Сепсис (конспект статьи)

Конспект статьи «Сепсис» (Singer M. et al. Sepsis. Lancet 2026).

Концептуальное определение и клиническая картина.

Сепсис официально определяется как синдром, представляющий собой дисрегулированный ответ организма хозяина на инфекцию, который приводит к развитию опасной для жизни дисфункции органов. Данное определение универсально и может применяться к любому патогену — например, к заболеванию COVID-19 в тех случаях, когда оно приводит к острой дыхательной недостаточности.

Первоначальный инфекционный агент выступает триггером, запускающим аномальную (дисрегулированную) иммунную реакцию, которая может непредсказуемо и вариабельно как активировать, так и подавлять функции множества систем организма.

Для того чтобы перевести это концептуальное определение в плоскость практического клинического применения, медицинское сообщество использует объективные шкалы:

Для взрослых (шкала SOFA): критерием сепсиса, отличающим его от неосложненной инфекции, является ухудшение состояния пациента, выражающееся в увеличении оценки на 2 или более балла по шкале последовательной оценки органной недостаточности (SOFA) сверх его обычного базового уровня. Эта шкала, обновленная в 2025 году, комплексно оценивает работу шести ключевых систем органов: неврологической (мозг), сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной, почечной и системы коагуляции.
Для детей (шкала Phoenix): эквивалентные критерии для педиатрической практики были опубликованы в 2024 году. У детей сепсис диагностируется при повышении на 2 или более балла по шкале сепсиса «Феникс» (Phoenix Sepsis score), которая сфокусирована на выявлении дисфункции в четырех системах: дыхательной, сердечно-сосудистой, коагуляционной и неврологической.

Септический шок.

Септический шок выделяется как отдельное, крайне тяжелое состояние. Он описывает глубокие циркуляторные, клеточные и метаболические нарушения, которые ассоциируются с гораздо более высоким риском смертности по сравнению с сепсисом без шока. Клинические критерии септического шока строго определены и включают в себя оба следующих фактора:

Потребность в применении вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления (САД) на уровне 65 мм рт. ст. или выше.
Концентрация лактата в сыворотке крови, превышающая 2 ммоль/л, которая сохраняется несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии (восполнение объема жидкости).

Спектр поражения систем и органов.

Хотя шкала SOFA учитывает 6 основных систем, патологическое воздействие сепсиса выходит далеко за их пределы. В статье представлена комплексная схема 1 (органные дисфункции при сепсисе), которая визуализирует тотальный характер поражения организма. Логическая цепочка органных нарушений включает:

Сосудистая система: развитие сосудистой гипореактивности.
Иммунная система: глубокая иммунная дисфункция.
Кровь и костный мозг: гематологическая дисфункция, проявляющаяся тяжелой коагулопатией и угнетением функции (депрессией) костного мозга.
Нервная система: автономная (вегетативная) дисфункция, развитие энцефалопатии (поражение ЦНС) и периферической нейропатии.
Дыхательная система: острое повреждение легких, вплоть до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
Сердечно-сосудистая система: развитие сепсис-индуцированной кардиомиопатии.
Выделительная система: острое повреждение почек.
Пищеварительная система: печеночная дисфункция и тотальная дисфункция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Опорно-двигательный аппарат: развитие миопатии (поражение мышечной ткани).

Факторы восприимчивости и индивидуальная изменчивость.

Вероятность того, разовьется ли у пациента сепсис и погибнет ли он от него, формируется под воздействием сложного комплекса пересекающихся факторов:

Факторы патогена: инфекционная нагрузка (количество возбудителя), вирулентность микроорганизма и конкретное место локализации инфекции.
Факторы хозяина: генетическая предрасположенность, индивидуальная биологическая вариабельность, наличие сопутствующих заболеваний (коморбидностей), статус иммуносупрессии, а также нахождение в крайних возрастных группах (младенцы и глубокие старики).
Внешние факторы: социальная депривация (бедность) и особенности местной окружающей среды.

Растущее понимание глубинной патобиологии сепсиса позволило исследователям выявить различные биологические сигнатуры заболевания, которые имеют совершенно разную динамику развития (эволюцию) во времени. Эта колоссальная биологическая вариабельность диктует категорическое требование: лечение сепсиса должно быть индивидуализированным и опираться на таргетные (целевые) вмешательства, направляемые показаниями быстродоступных биомаркеров.

Текущие клинические вызовы и проблемы.

Несмотря на то, что улучшение мер профилактики, раннее распознавание и современные протоколы лечения позволили улучшить исходы заболевания, сепсис продолжает оставаться ведущей причиной глобальной смертности и инвалидизации.

Авторы подчеркивают, что в повседневной клинической практике сохраняется множество нерешенных проблем:

Сложность ранней диагностики: диагностика чрезвычайно затруднена, особенно в момент первого обращения пациента за помощью, а также у людей с множественными сопутствующими заболеваниями или нарушениями коммуникации.
Проблема микробиологического подтверждения: наличие инфекции часто невозможно достоверно верифицировать до получения положительных результатов микробиологических посевов. Более того, во многих случаях причинные микроорганизмы так и остаются невыявленными.
Гипердиагностика: из-за трудностей с идентификацией возбудителя диагноз “инфекция” часто ставится эмпирически (предположительно), что ведет к массовой гипердиагностике сепсиса.
Разграничение патологий: врачам бывает крайне сложно отличить острую дисфункцию органов, вызванную именно инфекцией, от обострения уже существующей у пациента хронической патологии.

