Руководство по оценке впервые возникшей лихорадки у взрослых пациентов в отделениях интенсивной терапии (конспект статьи)

Конспект статьи об обновленных рекомендациях Общества медицины критических состояний (SCCM) и Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) по оценке впервые возникшей лихорадки у взрослых пациентов в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) без выраженного иммунодефицита (O’Grady N. et al. A-Society of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America Guidelines for Evaluating New Fever in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 2023; 51:1570).

Обоснование и цели.

Лихорадка часто является ранним индикатором инфекции и требует тщательной диагностической оценки.
Цель публикации – обновить руководство SCCM и IDSA от 2008 года по оценке впервые возникшей лихорадки у взрослых пациентов в ОИТ без выраженного иммунодефицита.
Обновление использует методологию GRADE.

Методология разработки руководства

SCCM и IDSA собрали целевую группу для обновления руководства 2008 года.
В состав целевой группы вошли эксперты-клиницисты и методологи из Guidelines in Intensive Care, Development and Evaluation Group.
В комитет по руководству вошли 12 экспертов в области интенсивной терапии, инфекционных заболеваний, клинической микробиологии, трансплантации органов, общественного здравоохранения, клинических исследований, а также политики и управления здравоохранением.
Все члены целевой группы следовали процедурам по предотвращению конфликта интересов, документированным в руководствах ACCM/SCCM и IDSA.
Финансирование или участие промышленности в подготовке руководства отсутствовало.
Был проведен систематический обзор литературы для каждого вопроса по формату PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcomes) для выявления наилучших доступных данных.
Качество доказательств оценивалось с использованием подхода GRADE и классифицировалось как высокое, умеренное, низкое или очень низкое на основе таких доменов, как риск систематической ошибки, непоследовательность, косвенность, неточность, публикационная систематическая ошибка и другие критерии. Методологи использовали программное обеспечение GRADEpro для создания таблиц сводок доказательств.
Для формулирования рекомендаций использовалась концепция перехода от доказательств к решению (evidence-to-decision – EtD).
Рекомендации формулировались как сильные (используется формулировка “мы рекомендуем”) или слабые (“мы предлагаем”):
- сильная рекомендация “за” вмешательство давалась, когда желаемые эффекты явно перевешивали нежелательные; сильная рекомендация “против” – когда нежелательные перевешивали желаемые.
- слабая рекомендация давалась, когда целевая группа была менее уверена в балансе между желаемыми и нежелательными эффектами.
Утверждения о наилучшей практике (best-practice statements) делались, когда соблюдались предлагаемые критерии GRADE для таких утверждений. Утверждения о наилучшей практике должны быть ясными, отвечать на важный вопрос, где польза однозначно велика, а доказательства было бы сложно собрать или обобщить.
Консенсус требовал 80% согласия не менее 75% голосующей группы.
Были проведены поиски в базах данных Cochrane Central и MEDLINE с момента их создания до декабря 2018 года, а затем обновлены до июня 2022 года.

Определение лихорадки.

Нормальный диапазон температуры тела зависит от различных факторов, таких как возраст, пол, суточные колебания и место измерения.
Согласно определению Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) для диагностики внутрибольничных инфекций, лихорадка – это измеренная температура выше 38°C.
IDSA определила лихорадку у лиц старше 65 лет в учреждениях длительного ухода как однократное измерение оральной температуры выше 37.8°C, повторные измерения температуры выше 37.2°C (орально) или выше 37.5°C (ректально), или повышение от исходного уровня более чем на 1.1°C.
У пациентов с нейтропенией вследствие химиотерапии лихорадка определяется как IDSA, так и Национальной комплексной онкологической сетью (NCCN) как однократное измерение оральной температуры больше или равно 38.3°C или больше 38.0°C, сохраняющееся в течение как минимум 1 часа.
SCCM и IDSA ранее определяли лихорадку у пациентов ОИТ как наличие однократного измерения температуры больше или равно 38,3°C. Именно это определение SCCM/IDSA лихорадки (температура ≥ 38.3°C) использовалось для данного руководства.
Однако не у всех пациентов с инфекцией проявляется лихорадка, и отсутствие лихорадки у таких пациентов связано с худшими исходами. Следовательно, рекомендации могут применяться к пациентам ОИТ с подозрением на инфекцию независимо от наличия повышения температуры.

Причины лихорадки.

