Внутрисосудистые катетер-ассоциированные инфекции кровотока (конспект статьи)

Конспект статьи Torres C. et al. Intravascular catheter-related bloodstream infections. Contemporary issues related to a persistent problem. Infect Dis Clin N Am 2024; 38:641.

1. Введение и значение инфекций кровотока, ассоциированных с ЦВК (ЦВК-ИК).

• ЦВК-ИК (инфекции кровотока, связанные с центральными линиями) являются серьезной проблемой в здравоохранении.
• Они приводят к значительной заболеваемости, смертности, увеличению расходов на здравоохранение и использованию ресурсов.
• Несмотря на усилия по их снижению, общая частота внутрибольничных инфекций (ВБИ) растет на 0,06% ежегодно.
• Установка центральных венозных катетеров (ЦВК) является распространенной процедурой, особенно в отделениях интенсивной терапии, позволяя проводить гемодинамический мониторинг, забор крови и введение терапевтических инфузий.
• Однако наличие ЦВК может служить входными воротами для инфекционных организмов, создавая риск развития ЦВК-ИК.
• В 2022 году в США было зарегистрировано 23 389 случаев ЦВК-ИК в 3728 учреждениях.
• ЦВК-ИК ассоциированы с более высокой смертностью: мета-анализ показал отношение шансов (ОШ) 2,75 для внутрибольничной смерти, связанной с ЦВК-ИК.
• Пациенты с ЦВК-ИК имеют увеличенную продолжительность пребывания в стационаре на 19,2–22,5 дня.
• Это также коррелирует с увеличением стоимости госпитализации (от $42 201 до $70 407).
• ЦВК-ИК также связаны с более высокой частотой повторных госпитализаций: пациенты с ЦВК-ИК были на 35,9% более предрасположены к повторной госпитализации в течение 30 дней.
• ЦВК-ИК считаются предотвратимыми нежелательными событиями и отслеживаются как показатель качества медицинской помощи.
• В США больницы, получающие федеральные платежи, обязаны публично отчитываться о ВБИ, включая ЦВК-ИК, через Сети национальной безопасности здравоохранения (NHSN) CDC.
• Центры по оказанию услуг Medicare и Medicaid (CMS) используют эти данные в рамках Программы снижения внутрибольничных состояний (HAC). Больницы, превышающие порог 75-го процентиля, получают снижение выплат.

2. Определение ЦВК-ИК (по NHSN)

• Критерии: Патоген должен быть выделен в одной или более культуре крови (или не связанным с культурами методом обнаружения инфекции) И центральная линия должна присутствовать за день до или в день обнаружения патогена.
• Симптомы: Лихорадка (>38°C), гипотермия (<36°C) или гипотензия у пациентов любого возраста. Для пациентов младше 1 года также включает апноэ или брадикардию.
• Оговорка: Если выделен обычный комменсал (например, коагулазонегативные стафилококки), организм должен быть выделен как минимум в 2 культурах, взятых в разное время.

3. Влияние пандемии COVID-19.

• Частота ЦВК-ИК возросла во время пандемии COVID-19.
• В первые 6 месяцев 2020 года темпы ЦВК-ИК увеличились на 51% на 1000 дней наличия ЦВК и на 62,9% на 10 000 пациенто-дней.
• В 2021 году наблюдалось увеличение стандартизированного коэффициента инфекции (SIR) на 45,3% в первом квартале и на 14,6% по сравнению с 2019 годом.
• Исследования показали, что пациенты с COVID-19 имели более высокую частоту связанных с катетерами инфекций кровотока.
• В отделениях интенсивной терапии в странах Ближнего Востока, Монголии и Индии наблюдалось увеличение частоты ЦВК-ИК после начала пандемии.
• Причины роста ЦВК-ИК во время пандемии, вероятно, многофакторны. Они включают:
  • выраженную тяжесть заболевания и продолжительность госпитализации у пациентов с тяжелым COVID-19, требующих ЦВК;
  • перераспределение времени и финансовых ресурсов, традиционно направляемых на профилактику инфекций, на реагирование на пандемию;
  • частое использование прон-позиции, которая могла увеличить трение на месте установки ЦВК, привести к травматическому повреждению или миграции катетера;
  • прон-позиция также могла затруднить осмотр места установки ЦВК и смену повязки;
  • увеличение использования многопросветных катетеров у пациентов с COVID-19;
  • изменение состава госпитализированных пациентов из-за снижения плановых процедур;
  • нехватка персонала и СИЗ, приводящая к снижению частоты контактов с пациентами и возможному нарушению нормального ухода за ЦВК;
  • увеличение числа прикомандированных медсестер и переназначенного персонала, что, в сочетании с уменьшением аудитов профилактики инфекций, могло привести к снижению соблюдения правил “scrub–the–hub“.

