Сепсис и септический шок (конспект публикации)

Конспект публикации Meyer NJ & Prescott HC. Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med 2024;391:2133.

Введение.

Сепсис определяется как жизнеугрожающая острая органная дисфункция, вызванная нерегулируемым ответом организма на инфекцию.

Сепсис является серьезной глобальной проблемой здравоохранения. Ежегодно в мире регистрируется примерно 48,9 миллионов случаев сепсиса и 11 миллионов связанных с ним смертей. В Соединенных Штатах более трети всех внутрибольничных смертей связаны с сепсисом.

Стоимость лечения сепсиса в США превысила 38 миллионов долларов в 2017 году, что делает его самой частой причиной внутрибольничной смерти и самой дорогостоящей причиной госпитализации.

Согласно первому современному определению 1992 года, сепсис описывался как чрезмерный воспалительный ответ на инфекцию, признаком которого являлся синдром системного воспалительного ответа (ССВО), определяемый как наличие двух или более отклонений в температуре, частоте сердечных сокращений, частоте дыхания или количестве лейкоцитов. Впоследствии сепсис был переосмыслен как жизнеугрожающая острая органная дисфункция, вызванная нерегулируемым ответом организма на инфекцию.

ССВО больше не входит в определение сепсиса, поскольку может отражать неопасный ответ организма, но его распознавание остается полезным для выявления инфекции.

Глобальная эпидемиология.

Хотя сепсис является глобальной проблемой, его причины, распространенность и исходы различаются в зависимости от географического региона и возраста. Приблизительно 85% случаев и непропорционально большое количество смертей, связанных с сепсисом, происходят в странах с низким и средним уровнем дохода.

Наивысшая возраст-стандартизированная заболеваемость наблюдается в районах с наибольшей социальной уязвимостью. Особенно сильно страдает Африка к югу от Сахары, где регистрируется 40% всех случаев в мире. Значительное разнообразие возбудителей, включая возбудителей малярии, брюшного тифа и лихорадки денге, а также вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и его взаимодействие с туберкулезом, также создает нагрузку на страны Африки к югу от Сахары и другие страны с низким и средним уровнем дохода.

Наиболее частыми очагами инфекции являются легкие (40–60% случаев), брюшная полость (15–30%), мочеполовая система (15–30%), кровоток, а также кожа и мягкие ткани, с географическими различиями.

Возбудитель сепсиса выявляется примерно в 60–70% случаев, и этот процент может увеличиться с распространением методов молекулярно-генетической диагностики. Наиболее частой причиной является грамположительная или грамотрицательная бактериальная инфекция, за которой следуют грибковые или вирусные инфекции, хотя частота вирусного сепсиса может резко возрастать во время пандемий.

В Соединенных Штатах кандида являются третьим по частоте типом патогена, выделяемым из крови, после грамположительных и грамотрицательных бактерий. Факторы риска кандидемии включают длительное критическое состояние, колонизацию кандидой, наличие постоянных катетеров, мукозит, запущенное заболевание печени, парентеральное питание и иммуносупрессию. Другими распространенными причинами грибкового сепсиса являются эндемичные грибы и Pneumocystis jirovecii. Факторы риска этих оппортунистических патогенов включают иммуносупрессию, длительную нейтропению, воздействие окружающей среды и хронические заболевания легких.

Сепсис-индуцирующие патогены различаются в зависимости от возраста; вирусные и диарейные инфекции чаще встречаются в раннем детстве, чем в более позднем возрасте.

В глобальном исследовании распространенности в педиатрических отделениях интенсивной терапии (ОИТ) в 26 странах 21% случаев сепсиса был связан с вирусной инфекцией.

