Выбор правильного пути — советы по управлению резистентностью ВИЧ в эпоху новых антиретровирусных препаратов (обзор сессии ESCMID Global 2026)

Обзор сессии ESCMID Global 2026 «Выбор правильного пути — советы по управлению резистентностью ВИЧ в эпоху новых антиретровирусных препаратов» («Take the right path: tips on HIV resistance management in the era of new antiretrovirals»).

Первым докладчиком выступил профессор Иво Алексеев (Ivo Alexiev), заведующий отделом вирусологии Национального центра инфекционных и паразитарных болезней (София, Болгария) и руководитель национальной референс-лаборатории по ВИЧ. Его доклад был посвящен необходимости эволюции методов тестирования резистентности ВИЧ в современную эпоху.

Актуальность: Почему методы анализа должны эволюционировать?

Профессор Алексеев выделил несколько ключевых факторов, требующих пересмотра классических подходов к анализу устойчивости:

Расширение терапевтических опций: С появлением новых схем лечения профили резистентности стали значительно более сложными.
Возможность анализа у вирусологически подавленных пациентов: Современные методы позволяют исследовать латентные архивы вирусов (провирусную ДНК).
Новые мишени фармакотерапии: Новейшие препараты нацелены на области генома ВИЧ, выходящие за рамки классического гена pol (который традиционно анализировался в прошлые десятилетия).
Скрытые варианты вируса: Секвенирование следующего поколения (NGS) позволяет обнаруживать минорные популяции вируса (квазивиды), которые оставались невидимыми для традиционного секвенирования по Сэнгеру.

Спикер сформулировал три главных клинических вопроса, стоящих перед врачом:

Когда тестировать? (на исходном уровне, при вирусологической неудаче или перед сменой терапии).
Что тестировать? (какие геномные регионы и какие варианты вируса — только мажорные или также минорные популяции).
Как интерпретировать результаты в клиническом контексте?

Сравнение методологий: Секвенирование по Сэнгеру против NGS

Секвенирование по Сэнгеру.

Статус: Остается «золотым стандартом» клинической практики на протяжении более 50 лет.
Характеристики: Это популяционный метод секвенирования. Он дешев, быстр, широко доступен и хорошо валидирован.
Ограничения:
- Способен определять только доминантные варианты вируса, представленные в популяции на уровне не менее 15–20%.
- Требует относительно высокой вирусной нагрузки — более 200–500 копий/мл.
- Полностью упускает минорные варианты, которые могут иметь критическое значение при современном лечении.

Секвенирование следующего поколения (NGS)

Эволюция метода: Развитие шло от пиросеквенирования (Roche 454) к технологиям Illumina, а затем к третьему и четвертому поколениям (Ion Torrent, Oxford Nanopore).
Главное преимущество: Позволяет обнаруживать минорные варианты вируса с частотой присутствия вплоть до 1%. Кроме того, NGS дает уникальную возможность проводить полногеномное секвенирование ВИЧ в рамках одного теста, что крайне трудно реализовать методом Сэнгера.

Клиническая значимость минорных вариантов (по порогам концентрации):

Порог < 5% (от 1% до 5%): Находится на грани аналитического предела детекции. Такие результаты не имеют доказанной клинической значимости; их можно отражать в лабораторном отчете, но клиницисту не следует принимать изолированных решений на их основе.
Порог от 5% до 20%: Данный уровень стабильно превышает фоновый шум секвенирования и является клинически значимым для большинства классов антиретровирусных препаратов (АРВП). При обнаружении мутаций в этом диапазоне клиницисту рекомендуется модифицировать схему лечения с учетом клинического контекста.
Класс-специфичность: Наиболее строгие доказательства клинической значимости минорных вариантов получены для класса ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ / NNRTIs). Для нуклеозидных ингибиторов (НИОТ / NRTIs) данные менее однозначны, а для класса ингибиторов интегразы (ИИ / INSTIs — таких как долутегравир и биктегравир) значимость минорных вариантов сейчас активно изучается.

Проблемы интерпретации и стандартизации

Дискордантность алгоритмов интерпретации: Существуют различные интерпретационные системы (Stanford HIVdb, ANRS/INRS, Rega, Geno2Pheno). Из-за разных весовых коэффициентов, присваиваемых мутациям, они могут выдавать противоречивые заключения для одного и того же профиля.
- Пример дискордантности: Мутация 138A (E138A), ассоциированная с устойчивостью к рилпивирину:
  - Алгоритм INRS классифицирует её как низкий уровень резистентности.
  - Алгоритм ANRS определяет её как возможную резистентность.
  - Алгоритм Rega может классифицировать вирус как чувствительный или устойчивый в зависимости от дополнительных факторов.
Проблемы стандартизации NGS: NGS до сих пор широко не внедрен в международные клинические рекомендации и не имеет официального одобрения регуляторных органов для рутинной практики. В Европе только 25–30% лабораторий имеют техническую возможность выполнять NGS. Существует огромная межлабораторная вариабельность биоинформатических пайплайнов и платформ. Большинство тестов являются локально разработанными (in-house / LDT). Спикер отметил, что даже при использовании готовых коммерческих наборов (например, от Advanced Biological Laboratories — ABL) производители слишком часто меняют протоколы и алгоритмы, что затрудняет долгосрочную стандартизацию. Необходим строгий внешний контроль качества (участие в программах QCMD или INSTAND).