4. Текущие стратегии профилактики.

• Усилия по профилактике должны сосредоточиться на модифицируемых факторах до, во время установки и во время обслуживания катетера, а также на своевременном удалении ненужных сосудистых катетеров.
• Руководство SHEA 2022 года подчеркивает основные практики на трех этапах жизненного цикла ЦВК: до установки, во время установки и при текущем обслуживании.
• До установки:
  • оценить необходимость центрального доступа
  • требовать и контролировать обучение персонала
  • проводить ежедневные хлоргексидиновые ванны у пациентов старше двух месяцев.
• Во время установки:
  • приоритет анатомического места с наименьшим количеством осложнений (предпочтительно подключичная вена)
  • стандартизировать процесс установки
  • соблюдать гигиену рук
  • обрабатывать кожу антисептиком (спиртовым раствором хлоргексидина)
  • использовать комплект или тележку для катетера
  • использовать стерильную технику и полный стерильный барьер
  • устанавливать под УЗИ-контролем.
• После установки:
  • соответствующее количество персонала для ухода за линией
  • хлоргексидиновые повязки у пациентов старше двух месяцев
  • смена повязок по мере необходимости и не реже чем каждые 7 дней
  •  дезинфицировать коннектор (хаб) перед доступом (“scrub the hub”) с использованием спирта или спиртового хлоргексидина.
• Дезинфицирующие колпачки (пассивные протекторы порта) могут снижать бактериальную нагрузку на хабах и имеют клиническую эффективность. Их внедрение может привести к значительному снижению ЦВК-ИК и экономии затрат.
• Антимикробные покрытые ЦВК являются доказанным средством снижения ЦВК-ИК и должны рассматриваться, если рутинные меры не приносят результата. Они ассоциированы со снижением частоты ЦВК-ИК.
• Антимикробные растворы-блоки (концентрированный раствор антибиотиков или антисептиков для заполнения просвета катетера) могут использоваться для профилактики ЦВК-ИК у пациентов очень высокого риска или с рецидивирующими инфекциями. Метаанализ показал снижение частоты ЦВК-ИК на 69% при использовании такой терапии.
• Необходимость внутрисосудистого доступа ЦВК должна часто переоцениваться, и катетер должен быть своевременно удален, как только он больше не нужен.

5. Культуры крови и диагностическое управление (Diagnostic Stewardship).

• Культуры крови часто берут при лейкоцитозе или лихорадке, но эти признаки сами по себе не имеют высокой прогностичности в отношении бактериемии.
• Многие культуры крови остаются отрицательными или дают ложноположительные результаты (контаминация), и лишь небольшая часть являются истинно положительными (5%-10%).
• Контаминированные культуры крови связаны с увеличением расходов на лечение и вреда для пациентов (повторные культуры, использование антибиотиков, увеличение продолжительности пребывания).
• CLSI снизил национальный стандарт для приемлемой частоты контаминации культур крови до 1%.
• Диагностическое управление направлено на повышение точности диагностики путем фокусировки на соответствующей лабораторной оценке.
• Поскольку культуры крови, взятые из ЦВК, ассоциированы с более высокой частотой контаминации, чем взятые из периферической вены, многие учреждения не рекомендуют брать культуры из ЦВК, если нет подозрения, что именно ЦВК является источником ИК.
• Если культуры крови из ЦВК показаны, рекомендуется брать парные культуры (из ЦВК и периферии). Временная разница роста >2 часов между ЦВК и периферическими культурами хорошо коррелирует с источником бактериемии, связанным с катетером.
• Рекомендуется культивировать несколько просветов ЦВК, если есть подозрение, что катетер является источником инфекции кровотока.
• Инициативы по диагностическому управлению, такие как Bright STAR, показали снижение общего количества культур крови, снижение использования антибиотиков широкого спектра действия и снижение частоты ЦВК-ИК без увеличения смертности или частоты сепсиса/септического шока.