Главной глобальной целью, согласно авторам, является обеспечение того, чтобы все слои населения в мире имели доступ к тем же современным медицинским благам в области лечения сепсиса, которыми в настоящее время пользуется лишь привилегированное меньшинство.

Эпидемиология.

Эпидемиологические данные о сепсисе формируются на основе анализа диагностических кодов, изучения свидетельств о смерти и, в странах с развитой цифровой медициной, извлечения данных из электронных медицинских карт. Все эти подходы имеют свои ограничения: неполнота и неточность данных, субъективность в постановке диагнозов, а также временны́е искажения, вызванные кампаниями по повышению осведомленности о сепсисе, изменением определений заболевания и инициативами по улучшению кодирования. Несмотря на эти сложности, в мировом медицинском сообществе существует четкий консенсус: сепсис представляет собой глобальную проблему здравоохранения колоссального масштаба.

1. Глобальное бремя заболевания и демография. Масштабное исследование глобального бремени болезней (Global Burden of Disease), экстраполировав данные больничных кодов и свидетельств о смерти, оценило, что в 2017 году в мире было зарегистрировано 49 миллионов случаев сепсиса и 11 миллионов смертей от него.

Уязвимые группы: заболеваемость сепсисом значительно выше среди детей, пожилых людей и лиц с ранее существовавшими сопутствующими заболеваниями.
Детская смертность: на долю детей приходится 30% всех случаев смерти от сепсиса.

2. Географическое и социально-экономическое неравенство. Бремя сепсиса крайне неравномерно распределено по странам: 85% всех случаев заболеваний и смертей приходится на страны с ограниченными ресурсами. Возрастно-стандартизированные показатели заболеваемости и смертности находятся в обратной зависимости от социально-демографического индекса. Например, уровень заболеваемости в странах Африки к югу от Сахары в 15 раз выше, чем в Западной Европе. Согласно отчету, в период с 1990 по 2017 год глобальная заболеваемость сепсисом снизилась на 37%, а смертность — на 53%.

3. Противоречия в данных (опыт США). Важно отметить, что методология подсчета сильно влияет на результаты. Сравнительные оценки, полученные в США с использованием анализа электронных медицинских карт за период 2009–2014 годов, показали радикально иную картину: количество случаев сепсиса оказалось на 88% выше, а количество смертей — на 55% выше, чем предполагали оценки Global Burden of Disease для этого региона. Более того, американские данные свидетельствовали о том, что уровень заболеваемости и смертности оставался неизменным, а не снижался.

4. Причины высокого бремени в странах с ограниченными ресурсами. Высокая заболеваемость и смертность в развивающихся странах обусловлены целым каскадом системных проблем:

Плохие санитарные условия и низкий охват вакцинацией.
Перегруженность первичного звена медико-санитарной помощи и задержки в обращении за медицинской помощью.
Ограниченный доступ к больницам, нехватка медицинского персонала и переполненность палат.
Острый дефицит коек в отделениях интенсивной терапии (ОИТ).
Антимикробная резистентность (АМР). Широко распространена из-за чрезмерного и бесконтрольного использования антибиотиков, отсутствия программ управления антимикробной терапией (stewardship) и высоких показателей внутрибольничных инфекций.

5. Структура инфекций, локализация и патогены.

Происхождение: подавляющее большинство случаев сепсиса являются внебольничными. Внутрибольничный (госпитальный) сепсис составляет лишь 10–15% случаев, однако он ассоциируется с гораздо худшими клиническими исходами.
Смертность. Крупное международное исследование распространенности в ОИТ показало, что общая внутрибольничная смертность от сепсиса составляет 30,3%. Смертность при септическом шоке стабильно превышает 40%.
Локализация. Наиболее частыми очагами инфекции, приводящими к сепсису, являются дыхательные пути, брюшная полость, кровоток и мочевыводящие пути. В условиях ограниченных ресурсов доминируют тяжелые диарейные заболевания.
Возбудители. Главной причиной сепсиса выступают бактерии, в особенности грамотрицательные бациллы. За ними следуют вирусы, грибы и простейшие, которые могут вызывать сепсис как самостоятельно, так и в комбинации с бактериями.
Специфические региональные патогены. В странах с ограниченными ресурсами огромную долю занимают малярия, лептоспироз, мелиоидоз, сыпной тиф, туберкулез, а также вирусные инфекции (лихорадка денге, корь и грипп).

Стратегия поиска и критерии отбора (методология обзора).

Для формирования доказательной базы данного обзора авторы использовали следующий строгий методологический подход:

База данных: поиск литературы проводился в базе данных PubMed.
Хронологические рамки: включались статьи, опубликованные в период с 1 января 1990 года по 1 июня 2025 года.
Ключевые слова: использовались поисковые термины: “sepsis” (сепсис), “septic shock” (септический шок) и “bacteremia/bacteraemia” (бактериемия).
Критерии отбора: рассматривались только исследования, опубликованные на английском языке. Особый акцент и приоритет отдавался работам по патофизиологии, эпидемиологии и рандомизированным контролируемым испытаниям (РКИ).

Патофизиология.

1. Распознавание патогена и первичный ответ организма.

Ответ организма-хозяина на инфекцию начинается с распознавания вторгшегося патогена, его структурных компонентов (например, ДНК, липополисахаридов [ЛПС] и пептидогликанов), а также других сигналов опасности, которые продуцируются как иммунной системой, так и не иммунными клетками (эпителием и эндотелием).