Лихорадка встречается у 26-88% взрослых пациентов ОИТ.
Диапазон этиологии лихорадки обширен и включает как инфекционные, так и неинфекционные причины.
Неинфекционные причины лихорадки следует рассматривать в дифференциальной диагностике. Список неинфекционных причин включает, среди прочего: акалькулезный холецистит, острый инфаркт миокарда, надпочечниковую недостаточность, ателектаз, переливание крови, синдром высвобождения цитокинов, лекарственную лихорадку, панкреатит, легочный инфаркт, неинфекционный пневмонит, инсульт, тиреоидный криз, реакцию отторжения трансплантата, синдром лизиса опухоли, венозный тромбоз, абстиненцию.
Поскольку раннее начало лечения может улучшить исходы инфекций, первоначальная оценка пациентов с впервые возникшей лихорадкой обычно направлена на потенциальные инфекционные причины, и это является основным фокусом данного руководства.
Не все эпизоды лихорадки требуют обследования, например, когда очевидна неинфекционная этиология (например, лихорадка сразу после операции).

Измерение температуры тела.

Рекомендация 1: Предпочтительны методы центрального мониторинга температуры, включая термисторы для катетеров легочной артерии, катетеров мочевого пузыря или пищеводные баллонные термисторы, когда эти устройства установлены или точные измерения температуры критически важны для диагностики и лечения. Для пациентов без этих устройств рекомендуется использовать оральную или ректальную температуру по сравнению с менее надежными методами, такими как аксиллярные или тимпанические (барабанная перепонка) термометры, неинвазивные височные артериальные термометры или химические точечные термометры (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
Обоснование: Любое устройство для измерения температуры должно обеспечивать надежные, воспроизводимые, безопасные и удобные результаты. Термистор катетера легочной артерии, катетера мочевого пузыря или пищеводного зонда считаются золотым стандартом для измерения температуры ядра тела. Многие пациенты ОИТ не имеют устройств для прямого измерения температуры ядра тела.
Мета-анализ 2015 года показал, что неваскулярные центральные термометры (пищеводные и мочепузырные) имеют клинически приемлемые пределы согласия с термисторами легочной артерии. Ректальные температуры отличались на несколько десятых градуса от центральной температуры и не были предсказуемо consistent (последовательными). Оральные и тимпанические измерения не точно оценивали температуру тела и часто отличались на 1-2 градуса от фактической температуры ядра тела. Оба метода являются плохими инструментами скрининга для мониторинга температуры.
Когда точное измерение температуры влияет на диагностику и лечение, предпочтителен центральный термометр. Ректальный термометр может быть использован, но часто непрактичен в условиях ОИТ. Оральные измерения безопасны и удобны для бодрствующих и кооперативных пациентов, но могут быть искажены ротовым дыханием или горячими/холодными жидкостями/газами во рту или рядом с ним. У критически больных пациентов оральные измерения часто непрактичны из-за интубации или невозможности сотрудничать. Оральные и ректальные термометры лучше альтернатив, когда центральный термометр недоступен.
Множество исследований показали плохую согласованность между измерениями температуры тимпаническим термометром и термисторами легочной артерии или пищевода. Тимпанические термометры не точны при воспалении или закупорке слухового прохода или при неправильном использовании.
Неинвазивные височные артериальные термометры, использующие ту же инфракрасную технологию, что и тимпанические, дают оценку температуры ядра тела, которая оказалась ненадежной, подверженной влиянию температуры окружающей среды и потоотделения. Их не следует использовать.
Химические точечные термометры также следует использовать ограниченно из-за их плохой согласованности с центральными термометрами.

Применение жаропонижающих средств.

Рекомендация 2: Для критически больных пациентов с лихорадкой предлагается избегать рутинного использования жаропонижающих средств с целью только снижения температуры (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
Рекомендация 3: Для критически больных пациентов с лихорадкой, для которых снижение температуры важно для комфорта, предлагается использовать жаропонижающие средства по сравнению с немедикаментозными методами снижения температуры тела (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Обоснование: в ОИТ лихорадка часто снижается с целью уменьшения метаболической потребности, особенно у критически больных пациентов с ограниченными физиологическими резервами. Систематический обзор и мета-анализ показали, что купирование лихорадки снижало температуру тела, но не улучшало 28-дневную смертность, больничную смертность или разрешение шока. Панель выпустила слабую рекомендацию против рутинного использования жаропонижающих средств. Однако в отдельных случаях, когда пациенты или члены семьи ценят снижение температуры для облегчения симптомов, панель выпустила слабую рекомендацию в пользу использования жаропонижающих средств. У некоторых групп пациентов (с неврологическими повреждениями или после остановки сердца) теоретическая польза от жаропонижающей терапии может перевешивать риск, но имеется мало доказательств в поддержку рутинного использования в этих популяциях.