Сепсис может возникнуть у пациентов любого возраста, но его частота значительно варьируется в зависимости от возраста. Во всем мире заболеваемость наиболее высока среди детей младше 5 лет, с минимумом в среднем детстве и подростковом возрасте, и экспоненциальным увеличением, начинающимся примерно с 60 лет. Из 11 миллионов смертей от сепсиса в 2017 году 26% пришлось на детей младше 5 лет. Незрелость иммунной системы объясняет часть избыточного риска в неонатальном периоде и раннем детстве, поскольку иммуносупрессия увеличивает риск сепсиса и усиливает патогенность оппортунистических организмов.

Заболеваемость сепсисом также высока среди лиц с хроническими заболеваниями, нарушающими иммунную функцию, особенно у пациентов с раком, тяжелым иммунодефицитом или почечной недостаточностью, требующей гемодиализа. Более 20% госпитализаций по поводу сепсиса среди взрослых в США приходится на пациентов с раком. Частота сепсиса примерно в 40 раз выше среди пациентов, получающих длительный гемодиализ.

Изменяющиеся определения и растущее признание сепсиса усложнили эпидемиологическую оценку данной нозологии. Лучшие доступные глобальные данные показывают, что заболеваемость сепсисом и связанная с ним смертность снизились примерно на 35% и 50% соответственно с 1990 по 2017 год.

В Соединенных Штатах за последние два десятилетия количество госпитализаций по поводу сепсиса увеличилось, но это увеличение, по-видимому, в основном объясняется более широким признанием и диагностическим кодированием сепсиса. Исследования, основанные на клинических данных, показывают, что заболеваемость сепсисом и его исходы относительно стабильны с течением времени в Соединенных Штатах.

Биологические особенности.

1. Иммунная дисрегуляция.

Превалирующее мнение состоит в том, что сепсис является дисрегуляторным иммунным ответом, приводящим к органной дисфункции.

Прогрессирование до сепсиса зависит от вирулентности и количества патогена, а также от особенностей хозяина, включая врожденную иммунную активацию, относительную иммуносупрессию и неадаптивные механизмы толерантности.

Многие черты ожидаемого воспалительного ответа — выработка цитокинов, чрезмерный миелопоэз и образование нейтрофильных внеклеточных ловушек (NETs) — способствуют повреждению органов и поддерживают нарушенный иммунный гомеостаз.

Молекулярное профилирование выявило множественные паттерны ответа в экспрессии генов, секретируемых белках и метаболитах, а также в популяциях лейкоцитов среди пациентов с сепсисом. Специфические молекулярные субфенотипы высокого риска могут иметь различающиеся ответы на определенные виды терапии.

Синдром, подобный активации макрофагов, субтип высокого риска, также имеет черты гипервоспаления и исследуется в клинических испытаниях.

Наряду с чрезмерным воспалением, у пациентов с сепсисом в разной степени наблюдается подавление врожденной и приобретенной иммунной систем. Нейтрофилы, хотя и более многочисленны, являются относительно гипофункциональными. Моноциты периферической крови, являющиеся основными иммунными эффекторными клетками, имеют нарушение секреции цитокинов, феномен, называемый эндотоксиновой толерантностью. Специфическая субпопуляция моноцитов, клетки MS1, увеличивается во время сепсиса и усиливает иммуносупрессию . Абсолютная лимфопения (абсолютное количество лимфоцитов <1000 на поле зрения высокой мощности) часто встречается при сепсисе, и стойкая лимфопения связана с повышенным риском смерти. Снижение количества лимфоцитов связано с апоптозом лимфоцитов и снижением лимфопоэза, а увеличение регуляторных Т-клеток подавляет пролиферацию и эффекторные функции многих других иммунных клеток.