Рецепторный аппарат: распознавание молекулярных паттернов, ассоциированных с патогеном (PAMPs), осуществляется с помощью рецепторов на поверхности клеток (например, Toll-подобных рецепторов — TLR) и внутриклеточных рецепторов (например, NOD-подобных рецепторов — NLR).
Каскад повреждения: активация этих рецепторов запускает иммунный ответ, направленный на элиминацию (уничтожение) инфекции. Однако этот ответ может непреднамеренно нарушать функциональность собственных клеток хозяина. Это приводит к повреждению клеток и высвобождению молекулярных паттернов, ассоциированных с повреждением (DAMPs) — собственных сигналов опасности, к которым относятся внеклеточная ДНК (cfDNA), митохондриальная ДНК (mtDNA), сами митохондрии, активные формы кислорода (АФК / ROS) и белки теплового шока (HSP).
Порочный круг: высвободившиеся DAMPs действуют как вторичные сигналы опасности, еще больше усиливая (амплифицируя) иммунный ответ хозяина.

2. Иммунная дисфункция и вторичные инфекции.

Конечным результатом описанного каскада является одновременная активация провоспалительных путей и глубокая иммунная дисфункция.

Характеристики иммунной дисфункции при сепсисе:

Лейкоцитарная анергия (снижение реактивности лейкоцитов).
Лимфопения (снижение числа лимфоцитов).
Истощение пула регуляторных Т-клеток и миелоидных клеток-супрессоров.
Снижение экспрессии изотипа HLA-DR антигенпрезентирующими клетками.

Эта измененная функциональность как врожденной, так и адаптивной иммунной системы критически повышает восприимчивость пациента к вторичным инфекциям. Источниками таких инфекций могут быть:

Внешние патогены (госпитальная флора).
Внутренние (эндогенные) источники, такие как микроорганизмы кишечника (грамотрицательные бактерии и грибы).
Реактивация латентных вирусов. Вторичные инфекции серьезно замедляют выздоровление и являются частой причиной поздней смертности при сепсисе.

3. Новая концепция патофизиологии: измененный гомеостаз (схема 3).

Дисрегулированный иммунный ответ при сепсисе в современной литературе переосмысливается как состояние «измененного гомеостаза». В основе этой концепции лежит патологическое нарушение четырех фундаментальных эволюционных стратегий защиты:

Резистентность: эффекторные механизмы, направленные на физическое снижение бактериальной или вирусной нагрузки (уничтожение патогена).
Толерантность: эволюционно консервативная стратегия защиты, которая ограничивает тяжесть заболевания, не оказывая прямого влияния на количество патогена.
Устойчивость: способность иммунной системы быстро восстанавливать до болезненное (регулируемое) состояние, минимизируя «воспалительную цену» (ущерб от воспаления) для организма.
Разрешение: строго регулируемый процесс, который восстанавливает тканевой гомеостаз после завершения воспалительной реакции.

Баланс стратегий: при низкой патогенной нагрузке организм обходится реакцией резистентности. Однако при высокой инфекционной нагрузке организм переключается на энергосберегающие катаболические и поддерживающие реакции, такие как аутофагия и толерантность. Кроме того, поскольку каждый орган имеет свою уникальную иммунную архитектуру, место локализации инфекции оказывает колоссальное влияние на клинические исходы.

4. Нисходящие эффекты: метаболические, эндокринные и клеточные нарушения.

Дисрегулированный иммунный ответ запускает цепную реакцию нисходящих эффектов, поражающих все системы организма. Логическая цепь этих системных реакций (на основе текста и схемы 4) выглядит следующим образом:

Сосудисто-эндотелиальная дисфункция: нарушаются механизмы нервного контроля, происходит активация эндотелия и потеря вазорегуляции. Изменения макро- и микроциркуляции приводят к глобальному нарушению перфузии тканей.
Эндокринные и метаболические сдвиги: потребление субстратов (питательных веществ) сначала возрастает, а затем падает, при этом метаболизм переключается с глюкозы на расщепление жиров и белков. Рано возникает эндокринная буря: усиливается выброс большинства гормонов гипофиза, резко возрастает уровень кортизола и катехоламинов, при этом анаболические гормоны инактивируются на периферии. Это вызывает катаболизм для выработки энергии и создания гемодинамических реакций выживания («бей или беги»), пытаясь при этом сдержать избыточное воспаление. Нарушение перекрестного взаимодействия между нервной, эндокринной и иммунной системами вносит прямой вклад в дисфункцию органов.
Коагулопатия (свертывание крови): возникают как протромботические тенденции (образование микротромбов), так и склонность к кровотечениям. Интересно, что классический явный синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) в настоящее время встречается все реже. Сама по себе генерация тромбина дополнительно усиливает воспалительный ответ.
Клеточное повреждение и цитопатическая дизоксия: на клеточном уровне возникает стресс эндоплазматического ретикулума и тяжелая митохондриальная дисфункция. Отличительной чертой является так называемая «цитопатическая дизоксия»: кислород доставляется к клеткам в достаточном количестве, но митохондрии не способны его использовать, что критически снижает выработку АТФ (энергии) клеткой.

Важный клинический нюанс: за исключением эпителия кишечника и иммунных клеток, гибель клеток (апоптоз или некроз) не является главной причиной органной дисфункции при сепсисе. Это означает, что даже ткани с низким потенциалом к регенерации потенциально способны полностью восстановить свою функциональность после перенесенного сепсиса. Тем не менее, активация путей клеточной гибели рассматривается как потенциальная терапевтическая мишень.

5. Эволюционная перспектива: от гибернации к персистирующей дисфункции.

