Терапевтическая роль рифаксимина при дисбиозе ЖКТ: обзор (конспект статьи)

Конспект статьи «Терапевтическая роль рифаксимина при дисбиозе ЖКТ: обзор» (Frias J. et al. Therapeutic Role of Rifaximin in GI Dysbiosis: A Review. GE Portuguese Journal of Gastroenterology 2025;32:423).

Аннотация.

Желудочно-кишечная микробиота имеет жизненно важное значение для правильного функционирования пищеварительного тракта, метаболизма питательных веществ, поддержки иммунитета и защиты от патогенных микроорганизмов. Нарушение этого естественного баланса называют дисбиозом.
Рифаксимин представляет собой пероральный антибиотик селективного (избирательного) действия, который снижает концентрацию вредных бактерий в кишечнике и при этом сохраняет полезные виды, помогая восстановлению здорового микробиома.
Различные изменения в составе кишечной микробиоты напрямую вовлечены в развитие и прогрессирование многих гастроэнтерологических заболеваний. Способность рифаксимина воздействовать на микробиом и модулировать его состав делает данный препарат мощным терапевтическим инструментом при лечении этих патологических состояний.
Настоящий нарративный обзор обобщает основные направления клинического применения рифаксимина при лечении ряда желудочно-кишечных расстройств. К ним относятся:
1. Синдром раздраженного кишечника (СРК).
2. Дивертикулярная болезнь.
3. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР).
4. Диарея путешественников.
5. Печеночная энцефалопатия.
6. Инфекция Clostridioides difficile.
7. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК).

Введение.

Желудочно-кишечная микробиота представляет собой сложную и динамичную экосистему, состоящую из разнообразных микроорганизмов, включая бактерии, археи, вирусы (бактериофаги), грибы (микобиом) и в некоторых средах даже простейшие. Это микробное сообщество играет важнейшую роль в поддержании нормального функционирования пищеварительного тракта:

Участвует в метаболизме питательных веществ.
Поддерживает иммунные функции.
Защищает организм от патогенных микроорганизмов.

Состав здоровой микробиоты человека.

Более 90% кишечной микробиоты человека состоит из четырех основных типов (phyla) бактерий:

Firmicutes — высокая численность, составляющая около 45% от общего состава здоровой популяции.
Bacteroidetes — высокая численность, составляющая около 30%.
Proteobacteria — умеренная численность, составляющая около 10%.
Actinobacteria — низкая численность, составляющая около 5%.

Небольшую долю составляют Fusobacteria (около 1–2%) и другие минорные типы бактерий, которые дополняют остальное разнообразие микробиома.

Понятие и последствия дисбиоза.

Дисбиоз определяется как дисбаланс в кишечной микробиоте, при котором нарушаются состав и функция микробного сообщества. Этот дисбаланс может проявляться в следующих формах:

Избыточный рост патогенных бактерий.
Снижение количества полезных видов микроорганизмов.
Общее снижение микробного разнообразия.

Такие изменения вызывают запуск патологических механизмов:

Развитие провоспалительного состояния.
Повышение проницаемости кишечного барьера (“дырявый кишечник”).
Усиление окислительного стресса.

Эти механизмы напрямую вовлечены в патогенез гастроэнтерологических заболеваний, таких как воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), синдром раздраженного кишечника (СРК), синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) и печеночная энцефалопатия (ПЭ).

Рифаксимин: механизм действия и фармакологические свойства.

Рифаксимин — это практически невсасывающийся пероральный антибиотик, действующий преимущественно в просвете желудочно-кишечного тракта, который играет ключевую роль в коррекции дисбиоза.

Механизм действия: препарат связывается с β-субъединицей ДНК-зависимой РНК-полимеразы бактерий, что приводит к ингибированию синтеза бактериальной РНК и угнетению процесса транскрипции.
Благодаря широкому спектру антимикробной активности рифаксимин снижает общую нагрузку патогенных бактерий в кишечнике, при этом сохраняя полезные виды микроорганизмов. Такое избирательное (эубиотическое) действие способствует восстановлению баланса микробиоты и облегчает симптомы, вызванные дисбиозом.
Препарат обладает выраженными противовоспалительными свойствами, которые могут быть обусловлены снижением уровня воспаления в кишечнике, опосредованного бактериальными эндотоксинами.
Обладает низкой системной абсорбцией, что сводит к минимуму риск системных побочных эффектов и делает его идеальным кандидатом для длительного ведения таких хронических состояний, как СРК и печеночная энцефалопатия.
Модулируя микробиоту, препарат не просто временно устраняет симптомы этих расстройств, но и воздействует на первопричину — микробный дисбаланс, обеспечивая комплексный терапевтический подход.

Антибиотикорезистентность к рифаксимину.

Хотя полностью избежать развития устойчивости к рифаксимину невозможно, этот риск оценивается как более низкий по сравнению с большинством других антибиотиков. Это обусловлено специфическими физико-химическими свойствами:

Низкая растворимость в воде: ограничивает биодоступность препарата в водной среде кишечника, в результате чего большая часть микробиоты подвергается минимальным концентрациям активного вещества.
Особенности действия: для проявления терапевтического эффекта рифаксимина не требуются высокие системные концентрации.
Редкость перекрестной передачи: горизонтальный перенос генов резистентности между различными видами бактерий происходит крайне редко.

Тем не менее, риски требуют постоянного мониторинга, особенно при длительном или повторном применении препарата. Например, у пациентов с заболеваниями печени были зафиксированы случаи появления ванкомицин-резистентных энтерококков, что указывает на необходимость дальнейших исследований безопасности.

Показатели резистентности различаются в зависимости от клинического контекста и популяции пациентов:

При инфекции Clostridioides difficile (ИХД) устойчивость к рифаксимину выявляется в 34,1% случаев.
При наличии предшествующего опыта лечения рифаксимином этот показатель возрастает до 84,6%.
В более широких терапевтических областях резистентность встречается реже, а основным молекулярным механизмом ее формирования являются мутации в бактериальном гене rpoB, возникающие главным образом при длительном приеме препарата.

Таблица 1. Изменения микробиоты при различных патологиях ЖКТ в сравнении со здоровой популяцией и предполагаемые модулирующие эффекты рифаксимина

Патология / Состояние	Тип Firmicutes (Норма: ~45%)	Тип Bacteroidetes (Норма: ~30%)	Тип Proteobacteria (Норма: ~10%)	Тип Actinobacteria (Норма: ~5%)	Тип Fusobacteria (Норма: ~1-2%)
Здоровая популяция	Высокая (~45%)	Высокая (~30%)	Умеренная (~10%)	Низкая (~5%)	Низкая (~1–2%)
Синдром раздраженного кишечника (СРК)	↓		↑
Дивертикулярная болезнь	↓		↑
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР)	↓		↑
Диарея путешественников	↓		↑
Печеночная энцефалопатия (ПЭ)	↓		↑
*Инфекция C. difficile* (ИХД)**	↓		↑	↓
Язвенный колит (ЯК)					↑
Болезнь Крона (БК)	↓		↑
Предполагаемый модулирующий эффект рифаксимина	↑		↓

Примечание к таблице. Состав микробиоты высоко индивидуален и зависит от множества факторов, таких как диета, возраст, генетика и влияние окружающей среды, поэтому точные процентные соотношения могут варьировать. Авторы постулируют, что рифаксимин оказывает селективное антимикробное действие, направленное на подавление избыточного роста патогенных или провоспалительных бактерий (например, некоторых представителей Proteobacteria), при этом сохраняя или поддерживая популяции полезных микроорганизмов (таких как Firmicutes).