Кажущиеся противоречивыми процессы гипервоспаления и иммуносупрессии могут быть связаны. Активированные незрелые нейтрофилы и клетки MS1 стимулируют продолжающийся миелопоэз за счет нормального гематопоэза. Ранние ответы на патогены и сигналы повреждения вызывают переключение энергетического обмена с окислительного фосфорилирования на аэробный гликолиз. При повторной стимуляции цитокинами моноциты, полученные от пациентов с сепсисом, становятся “иммунно парализованными” и имеют дефицит гликолиза, окислительного фосфорилирования и бета-окисления. Эти метаболические дефициты в значительной степени обратимы у выживших после сепсиса, что позволяет предположить, что метаболическая недостаточность, вызванная очень высокими энергетическими потребностями для ранней защиты хозяина, может лежать в основе вызванной сепсисом иммуносупрессии. Лимфоциты, полученные от пациентов с сепсисом, часто экспрессируют маркеры иммунного истощения, которые могут быть присущи определенной популяции Т-клеток или отражать высокую активацию Т-клеток. Хроническая стимуляция CD8+ Т-клеток может приводить к образованию истощенных, гипофункциональных Т-клеток, и исследования показали, что резкая активация Т-клеток у пациентов с сепсисом связана с повышенным риском смерти.

2. Дисрегуляция сосудистой системы.

Сосудистая система является ключевым местом повреждения при сепсисе. Эндотелий экспрессирует множество рецепторов к цитокинам, хемокинам и сигналам повреждения и, таким образом, готов быстро реагировать на патогены и повреждение тканей. Сосуды теряют свой гликокаликс, защитный барьер, который изолирует эндотелий от циркулирующих клеток крови и тромбоцитов, что приводит к предрасположенности к образованию NETs и адгезии лейкоцитов и тромбоцитов.

Активация системы комплемента имеет решающее значение для защиты хозяина, но чрезмерная активация комплемента вызывает значительное повреждение тканей и микрососудистый тромбоз.

В здоровом состоянии проницаемость эндотелиального барьера регулируется для привлечения лейкоцитов и питательных веществ к месту инфекции, но регуляция проницаемости эндотелия часто нарушается во время сепсиса. Клинически эта сосудистая дисрегуляция проявляется гипотензией, секвестрацией жидкости (потерей внутрисосудистой жидкости в интерстиций) и, в редких случаях, выраженным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием.

Лечение, направленное на улучшение функции сосудистого барьера, повысило выживаемость на животных моделях сепсиса, но данные клинических испытаний этих методов лечения отсутствуют. Некоторые методы лечения, направленные как на воспаление, так и на активацию сосудов, включая активированный протеин С и статины, показали многообещающие результаты; однако часто наблюдались сигналы о том, что реакция на лечение гетерогенна среди подгрупп пациентов.

Клиническая картина и оценка.

Множество комбинаций локусов инфекции, патогена, острой дисфункции одного или нескольких органов и исходного состояния организма приводят к значительной гетерогенности клинической картины.

У пациентов часто наблюдаются общие признаки и симптомы инфекции (например, лихорадка или гипотермия и недомогание) и симптомы, специфичные для места инфекции (например, кашель, дизурия или эритема), а также симптомы острой органной дисфункции (например, спутанность сознания, олигурия или одышка).

Своевременное распознавание сепсиса может быть затруднено из-за гетерогенности проявлений, их эволюции во времени и возможной стертости на ранних стадиях заболевания. Кроме того, распространенные признаки и симптомы неспецифичны для сепсиса и могут быть замаскированы лекарствами (например, бета-блокаторами или жаропонижающими средствами).

Сепсис следует подозревать у всех пациентов с тяжелой инфекцией или острой органной дисфункцией, не имеющей явной неинфекционной причины . У пациентов с инфекцией клиницисты должны искать клинические и лабораторные признаки острой органной дисфункции.

Изменение психического состояния, гипотензия и тахипноэ особенно подозрительны на сепсис у пациентов с инфекцией, хотя отсутствие этих признаков не исключает сепсиса.

Распространенные лабораторные признаки, характерные для сепсиса, включают лейкоцитоз или лейкопению, более 10% незрелых гранулоцитов, гипергликемию и повышенные уровни креатинина и лактата.

Даже при отсутствии лихорадки или локальных признаков инфекции следует рассмотреть возможность сепсиса у пациентов с измененным психическим состоянием, гипотензией, одышкой и острой декомпенсацией хронических заболеваний, таких как диабетический кетоацидоз или декомпенсированный цирроз печени.