Сравнительный анализ фенотипических тестов

Профессор Алексеев сопоставил генотипические методы с фенотипическими тестами на сопутствующем слайде:

Параметр сравнения	Фенотипический анализ резистентности	Генотипический анализ (включая NGS)
Что измеряет	Фактическую чувствительность вируса к препарату in vitro (референсный метод при неясном генотипе).	Наличие специфических нуклеотидных замен и мутаций.
Разрешающая способность	Низкая на индивидуальном уровне мутаций.	Высокая: определяет конкретные аминокислотные замены, позволяя прогнозировать перекрестную резистентность и антагонизм.
Клинический пример	Не может детально оценить эффект мутации 184V (M184V), которая, вызывая устойчивость к 3TC/FTC, одновременно повышает чувствительность ВИЧ к тенофовиру.	Четко идентифицирует мутацию 184V и позволяет использовать её терапевтический потенциал.
Стоимость и скорость	Метод очень дорогой, медленный, доступность в мире крайне ограничена.	Относительно дешевый, быстрый и доступный.
Минорные варианты	Не способен выявлять низкочастотные популяции.	NGS выявляет минорные варианты с частотой от 1% до 5%.
Скрытый архив	Не выявляет мутации в интегрированной провирусной ДНК.	Позволяет анализировать архивную резистентность в провирусной ДНК.

Особые клинические ситуации

Генотипирование провирусной ДНК (у подавленных пациентов)

Когда у пациента на фоне терапии вирусная нагрузка в плазме крови не определяется, единственным источником для анализа резистентности становится интегрированная провирусная ДНК клеток крови.

Польза: Позволяет оценить архив резистентности перед планируемой сменой схемы лечения.
Ограничение: Этот метод анализирует весь вирусный архив, включая дефектные, неспособные к репликации провирусы. Результаты тестирования ДНК не всегда полностью совпадают с реальной историей предыдущих вирусологических неудач пациента.

Длительно действующая терапия (Каботегравир + Рилпивирин — CAB/RPV)

Для перевода пациента на инъекционную схему CAB/RPV обязательным условием является стабильное и полное подавление виремии.

Рилпивирин является крайне уязвимым препаратом из-за низкого генетического барьера устойчивости и длинного фармакокинетического “хвоста” (периода полувыведения после прекращения инъекций).
Существует колоссальный риск селективного давления и быстрого формирования резистентности в субтерапевтической фазе (при пропуске инъекций). В связи с этим перед переходом на CAB/RPV принципиально важно проводить скрининг кумулятивной истории резистентности пациента и выполнять генотипирование провирусной ДНК.

Новые классы препаратов и мишени

Появление инновационных препаратов требует секвенирования областей вне гена pol:

Ленакапавир (Lenacapavir): Ингибитор капсида. Требует анализа и секвенирования гена капсида (CA).
Широко нейтрализующие антитела (bNAbs): Нацелены на гликопротеины оболочки (ген env). Анализ резистентности к ним крайне сложен, так как устойчивость зависит не от простых замен, а от специфических пространственных эпитопов и паттернов гликозилирования белка.

Take-Home Messages (Выводы докладчика)

Анализ резистентности ВИЧ стремительно усложняется в связи с внедрением длительно действующих АРВП и принципиально новых классов препаратов.
Секвенирование по Сэнгеру остается доминирующим клиническим стандартом, но видит только мажорные варианты (>15-20%).
NGS позволяет выявлять скрытые минорные варианты вируса и проводить полногеномное секвенирование в одном тесте, однако методика все еще нуждается в международной стандартизации.
Тестирование провирусной ДНК — единственный инструмент оценки резистентности у пациентов с подавленной виремией, но его клиническая значимость на данный момент ограничена возможностью детекции нерепликативных дефектных провирусов.

Доклад 2: Эпидемиология резистентности к ингибиторам интегразы (INSTI) у ранее не лечившихся пациентов в различных географических регионах

Второй доклад представил профессор Димитриос Параскевис (Dimitrios Paraskevis), молекулярный эпидемиолог и профессор эпидемиологии и превентивной медицины из Греции. Свое выступление он посвятил глобальному анализу распространенности мутаций устойчивости к ингибиторам интегразы (INSTI) среди ранее не получавших лечение (наивных) пациентов.

Актуальность и постановка научной проблемы

Рекомендации руководств: Современные международные руководства рекомендуют проводить тестирование на резистентность к ингибиторам переноса цепи интегразой (INSTI) перед началом терапии только при подозрении на передаваемую (трансмиссивную) резистентность, однако на практике выявить такое подозрение у конкретного пациента крайне трудно. В то же время полезность тестирования у пациентов с опытом лечения при вирусологической неудаче полностью доказана и широко внедрена.
Иммунологический пробел: Остается открытым вопрос, должно ли тестирование резистентности к INSTI стать стандартным методом обследования для всех наивных пациентов. При этом в глобальной базе данных по лекарственной устойчивости ВИЧ практически отсутствуют систематические исследования по распространенности мутаций к INSTI после 2015 года во всех ключевых географических регионах (Европа, Северная Америка, Африка к югу от Сахары, Азия).
Сигнал ECDC: Недавний отчет Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC) сообщил об обнаружении мажорных мутаций устойчивости к INSTI у нескольких пациентов в Бельгии, Дании, Франции, Греции, Венгрии, Литве, Люксембурге и Нидерландах. Хотя эти штаммы пока не передаются широко, ситуация вызывает беспокойство у экспертов в связи с растущим внедрением доконтактной профилактики (PrEP) на основе длительно действующего каботегравира.