Синдром раздраженного кишечника.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, характеризующееся хронической абдоминальной болью и изменением характера дефекации.

Классификация СРК.

В зависимости от преобладающего характера стула выделяют следующие субтипы СРК:

СРК с преобладанием запоров (СРК-З).
СРК с преобладанием диареи (СРК-Д).
СРК смешанного типа (СРК-С).
Неопределенный субтип СРК.

Патофизиология СРК и роль дисбиоза.

Точная этиология синдрома остается неясной, однако ключевыми факторами его патофизиологии считаются нарушения взаимодействия по оси «кишечник–мозг», двигательные расстройства кишечника, висцеральная гиперчувствительность и изменения состава кишечной микробиоты.

При субтипе СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) часто наблюдается снижение общего разнообразия кишечных бактерий. На уровне основных типов микроорганизмов это проявляется:

Увеличением доли Proteobacteria.
Снижением доли Firmicutes.

Применение рифаксимина при СРК-Д.

Рифаксимин был детально изучен как терапевтическое средство при СРК-Д. Доказано, что он обеспечивает значительное облегчение таких симптомов, как вздутие живота (метеоризм), диарея и боль в животе.

Одобрение препарата Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения СРК-Д базировалось на результатах крупных многоцентровых рандомизированных клинических исследований (РКИ) TARGET 1 и TARGET 2.
В этих исследованиях курс приема рифаксимина в дозировке 550 мг три раза в день (TID) в течение 14 дней приводил к статистически значимому снижению выраженности симптомов СРК. Достигнутый терапевтический эффект сохранялся на протяжении периода до 10 недель после завершения лечения.
Повторные курсы терапии (исследование TARGET 3). Данное исследование подтвердило безопасность и эффективность повторного применения рифаксимина у пациентов с рецидивирующими симптомами. Рекомендуемый режим лечения при рецидиве предполагает проведение до двух повторных циклов по 14 дней каждый с интервалом между ними не менее 10 недель.
Клинические рекомендации. Препарат рекомендован к применению у пациентов с СРК-Д, в особенности при наличии симптомов средней и тяжелой степени тяжести. Из-за нехватки доказательств эффективности рифаксимин не рекомендуется применять при других субтипах СРК. В рамках комплексного ведения пациентов терапию рифаксимином следует сочетать с нефармакологическими методами лечения, которые рассматриваются в качестве первой линии терапии.

Мета-анализы и профиль безопасности.

Эффективность. Систематический обзор и мета-анализ 19 рандомизированных контролируемых исследований (в общей сложности включивших 3982 пациента) подтвердили терапевтическую пользу препарата. Объединенный показатель NNT (number needed to treat — число больных, которых необходимо пролечить для достижения одного благоприятного исхода) для общего улучшения симптоматики составил 10.
Переносимость. Препарат демонстрирует отличный профиль безопасности. Частота возникновения нежелательных явлений при приеме рифаксимина сопоставима с группой плацебо. Наиболее распространенными побочными эффектами признаны тошнота и головная боль.

Перспективы применения при других расстройствах взаимодействия по оси «кишечник–мозг».

Рифаксимин демонстрирует терапевтический потенциал и при других функциональных заболеваниях ЖКТ, не ограничиваясь рамками СРК:

Функциональное вздутие и растяжение живота: мета-анализ 9 исследований, охвативший 3326 пациентов с функциональными расстройствами ЖКТ, продемонстрировал, что рифаксимин достоверно уменьшает выраженность вздутия живота (относительный риск RR 1.22, 95% доверительный интервал CI: 1.11–1.35). Тем не менее, поскольку в данные исследования включались пациенты с СРК, а вздутие живота не анализировалось в качестве изолированного диагноза согласно Римским критериям, окончательные выводы об эффективности препарата в этой специфической подгруппе делать преждевременно. К настоящему моменту прямые клинические исследования рифаксимина при изолированном функциональном вздутии живота отсутствуют.
Функциональная диспепсия: к настоящему времени проведено лишь одно РКИ по оценке применимости рифаксимина при данной патологии. Исследование показало статистически значимое облегчение таких симптомов, как отрыжка и чувство переполнения после еды, что указывает на потенциальную пользу препарата. Однако для подтверждения этих результатов и стандартизации подходов требуются дальнейшие исследования.

Таблица 2. Обзор опубликованных ключевых работ по применению рифаксимина при синдроме раздраженного кишечника (СРК)

Автор исследования, год	Дизайн исследования	Количество участников (\(N\))	Схема вмешательства	Основные результаты	Выводы авторов
Pimentel et al. (2006)	Двухцентровое РКИ	87	Рифаксимин 400 мг 3 раза в день (TID), курс 10 дней (в сравнении с плацебо)	• Снижение общей симптоматики • Облегчение вздутия живота • Отсутствие значимого влияния на диарею • Отсутствие значимого влияния на боль	Препарат эффективен для купирования вздутия живота и общих симптомов у пациентов с СРК, развившимся после перенесенного гастроэнтерита.
Pimentel et al. (2011) (TARGET 1 & 2)	Многоцентровое РКИ	600	Рифаксимин 550 мг 3 раза в день (TID), курс 2 недели (в сравнении с плацебо)	• Уменьшение выраженности диареи • Облегчение вздутия живота • Неясное влияние на болевой синдром	Препарат высокоэффективен, в первую очередь, для купирования диареи и вздутия живота у пациентов с СРК-Д.
Menees et al. (2012)	Мета-анализ РКИ	3982	Применение различных дозировок рифаксимина	• Уменьшение выраженности общей симптоматики • Облегчение вздутия живота • Снижение интенсивности боли в животе	Терапия рифаксимином эффективна и безопасна у широкой когорты пациентов с СРК.
Lembo et al. (2016) (TARGET 3)	Многоцентровое РКИ	636	Рифаксимин 550 мг 3 раза в день (TID), курс 2 недели; повторное лечение через 4 месяца после первого курса при рецидиве симптомов (в сравнении с плацебо)	• Сочетанное уменьшение выраженности диареи и вздутия живота	Повторное курсовое применение рифаксимина эффективно и безопасно при рецидивирующем течении СРК-Д.

Сокращения в таблице: РКИ — рандомизированное контролируемое исследование; TID — три раза в день; СРК-Д — синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи.

