии ESCMID Global 2026)

Обзор сессии ESCMID Global 2026 “Новейшие исследования из журналов CMI и CMI Communications: инвазивные инфекции и антимикробная резистентность” (JS002 – Late-breaking research from CMI & CMI Comms: on invasive infections and antimicrobial resistance).

Доклад 1: Оценка влияния амбулаторной антибиотикотерапии на будущую антимикробную резистентность: эмуляция целевых клинических испытаний.

ФИО спикера и контекст выступления: Доклад представила профессор Мишаль Чаверс (Michal Chowers) из Тель-Авивского университета и крупнейшей медицинской службы Израиля Clalit Health Services. Выступление посвящено количественной оценке того, как пероральный прием различных классов антибиотиков в амбулаторных условиях влияет на формирование будущей антимикробной резистентности у пациентов.

Актуальность и обоснование.

Рандомизированные клинические испытания (РКИ) редко позволяют оценить отсроченные исходы антимикробной резистентности из-за ограниченного периода наблюдения, малого размера выборки и строгих критериев исключения пациентов с коморбидностями или рецидивирующими инфекциями.

Для решения этой проблемы исследователи применили методологию эмуляции целевых клинических испытаний— подход причинно-следственного вывода, который использует наблюдательные данные реальной клинической практики (RWD) для имитации дизайна РКИ.

Дизайн и методология исследования.

• Дизайн: Ретроспективное наблюдательное исследование с эмуляцией двух целевых испытаний.
• База данных: Анализ членов Clalit Health Services (Израиль), приобретших пероральные антибиотики в амбулаторных аптеках в период с 2017 по 2019 год.
• Исследуемые группы антибиотиков:
  1. Цефалоспорины 1-го поколения.
  2. Цефалоспорины 2-го поколения.
  3. Амоксициллин/клавуланат (амоксиклав).
  4. Фторхинолоны.
• Схема целевых испытаний:

• • Целевое испытание 1: Пациенты, получившие цефалоспорины 1-го поколения, сравнивались с контрфактическим назначением цефалоспоринов 2-го поколения, амоксиклава или фторхинолонов.
  • Целевое испытание 2: Пациенты, получившие цефалоспорины 2-го поколения, сравнивались с контрфактическим назначением амоксиклава или фторхинолонов.

• Первичный исход: Результаты первого посева мочи на чувствительность, полученного в течение 6 месяцев после покупки антибиотика в амбулаторной сети.
• Цензурирование и исключения:

• • Посевы мочи, взятые в первые 2 недели после покупки антибиотика, цензурировались, чтобы не принять неэффективность лечения за новую выработанную резистентность.
  • Критерии исключения: Недавняя госпитализация, предшествующий прием антибиотиков, проживание в учреждениях длительного ухода, наличие трансплантированных органов.

• Статистический анализ: Псевдорандомизация методом точного совпадения и оценки склонности для сбалансирования ковариат между группами. Рассчитывались разница рисков (Risk Difference, RD) и число больных, которых необходимо подвергнуть лечению для нанесения вреда одному пациенту (Number Needed to Harm, NNH).
• Отрицательный контроль: Для проверки устойчивости модели оценивалась резистентность к нитрофурантоину (препарату, не входящему в исследуемые классы и не имеющему с ними перекрестной устойчивости).

Характеристика когорты

Этап отбора / Группа	Количество пациентов	Процент от когорты / Описание
Исходная когорта	1 542 000	Взрослые члены Clalit, приобретшие антибиотики.
Исключены	34 000	На основе критериев исключения.
Цензурированы	1 484 000	Преимущественно из-за отсутствия повторного посева мочи в течение 6 месяцев (~1 млн).
Финальная когорта анализа	23 297	Пациенты с доступным контрольным посевом мочи.
— Цефалоспорины 1-го поколения	3 300	Группа сравнения с наименьшим риском.
— Цефалоспорины 2-го поколения	9 700	40% когорты (самая частая группа назначения).
— Амоксициллин/клавуланат	5 400	–
— Фторхинолоны	4 700	–

Псевдорандомизация (propensity score matching) позволила добиться высокого уровня перекрытия распределения показателей склонности и идеальной балансировки между группами по измеряемым ковариатам.

Результаты исследования (индукция резистентности).