Лучевые методы исследования

Рекомендация 4: Для пациентов, у которых во время пребывания в ОИТ развилась лихорадка, рекомендуется выполнять рентгенографию грудной клетки (утверждение о наилучшей практике).
Обоснование: Рентгенография грудной клетки является компонентом диагностики пневмонии в ОИТ. Это рутинно доступный, недорогой и неинвазивный тест. Пневмония является частой причиной лихорадки и самой распространенной инфекцией у лихорадящих пациентов ОИТ. Поэтому целесообразно выполнять рентгенографию грудной клетки у большинства лихорадящих пациентов ОИТ, особенно при подозрении на пневмонию. Ограничение прикроватной рентгенографии заключается в низкой положительной прогностической ценности патологического результата для диагностики пневмонии.
Рекомендация 5: Для пациентов, недавно перенесших торакальную, абдоминальную или тазовую операцию, рекомендуется выполнять КТ (в сотрудничестве с хирургической службой) в рамках обследования при лихорадке, если этиология не была выявлена при первоначальном обследовании (утверждение о наилучшей практике).
Обоснование: Имеется недостаточно доказательств для рекомендации относительно диагностической ценности КТ для выявления причин лихорадки. Однако имеется консенсус, что хирургическим пациентам целесообразно выполнять КТ области операции при возникновении лихорадки через несколько дней после операции, если альтернативная причина не выявлена. Принятие решения должно осуществляться в сотрудничестве с хирургической службой с учетом стабильности пациента и риска при транспортировке. КТ может выявлять источники лихорадки, для которых возможно прямое диагностическое и/или терапевтическое вмешательство (например, перкутанное дренирование внутрибрюшного абсцесса).
Рекомендация 6: Для критически больных пациентов с лихорадкой, у которых другие диагностические тесты не смогли установить этиологию, предлагается выполнить ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-FDG), если риск транспортировки считается приемлемым (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
Обоснование: Несколько исследований оценивали диагностическую ценность радионуклидной визуализации при лихорадке неясного генеза. Ограниченные данные, включая небольшой мета-анализ, подтверждают использование 18F-FDG ПЭТ/КТ у отдельных лихорадящих пациентов ОИТ, у которых другие методы обследования не выявили источник лихорадки.
Рекомендация 7: Панель не нашла достаточных доказательств для выдачи рекомендации относительно использования сканирования мечеными лейкоцитами для пациентов с лихорадкой без установленной этиологии.
Рекомендация 8: Для критически больных пациентов с лихорадкой, не имеющих абдоминальных признаков или симптомов, нарушений функции печени, а также не перенесших недавнюю абдоминальную операцию, рекомендуется избегать рутинного использования формального абдоминального УЗИ или прикроватного УЗИ (POCUS) в качестве первоначального обследования (утверждение о наилучшей практике).
Рекомендация 9: У пациентов с лихорадкой и недавней абдоминальной операцией, или у любого пациента с абдоминальными симптомами или подозрением на абдоминальный источник (например, патологическое физикальное обследование/POCUS, повышение трансаминаз, или щелочной фосфатазы, и/или билирубина), рекомендуется выполнить формальное прикроватное диагностическое УЗИ брюшной полости (утверждение о наилучшей практике).
Обоснование: POCUS является полезным инструментом в условиях критической помощи для дополнения физикального обследования и рекомендуется, когда доступен. Диагностическое УЗИ брюшной полости не изучалось целенаправленно для оценки лихорадки у критически больных пациентов. УЗИ имеет преимущества (отсутствие радиации, доступность, безопасность), но и недостатки (ограниченная оценка брюшной полости, необходимость опытного сонографиста). УЗИ может диагностировать акалькулезный холецистит, холелитиаз, абсцессы печени или почек, перфорацию кишечника, асцит и/или аппендицит. У хирургических пациентов может помочь выявить абсцессы операционных ран. Отсутствуют данные о ложноположительных и ложноотрицательных результатах диагностического абдоминального УЗИ при лихорадке без абдоминальных признаков или симптомов, что исключает возможность сильной рекомендации в поддержку рутинного использования.
Рекомендация 10: Для критически больных пациентов с лихорадкой и патологической рентгенограммой грудной клетки предлагается выполнить прикроватное торакальное УЗИ при наличии достаточного опыта для надежного выявления плевральных выпотов и паренхиматозной или интерстициальной патологии легких (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендация 11: Было найдено недостаточно доказательств для выдачи рекомендации относительно использования прикроватного торакального УЗИ у пациентов с лихорадкой без патологических изменений на рентгенограмме грудной клетки.
Обоснование: Диагностическое УЗИ легких (LUS) имеет преимущества (отсутствие радиации, безопасность, низкая стоимость, доступность). Оно может обнаруживать паренхиматозную или интерстициальную патологию легких с определенной чувствительностью и специфичностью. LUS также надежно выявляет плевральные выпоты. Однако LUS не может визуализировать все легкое, и оценка ограничена у пациентов на механической вентиляции. Опыт сонографиста может влиять на результаты. У пациентов с иммунодефицитом LUS может быть недостаточно для исключения легочных заболеваний, и предпочтительна КТ. Однако в опытных руках LUS может быть превосходящим или дополняющим методом к обычной рентгенографии грудной клетки для оценки легочных инфильтратов, плевральных выпотов или других торакальных процессов у критически больных пациентов, потенциально неся меньший риск, поскольку не требуется транспортировка пациента. Роль LUS у пациентов с лихорадкой без патологической рентгенограммы грудной клетки не изучалась в клинических исследованиях, и ее роль неясна; в таких ситуациях ее использование может рассматриваться в каждом конкретном случае.