Дивертикулярная болезнь.

Эпидемиология и клинические формы. Дивертикулярная болезнь представляет собой крайне распространенную патологию в западных странах, особенно среди лиц в возрасте 60 лет и старше. Заболевание включает несколько различных клинических сценариев:

Дивертикулез: обычно протекает бессимптомно и чаще всего обнаруживается случайно во время колоноскопии.
Острый дивертикулит: развивается, когда дивертикулы воспаляются или инфицируются.

Патофизиология острого дивертикулита. Представления о механизмах развития острого дивертикулита в последнее время претерпели существенные изменения:

Традиционная гипотеза связывала воспаление с обтурацией дивертикула каловым камнем (копролитом) и последующим инфицированием. Сегодня этот механизм считается редким.
Современная доминирующая теория отводит ведущую роль хроническому вялотекущему воспалению низкой степени активности.
Развитие воспаления тесно ассоциировано с дисбиозом кишечной микробиоты: отмечается снижение популяции полезных бактерий типа Firmicutes и нарастание потенциально вредных Proteobacteria, что поддерживает провоспалительный статус слизистой оболочки.
В число значимых патогенетических звеньев также входят висцеральная гиперчувствительность, нарушения моторики толстой кишки и структурные дефекты кишечной стенки.

Применение рифаксимина при симптоматической неосложненной дивертикулярной болезни (СНДБ). Основной рациональный довод в пользу применения рифаксимина при дивертикулярной болезни заключается в его способности модулировать кишечную микрофлору и снижать активность воспаления. Наибольшая терапевтическая эффективность препарата доказана при симптоматической неосложненной дивертикулярной болезни (СНДБ / SUDD), которая характеризуется наличием дивертикулов и рецидивирующей боли в животе в отсутствие признаков явного воспаления кишечной стенки. В среднем у 4% пациентов СНДБ может прогрессировать в острый дивертикулит.

Синергизм с пищевыми волокнами: совместное назначение рифаксимина и диетической клетчатки обеспечивает выраженный клинический эффект за счет нескольких механизмов:
1. Подавление избыточного размножения кишечных бактерий ведет к снижению продукции газов (водорода и метана).
2. Уменьшается бактериальная деградация пищевых волокон, что способствует увеличению объема каловых масс, облегчению боли, ускорению транзита и уменьшению запоров.
Клиническая эффективность (данные исследований):

- Согласно результатам мета-анализа, циклическая терапия рифаксимином (в дозе 400 мг два раза в сутки в течение 7 дней каждый месяц) в комбинации с клетчаткой на протяжении 1 года приводила к полному исчезновению симптомов у 64,0% пациентов (объединенный показатель; 95% ДИ: 31,4–38.6 — примечание: в тексте статьи доверительные интервалы указаны в таком порядке), тогда как в группе изолированного приема клетчатки этот показатель составил всего 34,9% (95% ДИ: 60,9–67.0).
- Ретроспективное исследование показало, что циклическое применение рифаксимина обеспечивает стойкое купирование симптоматики: 47,2% пациентов сообщили о полном отсутствии абдоминальной боли в течение 3 месяцев после начала лечения (p < 0.001).
- Данные результаты послужили основанием для включения циклического приема рифаксимина в клинические рекомендации ряда стран по ведению пациентов с СНДБ.

Первичная и вторичная профилактика острого дивертикулита при СНДБ. Эффекты рифаксимина выходят за рамки простого облегчения боли и способствуют предотвращению развития острого воспаления:

Мета-анализ подтвердил, что добавление циклического рифаксимина (400 мг дважды в день по 7 дней ежемесячно в течение года) к терапии пищевыми волокнами снижает частоту развития острого дивертикулита на 2% по сравнению с приемом только волокон (p = 0.0057).
Другой мета-анализ показал, что циклическое применение препарата в дозировке 800 мг/сутки в течение 7–10 дней в месяц снижает риск манифестации дивертикулита на 1,9%, а риск развития повторных эпизодов (рецидивов) — на 24%.

Предотвращение рецидивов острого дивертикулита в анамнезе (противоречивые данные). Применение рифаксимина с целью вторичной профилактики у пациентов, уже перенесших эпизоды острого дивертикулита, остается спорным:

Ряд исследований указывает на неэффективность препарата в этой клинической ситуации.
Другие работы, напротив, демонстрируют пользу от его назначения.
С патофизиологической точки зрения назначение оправдано, поскольку повторные курсы перорального антибиотика, создающего сверхвысокие концентрации в просвете кишки, могут существенно воздействовать на микробиоту.
Тем не менее, из-за отсутствия однозначных высоко достоверных доказательств, современные клинические руководства не рекомендуют рутинное использование рифаксимина для предотвращения рецидивов острого дивертикулита у данной категории больных.

Таблица 3. Обзор опубликованных ключевых работ по применению рифаксимина при дивертикулярной болезни

Автор исследования, год	Дизайн исследования	Количество участников (N)	Схема вмешательства	Основные результаты	Выводы авторов
SUDD (СНДБ)
Latella et al. (2003)	Мультицентровое открытое исследование	968	Рифаксимин 400 мг дважды в день (BID), 7 дней в месяц в течение 1 года + клетчатка (по сравнению с только клетчаткой)	• Снижение выраженности симптомов (боль в животе, метеоризм, тенезмы, диарея, болезненность при пальпации) • Снижение общего балла симптомов • Снижение частоты осложнений (дивертикулит, ректальные кровотечения)	Циклическое применение рифаксимина эффективно купирует симптомы СНДБ. Частота возникновения острого дивертикулита ниже, чем при использовании исключительно клетчатки.
Colecchia et al. (2007)	Мультицентровое РКИ	307	Рифаксимин 400 мг дважды в день (BID), 7 дней в месяц в течение 2 лет + клетчатка (по сравнению с только клетчаткой)	• Снижение суммарного балла симптомов (боль внизу живота, метеоризм, тенезмы, болезненность кишечника) • Снижение частоты осложнений	Сочетание рифаксимина с диетическими волокнами превосходит монотерапию волокнами в снижении частоты симптомов и осложнений.
Di Mario et al. (2019)	Ретроспективное исследование	816	Рифаксимин 800 мг один раз в день (QD), 7 дней в месяц на протяжении 8 лет (по сравнению с терапией «по требованию»)	• Снижение выраженности симптомов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) • Уменьшение частоты ежедневного стула • Снижение частоты острого дивертикулита • Снижение связанной с болезнью смертности	Длительный прием рифаксимина эффективен для контроля симптомов и значимо снижает риски тяжелых осложнений и летальности у пациентов с СНДБ.
De Bastiani et al. (2021)	Ретроспективное наблюдательное исследование	286	Рифаксимин 400 мг дважды в день (BID) в течение 5, 7 или 10 дней в месяц, курсом до 3 месяцев	• Значительное снижение интенсивности симптомов по шкале ВАШ	Препарат является эффективным средством для быстрого и безопасного контроля клинических проявлений СНДБ.
Профилактика рецидивов
Lanas et al. (2012)	Мультицентровое РКИ	165	Рифаксимин 400 мг дважды в день (BID), 7 дней в месяц в течение 1 года + клетчатка (по сравнению с только клетчаткой)	• Достоверное снижение частоты повторных атак острого дивертикулита	Препарат эффективен для снижения риска рецидивов дивертикулита. Ограничениями работы являются малый объем выборки и короткий период наблюдения (1 год).
Tursi et al. (2013)	Проспективное когортное исследование	130	Рифаксимин 800 мг/сутки, 7 дней в месяц (по сравнению с месалазином 1,6 г/сутки)	• Месалазин показал лучшие результаты в заживлении слизистой, снижении гистологической активности и удержании клинической ремиссии	Месалазин может превосходить рифаксимин в профилактике новых атак. Однако нерандомизированный дизайн не исключает систематическую ошибку отбора.
Festa et al. (2017)	Ретроспективное когортное исследование	124	Рифаксимин 400 мг дважды в день (BID), 10 дней в месяц (по сравнению с месалазином 2,4 г/сутки)	• Рифаксимин продемонстрировал превосходство: более высокая клиническая ремиссия и меньшая частота осложнений	Рифаксимин может быть эффективнее месалазина в профилактике обострений дивертикулита. Тем не менее ретроспективный характер исследования ослабляет надежность выводов.