1. Целевое испытание 1 (Цефалоспорины 1-го поколения против компараторов):

• Фторхинолоны: Применение фторхинолонов вместо цефалоспоринов 1-го поколения достоверно повышало резистентность ко всем тестируемым классам антибиотиков (за исключением отрицательного контроля — нитрофурантоина).
  • Зафиксирован мощный класс-специфический эффект фторхинолонов на выработку устойчивости к самим себе: NNH = 4,5. Это означает, что на каждые ~5 пациентов, получивших фторхинолон вместо цефалоспорина 1-го поколения, у 1 пациента формируется новая резистентность к фторхинолонам.
• Цефалоспорины 2-го поколения: Применение цефалоспоринов 2-го поколения также приводило к росту резистентности по сравнению с 1-м поколением.
  • NNH для выработки БЛРС (ESBL) составил 11,7.
• Амоксициллин/клавуланат: Продемонстрировал неблагоприятный профиль по сравнению с 1-м поколением цефалоспоринов и оказал выраженный класс-специфический эффект индукции устойчивости к самому себе: NNH = 8,2.

2. Целевое испытание 2 (Цефалоспорины 2-го поколения против компараторов):

• При сравнении цефалоспоринов 2-го поколения и фторхинолонов наблюдалась более сбалансированная картина, однако фторхинолоны снова показали класс-эффект индукции собственной резистентности с NNH = 4,7.
• Цефалоспорины 2-го поколения индуцировали больше БЛРС (ESBL), чем фторхинолоны, но с менее выраженным титром: NNH = 47.
• При сравнении с амоксиклавом цефалоспорины 2-го поколения вызывали больше устойчивости ко всем цефалоспоринам, но не влияли на резистентность к фторхинолонам.

Градация риска антибиотиков по способности индуцировать резистентность:

1. Цефалоспорины 1-го поколения — наименьший риск формирования будущей резистентности.
2. Амоксициллин/клавуланат — умеренно-высокий риск с выраженным эффектом индукции устойчивости к самому себе.
3. Фторхинолоны — наивысший риск формирования системной и класс-специфической резистентности.

Ограничения исследования

1. Более 60% пациентов не имели повторного посева мочи в течение 6 месяцев и были цензурированы, что создает потенциальную ошибку отбора (selection bias). Для коррекции этого исследователи применяли взвешивание по обратной вероятности цензурирования.
2. Анализ ограничивался только культурами мочи, что снижает обобщаемость результатов на другие локализации инфекций.
3. Остаточная конфаундинговая связь (residual confounding) не может быть полностью исключена в наблюдательном дизайне, хотя ее влияние было минимизировано использованием отрицательного контроля.

Обсуждение и сессия вопросов и ответов (Q&A)

• Вопрос о длительности эффекта:
  • Вопрос из зала: Понимаем ли мы, как долго сохраняется этот эффект индукции резистентности после приема антибиотика?
  • Ответ (М. Чаверс): Согласно нашим предыдущим данным, опубликованным в CMI, большая часть эффекта исчезает через 6 месяцев, а к 1 году практически все негативные последствия формирования будущей резистентности в исследуемой когорте полностью нивелируются.
• Вопрос о масштабе эффекта фторхинолонов:
  • Вопрос от модератора: Есть ли понимание, почему эффект фторхинолонов оказался настолько выраженным?
  • Ответ (М. Чаверс): В реальной клинической практике и в стационаре мы наблюдаем катастрофический уровень устойчивости именно к фторхинолонам, который превышает резистентность к цефалоспоринам 2-го поколения. Полученные данные подтверждают этот биологический феномен.
• Экспертный комментарий модератора (Профессор Андре Халил):
  • «Это невероятно полезные данные для всех нас, поскольку мы ежедневно сталкиваемся с трудностями выбора эмпирической антибиотикотерапии при ИМП и обязаны думать о будущем пациента».

Доклад 2: Клиническая полезность шкалы DNOVA для прогнозирования инфекционного эндокардита при бактериемии, вызванной Enterococcus faecalis: внешняя валидация с использованием анализа кривых решений.

ФИО спикера и контекст выступления: Доклад представила доктор Бенедетта Виско (Benedetta Visco) (Италия) от имени международного исследовательского консорциума EFFORT. Презентация посвящена результатам первого масштабного международного исследования по внешней валидации и оценке клинической пользы прогностической шкалы DENOVA (и её предшественницы NOVA) для стратификации риска инфекционного эндокардита (ИЭ) у пациентов с бактериемией Enterococcus faecalis. Работа была принята к публикации в журнале Clinical Microbiology and Infection (CMI) в феврале 2024 года.

Актуальность и обоснование.