Авторы подчеркивают важность понимания сепсиса через призму эволюции. В эпоху до появления отделений реанимации (ОИТ) столь массированный воспалительный инфаркт быстро приводил к смерти. Сегодня, благодаря искусственной поддержке органов (ИВЛ, вазопрессоры, диализ), ранняя смерть часто предотвращается. Это искусственное продление жизни обнажило скрытые фазы развития сепсиса:

Ранняя (острая) фаза: адаптивная реакция выживания («бей или беги») с резким повышением скорости метаболизма и выработкой тепла (пирексия).
Подострая фаза (гибернация): развивается биоэнергетическое отключение («спячка» органов) для экономии затрат энергии. Происходит перераспределение нутриентов и ресурсов (вплоть до «аутоканнибализма» — разрушения собственных мышечных тканей и атрофии слизистой кишечника).
Персистирующая дисфункция органов: если фаза гибернации затягивается, возникает состояние, которое эволюция никогда не предусматривала. Изначально полезные адаптивные реакции становятся губительными (например, стойкое и тотальное подавление работы всех осей «гипоталамус-гипофиз»).

Процессы, лежащие в основе истинной устойчивости хозяина к сепсису (гормональные, метаболические и биоэнергетические адаптации, ведущие к выздоровлению и анаболизму), до сих пор остаются крайне слабо изученными.

Диагностика.

1. Инструменты скрининга и фактор времени.

Сепсис — это патология, критически зависящая от времени: немедленное выявление и начало лечения имеют решающее значение для выживания. Тем не менее, на сегодняшний день не существует единого универсального инструмента для идеального скрининга, так как клинические проявления могут сильно варьировать.

Оценочные шкалы: для раннего выявления клинического ухудшения широко применяются прикроватные системы раннего предупреждения, такие как NEWS2 (National Early Warning Score-2) и qSOFA (быстрая шкала SOFA), а также оценка тяжести заболевания по уровню органной дисфункции и концентрации лактата.
Проблема автоматизации. Ручные инструменты скрининга неэффективны, однако автоматизированные системы, встроенные в электронные медицинские карты, также несовершенны: они часто генерируют избыточное количество предупреждений, что приводит к эффекту “усталости от тревог” у медицинского персонала.

2. Проблема верификации инфекции и гипердиагностика.

Точная и своевременная диагностика инфекции является серьезной проблемой, особенно в условиях ограниченных ресурсов. Диагностическая точность необходима для назначения правильных противомикробных препаратов и раннего контроля источника инфекции.

Атипичное течение: пациенты с сепсисом могут иметь не типичную картину, например, протекать без повышения температуры (апирексия) или с нормальными/пограничными значениями воспалительных биомаркеров.
Трудности культивирования: бактериальная инфекция достоверно подтверждается микробиологически лишь у 60–70% пациентов, получающих лечение от бактериального сепсиса. При этом отрицательный посев не исключает наличия сепсиса, а положительный может отражать банальную колонизацию, а не острую инфекцию.
Состояния-имитаторы: из-за этих неопределенностей сепсис часто подвергается гипердиагностике. Существует множество неинфекционных воспалительных состояний («имитаторов сепсиса»), таких как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), острая сердечная недостаточность, острые лимфомы, а также тяжелые лекарственные или аллергические реакции. Ошибочный диагноз “сепсис” подвергает таких пациентов риску ненужного лечения антибиотиками и отвлекает врачей от поиска и устранения истинной причины их состояния.

3. Комплексный клинический подход.

Авторы настаивают на всеобъемлющем клиническом подходе для повышения диагностической точности.

Анамнез: тщательный сбор истории болезни для оценки рисков специфических инфекций. Учитываются индивидуальные сопутствующие заболевания (в т.ч. иммуносупрессия), средовые факторы (недавняя госпитализация), а также географическая история и путешествия для выявления контакта с эндемичными возбудителями.
Физикальный осмотр: оценка возможных очагов инфекции и выявление органов, прямо или косвенно поврежденных септическим процессом.
Точная идентификация очага позволяет оптимизировать класс, дозировку и продолжительность антибиотикотерапии, а также определить показания к немедленному хирургическому контролю источника (дренирование абсцесса, ушивание перфорации полого органа, удаление инфицированного катетера).

4. Микробиологическая и инструментальная оценка.

Культуральные методы (посевы). Посевы крови (в идеале) должны забираться строго до введения первой дозы антибиотиков. Положительный результат позволяет максимально сузить и нацелить терапию. Однако на практике посевы крови дают положительный результат лишь у 20–30% пациентов с сепсисом, а время ожидания ответа может составлять несколько дней. В зависимости от предполагаемого очага, также обязательно берутся посевы мокроты, бронхоальвеолярного смыва (БАЛ), мочи, плевральной жидкости, ликвора (спинномозговой жидкости) или гноя.
Молекулярная диагностика (ПЦР). На рынке появились коммерческие мультиплексные ПЦР-панели для различных жидкостей организма, которые способны быстро выявлять специфические молекулярные паттерны возбудителей и гены антимикробной резистентности (AMR).
- Преимущество: очень быстрая постановка диагноза для старта таргетной терапии.
- Ограничения: до сих пор мало рандомизированных исследований, доказывающих их несомненную пользу для клинических исходов (выживаемости). Платформы могут выдавать ложноположительные результаты из-за сверхвысокой чувствительности (обнаружение комменсальной флоры или контаминантов) и могут не выявлять редкие микроорганизмы.
Радиология и УЗИ: выбор метода (рентген, КТ или МРТ) диктуется доступностью оборудования и предполагаемой локализацией очага. Прикроватное ультразвуковое исследование (включая эхокардиографию) часто показано на основании данных анамнеза и осмотра для оценки функции сердца и выявления скрытых источников.