Сокращения в таблице: РКИ — рандомизированное контролируемое исследование; QD — один раз в день (quaque die); BID — два раза в день (bis in die); ВАШ — визуально-аналоговая шкала; СНДБ (SUDD) — симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь.

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке — СИБР.

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) характеризуется патологическим увеличением микробной популяции в тонкой кишке. Это состояние приводит к развитию комплекса гастроэнтерологических симптомов, среди которых наиболее распространенными являются:

Вздутие живота (метеоризм).
Диарея.
Мальабсорбция (нарушение всасывания питательных веществ).

Патофизиологические механизмы. При СИБР происходит выраженное изменение состава локального микробиома:

Избыточное размножение факультативных анаэробов.
Повышение концентрации бактерий, которые в норме малочисленны в тонкой кишке здорового человека, в частности представителей типа Proteobacteria.
Жизнедеятельность избыточной бактериальной флоры запускает деконъюгацию желчных кислот, что приводит к мальабсорбции жиров.
Продукты метаболизма бактерий и непосредственный контакт с макроорганизмом вызывают воспаление слизистой оболочки тонкой кишки.

Диагностические подходы. Диагноз СИБР подозревается на основании характерных клинических симптомов и подтверждается с помощью:

Дыхательных тестов.
Культурального исследования (посева) аспирата из тощей кишки.

Поскольку проведение дыхательных тестов и забор аспирата являются дорогостоящими и требующими значительного времени процедурами, в реальной клинической практике рифаксимин очень часто назначается эмпирически пациентам с клинической картиной, соответствующей СИБР.

Благодаря своим уникальным фармакокинетическим свойствам — отсутствию системного всасывания и широкому спектру антимикробного действия — рифаксимин является высокоэффективным средством лечения СИБР.

Систематический обзор с метаанализом подтвердил терапевтическую надежность препарата, показав, что общая частота успешной эрадикации бактерий при лечении рифаксимином составляет 70,8%.
Несмотря на существующие различия в практических подходах, наиболее распространенной и научно обоснованной схемой лечения является прием рифаксимина в дозировке 550 мг три раза в день (TID) на протяжении 14 дней.
Препарат снижает микробную нагрузку непосредственно в просвете тонкой кишки, практически не подвергаясь системной абсорбции, что минимизирует риски системных побочных эффектов и делает рифаксимин безопасным для проведения повторных курсов терапии в случае рецидива хронических симптомов.

Дискуссия о связи между СИБР и СРК (особенно СРК-Д).

В научной среде продолжаются активные споры о наличии и характере связи между СИБР и синдромом раздраженного кишечника.

Статистическая ассоциация: Исследования показывают, что у пациентов с СРК распространенность СИБР значительно выше, чем в здоровой популяции (отношение шансов OR 3.7, 95% доверительный интервал CI: 2.3–6.0). При этом пациенты с субтипом СРК-Д (с преобладанием диареи) сталкиваются с СИБР значимо чаще, чем пациенты с субтипом СРК-З (с запорами).
Проблемы интерпретации тестов. Интерпретация диагностических тестов затруднена тем фактом, что до 20% абсолютно здоровых людей из контрольных групп также имеют положительные результаты тестов на СИБР.
Аргументы против прямой причинно-следственной связи. Нарративный обзор авторов выделяет ряд веских причин, заставляющих усомниться в том, что СИБР является первопричиной СРК:
1. Методологические погрешности тестов. Традиционно использовавшиеся водородные дыхательные тесты с лактулозой (HBTs), скорее всего, отражают общее время ороцекального транзита и метаболическую активность бактерий в толстой кишке, а не достоверно указывают на избыточный рост флоры непосредственно в тонкой кишке.
2. Отсутствие патогенетической закономерности. Не обнаружено стабильной временной связи, зависимости «доза-эффект» или единообразия клинических данных между этими патологиями в различных исследованиях.
3. Неполный клинический ответ. Успешная эрадикация бактерий в тонкой кишке (устранение СИБР) далеко не всегда приводит к полному разрешению симптомов СРК.
4. Сравнение эффективности лечения. Терапевтические схемы, направленные исключительно на СИБР, в долгосрочной перспективе часто демонстрируют худшие результаты лечения СРК, чем стандартные методы терапии этого синдрома (например, использование антидепрессантов и спазмолитиков).
5. Влияние вмешивающихся факторов (конфаундеров). Например, длительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) может как способствовать развитию СИБР, так и вызывать побочные эффекты со стороны ЖКТ, клинически неотличимые от симптомов СРК, что серьезно искажает результаты клинических наблюдений.

Итоговый вывод авторов: несмотря на то, что избыточный бактериальный рост может вносить определенный вклад в возникновение отдельных симптомов у пациентов с СРК, бактерии не могут полностью объяснить патогенез этого синдрома. Прямую причинно-следственную связь между СРК и СИБР предполагать не следует.

Диарея путешественников.

Диарея путешественников (ДП) — это распространенное клиническое состояние, возникающее вследствие употребления зараженной пищи или воды.

Этиология и патогенез.

Наиболее частым возбудителем заболевания является энтеротоксигенная кишечная палочка (Enterotoxigenic Escherichia coli — ETEC), хотя в патологический процесс могут быть вовлечены и другие микроорганизмы.
Попадание патогенов в организм приводит к избыточному росту вредных бактерий в кишечнике, что вызывает классическую триаду симптомов: диарею, спазмы (колики) в животе и тошноту. Возникающий при этом дисбаланс нормальной микробиоты ЖКТ усугубляет тяжесть течения заболевания и может существенно увеличивать период восстановления.

