Тяжелые инфекции у возвращающихся путешественников (конспект статьи)

Конспект статьи «Тяжелые инфекции у возвращающихся путешественников» (Blumrick С. Severe Infections in Returning Travelers. Med Clin N Am 2025; 109:695).

Введение. В условиях растущей глобализации крайне важно быть осведомленным об инфекциях, которые могут быть приобретены во время путешествий. От 43% до 79% людей, путешествующих в страны с низким и средним уровнем дохода, возвращаются больными. Хотя многие из этих заболеваний проходят сами по себе, некоторые могут прогрессировать до тяжелых форм, требующих госпитализации, приводящих к инвалидности или даже к смерти. Диагностика и лечение тяжелых инфекций у возвращающихся путешественников могут быть сложными, но использование стандартизированного подхода помогает ничего не упустить.

Ключевые моменты.

• Стандартизированный подход к обследованию возвращающегося путешественника должен включать тщательный сбор истории путешествий и хронологии симптомов, а также учитывать географически специфические риски инфекций.
• Пациентам рекомендуется обращаться за медицинской консультацией перед следующей поездкой.
• Надлежащая вакцинация, соблюдение химиопрофилактики и изменение поведения, вероятно, помогут предотвратить инфекции, связанные с путешествиями, в будущем.

Клиническая презентация: анамнез и физикальное обследование. Как и при большинстве инфекций, тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование являются крайне важными. Помимо стандартных данных, таких как история болезни, принимаемые лекарства и социальный анамнез, необходимо включить и другие компоненты, перечисленные в Таблице 1.

Таблица 1: Основные элементы истории путешествий

• Анамнез текущего заболевания:
  • Симптомы, включая хронологию и место их возникновения.
• Детали путешествия:
  • Направление, включая пересадки.
  • Цель путешествия.
  • Продолжительность путешествия.
  • Вид транспорта.
  • Условия проживания.
  • Время года, в которое совершалось путешествие.
• Деятельность во время путешествия:
  • Походы (хайкинг).
  • Активности, связанные с водой.
  • Медицинский туризм.
  • Сексуальные контакты.
• Воздействие (экспозиции):
  • Контакты с животными.
  • Укусы насекомых.
  • Пища (сырая, не доготовленная, непастеризованная).
  • Источник питьевой воды.
• Подготовка:
  • Химиопрофилактика малярии и ее соблюдение.
  • Использование репеллентов/москитных сеток.
  • Полученные вакцины.

Ключом к составлению исчерпывающего дифференциального диагноза в таких случаях является объединение анамнеза текущего заболевания, информации о подготовке перед путешествием, возможных воздействиях и видах деятельности во время путешествия в контексте страновых рисков инфекций. Карты рисков и другая информация о специфических для страны инфекциях легко доступны на веб-сайте Centers for Disease Control Traveler’s Health (CDC) (https://wwwnc.cdc.gov/travel). Этот веб-сайт также может быть использован для проверки наличия активных вспышек заболеваний в конкретном регионе, что также необходимо учитывать при формировании дифференциального диагноза.

При физикальном обследовании следует обратить внимание на наличие сыпи или других кожных поражений, органомегалию (увеличение органов) и лимфаденопатию (увеличение лимфатических узлов). После завершения обследования следующим шагом является анализ хронологии симптомов. Многие из этих инфекций имеют очень специфические инкубационные периоды, что может помочь сузить дифференциальный диагноз. Хотя важно помнить о географически специфических заболеваниях, также важно не забывать, что у пациента с такой же вероятностью могут развиться и более распространенные инфекции, такие как обычная простуда, пневмококковая инфекция или инфекция мочевыводящих путей.

Диагностика. Первоначальное обследование должно включать общий анализ крови, комплексную метаболическую панель, посевы крови, экспресс-диагностические тесты (ЭДТ) на малярию и лихорадку денге (если доступны), общий анализ мочи, тест на беременность (если применимо) и рентгенографию грудной клетки. Многие тяжелые инфекции, связанные с путешествиями, имеют характерные лабораторные данные, такие как тромбоцитопения, эозинофилия или повышенные ферменты печени. Дальнейшие тесты должны назначаться на основе деталей, полученных при сборе анамнеза текущего заболевания. К ним могут относиться мазки крови (толстая и тонкая капля), ПЦР-тесты для специфических организмов, посев мочи, коагулограмма, исследование спинномозговой жидкости, визуализация органов брюшной полости и/или исследования кала.