• Эпидемиологическое бремя: Инфекционный эндокардит (ИЭ) осложняет до 30% всех случаев бактериемии, вызванной Enterococcus faecalis. В связи с этим в обновленных диагностических критериях Дьюка 2023 года (Duke 2023 criteria) E.faecalis официально признан типичным возбудителем ИЭ.
• Клиническая проблема: Чреспищеводная эхокардиография (ЧП-ЭхоКГ / TEE) является «золотым стандартом» диагностики ИЭ. Однако ЧП-ЭхоКГ — это инвазивная, дорогостоящая и не всегда доступная процедура. Выполнение ЧП-ЭхоКГ поголовно всем пациентам с энтерококковой бактериемией нереализуемо в практическом здравоохранении, что создает острую потребность в надежной инструментальной стратификации риска.
• Существующие шкалы и их ограничения:
  • Шкала NOVA (2015 г.): Включает 4 переменные (число положительных флаконов гемокультуры, неизвестный источник бактериемии, предшествующая патология клапанов, аускультация сердечного шума) с пороговым значением (cut-off) ≥ 4. Обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью.
  • Шкала DENOVA (2019 г.): Модификация NOVA с добавлением 2 параметров (длительность симптомов и наличие эмболических осложнений) и пороговым значением ≥ 3. В оригинальной публикации показала отличную чувствительность и высокую специфичность.
  • Проблема: Обе шкалы ранее проходили валидацию только в небольших одноцентровых когортах с высоким риском переобучения моделей.

Дизайн и методология исследования.

• Дизайн: Внешняя валидация прогностической модели на базе проспективной международной многоцентровой когорты EFFORT.
• Характеристика когорты EFFORT: Проспективное исследование, проводившееся в 23 медицинских центрах 6 стран в период с 2019 по 2024 год. Включало взрослых пациентов с мономикробной бактериемией E.faecalis, которым была выполнена как минимум трансторакальная эхокардиография (ТТ-ЭхоКГ).
• Популяция анализа: Из 620 пациентов когорты EFFORT были исключены 77 человек из-за отсутствия полных данных для расчета баллов DENOVA. Финальная выборка составила 543 пациента.
• Первичная конечная точка: Диагноз определенного  инфекционного эндокардита согласно обновленным критериям Duke 2023.
• Оцениваемые показатели:
  1. Диагностическая точность и дискриминация (площадь под ROC-кривой — AUC).
  2. Калибровка модели (согласие между предсказанным и фактическим риском).
  3. Клиническая полезность с помощью анализа кривых решений (Decision Curve Analysis — DCA).

Характеристика прогностических шкал (NOVA vs DENOVA)

Параметр / Шкала	Шкала NOVA (2015 г.)	Шкала DENOVA (2019 г.)
Оцениваемые переменные	1. Число положит. культур крови 2. Неизвестный источник 3. Патология клапанов в анамнезе 4. Аускультация шума в сердце	Переменные NOVA +: 5. Длительность симптомов 6. Эмболические проявления
Предложенный порог (Cut-off)	≥ 4 баллов	≥ 3 баллов
Первичные данные авторов	Высокая чувствительность, ограниченная специфичность.	Отличная чувствительность и высокая специфичность.

Результаты исследования

1. Клинический профиль пациентов:

• Определенный (definite) ИЭ диагностирован у 23% пациентов (n = 125 из 543).
• Пациенты с ИЭ достоверно чаще имели застойную сердечную недостаточность, предшествующие поражения клапанов, внебольничное заражение и более длительный анамнез симптомов.
• Низкий риск ИЭ ассоциировался с уретральным или катетер-ассоциированным источником бактериемии.
• Чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ / TOE) в реальной практике была выполнена только у 30% пациентов всей когорты.
• Структура ИЭ: 48% — эндокардит нативных клапанов; 52% — эндокардит протезированных клапанов.

2. Дискриминация и калибровка (результаты внешней валидации):

• Непрерывная шкала DENOVA: продемонстрировала отличную дискриминативную способность с AUC = 0,87.
• Бинарная шкала DENOVA (при пороге ≥ 3 баллов):
  • AUC: 0,81.
  • Чувствительность (Sensitivity): 79%.
  • Специфичность (Specificity): 83%.
• Калибровка: Выявлено высокое графическое согласие между предсказанной вероятностью ИЭ и реально наблюдаемой частотой во всем диапазоне вероятностей.

3. Анализ кривых решений (Decision Curve Analysis — DCA): DCA оценивал «чистую клиническую пользу» применения шкал при различных пороговых вероятностях, сравнивая их с двумя крайними стратегиями: «направлять на ЧП-ЭхоКГ всех пациентов» и «не направлять на ЧП-ЭхоКГ никого».

• Результат: Шкала DENOVA обеспечила достоверно более высокую чистую клиническую пользу во всем диапазоне пороговых вероятностей по сравнению со шкалой NOVA, а также по сравнению со стратегиями «обследовать всех» или «не обследовать никому».