Клиническая оценка направлена на подтверждение места и причины инфекции, а также на оценку функции органов и перфузии.

Распространенные методы исследования для оценки инфекции включают радиологические исследования, микробиологическое исследование культур, антигенное тестирование (например, тесты на антигены стрептококка и легионеллы) и мультиплексные панели ПЦР для выявления патогенов, в зависимости от предполагаемого очага.

В Соединенных Штатах доступны три коммерческих молекулярных диагностических теста, определяющих вероятность сепсиса, но они еще не вошли в рутинную практику.

Измерение уровня лактата рекомендуется всем пациентам для выявления скрытой гипоперфузии.

Лечение.

Лечение сепсиса направлено на контроль инфекции, восстановление перфузии и поддержание функции органов. Восстановление иммунного гомеостаза также является целью, но находится на стадии исследований, а не является компонентом текущего клинического лечения.

1. Контроль инфекции.

Лечение инфекции включает антимикробную терапию, показанную при всех бактериальных и грибковых инфекциях и при многих паразитарных и вирусных инфекциях, вызывающих сепсис, и процедурный контроль источника инфекции, показанный в некоторых ситуациях.

Начальная антимикробная терапия часто является эмпирической, поскольку возбудитель редко известен в начале лечения. Своевременное начало антимикробной терапии оправдано, поскольку обсервационные исследования показали, что смертность увеличивается с задержкой введения лечения, особенно среди пациентов с шоком. Эмпирическая антимикробная схема должна охватывать наиболее вероятные патогены на основании предполагаемого места (или мест) инфекции, местных эпидемиологических факторов и факторов риска атипичных или резистентных организмов. Знание местных эпидемиологических профилей патогенов, включая профили антимикробной резистентности, полезно при выборе начальной терапии.

Клиницисты также должны учитывать профиль риска каждого пациента, включая патогены и чувствительность по предыдущим культурам, состояния или методы лечения, которые могут предрасполагать к определенным инфекциям, социальный анамнез, который может включать воздействие атипичных патогенов, а также признаки, симптомы и диагностические данные, которые могут указывать на место или тип инфекции. Пациенты с предшествующим воздействием антибиотиков и контактом с системой здравоохранения имеют повышенный риск инфицирования резистентными бактериями, поэтому рекомендации предусматривают более широкий начальный охват  антимикробными средствами для таких пациентов. И наоборот, следует избегать назначения препаратов против маловероятных возбудителей во избежание побочных эффектов, связанных с использованием антибиотиков. Например, использование антианаэробных антибиотиков истощает здоровую микробиоту кишечника, связано с неблагоприятными клиническими исходами и может быть исключено у многих пациентов.

По мере поступления дополнительной диагностической информации антимикробная терапия должна быть сужена для охвата идентифицированного патогена (или патогенов) и исключения препаратов против резистентных организмов, которые не были выявлены.

Длительность антимикробной терапии должна быть адаптирована к месту и типу инфекции и дополнительно определяться клиническим ответом, при этом предпочтение отдается более коротким курсам терапии.

Даже при адекватной антимикробной терапии некоторые инфекции требуют контроля источника инфекции для улучшения шансов на выздоровление или минимизации риска осложнений.

2. Контроль источника инфекции.

Контроль источника включает хирургические и процедурные вмешательства для удаления источника инфекции, уменьшения нагрузки патогеном или коррекции анатомических нарушений, препятствующих нормальному клиренсу инфекции.

Распространенные процедуры контроля источника включают удаление инфицированных органов (например, аппендэктомия), удаление инфицированных внутрисосудистых устройств, устранение анатомической блокады проксимальнее места инфекции (например, стриктуры желчевыводящих или мочевыводящих путей) и дренирование абсцессов или инфицированных скоплений жидкости.

Как и антимикробная терапия, контроль источника является времязависимым, и задержки связаны с повышенной смертностью, особенно среди пациентов в шоке.