Посевы крови.

Рекомендация 12: Для пациентов ОИТ с лихорадкой без явного источника и имеющих центральный венозный катетер рекомендуется одновременный сбор образцов крови для посева как из центрального венозного катетера, так и из периферической вены для расчета разницы времени до получения положительного результата (утверждение о наилучшей практике).
Обоснование: Сбора образцов крови для посева через центральные венозные катетеры, как правило, следует избегать из-за более высоких показателей контаминации по сравнению с образцами, взятыми путем периферической венепункции. Разница времени до положительного результата (TTP) может использоваться для определения катетер-ассоциированной бактериемии. Если образцы из катетера и периферии оказываются положительными для одного и того же организма, и образец из катетера положительный на два или более часа раньше, это подтверждает диагноз катетер-ассоциированной бактериемии. Мета-анализ показал высокую чувствительность/специфичность дифференциального TTP в целом (хотя данные показатели были ниже при бактериемии S. aureus и кандидемии).
Рекомендация 13: У пациентов с лихорадкой в ОИТ, у которых показан сбор образцов крови для посева из центрального венозного катетера, рекомендуется брать образцы как минимум из двух просветов катетера (утверждение о наилучшей практике).
Обоснование: Сбор образцов через центральные венозные катетеры связан с более высокими показателями контаминации. Однако у многих пациентов ОИТ многократные периферические венепункции нецелесообразны. Одно исследование показало, что для диагностики катетер-связанной инфекции кровотока следует брать образцы из всех просветов катетера.
Рекомендация 14: Для критически больных пациентов с впервые возникшей лихорадкой неясного генеза предлагается, что если выполняются быстрые молекулярные тесты крови, они должны использоваться только с одновременным сбором образцов для посевов крови (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
Обоснование: Традиционным методом выявления бактерий и Candida spp. в крови является и остается обычный посев крови. Существуют быстрые молекулярные и другие тесты для прямого выявления в крови; их чувствительность и специфичность различны. Преимущество таких тестов в том, что они быстрее, но посевы крови все еще необходимы, так как они выявляют более широкий спектр микроорганизмов и дают изоляты для определения чувствительности к антибиотикам. Сбор образцов для быстрого молекулярного теста и посевов крови увеличивает стоимость.
Рекомендация 15: При выполнении посевов крови у взрослых пациентов ОИТ рекомендуется последовательно собирать как минимум два комплекта посевов крови (из двух вен в 2 флакона – аэробный и анаэробный), из разных анатомических мест, без временного интервала между ними (утверждение о наилучшей практике).
Обоснование: Посевы крови являются наиболее используемым методом выявления бактерий и Candida spp. в крови. Их следует собирать правильно, в идеале путем периферической венепункции, с соответствующей подготовкой кожи. Важно правильно заполнять флаконы (10 мл на флакон). В каждом комплекте должен быть как минимум аэробный и анаэробный флакон. Следует собрать как минимум два комплекта, каждый с отдельного места венепункции, для оптимальной интерпретации результатов, обеспечения достаточного количества крови и помощи в идентификации кожных комменсалов. Контаминация вероятна, если только один комплект посевов крови положительный для микроорганизма, являющегося распространенным контаминантом. Сбор посевов крови не должен существенно задерживать (< 45 мин у пациентов с сепсисом) начало антимикробной терапии, если она показана.