Клинический алгоритм ведения пациентов на основе DENOVA

1. Высокий риск (DENOVA ≥ 3 баллов):
   • Показано обязательное проведение ЧП-ЭхоКГ (TOE).
   • Рекомендовано инициировать целевую антибактериальную терапию ИЭ, не дожидаясь выполнения или результатов ЧП-ЭхоКГ.
   • При недоступности ЧП-ЭхоКГ следует оперативно использовать альтернативные методы визуализации (например, ПЭТ-КТ или МСКТ сердца).
2. Низкий риск (DENOVA < 3 баллов):
   • Высокое прогностическое значение отрицательного результата (NPV) позволяет безопасно отложить или отменить проведение инвазивной ЧП-ЭхоКГ без риска пропустить ИЭ.
   • Стратегия крайне важна для оптимизации ресурсов в больницах с ограниченными возможностями диагностики.

Ограничения исследования

1. Incorporation bias (ошибка включения): Частичное перекрытие между переменными шкалы DENOVA и критериями Duke, использовавшимися для установления диагноза.
2. Неполная частота выполнения ЧП-ЭхоКГ: Инвазивная ЧП-ЭхоКГ была проведена лишь у 30% участников когорты.
3. Потенциальная ошибка отбора: Исследование проводилось в университетских центрах третьего уровня с гетерогенным набором в период пандемии COVID-19.

Обсуждение и экспертный комментарий модератора

• Прямая цитата модератора (Профессор Андре Халил, ассоциированный редактор CMI):
  • «Как редактор, я хочу дать вам важнейший совет: когда вы видите публикации новых диагностических или прогностических шкал с чувствительностью 97% и AUC 0,95, относитесь к ним с долей скепсиса. В медицине не существует моделей с реальной чувствительностью 97% на широкой популяции — это результат переобучения модели (overfitting) на локальной выборке одного центра. Данное исследование ценно именно тем, что авторы провели честную внешнюю международную валидацию. Чувствительность DENOVA закономерно снизилась с исходных 97% до реальных 79–83%, а AUC составила 0,81. Это отличный, объективный показатель для клинической практики, подтверждающий надежность инструмента».

Доклад 3: Изменения в составе микробиоты носа во время и после деколонизации у асимптомных носителей MRSA

ФИО спикера и контекст выступления: Доклад представила доктор Софи Мария Эслев (Sophie Maria Eslev) из Государственного сывороточного института (Statens Serum Institut, Копенгаген, Дания). Выступление посвящено продольному исследованию динамики назального микробиома на фоне стандартной эрадикационной терапии у асимптомных носителей метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA). Работа выполнена в сотрудничестве с Центром изучения MRSA при больнице Видовре и Университетом Джорджа Вашингтона (США).

Актуальность и обоснование.

• Национальные руководства Дании: Минздрав Дании рекомендует обязательную деколонизацию асимптомных носителей MRSA в большинстве клинических случаев (за исключением детей младше 1 года и лиц, имеющих постоянный контакт с сельхозживотными) для предотвращения распространения штамма в популяции и стационарах.
• Стандартный протокол эрадикации включает 5-дневный курс назальной мази с мупироцином в комбинации с ежедневным мытьем тела и волос мылом с хлоргексидином.
• Низкая эффективность: Частота успешной деколонизации после первого курса терапии составляет всего от 40% до 65%.
• Гипотеза исследователей: Мупироцин подавляет не только Staphylococcus aureus, но и другие грамположительные бактерии. Нарушение назального микробиома и уничтожение защитных симбионтов может объяснять высокую частоту неудач эрадикации и повторной колонизации MRSA.

Дизайн и методология исследования

• Тип исследования: Проспективное продольное наблюдательное исследование в клинических условиях.
• Популяция исследования:
  1. Основная когорта: Носители MRSA в полости носа, направленные на стандартную деколонизацию.
  2. Референтная группа: Здоровые доноры крови из того же географического региона (без носительства MRSA).
• Точки отбора образцов (мазки из носа и зева):

• • Исходный уровень (непосредственно перед стартом терапии).
  • Ежедневно во время 5-дневного курса лечения.
  • Контрольные точки наблюдения: 1, 3 и 6 месяцев после завершения лечения.
  • Важное примечание: На сроках 3 и 6 месяцев образцы забирались только у пациентов с подтвержденной успешной деколонизацией (около 60% участников).

• Метод анализа: Профилирование микробиома путем секвенирования ампликонов гена 16S рРНК.

Цели исследования:

1. Оценить, ассоциированы ли конкретные бактерии назального микробиома с успехом деколонизации.
2. Изучить краткосрочное и долгосрочное влияние мупироцина/хлоргексидина на бактериальное разнообразие носоглотки.
3. Определить, возвращается ли микробиом носителей MRSA после лечения к состоянию, характерному для здоровой референтной группы.