6. Оптимизация использования центральных венозных катетеров.

• Ключевым шагом в снижении ЦВК-ИК является балансирование рисков и преимуществ ЦВК и определение необходимости его установки.
• По определению NHSN, центральной считается линия, заканчивающаяся у сердца или рядом с ним, или в крупном сосуде, и используемая для инфузий, забора крови или гемодинамического мониторинга.
• Периферические венозные катетеры (ПВК) дистальнее локтевой ямки и мидлайн-катетеры (разновидность ПВК, заканчивающиеся дистальнее подмышечной вены) не считаются ЦВК.
• Некоторые учреждения требуют введения вазопрессоров через ЦВК из-за опасений по поводу экстравазации. Однако экстравазация связана с введением через мелкие периферические вены (кисти, стопы).
• Мидлайн-катетеры могут быть жизнеспособной альтернативой ЦВК для введения вазопрессоров, как показали исследования с низким уровнем осложнений.
• Использование периферической линии для введения вазопрессоров поддерживается руководствами по ведению сепсиса.
• Поставщики медицинских услуг должны взвешивать преимущества и потенциальный вред, поскольку все сосудистые устройства несут риски (инфекция, флебит, сосудистое повреждение).
• Пациенты с ЦВК чаще имеют ЦВК-ИК, но пациенты с мидлайн-катетерами чаще имеют механические осложнения (утечка, тромбоз).

7. Текущие ограничения: Комплексная оценка вреда от катетеров.

• Текущие метрики надзора за инфекциями, связанными с устройствами, не полностью отражают все виды вреда, связанные с внутрисосудистыми катетерами.
• Не инфекционные осложнения, связанные с установкой ЦВК, хотя и редкие, включают пневмоторакс, гемоторакс, аритмию, перфорацию сосуда, мальпозицию, эмболизацию катетера и тампонаду сердца.
• Менее серьезный, но более частый вред — местное кровотечение или гематома (8,2%).
• Неинфекционные осложнения, связанные с обслуживанием ЦВК, включают мальпозицию, поломку линии, смещение и тромбоз.
• Тромбоз, связанный с ЦВК, может привести к посттромботическому синдрому и тромбоэмболии легочной артерии.
• Использование ЦВК способствует развитию стеноза центральных вен (СЦВ), что особенно актуально для пациентов с хронической болезнью почек, нуждающихся в диализе. СЦВ может влиять на решения о размещении диализных катетеров и хирургических вариантах доступа. Повторение СЦВ после эндоваскулярного вмешательства ассоциировано с историей установки ЦВК.

8. Текущие ограничения:

• Национальность и этническая принадлежность: Национальные меньшинства непропорционально чаще страдают от ВБИ, включая ЦВК-ИК.
• В педиатрической популяции постоянно наблюдался более высокий уровень ЦВК-ИК у афроамериканских и латиноамериканских детей. Эти различия сохранялись, несмотря на общее снижение частоты ЦВК-ИК.
• Даже при схожем использовании катетеров, у афроамериканских детей был относительный риск 1,27, а у латиноамериканских – 1,16 по сравнению с белыми детьми.
• У взрослых данные менее однозначны, некоторые исследования показывают более высокий риск у не испаноязычных чернокожих пациентов, другие – нет.
• Существует недостаточная осведомленность медицинских работников о наличии этих неравенств.
• Многие учреждения не собирают или не анализируют демографические данные для выявления неравенств в ВБИ.
• Предполагаемые причины неравенств включают: неосознанное предвзятость медработников, неравенства в экономических детерминантах здоровья и недостаточное финансирование больниц, обслуживающих непропорционально большую долю меньшинств.
• Владение английским языком: Ограниченное владение английским языком (LEP) может быть независимым фактором риска развития ЦВК-ИК.
• Отсутствие письменных ресурсов на других языках и языковое несоответствие между поставщиком услуг и пациентом является потенциальным барьером для обучения пациентов и семей по уходу за ЦВК, что может увеличивать риск ЦВК-ИК.
• Образование пациентов и семей, особенно для ухода за амбулаторными ЦВК, важно для снижения осложнений.