Стратегия применения антибактериальной терапии.

Несмотря на то, что применение антибиотиков способно сократить общую продолжительность болезни, большинство случаев ДП носит самоограничивающийся характер. В связи с глобальной проблемой роста антибиотикорезистентности современные клинические руководства призывают избегать рутинного назначения антибиотиков при легком течении заболевания.

Терапия антибактериальными препаратами должна резервироваться исключительно для следующих категорий пациентов:

ДП средней степени тяжести: характеризуется диареей, которая вызывает выраженный дискомфорт или существенно мешает выполнению запланированных планов/деятельности.
ДП тяжелой степени: диарея, которая приводит к временной потере трудоспособности или полностью препятствует любой запланированной активности, а также случаи, протекающие с примесью крови в кале (дизентерия).
Пациенты с высоким риском тяжелого течения болезни: например, лица с выраженными иммунодефицитными состояниями.

Применение рифаксимина для лечения ДП.

Благодаря своим уникальным фармакокинетическим свойствам, высокой эффективности и безопасности, рифаксимин является препаратом выбора для лечения не дизентерийных случаев ДП, которые составляют абсолютное большинство в клинической практике.

Рекомендуемая терапевтическая схема: препарат назначается в дозировке 200 мг три раза в день (TID) в течение 3 дней.
Клинические исследования подтверждают, что рифаксимин достоверно сокращает общую продолжительность диареи и уменьшает выраженность сопутствующей симптоматики.

Профилактика диареи путешественников.

Немедикаментозные меры: основу профилактики составляют строгое соблюдение гигиены рук, употребление в пищу только термически хорошо обработанных продуктов, использование бутилированной или специально очищенной воды, а также отказ от напитков со льдом.
Медикаментозная профилактика: рутинное назначение антибиотиков с целью профилактики не рекомендуется. Исключение составляют путешественники из групп высокого риска (например, лица с тяжелыми сопутствующими хроническими заболеваниями, предрасполагающими к осложнениям ДП, или пациенты с клинически значимыми отдаленными последствиями кишечных инфекций в анамнезе, такими как реактивный артрит).
При наличии строгих показаний к профилактике рифаксимин рассматривается как препарат первой линии. Несмотря на отсутствие единого международного консенсуса по оптимальной дозировке и длительности профилактического приема, авторы обзора рекомендуют схему: 200 мг два раза в день на протяжении всего периода поездки.

Проблема ведения пациентов с СРК во время путешествий.

Вопрос ведения пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) в поездках представляет собой сложную и дискуссионную проблему:

Пациенты с СРК крайне чувствительны к любым изменениям со стороны ЖКТ. Любое инфекционное поражение кишечника (включая ДП) способно резко и значительно ухудшить течение СРК.
Стресс, сопряженный с поездкой, изменение привычного рациона питания и риски столкновения с новыми инфекционными агентами часто провоцируют тяжелые обострения СРК.
Применение профилактической антибиотикотерапии у этой категории больных требует тщательного индивидуального сопоставления потенциальной пользы от предотвращения инфекции и рисков развития лекарственной резистентности или других нежелательных последствий. Решения по профилактике должны приниматься строго индивидуально для каждого пациента.

Таблица 4. Обзор опубликованных ключевых работ по применению рифаксимина для лечения и профилактики диареи путешественников (ДП)

Автор исследования, год	Дизайн исследования	Количество участников (N)	Схема вмешательства	Основные результаты	Выводы авторов
Лечение ДП
Taylor et al. (2006)	Многоцентровое РКИ	399	Рифаксимин 200 мг 3 раза в день (TID), курс 10 дней (в сравнении с ципрофлоксацином 500 мг дважды в день (BID) и плацебо)	• Схожая с хинолонами эффективность при неинвазивных возбудителях • Более низкая эффективность по сравнению с хинолонами при инвазивных патогенах	Препарат эффективен и безопасен для лечения ДП, вызванной неинвазивными инфекционными агентами.
Hong et al. (2010)	Многоцентровое РКИ	154	Рифаксимин 400 мг дважды в день (BID), курс 3 дня (в сравнении с ципрофлоксацином 500 мг BID, 3 дня)	• Схожие клинические исходы в обеих терапевтических группах	Препарат обладает сопоставимой с хинолонами эффективностью при лечении острой инфекционной диареи.
Профилактика ДП
Zanger et al. (2013)	РКИ	258	Рифаксимин 200 мг каждые 12–18 часов на протяжении всего путешествия (в сравнении с плацебо)	• В течение поездки и после нее риск развития классической ДП в группе плацебо был достоверно выше, чем в группе рифаксимина	Препарат умеренно эффективен для профилактики ДП у лиц, совершающих поездки в Южную и Юго-Восточную Азию.
Flores et al. (2011)	РКИ	98	Рифаксимин 550 мг один раз в день, курс 14 дней (в сравнении с плацебо)	• Не удалось выявить статистически значимых различий между рифаксимином и плацебо в отношении профилактики ДП	Предотвратить развитие ДП не удалось, вероятно, из-за исходно низкой частоты заболеваемости в период проведения исследования.
Martinez-Sandoval et al. (2010)	Многоцентровое РКИ	210	Рифаксимин 600 мг один раз в день, курс 14 дней (в сравнении с плацебо)	• Профилактический прием рифаксимина статистически значимо снижал риск манифестации ДП по сравнению с плацебо	Препарат эффективен и безопасен в качестве средства профилактики ДП у путешественников из США, направляющихся в Мексику.
Armstrong et al. (2010)	РКИ	100	Рифаксимин 1100 мг один раз в день, курс 2 недели (в сравнении с плацебо)	• Рифаксимин обеспечил 67% уровень защиты от развития ДП	Препарат эффективен для снижения риска возникновения ДП у военнослужащих в период дислокации.
DuPont et al. (2005)	РКИ	210	Рифаксимин 200 мг/сутки ИЛИ 200 мг BID ИЛИ 200 мг TID, курс 2 недели (в сравнении с плацебо)	• Препарат обеспечил 72% защиту от классической ДП и 77% защиту от ДП, потребовавшей назначения антибиотикотерапии	Рифаксимин является высокоэффективным средством профилактики ДП у лиц, путешествующих в Мексику.

Сокращения в таблице: РКИ — рандомизированное контролируемое исследование; BID — два раза в день (bis in die); TID — три раза в день (ter in die).