Терапия. Основой лечения всех тяжелых инфекций у путешественников является поддерживающая терапия, включая продуманную инфузионную терапию и респираторную поддержку по мере необходимости. В зависимости от этиологии инфекции, поддерживающая терапия может быть единственным методом лечения. Эмпирические антимикробные препараты следует выбирать на основе наиболее вероятных причин тяжелой инфекции, связанной с путешествиями, и начинать их применение после получения диагностических исследований, при условии, что пациент остается гемодинамически стабильным. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, цефтриаксон и доксициклин покроют большинство распространенных бактериальных причин. После выявления возбудителя можно начинать специфическое для организма лечение. Настоятельно рекомендуется консультация со специалистом по инфекционным заболеваниям.

Особые соображения: посещение друзей и родственников (ПДР). Эта категория описывает пациентов, которые могли быть родом из региона, в который они путешествовали, и, проживая там, приобрели базовый иммунитет ко многим эндемичным заболеваниям. Однако они отсутствовали по крайней мере 3 месяца и вернулись в свою родную страну, чтобы навестить друзей и родственников (ПДР). Из-за чувства комфорта в привычной среде они гораздо реже принимают определенные меры предосторожности, такие как обеспечение безопасности питьевой воды и пищи. ПДР реже используют специфическую химиопрофилактику или меры предосторожности для избегания укусов насекомых. Они полагаются на свой иммунитет, не осознавая, что большая часть этого эндемического иммунитета со временем ослабевает. Из-за этих факторов ПДР гораздо чаще заражаются связанными с путешествиями заболеваниями, чем другие путешественники.

Распространенные тяжелые инфекции, связанные с путешествиями.

Малярия. Малярия – это инфекция, вызываемая внутриклеточными простейшими видами Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae и Plasmodium knowlesi. Это наиболее частая причина лихорадки у путешественников, возвращающихся из эндемичных районов. Малярию всегда следует рассматривать у путешественников, возвращающихся из эндемичных районов, которые включают Центральную и Южную Америку, Африку, Южную и Юго-Восточную Азию. Она может быть опасна для жизни. Малярия передается через укус комара Anopheles, который обычно кусает ночью.

Таблица 2: Виды и характеристики видов Plasmodium

Клинически малярия начинается с усталости, лихорадки, озноба, тошноты, рвоты и головной боли. Это может прогрессировать до острого повреждения почек, острого респираторного дистресс-синдрома, энцефалопатии и смерти. Типичные лабораторные отклонения включают анемию и тромбоцитопению. Малярию можно диагностировать по мазкам крови (толстая и тонкая капля), а также с помощью ЭДТ, который иногда может различать виды. Лечение в значительной степени зависит от тяжести заболевания и может варьироваться от перорального люмефантрина-артеметера, атоваквона-прогуанила до внутривенного артесуната. Пациентам также требуется поддерживающая терапия. Следует отметить, что некоторые виды могут развивать печеночные гипнозоиты, которые могут приводить к годам рецидивирующего заболевания. Малярию можно предотвратить, избегая комаров и применяя химиопрофилактику. Если малярия остается в дифференциальном диагнозе, но пациент заявляет о строгом соблюдении химиопрофилактики, следует проверить местные закономерности устойчивости, так как местная малярия могла быть устойчивой к выбранной профилактике. Оценка соблюдения терапии также может быть полезной, поскольку некоторые препараты для химиопрофилактики необходимо продолжать принимать в течение длительного периода времени после возвращения.

Лихорадка денге. Денге – это одноцепочечный РНК-вирус, принадлежащий к семейству Flaviviridae. Он имеет 4 серотипа и является самым распространенным арбовирусом в мире. Передается укусом комаров Aedes aegypti или Aedes albopictus, которые обычно питаются в дневное время. Инкубационный период обычно составляет от 4 до 8 дней. Он эндемичен для Юго-Восточной Азии и Латинской Америки, включая Карибский бассейн. Клиническая картина обычно начинается с высокой лихорадки, ретроорбитальной головной боли, миалгии и покраснения лица. Лабораторные отклонения могут включать гемоконцентрацию, тромбоцитопению, лейкопению и повышенные ферменты печени. Хотя многие пациенты выздоравливают после этой фазы, некоторые могут прогрессировать до тяжелой денге, которая характеризуется утечкой капилляров, геморрагическими явлениями и полиорганной недостаточностью, приводящей к шоку и смерти. Это чаще встречается у пациентов, которые перенесли денге в прошлом, и у маленьких детей. Диагноз ставится с помощью серологии, ПЦР или plaque reduction assay. Лечение в основном поддерживающее, и пациенты могут иметь длительный период восстановления, характеризующийся усталостью и головокружением. Лучший способ предотвратить денге – это избегать укусов комаров, используя защитную одежду и репелленты.