Дизайн и методология исследования

Цель работы: Провести глобальный анализ и оценить истинную распространенность мутаций, ассоциированных с резистентностью к INSTI, у ранее не лечившихся пациентов.
Источники данных: Исследователи выгрузили все доступные последовательности гена интегразы ВИЧ-1 у наивных пациентов из базы данных Stanford HIV Drug Resistance Database.
Критерий включения: Образцы, полученные в течение последних 15 лет (после 2009 года).
Общий объем выборки: 20 818 последовательностей.
Географическое распределение: Самые крупные наборы данных были доступны для Азии и Европы, а наименьший — для Америки.
Инструменты анализа: Наличие мутаций устойчивости (RAMs) и уровни резистентности рассчитывались с помощью алгоритмов базы данных Стенфордского университета (Stanford HIVdb).
Важное методологическое исключение: Из европейской выборки исследователи полностью исключили Россию и Украину. Это было сделано из-за крайне высокой распространенности в этих странах субтипа A6, для которого полиморфизм L74I в интегразе является естественным (диким) типом, что могло исказить общие эпидемиологические показатели по Европе.

Результаты исследования: Распространенность мутаций (RAMs)

Мажорные мутации устойчивости (Major RAMs):

Общая распространенность мажорных мутаций к INSTI во всем мире остается стабильно низкой, но не нулевой. В Африке зафиксирован минимальный показатель, тогда как в остальных регионах частота составила около 0,5%.
Наиболее часто выявляемыми мажорными мутациями оказались замены в кодонах 138 (E138) и 263 (R263).
Странами с наибольшей частотой мажорных мутаций стали Иран (наивысший показатель в мире), Индонезия, Бразилия, Мексика и Кипр.

Минорные мутации устойчивости (Minor RAMs):

Частота минорных мутаций оказалась колоссальной и варьировала в диапазоне от 9% до 28% в зависимости от географической зоны.
Самая высокая частота минорных мутаций была зарегистрирована в Европе: даже после исключения России и Украины она составила около 20%.
Наиболее распространенным минорным вариантом оказалась мутация L74I (ее частота в Европе превысила 10%). Также часто регистрировались мутации в кодонах 157 и 51 (или кодонах 74, 157 и 151).
В некоторых странах Африки (например, в Мали) частота минорных мутаций превышала 30%, что доказывает присутствие этих замен у пациентов независимо от циркуляции субтипа A6.

Результаты исследования: Прогнозируемые уровни резистентности

Авторы провели два параллельных анализа уровней устойчивости к препаратам на основе набранных профилей мутаций:

Таблица: Сравнение прогнозируемых уровней резистентности к INSTI во всем мире

Группа / Препарат	Анализ 1 (с учетом потенциально низкой резистентности, score = 2)	Анализ 2 (без учета потенциально низкой резистентности, score > 2)
Биктегравир (BIC) / Долутегравир (DTG)	< 1% в мире. Однако в отдельных странах (Бразилия, Канада, Мексика, Мали) уровень превысил 1%.	Крайне низкий уровень во всех когортах, кроме Ирана (где показатель составил > 1,5%).
Каботегравир (CAB)	Наивысший уровень прогнозируемой устойчивости (особенно в Европе из-за влияния минорных мутаций). Ряд стран Африки показал устойчивость > 15%.	Резкое снижение уровня устойчивости во всех регионах. Это подтверждает, что высокая частота устойчивости в Анализе 1 была ложно завышена за счет чувствительности шкалы к естественному полиморфизму L74I.
Ралтегравир (RAL) / Элвитегравир (EVG)	~ 5% во всем мире. В некоторых странах Африки частота устойчивости к ралтегравиру превысила 10%.	2–3% во всем мире. Наибольшая частота резистентности к ралтегравиру зафиксирована в Иране (4%).

Интерпретация авторов: Большинство обнаруженных минорных мутаций (особенно в кодоне 74) представляют собой естественные генетические полиморфизмы дикого типа вируса, тогда как истинная переданная резистентность (обусловленная мажорными мутациями) встречается редко и связана с передачей вируса от пациентов, у которых терапия второй линии оказалась неэффективной.

Ограничения исследования

Выборка не является полностью репрезентативной для всех стран мира из-за ограниченного географического покрытия базы данных.
На текущем этапе авторы еще не провели детальный анализ распределения мутаций в ассоциации со специфическими субтипами и циркулирующими рекомбинантными формами (CRFs) ВИЧ-1.

Сессия вопросов и ответов (Q&A)

Вопрос о причинах пиков резистентности в Иране и Индонезии:
- Вопрос: Почему именно Иран и Индонезия стали главными мировыми очагами мажорных мутаций устойчивости у наивных пациентов?
- Ответ (Д. Параскевис): Это было неожиданным результатом для самой команды. Вероятно, это связано с локальными эпидемиологическими цепочками передач и вспышками инфицирования резистентными штаммами, происходящими непосредственно от пациентов с подтвержденной вирусологической неудачей схем на основе INSTI.
Вопрос о клинической значимости минорных мутаций в схемах из двух препаратов (2-drug regimens):
- Вопрос: Имеют ли клиническое значение выявленные минорные мутации при назначении современных схем из двух препаратов?
- Ответ (Д. Параскевис): Нам все еще требуется больше клинических исследований, чтобы понять, снижает ли наличие таких полиморфизмов (например, L74I) барьер резистентности и повышает ли риск вирусологических неудач при использовании упрощенных двухкомпонентных схем лечения.