Результаты исследования

1. Маркеры успеха деколонизации:

• Не было обнаружено ни одного вида или типа бактерий, исходное присутствие которых достоверно коррелировало бы с успешной эрадикацией MRSA.
• Объяснение: Негативный результат обусловлен тем, что мупироцин оказывает тотальное подавляющее действие, уничтожая в том числе потенциально полезные бактерии.

2. Динамика типов состояния сообщества (Community State Types — CST): Для характеристики микробиома образцы были сгруппированы по преобладающим бактериальным таксонам (CST):

• Во время 5-дневного лечения:
  • Отмечалось закономерное падение доли CST, преобладающих Staphylococcus (как S. aureus, так и коагулазоотрицательных стафилококков — CoNS).
  • Сообщества, в которых исходно доминировали Dolistigranulum и Moraxella, под действием терапии сместились в сторону доминирования Cutibacterium и Corynebacterium.
• Долгосрочное наблюдение (1, 3 и 6 месяцев):
  • Таксоны Staphylococcus постепенно восстанавливали свое присутствие на поздних сроках.
  • Таксоны Dolistigranulum и Moraxella практически полностью исчезли и оставались крайне редкими на протяжении всех 6 месяцев.
  • Клиническое значение: Исчезновение Dolistigranulum является негативным фактором, так как в литературе доказана протективная роль Dolistigranulum pigrum в предотвращении колонизации носоглотки S. aureus.

3. Сравнение со здоровой референтной группой:

• Анализ главных компонент (PCA) и дифференциальной представленности таксонов показал, что после деколонизации микробиом носителей MRSA не возвращается к исходному состоянию и не становится похожим на микробиом здоровых доноров.
• Главное отличие носителей MRSA от референтной группы (как до лечения, так и через 1, 3 и 6 месяцев после) заключалось в статистически значимо более низкой абсолютной и относительной представленности Dolistigranulum и Moraxella.

Выводы и перспективы

• Стандартная деколонизация (мупироцин + хлоргексидин) вызывает глубокий и длительный (минимум на 6 месяцев) дисбиоз назального микробиома.
• Терапия уничтожает протективные симбионты (Dolistigranulum), но не обеспечивает формирование устойчивой референтной микробиоты, что оставляет носоглотку уязвимой для повторного заселения патогенами.
• Перспектива (бактериальная заместительная терапия): Спикер предложила концепцию применения назальных пробиотиков через 1 неделю после курса мупироцина. Введение штаммов Dolistigranulum pigrum или ингибиторных штаммов коагулазоотрицательных стафилококков (CoNS) позволит сформировать устойчивый микробиом и предотвратить реколонизацию MRSA.

Сессия вопросов и ответов (Q&A)

• Вопрос о факторах образа жизни:
  • Вопрос от модератора (Dr. Anretson): Оценивали ли вы влияние внешних факторов и образа жизни (например, курения) на назальный микробиом пациентов?
  • Ответ (С.М. Эслев): Да, мы отдельно анализировали статус курения, поскольку из литературы известно, что курение защищает от колонизации S. aureus. Однако в нашем исследовании мы не выявили статистически значимого влияния курения на общую структуру и динамику бактериальных сообществ носоглотки.

Доклад 4: Многоцентровая оценка метагеномного секвенирования (mNGS) для детекции патогенов при инфекциях центральной нервной системы.

ФИО спикера и контекст выступления: Доклад представил доктор Руи Чжан (Rui Zhang) из Национального центра клинических лабораторий (Пекин, Китай). Выступление посвящено результатам многоцентрового исследования по валидации и стандартизации метода метагеномного секвенирования следующего поколения (mNGS) для диагностики инфекций центральной нервной системы (ЦНС) в ликворе (спинномозговой жидкости).

Актуальность и обоснование.

Инфекции ЦНС остаются тяжелой проблемой здравоохранения, требующей быстрой и точной этиологической диагностики.

• Ограничения классических методов: Традиционные микробиологические тесты (микроскопия, посевы, ПЦР) имеют узкий спектр детекции и длительный срок выполнения.
• Преимущества mNGS: Метод позволяет проводить несмещенную детекцию любых патогенов в одном тесте.
• Проблемы и вызовы mNGS при исследовании ликвора (CSF):
  1. Ложноположительные результаты: В условиях низкой исходной биомассы ДНК/РНК в ликворе даже незначительные контаминирующие последовательности, внесенные во время пробоподготовки в лаборатории («мокрый» этап), приводят к ошибочной детекции патогенов.
  2. Ложноотрицательные результаты: Для вирусов детекция затруднена малым размером генома и низкой вирусной нагрузкой; для бактерий высокий уровень лейкоцитов в ликворе создает избыток человеческой ДНК/РНК, которая маскирует микробные сигналы и снижает чувствительность.

Дизайн и методология исследования.