Печеночная энцефалопатия.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой комплексный нейропсихиатрический синдром, развивающийся на фоне выраженного нарушения функций печени (в частности, при циррозе). Данная патология характеризуется широким спектром клинических проявлений — от легких когнитивных нарушений, расстройств внимания и изменений ментального статуса до выраженных изменений личности, двигательных аномалий и, в наиболее тяжелых случаях, развития комы.
Патофизиология ПЭ и роль оси «кишечник–печень–мозг». Патогенез ПЭ носит многофакторный характер, однако ведущую роль в нем играет ось кишечник–печень–мозг. При наличии гепатоцеллюлярной недостаточности и/или портосистемного шунтирования кровотока печень теряет способность эффективно метаболизировать и обезвреживать токсины и азотистые соединения (в первую очередь аммиак), поступающие из портального кровотока (энтерогепатического круга). Эти соединения, вырабатываемые кишечной микрофлорой, проникают через гематоэнцефалический барьер и оказывают прямое нейротоксическое действие.
Изменения микробиома при циррозе печени. У пациентов с циррозом печени отмечаются выраженные дисбиотические сдвиги:
1. Избыточный рост патогенных бактерий, включая активные аммиак-продуцирующие штаммы, главным образом из семейства Enterobacteriaceae (относящегося к типу Proteobacteria).
2. Снижение численности полезных бактерий, в частности представителей семейств Lachnospiraceae и Ruminococcaceae (входящих в тип Firmicutes). В норме эти микроорганизмы критически важны для поддержания целостности кишечного эпителиального барьера.
3. Развивающийся дисбаланс ведет к повышению проницаемости кишечной стенки («синдром дырявого кишечника») и, как следствие, к усилению системного всасывания аммиака и других бактериальных нейротоксинов в системный кровоток.
Режимы вторичной профилактики манифестной ПЭ. Для пациентов, перенесших первый эпизод клинически выраженной (манифестной / overt) ПЭ, обязательным является инициация вторичной профилактики.

- Стандарт терапии: комбинированное применение лактулозы и рифаксимина. Назначение рифаксимина особенно показано, если повторный эпизод ПЭ развился в течение 6 месяцев на фоне монотерапии лактулозой.
- Дозирование лактулозы: лактулоза титруется индивидуально до достижения частоты стула 2–3 раза в сутки.
- Дозирование рифаксимина: рекомендованная схема применения рифаксимина составляет 550 мг два раза в день на постоянной (хронической) основе.

Доказательная база эффективности рифаксимина. Терапевтическая эффективность препарата обусловлена снижением выработки и абсорбции аммиака и других эндотоксинов в просвете кишки.

- Поворотное исследование Bass et al.: данное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) убедительно продемонстрировало, что добавление рифаксимина к терапии лактулозой приводит к статистически значимому снижению риска рецидива ПЭ и значимому сокращению частоты госпитализаций, связанных с печеночной энцефалопатией, по сравнению с использованием только лактулозы.
- Безопасность при длительном применении: препарат обладает превосходным профилем безопасности и минимальной системной биодоступностью, что делает его оптимальным выбором для пожизненной/длительной поддерживающей терапии. Данные свойства обеспечили его включение в международные и национальные клинические руководства по ведению больных с ПЭ.

Применение рифаксимина при других осложнениях заболеваний печени: современные клинические исследования активно изучают применимость рифаксимина при иных патологических состояниях, ассоциированных с циррозом и портальной гипертензией:
1. Снижение портального давления: у пациентов с циррозом печени терапия рифаксимином способствует значимому снижению давления в системе воротной вены и уменьшению уровней эндотоксинов в плазме крови.
2. Повышение выживаемости: многоцентровое рандомизированное открытое проспективное клиническое исследование показало, что терапия низкими дозами рифаксимина способствует увеличению показателей выживаемости без трансплантации у пациентов с декомпенсированным циррозом печени.
3. Профилактика спонтанного бактериального перитонита (СБП): в связи с нарастанием резистентности возбудителей к традиционно используемому фторхинолону норофлоксацину, рифаксимин рассматривается как перспективная альтернатива для вторичной профилактики СБП. В РКИ Elfert et al. сравнивалась эффективность рифаксимина и норфлоксацина у больных циррозом:
  - Частота рецидивов СБП в группе рифаксимина оказалась достоверно ниже: 3,88% против 14,13% в группе норфлоксацина (p = 0.04).
  - Показатель летальности также был статистически значимо ниже у пациентов, получавших рифаксимин: 13,74% по сравнению с 24,43% в группе контроля (p = 0.044).
4. Рефрактерный асцит: исследование Hanafy et al. показало, что комбинированная терапия рифаксимином и альфа-1-адреномиметиком мидодрином значимо улучшает системную гемодинамику и почечную функцию, способствуя снижению веса и увеличивая краткосрочную выживаемость у пациентов с рефрактерной формой асцита.
5. Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода: обсервационное когортное исследование Zubieta-Rodríguez et al. продемонстрировало, что продолжение приема рифаксимина пациентами после выписки из стационара ассоциировано со снижением риска рецидива варикозных кровотечений и повторных эпизодов ПЭ.
6. Метаболическая дисфункция-ассоциированная стеатозная болезнь печени (MASLD / NAFLD): имеются предварительные данные о том, что рифаксимин способствует снижению активности системного воспаления, уровней циркулирующих эндотоксинов и улучшению метаболических маркеров у этой когорты больных. Однако доказательства его долгосрочной терапевтической эффективности пока остаются противоречивыми и требуют проведения дальнейших клинических испытаний.

Инфекция Clostridioides difficile.