Доклад 3: Длительно действующие антиретровирусные препараты в клинической практике: фармакокинетика и барьеры резистентности

ФИО спикера и контекст выступления: Доклад представил доктор Деа (Dr. Dea) — профессор инфекционных болезней, заведующий лабораторией молекулярной диагностики Национального института инфекционных болезней в Бухаресте (Румыния). Его выступление было посвящено фармакокинетическим (ФК) особенностям, барьерам резистентности и клиническим вызовам применения длительно действующих антиретровирусных препаратов (ДД-АРВП), включая каботегравир (CAB), рилпивирин (RPV) и ленакапавир (LEN).

Актуальность: Фармакокинетический вызов длительно действующих форм.

Профессор Деа отметил, что этот новый класс препаратов принципиально отличается от традиционных АРВП: они определяются не механизмом действия на вирусную мишень, а своими уникальными фармакокинетическими свойствами. Диапазон их периода полувыведения колоссален — от нескольких дней (для некоторых моноклональных антител) до нескольких месяцев (для ленакапавира).

Проблема фармакокинетического «хвоста»:

Основным опасением при использовании ДД-АРВП является их длительный период полувыведения.
Если пациент пропускает инъекцию, концентрация препарата в организме медленно снижается, формируя длительный субтерапевтический «хвост».
В течение этого периода вирус подвергается выраженному селективному давлению при низких концентрациях препарата, что неизбежно ведет к быстрому отбору мутаций устойчивости. Теоретические модели предсказывали высокую частоту резистентности при нарушении режима, и клиническая практика это полностью подтвердила.

Клинические данные: Эффективность против тяжести неудач

Длительно действующие препараты показывают превосходную вирусологическую эффективность в клинических исследованиях, сопоставимую с современными пероральными схемами на основе ингибиторов интегразы 2-го поколения. Однако в редких случаях вирусологической неудачи последствия для пациента оказываются крайне тяжелыми:

Компрометация будущих линий терапии: Данные конгресса EACS показали, что вирусологическая неудача на каботегравире (CAB) часто сопровождается формированием мутаций, которые вызывают перекрестную резистентность и практически полностью закрывают возможность последующего использования долутегравира (DTG).
Доказательства субоптимальных концентраций: Исследовательская группа из Утрехта опубликовала ФК-данные пациентов, перенесших неудачу на схеме CAB/RPV. Анализ крови подтвердил, что практически все эти пациенты имели критически низкие уровни концентрации препаратов в плазме на момент вирусологического прорыва, что подтверждает ФК-теорию «хвоста».

Сравнение резистентности к ингибиторам интегразы (Клинические испытания vs Реальная практика):

Метаанализ Боба Шейфера (Bob Schafer): Анализ результатов клинических исследований показал, что уровень формирования резистентности к долутегравиру (DTG) при неудаче лечения был крайне низким.
Реальные данные из Африки: Наблюдательные послерегистрационные исследования в Африке выявили, что в реальной клинической практике частота резистентности к DTG у пациентов с неудачей терапии достоверно выше, чем в рафинированных клинических испытаниях, хотя она все еще остается ниже, чем при неудачах на каботегравире (CAB). Это подчеркивает критическую важность послерегистрационного мониторинга.

Роль провирусной ДНК при переходе на CAB/RPV

Для безопасного переключения пациента на длительно действующую схему CAB/RPV требуется полная вирусологическая супрессия. В этих условиях генотипирование провирусной ДНК является единственным инструментом выявления скрытой резистентности.

Парадокс выявления мутаций: Исследования показывают, что мутации устойчивости к рилпивирину (RPV) значительно чаще обнаруживаются в интегрированной провирусной ДНК клеток крови, чем в плазме. Для каботегравира (CAB) ситуация обратная — его мутации чаще определяются в плазме при неудаче.
Архивный конфоундинг: Многие мутации к RPV, выявляемые в провирусной ДНК, на самом деле обусловлены не применением самого рилпивирина, а архивной устойчивостью к другим препаратам классов НИОТ/ННИОТ из предыдущего опыта лечения пациента.
Перекрестная резистентность INSTIs: Вопреки устоявшемуся мнению о слабой перекрестной устойчивости между поколениями ингибиторов интегразы, мутации, отбираемые терапией CAB, частично пересекаются с мутациями к DTG и BIC, что существенно сужает терапевтический маневр в будущем.

Ленакапавир (Lenacapavir): Механизмы и перспективы комбинаций

Ленакапавир (LEN) — это первый в своем классе ингибитор капсида ВИЧ длительного действия.

Барьер резистентности: Участок капсида (CA), где возникают мутации устойчивости к LEN, крайне ограничен. Тем не менее, мутации в этой зоне способны вызывать колоссальные сдвиги чувствительности — от 100- до 150-кратного снижения для мажорных мутаций, в то время как другие замены (например, в кодонах 67 или 74) вызывают менее выраженную резистентность.
Требование к базовой схеме: Поскольку LEN чаще всего применяется у пациентов с множественной лекарственной устойчивостью, критически важно обеспечить ему активную оптимизированную базовую схему лечения (OBR), чтобы избежать быстрой селекции резистентности к самому LEN.