5. Лабораторные маркеры (анализы крови).

Срочные анализы крови необходимы для выявления системного воспаления (лейкоцитоз, С-реактивный белок, прокальцитонин), электролитных сдвигов и органной дисфункции.

Лактат: измерение уровня лактата сыворотки является критически полезным для первоначальной стратификации риска смерти и оценки ответа на реанимационные мероприятия. Тем не менее, важно помнить: отсутствие гиперлактатемии не исключает тяжелого течения болезни или высокого риска смерти.
Биомаркеры ответа хозяина: было предложено множество различных биомаркеров воспаления, коагуляции и иммунологических путей (отдельно или в виде комплексных панелей).
- Проблема: ни один из них в настоящее время не является абсолютным и безупречным диагностическим критерием. Недостаток их диагностической точности особенно остро ощущается в пограничных случаях сепсиса, где неопределенность максимальна.
- Перспектива: экспресс-маркеры ответа хозяина (измеряющие мРНК или белки) обладают хорошей способностью дифференцировать бактериальные инфекции от не бактериальных (вирусных), однако они работают на основе “вероятности”, а не дают однозначного (“да/нет”) окончательного ответа.

Ведение пациентов.

Лечение сепсиса остается предметом постоянных дискуссий, поскольку результаты многих клинических испытаний (касающихся инфузионной терапии, вазоактивных препаратов, питания и иммуномодуляции) часто оказываются нейтральными или противоречивыми. Краткосрочные улучшения, такие как повышение артериального давления, не всегда трансформируются в долгосрочное снижение смертности. В настоящее время врачи опираются на международные клинические рекомендации кампании “Surviving Sepsis Campaign” (SSC), последняя версия которых была опубликована в 2021 году (очередное обновление ожидается в 2026 году).

1. Своевременное (раннее) вмешательство.

Вмешательство на самых ранних этапах болезни — лучший способ предотвратить прогрессирующую органную дисфункцию. Руководства SSC делают акцент на ключевых действиях в первые часы: немедленном внутривенном введении антибиотиков и поддержке кровообращения (внутривенные жидкости с/без вазопрессоров).

2. Контроль и эрадикация инфекции.

Сроки введения антибиотиков. Своевременное назначение антибиотиков является единственным компонентом реанимационного пакета мер, который стабильно ассоциируется со снижением смертности. Однако врачам необходимо балансировать между риском промедления и вредом от ненужных антибиотиков (развитие антимикробной резистентности и нарушение микробиома) при состояниях-имитаторах сепсиса.

При септическом шоке: связь между задержкой введения антибиотиков и риском смерти наиболее сильна. Антибиотики должны быть введены в течение 1 часа.
Без признаков шока: связь со смертностью слабая, если задержка не превышает 5–6 часов. Если диагноз неясен, допускается отложить антибиотикотерапию для интенсивного поиска альтернативных диагнозов, но руководства SSC требуют ввести препараты в течение 3 часов, если подозрение на инфекцию сохраняется. Британские рекомендации (NICE) стратифицируют время реакции по шкале NEWS2 (окна в 1, 3 и 6 часов).

Выбор препаратов и деэскалация:

Выбор стартового препарата должен учитывать индивидуальный риск заражения резистентным микроорганизмом, хотя врачи склонны переоценивать этот риск (за исключением госпитального сепсиса и регионов с ограниченными ресурсами).
Как только возбудитель и его чувствительность установлены, обязательна деэскалация — переход на антибиотик узкого спектра действия.
Краткосрочные курсы (5–7 дней) в большинстве случаев так же эффективны, как и длительные, если нет глубокого очага инфекции.

Контроль источника: наряду с антибиотиками, быстрое и адекватное хирургическое устранение очага (дренирование абсцесса, удаление катетера) напрямую снижает смертность.

3. Органная поддержка.

Инфузионная терапия (восполнение жидкости).

Признаки гипоперфузии (замедленное капиллярное наполнение, олигурия, гипотензия, гиперлактатемия, измененное сознание) требуют немедленной реанимации.
На начальном этапе может потребоваться введение до 30 мл/кг внутривенных кристаллоидов (предпочтительно сбалансированных растворов электролитов). Тест с жидкостной нагрузкой (болюс) у взрослых составляет 200–500 мл за 5–10 минут.
Необходима частая переоценка с использованием динамических тестов (например, тест с пассивным поднятием ног).
Опасность перегрузки: избыточный (положительный) баланс жидкости жестко коррелирует с ростом смертности. После стабилизации следует ограничить введение жидкостей и, при необходимости, применить диуретики или заместительную почечную терапию для выведения излишков.

Вазопрессоры и инотропы:

Если жизнеугрожающая гипотензия сохраняется несмотря на инфузию, в течение первого часа следует начать введение вазопрессоров (допускается через периферический катетер).
Препарат первой линии: норадреналин. В странах с ограниченными ресурсами альтернативой служат адреналин или дофамин.
Целевое среднее артериальное давление (САД): 65–70 мм рт. ст.
Во избежание вреда от высоких доз катехоламинов применяется мультимодальный подход: добавление вазопрессина (вторая линия) и низких доз гидрокортизона (50 мг 4 раза в день) для улучшения реакции сосудов.
При сепсис-индуцированной дисфункции миокарда могут потребоваться инотропы.