Посев мочи.

Рекомендация 16: Для лихорадящих пациентов ОИТ с пиурией и подозрением на инфекцию мочевыводящих путей (ИМП) рекомендуется заменить мочевой катетер и взять посевы мочи из вновь установленного катетера (утверждение о наилучшей практике).
Обоснование: Хотя ИМП может вызывать лихорадку, наличие симптомов/признаков со стороны мочевыводящих путей и пиурии (≥ 5-10 лейкоцитов в поле зрения высокой мощности) по результатам анализа мочи должны оправдывать посев мочи. При бессимптомной бактериурии положительные посевы мочи могут привести к чрезмерному использованию антибиотиков. У пациентов с мочевыми катетерами бессимптомная бактериурия может привести к ложным диагнозам катетер-ассоциированной ИМП. У пациентов, которые не могут сообщить о симптомах и не имеют другого явного источника или подозрения на инфекцию, мочевой катетер следует заменить. Следует отправить мочу на анализ из нового катетера, и при наличии лейкоцитов взять посев мочи.

Тестирование на вирусные патогены.

Рекомендация 17: Для критически больных пациентов с впервые возникшей лихорадкой и подозрением на пневмонию или новыми симптомами инфекции верхних дыхательных путей (например, кашель) предлагается тестировать на вирусные патогены с использованием панелей амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) для вирусов (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
Обоснование: Важно диагностировать этиологию пневмонии для целевого лечения и предотвращения передачи инфекционных агентов. При подозрении на нозокомиальное приобретение, вирусное тестирование следует рассмотреть в любое время госпитализации. При пневмонии предполагается отправка аспиратов из глубоких трахеальных путей на микроскопию с окраской на бактериальные возбудители и посев. Вирусные исследования также следует проводить при подозрении на пневмонию, так как вирусы могут присутствовать как ко-инфекция у пациентов с бактериальной этиологией. Спектр вирусов варьирует. Образцы из верхних дыхательных путей достаточны в большинстве случаев, но иногда вирусы могут быть обнаружены только в образцах из нижних дыхательных путей. Существует много коммерческих мультиплексных NAAT панелей для тестирования респираторных образцов. Пользователям следует знать, что не все потенциальные причины пневмонии охватываются такими панелями.
Рекомендация 18: Было найдено недостаточно доказательств для выдачи рекомендации относительно рутинного тестирования крови на вирусные патогены у иммунокомпетентных пациентов в ОИТ (например, герпесвирусы, аденовирус).
Обоснование: Обзор литературы не выявил конкретного исследования, ответившего на этот вопрос. У большинства взрослых пациентов в ОИТ лихорадка не связана с системной герпесвирусной или аденовирусной инфекцией, поэтому тестирование крови на эти вирусы с помощью NAAT не показано. Хотя бессимптомная реактивация ЦМВ у иммунокомпетентных пациентов ОИТ все чаще распознается, противовирусная терапия ЦМВ у этой популяции не улучшает исходы.
Рекомендация 19: Для критически больных пациентов с впервые возникшей лихорадкой рекомендуется тестирование на вирус тяжелого острого респираторного синдрома коронавирус 2 (SARS-CoV-2) методом ПЦР на основе уровня распространенности в сообществе (утверждение о наилучшей практике).
Обоснование: Выявление пациентов, инфицированных или не инфицированных SARS-CoV-2, среди лихорадящих пациентов с пневмонией в ОИТ является важным. Из-за опасности нозокомиального инфицирования, тестирование на COVID-19 следует рассматривать в любое время госпитализации пациента. Тестирование с использованием NAAT на образцах из носоглотки, средней носовой раковины, передней части носа, слюны или комбинированного образца, а при подозрении на инфекцию нижних дыхательных путей и отрицательном результате — тестирование образцов из нижних дыхательных путей.

Быстрое определение биомаркеров.