Региональная специфика резистентности (на примере Румынии)

Профессор Деа представил уникальные эпидемиологические данные по резистентности ВИЧ в Румынии и Центрально-Восточной Европе, которые иллюстрируют важность локального контекста при назначении ДД-АРВП:

Доминирование субтипа F: В регионе чрезвычайно распространена циркуляция субтипа F ВИЧ-1. Для этого субтипа характерна высокая частота естественного полиморфизма 138K (M138K/A) в гене обратной транскриптазы, что исходно снижает барьер устойчивости к рилпивирину.
Запоздалое внедрение тенофовира (TDF): Тенофовир появился на рынке Румынии относительно поздно. Благодаря этому у пациентов с опытом неудач предыдущих линий терапии мутация K65R (ассоциированная с устойчивостью к тенофовиру и абакавиру) практически полностью отсутствует.
Клинический выигрыш: Отсутствие мутации K65R является исключительно благоприятным фактором для румынских врачей, так как тенофовир (TDF или TAF) остается полностью активным препаратом и может успешно использоваться в качестве надежной базовой схемы для новых ДД-АРВП (таких как ленакапавир).

Новые терапевтические комбинации в разработке

Ленакапавир + Ислатравир (Lenacapavir + Islatravir):

Ислатравир (ISL): Перспективный нуклеозидный ингибитор транслокации обратной транскриптазы (NRTTI). Ранее его разработка была приостановлена из-за дозозависимого снижения уровня лимфоцитов CD4+. В текущих клинических испытаниях доза препарата была снижена вдвое, что позволило минимизировать токсичность.
Фармакологический профиль комбинации: Исследования показывают, что добавление ленакапавира к ислатравиру аддитивно повышает общую противовирусную эффективность. При этом токсическое влияние комбинации на клетки иммунной системы носит исключительно аддитивный (но не синергетический) характер, что подтверждает безопасность совместного применения сниженных доз.

Ленакапавир + Широко нейтрализующие моноклональные антитела (bNAbs):

Данная комбинация сейчас находится на стадии активной оценки.
Ограничения и скепсис спикера: Профессор Деа сомневается в широком внедрении этой схемы в будущем. Ленакапавир обладает относительно низким генетическим барьером к устойчивости, а моноклональные антитела (bNAbs) чрезвычайно дороги в производстве и не обладают максимальной противовирусной эффективностью, уступая стандартным химиопрепаратам. Кроме того, устойчивость к bNAbs зависит не от точечных мутаций, а от сложных пространственных эпитопов и паттернов гликозилирования вируса.

Доклад 4: Тестирование на лекарственную резистентность для оптимизации терапии и ведения пациентов с ВИЧ

Четвертый доклад представила доктор Анна Мария Джеретти (Anna Maria Geretti) — ведущий клиницист и академический специалист в области ВИЧ, вирусных гепатитов и противовирусной терапии (Лондон, Великобритания / Рим, Италия). Её презентация была посвящена практическому переходу от результатов генотипирования к принятию обоснованных клинических решений, разбору сложных клинических случаев (прорыв доконтактной профилактики и упрощение схемы при неполном анамнезе), а также возможностям и ограничениям анализа провирусной ДНК.

Показания к тестированию на резистентность и клиническая ценность

Доктор Джеретти начала с систематизации ситуаций, в которых тестирование на резистентность приносит реальную клиническую пользу, и тех, где его проведение нецелесообразно:

Перед началом терапии (на исходном уровне): Тестирование рекомендуется проводить как можно ближе к моменту постановки диагноза. Его ценность зависит от конкретного региона (эпидемиологии передаваемой резистентности) и планируемой схемы первой линии.
Вирусологические «блипы»: Одиночное определение вирусной нагрузки (ВН) выше 50 копий/мл (обычно в пределах 50–200 копий/мл), которому предшествовал и за которым следовал неопределяемый уровень РНК. Тестирование при блипах строго не рекомендуется.
Низкоинтенсивная виремия: Постоянное обнаружение низких уровней РНК ВИЧ на фоне терапии. Тестирование может иметь значение, но ограничено техническими возможностями лабораторий (многие лаборатории не принимают образцы с ВН ниже определенного порога).
Подтвержденная вирусологическая неудача: Определяется как подтвержденный уровень РНК ВИЧ в плазме не менее 200 копий/мл. Это абсолютное показание для немедленного проведения теста на резистентность.
Смена терапии при подавленной виремии: Генотипирование провирусной ДНК технически применимо, но его практическая ценность зависит от клинического контекста и используемой методологии.
После прерывания лечения: Тестирование малоэффективно, так как в отсутствие селективного давления препаратов резистентные штаммы быстро замещаются диким типом вируса в системном кровотоке и уходят из-под детекции.

Клинический случай №1: Первичная инфекция и прорыв на фоне PrEP

Анамнез и статус пациента: Мужчина, 29 лет, практикующий секс с мужчинами (МСМ). С 2022 года принимал пероральный PrEP на основе тенофовира дизопроксила фумарата и эмтрицитабина (TDF/FTC). Обратился с жалобами на недомогание, головную боль и ночную потливость. За три месяца до этого тест на ВИЧ был отрицательным. Во время недавнего отпуска пропустил несколько доз PrEP, последнюю таблетку принял за две недели до визита.

Лабораторные данные:

Тест 4-го поколения (антиген/антитело): положительный (специфически подтвержден по антигену p24).
РНК ВИЧ-1 в плазме: 320 000 копий/мл.
CD4-лимфоциты, статус гепатита B и результаты теста на резистентность: в работе.
Клиническая картина: Острая (первичная) ВИЧ-инфекция на фоне неполной приверженности к PrEP.

Клиническая тактика и рекомендации: При интерактивном голосовании 82% слушателей выбрали тактику немедленного начала АРТ по схеме на основе ингибиторов интегразы.