Респираторная поддержка:

Начинают с высокопоточной назальной оксигенотерапии или неинвазивной вентиляции (НИВЛ).
При тяжелой дыхательной недостаточности показаны интубация и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Задержка интубации опасна “самоповреждением” легких из-за спонтанной гипервентиляции.
Стратегия защиты легких: низкий дыхательный объем (~6 мл/кг идеальной массы тела) и давление плато < 30 см вод. ст.. Глубокая седация и миорелаксанты резервируются только для самых тяжелых случаев.

Почечная поддержка:

Острое повреждение почек (ОПП) при сепсисе многофакторно. Раннее начало заместительной почечной терапии (диализа) не улучшает исходы и должно применяться строго по показаниям: выраженная гиперкалиемия, уремия или рефрактерный ацидоз.

4. Общие поддерживающие меры.

Питание: крайне важно избегать перекармливания в острой фазе (раннее агрессивное кормление ассоциировано с вредом). Энтеральное питание (через зонд) следует начинать в течение 3–4 дней, если нет противопоказаний (шок или патология ЖКТ). Парентеральное (внутривенное) питание назначают только при длительной невозможности энтерального.
Гликемический контроль: гипергликемия очень часто встречается из-за резистентности к инсулину. Пациентам со стойкой гипергликемией показано внутривенное введение инсулина.
Профилактика тромбозов и язв: сочетание неподвижности и прокоагулянтного состояния требует обязательной профилактики тромбоза глубоких вен (подкожное введение низкомолекулярного гепарина). Пациентам на ИВЛ также необходима профилактика стрессовых язв для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений.
Физическая реабилитация: мышечная слабость (миопатия и нейропатия) усугубляется “аутоканнибализмом” и неподвижностью. Ранняя мобилизация не снижает смертность, но ускоряет восстановление и сокращает время пребывания в больнице.
Психологическая поддержка: раннее вовлечение пациентов и их семей в обсуждение прогноза и целей лечения критически важно для комплексного ухода.

Особые группы пациентов.

1. Пациенты с иммуносупрессией.

Современные иммуносупрессивные методы терапии (применяемые для лечения злокачественных новообразований, аутоиммунных заболеваний, а также при трансплантации солидных органов и стволовых клеток) значительно улучшили качество и продолжительность жизни пациентов, однако ценой этого стала повышенная восприимчивость к оппортунистическим, внебольничным и внутрибольничным инфекциям, способным перерасти в сепсис. Интересным клиническим наблюдением является так называемый «парадокс выживаемости»: несмотря на повышенный риск заражения, не все иммунокомпрометированные состояния приводят к худшим исходам при сепсисе. Например, у пациентов с подозрением на сепсис, перенесших трансплантацию солидных органов, показатели выживаемости оказываются выше, чем у других групп пациентов (включая тех, кто ранее был иммунокомпетентен) с аналогичной степенью тяжести заболевания.

Диагностика сепсиса в данной популяции представляет собой серьезный вызов, поскольку препараты-иммуносупрессоры способны подавлять типичный ответ хозяина на инфекцию, что приводит, например, к отсутствию классической лихорадки. Это скрытое течение препятствует своевременному распознаванию инфекции как самим пациентом, так и врачом, что задерживает введение антимикробных препаратов и начало поддерживающей терапии, напрямую влияя на выживаемость.

Клиническая тактика: врачи обязаны поддерживать крайне низкий порог подозрения на сепсис для максимально быстрого начала лечения.
Спектр возбудителей: у таких пациентов необходимо активно исключать не бактериальные причины сепсиса, в частности грибковые инфекции и эндемичные микозы (например, Candida spp. и гистоплазмоз). Также часто наблюдается реактивация латентных вирусов (цитомегаловирус и вирус простого герпеса), которая ассоциируется с худшими показателями выживаемости. До сих пор остается неясным, является ли эта вирусная реактивация просто маркером тяжести общего состояния или же она оказывает прямое патогенное воздействие, требующее специфического лечения.

2. Новорожденные и дети.

Подавляющее большинство случаев сепсиса и связанных с ним смертей в мире приходится на крайние возрастные группы (детей и стариков). Согласно данным за 2017 год, на детей в возрасте до 5 лет пришлось 20,3 миллиона случаев сепсиса, что составило колоссальные 41,5% от всех впервые выявленных случаев заболевания в мире. В этой же возрастной группе было зафиксировано 2,9 миллиона смертей.

Высокая заболеваемость среди детей младшего возраста в первую очередь обусловлена отсутствием защитного адаптивного иммунитета, который в норме формируется только по мере естественного контакта с инфекциями или благодаря иммунизации.
Вакцинация против множества вирусных и бактериальных патогенов в раннем детстве признана высокоэффективным инструментом снижения заболеваемости сепсисом.

Неонатальный сепсис. Новорожденные младенцы особенно уязвимы к жизнеугрожающим инфекциям. В глобальном масштабе перинатальные инфекции (преимущественно бактериальные) в сочетании с недоношенностью являются причиной почти половины всех смертей среди детей раннего возраста, причем основное бремя приходится на страны с ограниченными ресурсами.

Даже в странах с высоким уровнем дохода сепсис с ранним началом поражает 1 из 1000 новорожденных, непропорционально тяжело сказываясь на недоношенных детях. Главными возбудителями в этой группе выступают Escherichia coli и Streptococcus agalactiae (стрептококк группы B).
Научные барьеры. В то время как для детей старшего возраста в 2024 году были приняты обновленные критерии сепсиса, для неонатального сепсиса единого консенсусного определения до сих пор не существует, что сильно тормозит понимание болезни и планирование клинических исследований.
Трудности диагностики. Распознавание неонатального сепсиса осложняется из-за неспецифичности начальных клинических признаков, неспособности младенца сообщить о симптомах и крайне малых объемов крови, доступных для взятия, что снижает чувствительность микробиологических посевов.