9. Взгляд в будущее: Предстоящие изменения

• Бактериемия и фунгемия госпитального происхождения (HOB): Новая метрика, одобренная в 2023 году.
• HOB расширяет мониторинг госпитального вреда на всех пациентов, а не только тех, у кого есть центральные линии.
• HOB включает инфекции кровотока, связанные с другими сосудистыми устройствами (артериальные, периферические, мидлайн), а также потенциально предотвратимые источники (ИМП, ИОХВ, ВП).
• Текущая отчетность по ЦВК-ИК зависит от ручного анализа карт и сложных определений, что приводит к увеличению рабочей нагрузки и потенциальным ошибкам или субъективности. Валидация данных штатами выявила вариации в точности отчетности.
• Определение HOB позволяет автоматизированное извлечение данных из электронных медицинских карт.
• В начальных исследованиях HOB показал положительную корреляцию с ЦВК-ИК, предполагая, что он может служить более широким показателем ВБИ, при этом отражая и частоту ЦВК-ИК.
• С введением HOB может возрасти акцент на снижение других причин бактериемии, возможно, выявив, что воздействие периферических катетеров недооценивается.
• Однако введение новой метрики может иметь непредвиденные последствия и нежелательные изменения в поведении медработников, например, снижение частоты взятия культур крови или увеличение использования антибиотиков широкого спектра (“не культивировать, просто лечить”).
• Вред от амбулаторных ЦВК: Текущие метрики ЦВК-ИК сосредоточены на ВБИ в стационаре.
• Пациентов все чаще выписывают с ЦВК для продолжения терапии на дому.
• Эти катетеры также несут риск ЦВК-ИК после выписки. Одно исследование показало, что ЦВК-ИК затрагивали 2,4% пациентов, выписанных с ЦВК, и составляли 9,7% от общего числа осложнений, связанных с катетером.
• В настоящее время нет стандарта для мониторинга вреда, связанного с амбулаторными ЦВК. Исследования показали осуществимость надзора в условиях домашнего ухода.
• Необходима будущая метрика для оценки частоты амбулаторной бактериемии, чтобы направлять усилия по профилактике инфекций и стандартизировать лучшие практики.

10. Резюме

• Проблемы со снижением ЦВК-ИК сохраняются, что подчеркнула пандемия COVID-19.
• Важно решать проблемы неравенств в здравоохранении и проводить исследования для снижения риска.
• Медицинские работники должны быть бдительны и в курсе показаний, установки, обслуживания и своевременного удаления ЦВК.
• Появление новых технологий доступа требует непрерывного развития в области профилактики инфекций.
• Введение новых метрик, таких как HOB, отражает признание необходимости более широкого подхода к мониторингу ВБИ.

11. Ключевые моменты по уходу (Clinics Care Points)

• При рассмотрении использования ЦВК необходимо осознавать связанный с ними вред и убедиться в соответствии показаний для установки линии.
• Если ЦВК показан, следует соблюдать текущие рекомендованные практики до, во время и после установки.
• После установки ЦВК медработники должны осознавать и отслеживать потенциальный вред и удалить ЦВК, как только он перестанет быть необходимым.
• HOB – это новая метрика, расширяющая надзор за ВБИ и потенциально выявляющая дополнительные тенденции, требующие вмешательств по профилактике инфекций.