Поскольку все вмешательства сопряжены с рисками, консультация между бригадами интенсивной терапии и процедурными бригадами важна для определения пользы и срочности процедурного контроля источника.

3. Восстановление адекватной перфузии:

У пациентов с гипотензией или признаками неадекватной перфузии (например, повышенный уровень лактата) своевременное восстановление перфузии имеет решающее значение.

Внутривенные кристаллоидные растворы являются терапией первой линии для коррекции внутрисосудистого дефицита объема и восстановления преднагрузки, хотя подход к инфузионной терапии со временем эволюционировал. Рекомендации предлагают 30 мл на килограмм массы тела в качестве разумного начального объема жидкости для большинства взрослых пациентов. Жидкость следует вводить серийными болюсами (например, от 250 до 1000 мл для взрослых) с тщательным мониторингом клинического ответа у пациентов, у которых могут возникнуть неприемлемые побочные эффекты при объеме 30 мл на килограмм.

Проспективное внедрение комплексов мероприятий по инфузионной терапии (resuscitation bundles), включающих болюсное введение 30 мл на килограмм жидкости, было связано с улучшением выживаемости среди пациентов с сепсисом, включая пациентов с промежуточными значениями лактата (от 2 до 4 ммоль/л), хронической болезнью почек или сердечной недостаточностью. Как недостаточная, так и чрезмерная инфузия связаны с вредом, при этом обсервационные исследования показывают U-образную зависимость между объемом жидкости и исходами. Вред от чрезмерной инфузии может быть особенно заметен в условиях ограниченной доступности кислорода или аппаратов искусственной вентиляции легких. Однако результаты исследований, предполагающих вред от более высоких объемов инфузии, как правило, использовали объемы жидкости, значительно превышающие 30 мл на килограмм.

Использование сбалансированных растворов, таких как раствор Рингера лактата, предпочтительнее 0,9% физиологического раствора у пациентов с сепсисом, на основании накапливающихся данных о снижении смертности, особенно при использовании раствора на протяжении всего этапа инфузионной терапии.

У пациентов с продолжающейся гипотензией и дефицитом объема после начальной инфузионной терапии “либеральный” и “рестриктивный” подходы к продолжающейся инфузии показали схожие результаты. Персонализированные подходы к  инфузионной терапии, основанные на динамических физиологических показателях, могут быть более эффективными, чем либеральный или рестриктивный подход.

Реакцию на жидкость можно оценить по изменению ударного объема при небольшом болюсе жидкости (например, 4 мл на килограмм) или при помощи пассивного подъема ног, который вызывает “аутоболюс” за счет увеличения венозного возврата к правому желудочку. В многоцентровом рандомизированном исследовании с участием 124 пациентов с септическим шоком пациенты, которые получали коррекцию жидкости и вазопрессоров на основании изменения ударного объема (измеренного неинвазивным монитором сердечного выброса), реже нуждались в заместительной почечной терапии и инвазивной механической вентиляции, что подтверждает целесообразность физиологически адаптированной инфузионной терапии. Однако необходимы более крупные исследования, обладающие достаточной статистической мощностью для оценки важных клинических исходов.

У пациентов с тяжелой или стойкой гипотензией, несмотря на начальное введение жидкости, показана внутривенная вазопрессорная терапия.

Норадреналин, вазопрессор первой линии, можно вводить через центральный венозный доступ или с использованием высококачественного периферического внутривенного катетера, с регулярным контролем на предмет экстравазации. Рекомендации предлагают целевое значение среднего артериального давления (САД) 65 мм рт. ст. вместо более высоких целевых значений. Однако исследование 65 Trial предполагает, что более низкая цель в 60–65 мм рт. ст. может быть безопасной у некоторых пациентов. Помимо САД, уровень лактата и время наполнения капилляров предоставляют дополнительную информацию для руководства инфузией и дозированием вазопрессоров.