Clostridioides difficile представляет собой грамположительную, анаэробную, спорообразующую и продуцирующую токсины бактерию, которая способна вызывать C. difficile – ассоциированную инфекцию (КДАИ) — важную проблему здравоохранения, ассоциированную с оказанием медицинской помощи. Клинические проявления данной патологии варьируют от легкой диареи до тяжелого, угрожающего жизни колита. КДАИ обычно развивается вследствие глубокого нарушения нормальной кишечной микробиоты, чаще всего спровоцированного приемом системных антибиотиков широкого спектра действия. Подобный дисбаланс ведет к потере колонизационной резистентности слизистой оболочки, что позволяет спорам и вегетативным формам C. difficile избыточно размножаться в кишечнике. Развивающийся дисбиоз характеризуется выраженным снижением численности полезных бактерий (в первую очередь типов Firmicutes и Actinobacteria) и сопутствующим нарастанием популяции Proteobacteria, включая различные патогенные виды.
Стандарты стартовой терапии и роль рифаксимина как препарата первой линии. Лечение первичного (начального) эпизода КДАИ традиционно основывается на применении таких специализированных антибактериальных препаратов, как ванкомицин, фидаксомицин или метронидазол. В настоящее время клинических данных в пользу использования рифаксимина в качестве терапии первой линии КДАИ недостаточно. К настоящему моменту было проведено лишь одно клиническое исследование по оценке рифаксимина как стартового препарата, которое выполнялось в узкоспецифической популяции — у детей с сопутствующими воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). В этой работе применение рифаксимина не показало статистически значимых различий в частоте клинического излечения или развития рецидивов заболевания по сравнению с терапией метронидазолом. На основании этого рутинное применение рифаксимина в качестве первой линии лечения ИХД не рекомендовано.
Применение рифаксимина при рецидивирующей КДАИ. Наибольшую терапевтическую эффективность рифаксимин продемонстрировал при лечении рецидивирующих форм КДАИ. Рациональным обоснованием его назначения в этой клинической ситуации служит селективное действие препарата: он эффективно подавляет размножение C. difficile, но при этом минимально повреждает полезную резидентную микробиоту, помогая восстановить эубиоз и физиологический баланс в кишечнике. В пилотном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Garey et al. (2011) было показано, что назначение рифаксимина после завершения стандартного курса лечения КДАИ приводит к статистически значимому снижению частоты возникновения рецидивирующей диареи. Хотя различия по частоте рецидивов непосредственно КДАИ в этой работе не достигли уровня статистической значимости, результаты указали на высокий потенциал препарата в предотвращении возврата клинической симптоматики.
Профилактика рецидивов КДАИ и схемы дозирования:
- Данные РКИ по предотвращению рецидивов (2019): в крупном рандомизированном контролируемом исследовании (RAPID) оценивалась эффективность назначения рифаксимина после успешного купирования симптомов КДАИ стандартными антибиотиками (ванкомицином или метронидазолом). В данном исследовании применялась схема постепенного снижения дозы препарата (tapering regimen): по 400 мг три раза в сутки в течение первых 14 дней, с последующим переходом на 200 мг три раза в сутки в течение дополнительных 14 дней. Частота рецидивов инфекции в течение последующих 12 недель наблюдения составила 29,5% в группе плацебо против 15,9% в группе рифаксимина. Абсолютная разница составила 13,7% (p = 0.06; 95% ДИ: от −28,1% до 0,7%). Авторы исследования пришли к выводу, что последующий прием рифаксимина способствует снижению риска повторных эпизодов инфекции, однако полученный доверительный интервал полностью не исключает вероятность отсутствия клинического эффекта.
- Рекомендуемый терапевтический режим: в соответствии с обобщенными клиническими данными, для противорецидивного лечения КДАИ рекомендуется схема: 400 мг три раза в день (TID) общим курсом 20 дней, который инициируется сразу после завершения стандартного курса стартовой антибиотикотерапии.
Рекомендации профильных международных сообществ: позиции ведущих гастроэнтерологических и инфекционных ассоциаций в отношении применения рифаксимина при ИХД в настоящее время различаются и носят частично противоречивый характер:

Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG): признает терапевтическую пользу рифаксимина в предотвращении рецидивов инфекции, однако высказывается против его рутинного (систематического) применения в клинической практике.
Американское общество инфекционных болезней (IDSA) и Европейское общество по клинической микробиологии и инфекционным болезням (ESCMID): официально поддерживают и рекомендуют назначение рифаксимина в качестве дополнительной поддерживающей терапии («add-on» therapy) у пациентов, имеющих множественные рецидивы ИХД после проведения стандартных курсов лечения антибиотиками первой линии.
Воспалительные заболевания кишечника.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), включающие в себя болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК), характеризуются хроническим рецидивирующим воспалением различных отделов желудочно-кишечного тракта. Кишечная микробиота играет ключевую, генетически и иммунологически опосредованную роль в инициации и поддержании воспалительного процесса при данных патологиях.
Генетические и микробные ассоциации при болезни Крона. Развитие болезни Крона тесно связано с генетическими полиморфизмами макроорганизма, которые напрямую нарушают механизмы врожденного иммунного ответа и функцию клеток Панета, играющих критическую роль в антимикробной защите эпителиального барьера. У пациентов с БК выявляются характерные дисбиотические сдвиги:
1. Повышение распространенности потенциально патогенных видов бактерий, таких как Campylobacter concisus и Escherichia coli.
2. Выраженное снижение численности резидентных противовоспалительных и комменсальных микроорганизмов, среди которых наиболее важным является продуцент короткоцепочечных жирных кислот Faecalibacterium prausnitzii.
Микробные ассоциации при язвенном колите. В патогенезе язвенного колита важная этиологическая роль отводится бактерии Fusobacterium varium, которая, как предполагается, способна непосредственно индуцировать и поддерживать воспалительные изменения в слизистой оболочке толстой кишки.
Проблема сопутствующего синдрома раздраженного кишечника (СРК): Клиническое ведение пациентов с ВЗК существенно осложняется тем фактом, что они очень часто страдают от сопутствующего (коморбидного) СРК. В основе обоих этих состояний лежит кишечный дисбиоз, что создает дополнительные терапевтические трудности и требует комплексного подхода к лечению.
Результаты попыток терапевтической модуляции микробиоты. Несмотря на убедительные теоретические предпосылки к коррекции дисбиоза, клинические исследования по терапевтическому изменению состава микробиома при ВЗК пока демонстрируют неоднозначные и противоречивые результаты.

- Болезнь Крона: в исследовании Prantera et al. применение рифаксимина позволило достичь клинической ремиссии у 52% пациентов, однако эти результаты не имели статистически значимого превосходства над группой контроля (плацебо). Напротив, последующее клиническое испытание, в котором использовалась специальная форма препарата с пролонгированным высвобождением в кишечнике, показало статистически значимое преимущество: частота достижения ремиссии составила 62%.
- Язвенный колит: к настоящему времени опубликовано крайне ограниченное число клинических исследований, оценивающих эффективность рифаксимина при ЯК. Наиболее методологически надежные из них обобщены в таблице ниже.

Применение рифаксимина при паучите: Наиболее убедительные доказательства терапевтической эффективности рифаксимин продемонстрировал при лечении паучита — воспаления искусственного илеоанального резервуара, которое развивается у 50% пациентов с ЯК в течение 10 лет после удаления толстой кишки и формирования искусственного анастамоза.

- Клиническая картина. Заболевание манифестирует увеличением частоты дефекаций, абдоминальной болью, ложными позывами (тенезмами) и императивной ургентностью. При персистенции симптомов на протяжении более 4 недель состояние классифицируется как хронический паучит.
- Антибиотикозависимая форма. У значительной части пациентов развивается зависимость от антибактериальной терапии, при которой для удержания клинической ремиссии требуется постоянный или регулярный прием антибиотиков.
- Эффективность рифаксимина. Препарат показал себя действенным средством ведения таких больных. В проспективном открытом когортном исследовании Shen et al. терапия рифаксимином позволила успешно сохранять состояние ремиссии у 65% пациентов через 3 месяца от начала приема, при этом стабильный клинический эффект регистрировался также через 6 и 12 месяцев поддерживающего лечения.
- Клинические рекомендации. Европейская организация по изучению болезни Крона и колита (ECCO) официально рекомендует применение рифаксимина в качестве эффективного альтернативного метода лечения хронического паучита. Рекомендованная схема терапии составляет 2 г препарата в сутки в течение 4 недель (при этом в сводной Таблице 6 оригинальной статьи режим дозирования обозначен как 2 г QID [4 раза в день] в течение 4 недель).