• Дизайн: Многоцентровое проспективное валидационное исследование.
• Участники: 127 клинических лабораторий, успешно прошедших предварительную валидацию производительности.
• Панель стандартизированных образцов: Все лаборатории получили слепую панель из 15 референтных образцов ликвора и 1 отрицательного контроля:

Образцы	Назначение / Оцениваемый параметр	Характеристика образца
S1 – S3	Повторяемость (Repeatability)	Технические повторы
S4 – S8	Чувствительность (Sensitivity)	Градиент концентраций микроорганизмов
S9 – S11	Устойчивость к интерференции (Anti-interference)	Образцы с добавлением сывороточного альбумина человека (повышенная человеческая ДНК)
S12 – S14	Клиническая точность	Симуляция сложных клинических случаев
S15	Специфичность (Specificity)	Отрицательный контроль

• Методология сбора данных: Лаборатории предоставляли результаты идентификации, заполняли методологические анкетирования и передавали сырые данные секвенирования, разделенные по ключевым этапам биоинформатической обработки.
• Специальные когортные анализы:
  • Когорта из 61 лаборатории: Проводила анализ с одновременным включением положительных и отрицательных контролей в рабочий процесс для выявления ключевых факторов точности.
  • Когорта из 15 лабораторий: Лаборатории с идеальным качеством данных и строгим контролем для оценки влияния пороговых значений (threshold settings) интерпретации.

Результаты исследования.

1. Общая точность и анализ ошибок:

• Общий показатель точности: Средняя F1-оценка (F1 score) по всем лабораториям составила 0,98.
• Ложноположительные результаты (181 случай): сконцентрированы преимущественно в 10 лабораториях. Более 83% ложноположительных сигналов были вызваны лабораторной контаминацией на «мокром» этапе пробоподготовки, и лишь небольшая часть — биоинформатическими ошибками классификации.
• Ложноотрицательные результаты (224 случая на 14 образцов): Главной причиной стала утрата нуклеиновых кислот на этапах выделения и подготовки библиотек; наиболее часто пропускались РНК-вирусы (в частности, вирус гриппа А).

2. Факторы, влияющие на производительность (многомерная линейная регрессия):

• Обработка пептидазой: Статистически значимо снижала производительность детекции.
• Обработка ДНКазой: Повышала чувствительность обнаружения ДНК-содержащих микроорганизмов за счет снижения человеческого фона.
• Биоинформатический классификатор Kraken2: Повышал общую точность идентификации бактерий.
• Ограничение: Ни один из этих методологических шагов не оказал статистически значимого положительного влияния на выявление РНК-вирусов.

3. Порог интерпретации и устойчивость:

• Снижение порога детекции увеличивает чувствительность (уменьшает ложноотрицательные результаты), но приводит к росту ложноположительных результатов из-за фонового шума.
• Воспроизводимость: Почти 90% лабораторий продемонстрировали идеальную качественную повторяемость (качественный выбор «есть/нет патоген»). Однако количественная воспроизводимость (число прочтений / reads count) имела высокую межлабораторную вариабельность.
• Интерференция: Повышенное содержание человеческой ДНК/РНК в ликворе снижало полноту охвата и приводило к увеличению частоты ложноотрицательных результатов.

Основные выводы

1. Контаминация на этапе пробоподготовки является главным драйвером ложноположительных результатов mNGS при исследовании ликвора с низкой биомассой.
2. Вирусы (особенно РНК-вирусы) представляют наибольшую сложность для детекции методом mNGS.
3. Методологические различия между лабораториями существенно влияют на аналитическую чувствительность и специфичность.

Обсуждение и экспертный комментарий модератора

• Комментарий модератора (Профессор Андре Халил, CMI):
  • «Методологические различия между всеми этими тестами имеют критическое значение для обобщаемости результатов. Будьте очень осторожны при чтении статей по mNGS: объем различий в методах от одной лаборатории к другой, от одной статьи к другой — колоссален. Мы должны быть предельно осторожны при экстраполяции данных mNGS из научных публикаций на свою собственную клиническую лабораторию».

Доклад 5: Субмикроскопическая паразитемия Plasmodium (малярия) среди беременных женщин-мигрантов.

ФИО спикера и контекст выступления: Доклад представила доктор Леа Дюкер (Léa Ducker) из Брюсселя (Бельгия). Презентация посвящена первому проспективному исследованию скрытой (субмикроскопической) малярийной инфекции у беременных женщин, недавно мигрировавших в Европу из эндемичных регионов.

Актуальность и обоснование.