Метаанализ четырех небольших исследований показал, что целевая инфузионная терапия, направленная на снижение уровня лактата в сыворотке, в дополнение к целевым значениям САД, была связана со снижением смертности. В исследовании ANDROMEDA-SHOCK 424 пациента с септическим шоком были рандомизированы в группу жидкостной реанимации, ориентированной на время наполнения капилляров, или в группу жидкостной реанимации, ориентированной на уровень лактата. У пациентов, у которых назначенная стратегия жидкостной реанимации оказалась неэффективной, несмотря на САД 65 мм рт. ст. или выше, получали дополнительные жидкости, имели более высокие целевые значения САД и назначения инотропов. У пациентов, которым проводилась жидкостная реанимация, ориентированная на время наполнения капилляров, наблюдалась численно более низкая смертность, чем у пациентов, которым проводилась жидкостная реанимация, ориентированная на уровень лактата.

У пациентов с ухудшающейся клинической динамикой, несмотря на лечение антимикробными препаратами, жидкостями и вазопрессорами, важно пересмотреть контроль инфекции и определить, необходимы ли антибиотики более широкого спектра действия, визуализирующие исследования для лучшего определения места инфекции или вмешательства по контролю источника инфекции.

Пациентам, получающим постоянную вазопрессорную поддержку, следует рассмотреть возможность назначения адъюнктивных “стрессовых” доз глюкокортикоидов (гидрокортизон в дозе 200 мг в сутки с флудрокортизоном или без него). Метаанализы пришли к противоречивым выводам относительно снижения смертности, но последовательно показывают сокращение продолжительности шока, механической вентиляции и пребывания в ОИТ при использовании адъюнктивных глюкокортикоидов. Недавнее обсервационное целевое имитационное исследование показало, что добавление флудрокортизона к гидрокортизону было более эффективно, чем только гидрокортизон, без признаков вреда, и эта комбинация была связана с более низкой смертностью от всех причин, чем только гидрокортизон, в байесовском сетевом метаанализе.

Хотя стрессовые дозы глюкокортикоидов полезны для среднего пациента, их эффективность варьируется, поэтому клиницисты должны сопоставлять тяжесть шока с риском побочных эффектов, связанных с глюкокортикоидами, при принятии решения о начале и продолжении лечения.

При увеличении потребности в норадреналине рекомендуется добавление вазопрессина — некатехоламинового вазопрессора — для уменьшения воздействия катехоламинов.

Восстановление и долгосрочные исходы.

Помимо того, что сепсис является остро угрожающим жизни состоянием, он способствует развитию других состояний, включая когнитивные нарушения, функциональные нарушения и новые или усугубляющиеся хронические заболевания.

Среди пожилых людей госпитализация по поводу сепсиса связана с развитием новых функциональных ограничений и значительным увеличением распространенности умеренных и тяжелых когнитивных нарушений.

Долгосрочные осложнения также распространены после педиатрического сепсиса. В проспективном когортном исследовании 389 детей с септическим шоком у 35% выживших детей через год не восстановилось исходное качество жизни, связанное со здоровьем.

В результате долгосрочных нарушений здоровья многие пациенты, которые работали до сепсиса, не могут вернуться к работе.

Помимо нарушений здоровья, развивающихся во время госпитализации по поводу сепсиса, пациенты подвергаются повышенному риску дальнейшего ухудшения здоровья, повторной госпитализации и смерти в течение месяцев и лет после разрешения сепсиса, и эти исходы не полностью объясняются возрастом или сопутствующими заболеваниями.

Продольное исследование выживших после сепсиса показало стойкую активацию воспалительных и иммуносупрессивных маркеров у двух третей участников исследования, что было связано с повышенной смертностью от всех причин, и позволяет предположить, что неспособность иммунной системы вернуться к гомеостазу может способствовать риску рецидивирующей инфекции или прогрессирования хронических заболеваний.

Целенаправленная терапия для улучшения восстановления после сепсиса отсутствует, но многокомпонентные вмешательства с последующим наблюдением в первичном звене и проактивной оценкой симптомов были связаны с улучшением выживаемости.