3. Акушерские пациентки.

Определение и статистика. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет акушерский (материнский) сепсис как жизнеугрожающее состояние, характеризующееся дисфункцией органов в результате инфекции, возникшей во время беременности, родов, после аборта или в послеродовом периоде (вплоть до 42 дней после окончания беременности).

Заболеваемость. Глобальная кумулятивная заболеваемость материнским сепсисом составляет 13,2 случая на 10 000 беременностей. Этот показатель имеет огромный географический разброс: от 6,3 на 10 000 в Северной и Южной Америке до 129,2 на 10 000 беременностей в Африке.
Смертность. Систематический обзор ВОЗ 2025 года выявил 252 972 смерти от материнского сепсиса, что составляет 6,6% от всех случаев материнской смертности в мире. Примечательно, что две трети этих смертей происходят в послеродовом периоде.
Факторы риска. К ним относятся возраст 35 лет и старше, многодетность, сахарный диабет, преэклампсия или эклампсия, артериальная гипертензия, ожирение и родоразрешение путем кесарева сечения.

Особенности клинического ведения. Диагностика сепсиса во время беременности представляет исключительную сложность. Физиологические, биохимические и иммунологические изменения, свойственные нормальной беременности, а также физическое напряжение во время родов могут полностью маскировать или искажать клинические признаки инфекции.

Инструменты скрининга. Существующие инструменты скрининга сепсиса, адаптированные для беременных, показывают лучшие результаты, чем стандартные шкалы, только в период с 20-й недели беременности до 3-го дня после родов. Однако на протяжении всего этого времени они генерируют неприемлемо высокий уровень ложноположительных результатов.
Очаги инфекции. Основными источниками инфекции, связанными непосредственно с беременностью, являются хориоамнионит, эндометрит, септический аборт и мастит. Тем не менее, врачи всегда должны исключать инфекции, не связанные напрямую с беременностью, такие как инфицированные раны, пиелонефрит и пневмония.
Дефицит данных. Из-за острой нехватки качественных проспективных исследований с участием беременных женщин, современные рекомендации по лечению акушерского сепсиса в основном экстраполируются из данных, полученных для общей популяции взрослых пациентов.

Восстановление.

1. Концепция выздоровления и оценка исходов.

Выздоровление (восстановление) от сепсиса представляет собой комплексный процесс, который подразумевает разрешение двух фундаментальных проблем: элиминацию (уничтожение) первоначальной инфекции, что, как правило, происходит в течение первых дней после начала заболевания, и устранение связанных с ней дисфункций систем и органов.

Традиционно в клинической практике острая фаза восстановления оценивается с помощью объективных показателей, в первую очередь — краткосрочной смертности. Эти данные обычно фиксируются на момент выписки пациента из стационара или в течение 30 дней после госпитализации.

2. Смена фокуса: прагматичные против пациентоориентированных исходов (схема 7).

Несмотря на то, что выживаемость (снижение смертности) является очевидно важным итогом лечения, исследователи подчеркивают, что этот показатель не обязательно превосходит по значимости другие исходы, которые фиксируют долгосрочные последствия сепсиса и общее качество жизни пациента.

В современной медицине выделяют два концептуально разных подхода к оценке успешности лечения сепсиса:

Прагматичные исходы:
- Больничная смертность и долгосрочная смертность.
- Количество дней жизни без органной недостаточности.
- Преимущества: эти данные легко измеряются, регулярно собираются в рамках рутинного клинического ухода, не требуют сложной дополнительной экспертной оценки и всегда доступны для анализа.
Пациентоориентированные исходы:
- Качество жизни (физическое, когнитивное и психологическое благополучие).
- Тяжесть симптомов и переносимые факторы стресса.
- Количество «дней без больницы», которые пациент смог провести дома.
- Медицинская помощь, полностью соответствующая личным целям и воле пациента.
- Преимущества: именно эти показатели отражают реальную тяжесть последствий сепсиса (персистирующую органную дисфункцию). Они обладают наивысшей ценностью для самих пациентов и их семей, а также чутко реагируют на индивидуальные предпочтения больного.

3. Тревожная статистика: жизнь после выписки.

Сбор данных о пациентах, переживших острую фазу сепсиса и выписанных из стационара, демонстрирует масштаб и тяжесть долгосрочного бремени этого заболевания:

Только около половины (50%) пациентов полностью или почти полностью восстанавливают свое доболезненное здоровье.
Примерно у одного из шести пациентов (~16%) развиваются тяжелые, стойкие физические инвалидности или глубокие когнитивные нарушения, требующие постоянного ухода.
Один из трех пациентов (~33%) умирает в течение первого года после выписки. Критически важно, что половина из этих отложенных смертей имеет прямую причинно-следственную связь с долгосрочными осложнениями перенесенного сепсиса.

4. ПИТ-синдром и скрытые эпигенетические изменения.

Совокупность долгосрочных физических, когнитивных и психологических осложнений, возникающих после перенесенного критического заболевания, объединяется термином «синдром последствий интенсивной терапии» (ПИТ-синдром). Авторы обращают внимание на то, что подобные тяжелые осложнения не являются эксклюзивными только для пациентов, прошедших через отделение реанимации (что наглядно подтверждается существованием синдрома затяжного течения COVID-19).

Глубинные молекулярные механизмы, лежащие в основе этих длительных функциональных нарушений, до сих пор изучены не до конца. Тем не менее, достоверно доказано участие экологически индуцированных (возникающих под воздействием стресса и агрессивной среды) эпигенетических изменений.