Доктор Джеретти подтвердила правильность этого выбора, сославшись на руководства (например, Британской ассоциации по ВИЧ — BHIVA), которые рекомендуют начинать терапию в течение 2–4 недель после диагноза, а при острой/первичной инфекции — в тот же день. Это необходимо для быстрого контроля виремии, снижения риска передачи вируса и психологической поддержки пациента. Терапию начинают эмпирически, не дожидаясь результатов теста на резистентность.

Риски и спектр резистентности в эру PrEP: При прорыве доконтактной профилактики формируются два уровня устойчивости:

Связанная с PrEP (селектированная препаратами): При пероральном PrEP (TDF/FTC) наиболее уязвимым звеном является эмтрицитабин. Быстро отбирается мутация M184V или M184I. Устойчивость к тенофовиру (например, мутация K65R) развивается крайне редко. При инъекционном PrEP на основе каботегравира длительного действия (CAB-LA) существует критический риск формирования резистентности к ингибиторам интегразы.
Передаваемая резистентность: Мутации, циркулирующие внутри сети контактов, использующих PrEP.

Статистика по мутации M184V в условиях широкого внедрения PrEP (на примере MSM-популяций):

Данные из Англии (PrEP полностью финансируется государством с 2017 года): До внедрения PrEP (2015–2017 гг.) распространенность M184V у лиц с недавно приобретенной ВИЧ-инфекцией составляла 0,2%; в пост-PrEP эру этот показатель вырос до 1,2%.
Данные из Австралии (Новый Южный Уэльс): Выявляемость M184V строго зависит от времени забора образца. При тестировании непосредственно в острый период частота выявления составила 2,9%, а при тестировании в течение 3 месяцев после диагноза — снижалась до 1,3%. Это обусловлено биологическими свойствами мутации.

Биологический парадокс мутации M184V: Хотя мутация M184V вызывает высокий уровень устойчивости к ламивудину (3TC) и эмтрицитабину (FTC), она обладает выраженными клинически полезными свойствами:

Снижает репликативную способность вируса: Вирус становится «слабее», из-за чего в отсутствие терапии дикий тип быстро вытесняет мутантный штамм из кровотока.
Повышает чувствительность к другим препаратам: Значительно увеличивает чувствительность ВИЧ к тенофовиру (TDF/TAF), зидовудину и ставудину.
Задерживает появление устойчивости: Замедляет развитие резистентности к тенофовиру и нивелирует негативный эффект других мутаций на его активность.

В связи с этим при прорыве перорального PrEP оптимальным эмпирическим выбором является схема с высоким генетическим барьером: ингибитор интегразы 2-го поколения (долутегравир или биктегравир) + 2 НИОТ (включая тенофовир). Тест на резистентность при этом обязателен, но исключительно для последующей тонкой настройки схемы.

Клинический случай №2: Упрощение терапии при неполном анамнезе

Анамнез пациентки: Женщина, 58 лет, диагноз поставлен в 2003 году в Бразилии. В 2007 году переехала в Великобританию. Исторически получала схемы на основе зидовудина, ламивудина и бустированного лопинавира (AZT/3TC/r). ВН была подавлена. В период с 2007 по 2026 год медицинская история фрагментарна. Последние годы получала схему TDF + FTC + бустированный дарунавир (DRV/r). В 2025 году зафиксирован кратковременный эпизод низкоинтенсивной виремии. На момент обращения ВН < 50 копий/мл, иммунный статус хороший. Имеет полипрагмазию, дислипидемию, артериальную гипертензию и депрессию. Требуется упрощение схемы лечения.

Обоснование безопасности переключения на BIC/FTC/TAF (Biktarvy) при риске архивной мутации M184V: При анализе тактики переключения доктор Джеретти представила убедительные доказательства безопасности использования трехкомпонентной схемы BIC/FTC/TAF даже у пациентов со старой архивной мутацией M184V:

Метаанализ Пола Сакса (Paul Sax, 2022 г.): Объединил данные 6 клинических исследований 3 фазы по переключению пациентов с подавленной ВН на BIC/FTC/TAF. Из 1712 пациентов у 182 человек была задокументирована историческая мутация M184V (самостоятельно или в сочетании с мутациями аналогов тимидина — TAMs или мутациями к ингибиторам интегразы).
Результат: 98% пациентов успешно сохранили вирусологическую супрессию (< 50 копий/мл) на протяжении всего периода наблюдения. Это доказывает, что высочайший генетический барьер биктегравира полностью компенсирует потерю активности эмтрицитабина.
Официальное изменение инструкции: На основании этих данных регуляторные органы обновили инструкцию (label) к препарату Biktarvy: теперь он противопоказан при наличии резистентности к тенофовиру или биктегравиру, но не противопоказан при наличии резистентности к ламивудину/эмтрицитабину (M184V).

Ограничения тестов провирусной ДНК на примере британского исследования (с участием А. М. Джеретти): При переключении пациентов с бустированных ИП на BIC/FTC/TAF у всех участников была задокументирована историческая резистентность в плазме (включая M184V и до 2 TAMs). Все они успешно сохранили супрессию на новой схеме. Однако при проведении ПЦР-генотипирования провирусной ДНК непосредственно в день переключения у 51% пациентов мутаций обнаружено не было. Это наглядно показывает, что отрицательный результат теста провирусной ДНК не гарантирует отсутствие скрытых архивных мутаций.