Области противоречий или неопределенностей и будущие исследования.

Диагностика: сепсис признается синдромом острой органной дисфункции, вызванной нерегулируемым ответом организма на инфекцию. Однако отсутствует точное определение нерегулируемого ответа хозяина и диагностический тест для подтверждения его наличия. Кроме того, существуют ограниченные возможности для подтверждения или характеристики инфекции в режиме реального времени. До трети пациентов, лечившихся от предполагаемого бактериального сепсиса, ретроспективно имели неинфекционное заболевание. Даже среди пациентов с сепсисом причина инфекции не определяется в трети случаев. Инструменты на основе белков и транскриптомов получили одобрение в США и Европе для прогнозирования риска сепсиса, хотя пока неизвестно, влияет ли их использование на исходы. По мере внедрения новых инструментов следует проверять их внедрение в клинический рабочий процесс и их влияние на ориентированные на пациента исходы .

Подтипы сепсиса: гетерогенность сепсиса давно считается препятствием для трансляции доклинических исследований и выявления таргетной терапии. За последнее десятилетие несколько исследований выявили и описали новые подтипы педиатрического и взрослого сепсиса, включая подтипы, основанные на экспрессии генов в лейкоцитах крови, клинических данных, включая патогены, и биомаркерах плазмы. Кроме того, при нескольких ретроспективных применениях этих классификаций к данным клинических испытаний были выявлены качественные различия в ответе на лечение. Продолжается работа по трансляции этих открытий для улучшения лечения у постели больного.

Гетерогенность эффекта лечения: клинические испытания дают средний эффект лечения, который может плохо отражать ожидаемый эффект лечения для отдельного пациента с сепсисом из-за широкой гетерогенности заболевания. Существует большой интерес к прогнозированию эффектов лечения у отдельных пациентов для улучшения лечения у постели больного. Ретроспективный анализ данных клинических испытаний, в котором использовалось машинное обучение для оценки индивидуальных эффектов лечения, выявил заметные различия в пользе глюкокортикоидов при септическом шоке. Необходимы проспективные испытания для проверки поддержки принятия клинических решений с целью руководства лечением на основе индивидуальных эффектов терапии.

Таргетная терапия: лечение сепсиса включает антимикробные препараты, контроль источника инфекции, жидкостную реанимацию и поддержание функции органов. Таргетная терапия, направленная на конкретные формы дисрегуляции  компонентов организма хозяина, включая сосудистую проницаемость, отсутствует. Изучаются несколько фармакологических агентов и устройств, предпринимаются усилия по выявлению и характеристике  особенностей ответа макроорганизма в клинически значимые сроки.

Сепсис в странах с низким и средним уровнем дохода: хотя на страны с низким и средним уровнем дохода приходится непропорционально большая доля случаев сепсиса и смертей, большинство клинических испытаний проводилось в странах с высоким уровнем дохода. Рискованно экстраполировать результаты на другие условия из-за существенных географических различий в патогенах, хронических заболеваниях и ресурсах здравоохранения. Важной возможностью для улучшения глобальных исходов сепсиса является улучшение инфраструктуры здравоохранения и исследований в районах с наибольшим бременем сепсиса.

Выводы.

Сепсис, определяемый как жизнеугрожающая острая органная дисфункция, вызванная нерегулируемым ответом организма на инфекцию, является ведущей причиной заболеваний и смерти во всем мире.

Огромное разнообразие места инфекции, возбудителя и органов, в которых возникает острая дисфункция, осложняет как распознавание сепсиса, так и выявление таргетной терапии.

Дисрегуляция иммунного ответа хозяина является ключевым моментом патогенеза сепсиса, но текущий подход к лечению фокусируется на контроле инфекции и восстановлении перфузии.

Продолжаются исследования по выявлению практически значимых подтипов сепсиса и разработке таргетной терапии для коррекции дисрегуляции компонентов организма хозяина.