Механизм повреждения: к ключевым патологическим процессам относятся измененное (аномальное) метилирование ДНК и укорочение теломер хромосом.
Временной фактор: эти тонкие повреждения генетического аппарата возникают уже на самых ранних этапах пребывания пациента в отделении интенсивной терапии, однако их последствия остаются обнаруживаемыми в организме даже спустя годы после выписки.
Терапевтический потенциал: исследователи отмечают обнадеживающий факт: часть этих губительных эпигенетических изменений напрямую вызвана агрессивными медицинскими вмешательствами и препаратами, применяемыми во время госпитализации. Следовательно, по мере понимания этих процессов и совершенствования протоколов лечения, данные факторы потенциально поддаются модификации и предотвращению в будущем.

Будущие перспективы.

Поскольку понимание сепсиса как сложного и многогранного синдрома продолжает углубляться, международные определения и клинические руководства будут неизбежно обновляться. Авторы статьи выделяют несколько ключевых императивов и многообещающих направлений, которые определят вектор развития интенсивной терапии в ближайшие годы.

1. Смена парадигмы: профилактика и наука о внедрении.

Фокус на амбулаторное звено: подавляющее большинство случаев сепсиса зарождается вне стен больницы, однако оказание помощи традиционно начинается только после госпитализации пациента. Улучшение профилактических мер на амбулаторном этапе способно радикально снизить глобальное бремя сепсиса.
Дорожная карта 2025 года: недавно предложенная стратегия делает акцент на повышении уровня вакцинации, информированности населения, внедрении скрининга в амбулаторных условиях и целевом мониторинге групп высокого риска.
Наука о внедрении: в сфере реанимационных мероприятий авторы призывают сместить фокус с клинических испытаний, пытающихся «тонко настроить» детали реанимации (например, выяснить, какой именно раствор или вазопрессор лучше), на науку о внедрении. Главный вопрос будущего звучит так: как обеспечить своевременное проведение научно обоснованной реанимации абсолютно всем пациентам?. Решение организационных проблем, особенно в странах с ограниченными ресурсами, принесет гораздо больше пользы, чем поиск идеального препарата.

2. Прецизионная медицина и революция биомаркеров.

Огромная гетерогенность (разнородность) сепсиса затрудняет его раннюю дифференциальную диагностику с неинфекционными воспалительными заболеваниями.

Рынок диагностики. Глобальный рынок средств диагностики сепсиса стремительно растет и, по прогнозам, достигнет 6,8 миллиардов долларов США к 2029 году.
Прогностическое обогащение. Повторяющиеся неудачи клинических испытаний новых лекарств во многом связаны с тем, что их тестировали на нестратифицированных (смешанных) популяциях. Будущее за использованием биомаркеров (транскриптов генов, белков, метаболитов, клеточных маркеров) для выявления специфических биологических сигнатур пациента (например, гиперинфламматорного статуса).
Тераноастика. Это позволит применять «тераностический» подход — точечно назначать лечение (кортикостероиды, иммуностимуляторы, моноклональные антитела) только тем пациентам, которым оно принесет пользу, и избегать его у тех, кому оно может навредить. Пост-хок анализ существующих биобанков уже помогает в реализации этой стратегии.
Клиническая оценка все еще опирается на анализы крови, однако воспалительное повреждение может локализоваться в тканях (например, в легких) и протекать незаметно для стандартных анализов крови (как это наблюдалось при COVID-19 без сывороточного цитокинового шторма). Это диктует необходимость разработки принципиально новых методов диагностики — например, анализа экзалома (метаболомики выдыхаемого пациентом воздуха).

3. Разрешение органной дисфункции и метаболическое восстановление.

В современной реаниматологии пациенты часто успешно и быстро проходят этап острой нестабильности: гемодинамические нарушения и жизнеугрожающая гипоксемия обычно купируются в первые 48–72 часа.

Хронизация критического состояния. После спасения жизни пациенты сталкиваются с неделями пребывания в стационаре из-за продолжающейся органной дисфункции (делирий, мышечная слабость, невозможность отлучения от ИВЛ или диализа, иммуносупрессия с риском вторичных инфекций).
Смена мишеней. Задержка восстановления обусловлена не столько иммунологическими, сколько метаболическими, биоэнергетическими нарушениями и сбоем нейроэндокринного контроля. Органная дисфункция сегодня концептуализируется как потенциально обратимая реакция, подобная «спячке» (гибернации).
Осторожность в регенерации. Терапия будущего будет направлена на регенерацию функционирующих митохондрий и активацию метаболизма. Однако здесь требуется ювелирная точность: авторы напоминают об историческом уроке, когда нецелевое использование гормона роста (для стимуляции анаболизма у тяжелых пациентов) привело к удвоению смертности в двух рандомизированных испытаниях.

4. Искусственный интеллект (ИИ) в интенсивной терапии.

Интеграция ИИ и машинного обучения открывает беспрецедентные возможности для анализа огромных массивов данных из электронных медицинских карт.

Неконтролируемое обучение. ИИ способен выявлять неочевидные паттерны биомаркеров и выделять новые субфенотипы пациентов, включая маргинализированные когорты, которые обычно исключаются из классических клинических испытаний (например, пациенты с ВИЧ или метастатическим раком).
Барьеры и потенциал. Несмотря на существующие препятствия (проблемы с воспроизводимостью алгоритмов и нормативно-правовые барьеры), внедрение инструментов ИИ способно обеспечить прорывное улучшение практического ухода за счет сверхраннего распознавания ухудшений и строгого соблюдения протоколов лечения.