• Особенности малярии при беременности: Паразиты Plasmodium обладают высоким тропизмом и аффинностью к ткани плаценты, где они могут секвестрироваться. В результате концентрация паразитов в периферической крови остается крайне низкой, что приводит к высокой частоте ложноотрицательных результатов при использовании стандартной диагностики.
• Проблема в европейской практике: В Европе малярия встречается редко и у беременных женщин без симптомов рутинно не диагностируется. Однако многие беременные женщины-мигранты прибывают из эндемичных регионов, являясь бессимптомными носителями.
• Ключевые понятийные концепции:
  1. Премуниция: Нестерильный иммунитет, формирующийся в результате постоянных укусов комаров в эндемичных зонах. Вырабатываемые антитела подавляют клинические симптомы и удерживают паразитемию на низком уровне, позволяя человеку бессимптомно носить инфекцию до 2 лет после выезда из эндемичной зоны.
  2. Субмикроскопическая паразитемия: Низкоплотная паразитемия, невидимая при стандартной микроскопии (толстая и тонкая капля) и быстрых диагностических тестах (RDT). Она выявляется исключительно молекулярными методами (ПЦР или LAMP).

Дизайн и методология исследования

• Тип исследования: Проспективное когортное исследование на базе крупного университетского стационара в Брюсселе (Бельгия).
• Критерии включения:
  • Совершеннолетние беременные женщины-мигранты (возраст ≥ 18 лет).
  • Выезд из малярийно-эндемичных регионов в течение последних 2 лет.
• Критерии исключения: Наличие симптомов малярии; прием противомалярийных препаратов во время текущей беременности.
• Выборка: 98 беременных женщин-мигрантов.
• Методы диагностики малярии:

1. Стандартные методы: Быстрые диагностические тесты (RDT), микроскопия (тонкий мазок и толстая капля).
2. Молекулярный метод: Изотермическая петлевая амплификация (LAMP) / ПЦР-детекция.

• Сбор данных: Демографические, лабораторно-биологические показатели, а также проспективное наблюдение за ходом беременности и родов (гестационный возраст, масса тела ребенка при рождении) с последующим сравнением групп с субмикроскопической инфекцией и без нее.

Результаты исследования.

1. Распространенность:

• Субмикроскопическая малярийная паразитемия выявлена у 1 из 20 женщин (5% от всей когорты).
• Все стандартные методы диагностики (микроскопия и RDT) у этих женщин дали отрицательный результат.

2. Биологические и клинические исходы:

• Субмикроскопическая инфекция сопровождалась статистически значимыми биологическими и гематологическими изменениями, что подтверждает наличие реального физиологического воздействия паразита на организм матери.
• В то же время, при проспективном наблюдении до момента родов у женщин не было зафиксировано явных негативных клинических последствий (не было выявлено тяжелых акушерских осложнений или выраженного снижения массы тела новорожденных).

Выводы спикера

• Субмикроскопическая малярийная паразитемия не является редкой патологией среди беременных женщин-мигрантов в Европе.
• Несмотря на отсутствие выраженной симптоматики, инфекция не является биологически нейтральной.
• Требуются более крупные многоцентровые исследования для уточнения клинической значимости этих скрытых очагов инфекции и оценки необходимости рутинного молекулярного скрининга.

Сессия вопросов и ответов (Q&A)

• Вопрос о корреляции со временем пребывания вне эндемичной зоны:
  • Вопрос из зала: Наблюдалась ли корреляция между временем пребывания за пределами эндемичного региона и частотой выявления паразитемии?
  • Ответ (Л. Дюкер): Да, все женщины с положительной субмикроскопической паразитемией находились за пределами эндемичной зоны менее 1 года (преимущественно в интервале от 6 до 12 месяцев после миграции), что составило статистически значимую корреляцию.
• Вопрос о развитии симптоматической инфекции:
  • Вопрос из зала: Возможно ли, что вы просто выявили инфекцию на ранней стадии до того, как она трансформировалась в манифестную малярию с высокой вирусной/паразитарной нагрузкой?
  • Ответ (Л. Дюкер): Мы наблюдали за этими женщинами в течение нескольких месяцев вплоть до самих родов. Ни у одной из них за период наблюдения не развилось никаких клинических симптомов малярии.

Доклад 6: Антенатальная терапия кортикостероидами и риск инфекционных заболеваний у детей и подростков в возрасте от 5 до 16 лет.

ФИО спикера и контекст выступления: Заключительный доклад секции представила профессор Катри Ряйккёнен (Katri Räikkönen) (Финляндия). Презентация посвящена результатам масштабного национального регистрового исследования, посвященного оценке долгосрочных рисков развития инфекционных заболеваний у детей и подростков, матери которых получали антенатальную терапию кортикостероидами (АКС). Работа опубликована в журнале CMI Communications.

Актуальность и биологическое обоснование.