Роль редактирования APOBEC при анализе провирусной ДНК

Доктор Джеретти подробно остановилась на важнейшем аспекте интерпретации результатов провирусного генотипирования — влиянии ферментов семейства APOBEC (внутриклеточных факторов врожденного противовирусного иммунитета):

Механизм: APOBEC вызывает направленное гипермутирование генома ВИЧ (замену цитидина на уридин, что при репликации превращается в замену гуанина на аденин — G-to-A hypermutation).
Ложные мутации: Действие APOBEC приводит к появлению специфических замен, которые внешне идентичны мутациям лекарственной устойчивости (например, переход M184I в обратной транскриптазе или мутации в кодоне 140 интегразы).
Клиническая нейтральность: Такие мутировавшие вирусы почти всегда являются дефектными, неспособными к репликации и интеграции. Они представляют собой “генетический мусор” архива.

Прямая цитата спикера: «Если мы находим мутацию, связанную с APOBEC (например, M184I), у пациента, который никогда не получал ламивудин, мы можем быть уверены, что это дефектный вирус, и мы можем безопасно проигнорировать эту мутацию при планировании терапии».

Take-Home Messages (Выводы докладчика)

Решение о выборе схемы должно базироваться на интеграции истории лечения, приверженности, свойств режима и уровня вирусной нагрузки.
При прорыве перорального PrEP лечение следует начинать немедленно схемой с высоким барьером (INSTI 2-го поколения), не дожидаясь результатов теста на резистентность.
Схема BIC/FTC/TAF клинически эффективна и безопасна для переключения пациентов даже при подтвержденном наличии архивной мутации M184V.
Анализ провирусной ДНК является исключительно вспомогательным (адъюнктивным) инструментом, требующим критической оценки на наличие мутаций APOBEC и понимания того, что отрицательный результат ПЦР ДНК не исключает наличие архивной устойчивости.

Панельная дискуссия и сессия вопросов и ответов (Q&A).

Методология генотипирования провирусной ДНК: Сэнгер против NGS и проблема субпопуляций

В начале дискуссии возникла важная техническая дискуссия о том, какой метод секвенирования провирусной ДНК является оптимальным.

Объем секвенирования: Отвечая на вопрос профессора Деа, доктор Джеретти пояснила, что если лаборатория имеет доступ к полногеномному или субполногеномному секвенированию провирусной ДНК, это дает колоссальное клиническое преимущество. Это позволяет достоверно оценить, является ли вирус дефектным, и выявить сопутствующие гипермутации по всему геному. Однако в рутинной практике чаще всего секвенируют лишь отдельные целевые фрагменты гена pol.
Порог чувствительности при NGS: При использовании секвенирования следующего поколения (NGS) для анализа провирусной ДНК крайне важно не устанавливать слишком низкий порог детекции (например, менее 1–5%). Слишком высокая чувствительность резко увеличивает риск обнаружения ложных мутаций, вызванных редактированием ферментами APOBEC, что приводит к необоснованному завышению уровня резистентности в отчетах.

Разъяснение алгоритмов и эпидемиологическое влияние субтипов (A6 и F) в Европе

Разделение алгоритмов: Немецкий эксперт профессор Ральф внес важное терминологическое уточнение: алгоритм ANRS (разработанный во Франции) и алгоритм Hifgrade (разработанный в Германии) — это две абсолютно разные, независимые интерпретационные системы, которые не следует объединять в одну группу.
Экспансия субтипа А6 в Европе: Профессор Ральф подчеркнул, что предстартовое генотипирование ВИЧ сегодня имеет еще одно критическое значение — оно позволяет определить субтип вируса. В настоящее время в Польше и Германии фиксируется резкий рост циркуляции субтипа A6, переносимого мигрантами из России и Украины в связи с продолжающимися военными действиями. Этот субтип активно интегрируется в местную популяцию, принося с собой естественный полиморфизм интегразы L74I.
Рост распространенности рекомбинантных форм (CRFs): Профессор Богдан добавил, что аналогичная тревожная ситуация наблюдается во всей Центральной и Восточной Европе. Например, в Венгрии за последние 5 лет зафиксирован лавинообразный рост циркулирующих рекомбинантных форм (CRFs) ВИЧ-1, причем страна стала своеобразным «хабом» для их импорта и экспорта.
Особенности субтипа F в Румынии: Профессор Деа напомнил, что в Румынии исторически доминирует субтип F. Для него характерна высокая частота естественного предсуществующего полиморфизма 138K (M138K/A), который сам по себе не вызывает тяжелой резистентности, но существенно меняет эволюционные пути вируса и снижает барьер устойчивости к рилпивирину.