Рекомендация 20: Если вероятность бактериальной инфекции считается низкой или средней у критически больного пациента с впервые возникшей лихорадкой и без явного очага инфекции, предлагается измерять прокальцитонин (ПКТ) в дополнение к клинической оценке у постели больного по сравнению только с клинической оценкой у постели больного (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
Рекомендация 21: Если вероятность бактериальной инфекции считается высокой у критически больного пациента с впервые возникшей лихорадкой и без явного очага инфекции, предлагается не измерять ПКТ для исключения бактериальной инфекции (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
Рекомендация 22: Если вероятность бактериальной инфекции считается низкой или средней у критически больного пациента с впервые возникшей лихорадкой и без явного очага инфекции, предлагается измерять С-реактивный белок (СРБ) в дополнение к клинической оценке у постели больного по сравнению только с клинической оценкой у постели больного (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
Рекомендация 23: Если вероятность бактериальной инфекции считается высокой у критически больного пациента с впервые возникшей лихорадкой и без явного очага инфекции, предлагается не измерять СРБ для исключения бактериальной инфекции (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
Рекомендация 24: Если вероятность бактериальной инфекции считается низкой или средней у критически больного пациента с впервые возникшей лихорадкой и без явного очага инфекции, предлагается измерять либо сывороточный ПКТ, либо СРБ для исключения бактериальной инфекции (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
Обоснование: Биомаркеры, такие как ПКТ и СРБ, с быстрым временем выполнения тестов, использовались как дополнительные маркеры при ранней диагностике сепсиса в ожидании результатов микробиологических культур. При использовании в сочетании с клинической оценкой эти биомаркеры могут менять тактику антимикробной терапии, особенно ее отмену, и тем самым снижать ненужное воздействие антимикробных препаратов. Существующие основные руководства рекомендуют не рутинное использование биомаркеров при сепсисе и септическом шоке. Однако при лихорадке и низкой вероятности инфекции они могут играть роль для решения об инициации или отмене антимикробной терапии.
ПКТ – это предшественник гормона кальцитонина, который, как считается, помогает дифференцировать системный ответ, вызванный бактериальными причинами, от вирусных и неинфекционных этиологий. Недавние исследования показали, что ПКТ может быть повышен при тяжелых вирусных заболеваниях, включая грипп и COVID-19, что может снижать его дискриминирующую способность для прогнозирования причинных микроорганизмов. Уровень ПКТ начинает повышаться через четыре часа после воздействия бактерий, достигая максимума через шесть-восемь часов. Сывороточные уровни ПКТ связаны с тяжестью инфекции и быстро снижаются после лечения антибиотиками. Результаты теста на ПКТ обычно доступны в течение одного часа при использовании приборов для point-of-care тестирования. Нормальные значения ПКТ менее 0,05 нг/мл.
СРБ – это белок острой фазы, синтезируемый в печени, уровень которого повышается в ответ на воспаление или инфекцию. Уровни СРБ в плазме начинают повышаться через 12–24 часа после острого воспалительного или инфекционного повреждения, достигая максимума через 48 часов. Уровни СРБ обычно ниже 5 мг/л, а типичный cutoff (пороговое значение) составляет 10 мг/л. Как и ПКТ, результаты теста на СРБ доступны в течение минут при использовании приборов для point-of-care анализов, или в течение часа при лабораторных анализах. Лабораторные анализы являются количественными и подходят для серийного мониторинга. В отличие от ПКТ, концентрации СРБ могут зависеть от нейтропении, иммунодефицита и использования нестероидных противовоспалительных препаратов.
Мета-анализ диагностической точности ПКТ и СРБ для диагностики сепсиса у взрослых показал, что диагностическая точность и специфичность ПКТ выше, чем у СРБ. Однако данный анализ имел ограничения, в том числе включение различных типов исследований, использование различных cutoffs (пороговых значений) и времени сбора образцов, а также гетерогенность между исследованиями.
Несколько РКИ показали, что алгоритмы, основанные на ПКТ, безопасно снижают использование антибиотиков у стабильных пациентов низкого риска с респираторными инфекциями. Использование ПКТ может помочь с деэскалацией терапии. У пациентов ОИТ с подозрением на сепсис врачи не должны изначально откладывать назначение антибиотиков, но уровни ПКТ менее 0,5 мкг/л или снижение уровня более чем на 80% от пикового значения могут предполагать отмену антибиотиков после стабилизации состояния пациентов. Более недавний мета-анализ РКИ показал, что модификцация режима терапии антибиотиками на основе уровня прокальцитонина у пациентов ОИТ с инфекцией и сепсисом привело к улучшенной выживаемости и более короткой продолжительности лечения антибиотиками.
В резюме, ПКТ и СРБ предоставляют только поддерживающую и дополняющую информацию к клинической оценке. Решения о начале, изменении или отмене антимикробной терапии не должны основываться исключительно на изменениях уровней ПКТ или СРБ.