• Стандарт терапии: Антенатальные кортикостероиды — высокоэффективный стандарт лечения при угрозе преждевременных родов на сроках от 22 до 34 недель гестации (а в некоторых случаях и в поздний преждевременный период). Они снижают перинатальную и неонатальную смертность, а также частоту респираторного дистресс-синдрома (РДС) у недоношенных новорожденных.
• Эпидемиологический контекст: В мире ежегодно более 13 миллионов детей рождаются преждевременно (в Финляндии — около 6% всех родов). После публикации результатов исследования ALPS в NEJM (2016 г.) частота применения АКС в позднем преждевременном периоде (34–36 недель) возросла более чем в 2 раза.
• Фармакологический механизм и риск иммунного программирования:
  • Препараты АКС (бетаметазон) не метаболизируются плацентарным барьером (11β-HSD2) и напрямую проникают к плоду.
  • Геномная активность бетаметазона превышает активность эндогенного кортизола матери в 20 раз.
  • Глюкокортикоидные рецепторы экспрессируются практически во всех тканях плода (а не только в легких). Мощное иммуносупрессивное и противовоспалительное действие АКС во внутриутробном периоде способно вызывать фетальное программирование иммунной системы, отдаленные последствия которого для здоровья ребенка долгое время оставались неизвестными.

Дизайн и методология исследования

• Дизайн: Национальное наблюдательное регистровое исследование в Финляндии.
• Популяция исследования: Когорта из 169 000 детей, рожденных в Финляндии в период с 2006 по 2017/2022 год.
• Экспонированная группа: Почти 15 000 детей, матери которых получали стандартный курс бетаметазона (2 инъекции по 12 мг внутримышечно с интервалом 24 часа):
  • 1/3 рождены глубоко или умеренно недоношенными (<34 недель).
  • 1/3 рождены в поздний преждевременный срок (34–36 недель).
  • Около 50% детей, матери которых получили терапию АКС из-за ложной угрозы, в итоге родились доношенными (≥37 недель).
• Оцениваемые исходы (по кодам МКБ-10):

1. Госпитализации и стационарные эпизоды лечения по поводу инфекционных заболеваний.
2. Количество койко-дней в стационаре.
3. Амбулаторные визиты в учреждения специализированной медицинской помощи по поводу инфекций.

• Методы причинно-следственного анализа: Для устранения конфаундинга проводился сиблинговый анализ  — сравнение родных братьев и сестер, один из которых подвергся воздействию АКС, а другой — нет, а также бенчмаркинг по снижению частоты РДС в раннем периоде.

Результаты исследования.

1. Инфекционная заболеваемость в возрасте от 5 до 10 лет: Наблюдалась четкая разнонаправленная динамика риска инфекций в зависимости от фактического гестационного возраста при рождении:

Гестационный возраст при рождении	Динамика риска инфекционных заболеваний (в возрасте 5–10 лет)	Интерпретация
Глубоко и умеренно недоношенные (<34 недель)	Достоверное снижение риска госпитализаций, койко-дней и амбулаторных визитов по поводу инфекций.	Прямая польза АКС для созревания систем плода перевешивает потенциальные риски.
Поздние недоношенные (34–36 недель)	Достоверное повышение риска инфекционных заболеваний.	Связь сохранила статистическую значимость при сиблинговом анализе.
Доношенные дети (≥37 недель)	Достоверное повышение риска инфекционных заболеваний.	Вред внутриутробного воздействия высокой дозы стероидов при отсутствии пользы для легких.

2. Инфекционная заболеваемость в возрасте от 11 до 16 лет:

• К подростковому возрасту (11–16 лет) различия в частоте инфекционных заболеваний между группами постепенно нивелировались.

Выводы и клинические рекомендации

• Баланс пользы и вреда: Доказанные краткосрочные преимущества АКС при родах <34 недель необходимо строго взвешивать с риском долгосрочного вреда (повышением частоты инфекций у детей 5–10 лет) при назначении терапии в поздние преждевременные сроки или при высокой вероятности донашивания.
• Пересмотр руководств: Данные предостерегают от рутинного расширения показаний к АКС после 34-й недели гестации.
• Персонализация дозирования: Стандартная доза бетаметазона (24 мг) может быть чрезмерно высокой для плода на поздних сроках беременности и требует коррекции.

Сессия вопросов и ответов (Q&A)

• Вопрос о биологическом механизме:
  • Вопрос (Тим, University College Hospital London): Каков предполагаемый механизм снижения или повышения риска инфекций у детей 5–10 лет после применения стероидов?
  • Ответ (К. Ряйккёнен): Механизм связан с внутриутробным программированием иммунной системы в пренатальном периоде. Высокие дозы стероидов модифицируют нормальное развитие и созревание иммунных клеток плода, что в дальнейшем меняет его восприимчивость к патогенам в детском возрасте.