Клиническая значимость и достоверность профилей провирусной ДНК

Проблема дефектных провирусов: Слушатели подняли вопрос: как клиницист может быть уверен, что выявленный в провирусной ДНК профиль резистентности отражает реальный репликативно-способный вирус, а не «генетический мусор» из дефектных или клонально экспандированных клеток?
Приоритет анамнеза: Доктор Джеретти подчеркнула, что история лечения пациента всегда имеет абсолютный приоритет перед любыми результатами ПЦР провирусной ДНК. Данный тест является строго вспомогательным (адъюнктивным) инструментом.
Пример с мутацией G140R: Если у пациента, никогда не получавшего ингибиторы интегразы (включая каботегравир), в провирусной ДНК обнаруживается мутация 140R (G140R), ассоциированная с APOBEC-гипермутированием, клиницист может быть уверен, что это дефектный, нежизнеспособный вирус. Если упрощение схемы или перевод на инъекции принесет пациенту очевидную пользу, эту мутацию можно безопасно проигнорировать.
Ограничения «немого» архива: Профессор И. Алексеев добавил, что вирус закладывается в архив (интегрируется в ДНК) преимущественно в периоды высокой виремии. Если пациент много лет находится на эффективной АРТ с неопределяемой вирусной нагрузкой, его архив перестает обновляться, и текущий ПЦР-тест ДНК может оказаться нерепрезентативным или вовсе не выявить старые архивные мутации, которые тем не менее сохраняются в организме.
Решение при отсутствии анамнеза: Профессор Д. Параскевис задал вопрос: если история лечения пациента полностью утеряна, стоит ли тратить ресурсы на сомнительный тест провирусной ДНК, или лучше сразу эмпирически назначить схему с максимально высоким генетическим барьером (например, на основе долутегравира или биктегравира)? Доктор Джеретти ответила, что это зависит от целей. Если необходимо перевести пациента на схему с более низким барьером (например, двухкомпонентную схему или инъекционный каботегравир/рилпивирин из-за побочных эффектов или приверженности), то тест провирусной ДНК, даже с учетом его ограничений и низкого отрицательного прогностического значения (NPV), необходим для минимизации рисков.

Стратегия для стран с ограниченными ресурсами: Сэнгер против NGS

Модераторы подняли важный вопрос здравоохранения: если в стране с ограниченными ресурсами уже успешно внедрено секвенирование по Сэнгеру, куда целесообразно направлять бюджетные средства дальше?

Экономическая целесообразность Сэнгера: Профессор Деа и профессор Параскевис сошлись во мнении, что выбор метода строго зависит от еженедельного потока образцов в лаборатории. Если образцов немного, классический метод Сэнгера остается экономически более выгодным. Однако появление новых препаратов, нацеленных на области вне гена pol (например, ленакапавир требует секвенирования капсида, а bNAbs — гена оболочки env), делает постепенный переход на NGS неизбежным.
Трудоемкость NGS: Профессор Алексеев согласился, отметив, что NGS дает колоссальный объем информации (полный геном, субтипирование, минорные варианты). Однако этот метод чрезвычайно трудоемок, требует сложной биоинформатической обработки, не стандартизован, а производители тест-систем слишком часто меняют протоколы работы.
Клинический избыток информации: Доктор Джеретти выразила скептическое отношение к рутинному NGS с точки зрения практикующего врача. Она отметила, что клиницисты часто не знают, что делать с избыточными данными: например, обнаружение мутации K65R на уровне 2% у пациента, которого планируют переключить на схему BIC/FTC/TAF, клинически абсолютно нерелевантно и только запутывает врача. Для клиники гораздо удобнее простые и понятные отчёты с цветовой кодировкой (чувствителен/устойчив), чем сложные выкладки о минорных квазивидах.

Тактика при вирусологическом прорыве на фоне терапии Ленакапавиром

Онлайн-вопрос: Какую тактику выбрать, если на 3-й месяц терапии ленакапавиром у пациента выявляется вирусологическая неудача и резистентность?
Ответ доктора Джеретти: Ленакапавир (LEN) у пациентов с тяжелым опытом лечения (HTE) всегда должен применяться на фоне оптимизированной базовой схемы. Данные клинического исследования Capella показали, что при возникновении вирусологического прорыва половина пациентов смогли восстановить полную супрессию вируса без отмены ленакапавира. Это достигалось двумя путями: строгим контролем приверженности к оптимизированной базовой схеме либо заменой компонентов OBR на более активные препараты.

Управление рисками резистентности при использовании длительно действующего Каботегравира для PrEP

Онлайн-вопрос: Как управлять риском развития резистентности из-за субтерапевтического фармакокинетического «хвоста» при пропуске инъекций каботегравира (CAB-LA) для PrEP в регионах, где регулярный мониторинг пациентов затруднен?
Ответ доктора Джеретти: Истинный вирусологический прорыв при регулярных инъекциях каботегравира происходит крайне редко. Главный риск заключается в том, что наличие субтерапевтического «хвоста» препарата при инфицировании существенно задерживает выработку антител организма. Период «серонегативного окна» удлиняется, и стандартный ИФА-тест 4-го поколения может оставаться ложноотрицательным в течение многих месяцев после реального заражения.
Рекомендации по скринингу: В странах с высоким уровнем ресурсов (например, в Великобритании) для мониторинга лиц на инъекционном PrEP используется ПЦР РНК ВИЧ (а не ИФА). Если ресурсы ограничены, ВОЗ рекомендует использовать стандартные лабораторные тесты 4-го поколения, но строго избегать экспресс-тестов, чувствительность которых в этих условиях падает до критического уровня.
Рациональное использование бюджета: В условиях дефицита ресурсов наиболее финансово оправданным шагом является проведение ПЦР РНК ВИЧ непосредственно перед началом PrEP. Это позволяет исключить назначение профилактики пациентам, уже находящимся в острой (серонегативной) фазе ВИЧ-инфекции, что является главным драйвером быстрого отбора мутаций устойчивости к ингибиторам интегразы.
Клинический случай от профессора Алексеева: Он описал реальный случай инфицирования пациента на пероральном PrEP (TDF/FTC). У данного пациента стандартный тест 4-го поколения ИФА стал положительным раньше, чем ПЦР РНК. Это произошло потому, что постоянное присутствие противовирусных в крови эффективно подавляло репликацию вируса ниже предела детекции ПЦР, но не мешало иммунному ответу. Этот случай подчеркивает непредсказуемость лабораторных маркеров под селективным давлением препаратов и требует от клиницистов максимальной настороженности.