Общие выводы по применению при ВЗК. За исключением узкоспецифических показаний, таких как хронический антибиотикозависимый паучит, рифаксимин на сегодняшний день не входит в стандарты широкого рутинного лечения неосложненных форм БК и ЯК из-за отсутствия стабильной и однозначной доказательной базы. Для точного определения клинических подгрупп пациентов с ВЗК, которым терапия рифаксимином принесет максимальную пользу, необходимы новые качественные рандомизированные исследования.

Таблица 5. Обзор опубликованных ключевых работ по применению рифаксимина при язвенном колите (ЯК), болезни Крона (БК) и антибиотикозависимом паучите.

Автор исследования, год	Дизайн исследования	Количество участников (\(N\))	Схема вмешательства	Основные результаты	Выводы авторов
Язвенный колит (ЯК)
Gionchetti et al. (1999)	РКИ	28 пациентов с активным ЯК, рефрактерным к кортикостероидам	Рифаксимин 400 мг 3 раза в день (TID), курс 10 дней + кортикостероиды (в сравнении с плацебо + кортикостероиды)	• Наблюдалось клиническое и эндоскопическое улучшение, однако различия не достигли статистической значимости	Препарат демонстрирует потенциальную терапевтическую пользу при ЯК, но результаты статистически недостоверны.
Guslandi et al. (2006)	РКИ	30 пациентов с легким и среднетяжелым обострением ЯК (когда стероидная терапия нежелательна)	Рифаксимин 400 мг дважды в день (BID), курс 4 недели + месалазин 2,4 г в день (в сравнении с изолированным приемом месалазина)	• Наблюдалось статистически значимое достижение клинической ремиссии и выраженное частичное улучшение состояния	Препарат эффективен в качестве адъювантной (добавочной) терапии к стандартному лечению месалазином.
Болезнь Крона (БК)
Prantera et al. (2006)	РКИ	83 пациента с активной БК легкого и среднетяжелого течения	Рифаксимин 800 мг дважды в день (BID), курс 12 недель (в сравнении с плацебо)	• Отмечено клиническое улучшение ремиссии (не достигшее статистической значимости)• Выявлено достоверное снижение частоты неудач терапии	Препарат может способствовать индукции ремиссии при БК, главным образом за счет снижения частоты неэффективности лечения.
Prantera et al. (2012)	Многоцентровое РКИ	402 пациента с умеренно активной БК	Рифаксимин-EIR (с пролонгированным высвобождением в кишечнике) в дозах 400, 800 и 1200 мг 3 раза в день (TID), курс 12 недель (в сравнении с плацебо)	• Наблюдалось достоверное улучшение показателей клинической ремиссии со статистически значимой разницей в группе приема рифаксимина-EIR в дозе 800 мг TID	Кишечнорастворимая форма рифаксимина с замедленным высвобождением эффективна для индукции клинической ремиссии при БК.
Паучит
Shen et al. (2008)	Проспективная когорта	53 пациента с антибиотикозависимым паучитом	Рифаксимин 200 мг в день, курс 24 недели (в сравнении с плацебо)	• Наблюдалось статистически значимое улучшение и поддержание клинической ремиссии	Препарат признан высокоэффективным средством для удержания ремиссии у пациентов с хроническим антибиотикозависимым резервуаритом.

Сокращения в таблице: РКИ — рандомизированное контролируемое исследование; BID — два раза в день (bis in die); TID — три раза в день (ter in die); EIR — форма с пролонгированным высвобождением в кишечнике (extended intestinal release).

Заключение.

Авторы подчеркивают, что дисбиоз играет ключевую роль в патофизиологии широкого спектра желудочно-кишечных заболеваний, часто будучи тесно связанным с нарушениями по оси «кишечник–мозг» и развитием локального или системного провоспалительного состояния.
Рифаксимин представляет собой высокоэффективный и безопасный терапевтический инструмент восстановления эубиоза благодаря своему выраженному модулирующему воздействию на микробиоту и минимальному профилю побочных эффектов (что обеспечивается его крайне низкой системной абсорбцией).
Учитывая высокую эпидемиологическую и клиническую значимость таких состояний, как синдром раздраженного кишечника (СРК), синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), печеночная энцефалопатия (ПЭ), диарея путешественников (ДП) и воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), практикующие гастроэнтерологи и терапевты должны детально владеть алгоритмами применения рифаксимина. Специалистам необходимо четко понимать:
1. Когда (при каких клинических показаниях и стадиях процесса) оправдано назначение препарата.
2. Как (в каких дозировках и режимах) его применять.
3. Для каких категорий пациентов данная терапия принесет максимальную пользу.
Дискуссионные области применения. В некоторых клинических ситуациях, таких как дивертикулярная болезнь толстой кишки и инфекция Clostridioides difficile (ИХД), использование рифаксимина все еще остается предметом научных дискуссий и противоречий в национальных и международных руководствах. Тем не менее, авторы указывают на наличие весомого патофизиологического обоснования для его назначения при этих патологиях. При ВЗК (за исключением паучита) рутинное применение антибиотиков не рекомендуется из-за отсутствия стабильной доказательной базы, и требуются дальнейшие исследования для определения чувствительных подгрупп пациентов.

Таблица 6. Сводная таблица терапевтических показаний и рекомендуемых режимов применения рифаксимина (на основе оригинального обзора)

Заболевание / Расстройство	Рекомендуемый режим терапии и дозирования	Клиническая цель / Примечания
Синдром раздраженного кишечника с диареей (СРК-Д)	550 мг три раза в день (TID) в течение 14 дней	Облегчение общих симптомов (диарея, вздутие живота, абдоминальная боль). Допускается проведение до двух повторных курсов при рецидиве.
Дивертикулярная болезнь (Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь — СНДБ / SUDD)	400 мг два раза в день (BID) в течение 7–10 дней в месяц общим курсом от 12 до 24 месяцев	Купирование абдоминальной боли и вздутия. Первичная и вторичная профилактика эпизодов острого дивертикулита.
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР)	550 мг три раза в день (TID) в течение 14 дней	Эрадикация избыточной бактериальной флоры в тонкой кишке. Возможно повторное курсовое лечение при хроническом течении.
Диарея путешественников (ДП)	• Лечение: 200 мг три раза в день (TID) в течение 3 дней • Профилактика: 200 мг два раза в день (BID) на весь период поездки	• Лечение недизентерийных случаев средней и тяжелой степени тяжести.• Профилактика показана исключительно для путешественников из групп высокого риска.
Печеночная энцефалопатия (ПЭ)	550 мг два раза в день (BID) на постоянной (хронической) основе	Вторичная профилактика рецидивов манифестной ПЭ (в комбинации с лактулозой). Снижение частоты связанных с ПЭ госпитализаций.
*Рецидивирующая инфекция C. difficile* (ИХД)**	400 мг три раза в день (TID) в течение 20 дней	Назначается в качестве противорецидивной терапии сразу после завершения стандартного курса лечения ванкомицином или метронидазолом.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): паучит	2 г в сутки в течение 4 недель	Лечение хронического антибиотикозависимого паучита. Поддержание клинической ремиссии.