Брюшной тиф (энтерический тиф). Брюшной тиф также известен как тифозная или паратифозная лихорадка. Он вызывается Salmonella typhi или Salmonella paratyphi. Несмотря на то, что это два разных вида, клинически они почти неразличимы. Инкубационный период составляет от 7 до 18 дней, и он передается через загрязненную пищу и воду. Чаще встречается в местах с плохой санитарией. Он эндемичен для Южной и Юго-Восточной Азии, Африки и Латинской Америки. Эта бактериальная инфекция имеет медленное начало, начинающееся с усталости, затем высокой лихорадки, болей в животе, диареи или запора. Лабораторные отклонения могут включать лейкопению, тромбоцитопению и повышенные ферменты печени. Диагностируется с использованием посевов крови, серологии или теста амплификации нуклеиновых кислот (NAAT). Исторически брюшной тиф мог лечиться ампициллином, триметопримом-сульфаметоксазолом или фторхинолоном. К сожалению, эти препараты сейчас используются не так часто из-за растущей устойчивости к антимикробным препаратам. Эмпирическим выбором должны быть азитромицин или цефалоспорины третьего поколения до получения результатов чувствительности к антимикробным препаратам. Брюшной тиф можно предотвратить с помощью вакцинации, которая предлагается как перорально, так и внутримышечно.

Другие тяжелые инфекции по инкубационному периоду.

Менее 14 дней

• Грипп
  • Фон: Сегментированный отрицательный одноцепочечный РНК-вирус, может быть сезонным или пандемическим.
  • Инкубационный период: От 1 до 3 дней, передается преимущественно воздушно-капельным путем.
  • Географическое распространение: По всему миру, хотя сезон гриппа варьируется по регионам.
  • Клиническая картина: Внезапное начало лихорадки, миалгии, кашля, иногда пневмония.
  • Диагноз: ПЦР или назальный мазок на основе антигена.
  • Лечение: Поддерживающая терапия, а также осельтамивир, перамивир или балоксавир.
  • Профилактика: Сезонная вакцинация против гриппа.
• Чикунгунья
  • Фон: Арбовирус из семейства Togaviridae.
  • Инкубационный период: От 2 до 4 дней, передается через укус комаров A. aegypti или A. albopictus, которые обычно питаются в дневное время.
  • Географическое распространение: Эндемичен в Западной, Восточной и Центральной Африке, Южной Америке, Юго-Восточной Азии, но также связан с длительными вспышками в Карибском бассейне, Европе и Северной Америке.
  • Клиническая картина: Лихорадка, макулопапулезная сыпь и сильные артралгии, иногда с конъюнктивитом.
  • Диагноз: Обычно диагностируется с помощью обратной транскрипции (ОТ)-ПЦР и серологии острой фазы и фазы реконвалесценции.
  • Лечение: В основном поддерживающая терапия, выздоровление обычно в течение 21 дня после заражения, но у 30-50% развивается хронический воспалительный полиартрит, который может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Эти пациенты обычно наблюдаются ревматологом.
  • Профилактика: Избегание укусов комаров.
• Менингококковая инфекция
  • Фон: Грамотрицательные кокки.
  • Инкубационный период: От 1 до 10 дней, распространяется воздушно-капельным путем.
  • Географическое распространение: По всему миру, но особенно при путешествиях через менингитный пояс (Северная и Центральная Африка) и для совершающих хадж в Мекку.
  • Клиническая картина: Внезапное начало лихорадки, ригидность затылочных мышц, головная боль, иногда пурпурная сыпь.
  • Диагноз: Люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости, включая бактериальный посев/ПЦР.
  • Лечение: Цефалоспорины третьего поколения.
  • Профилактика: Четырехвалентная менингококковая вакцина, менингококковая вакцина типа В.
• Вирус Зика
  • Фон: Одноцепочечный РНК-вирус из семейства Flaviviridae.
  • Инкубационный период: От 3 до 14 дней, передается через укус комаров A. aegypti или A. albopictus, а также от матери к плоду, при переливании крови, половым путем.
  • Географическое распространение: Эндемичен для Южной Америки, Карибского бассейна, Центральной Африки и Южной Азии, хотя длительные вспышки были зарегистрированы и в других странах.
  • Клиническая картина: Лихорадка, сыпь, миалгии, хотя может быть и бессимптомной. Несмотря на это легкое течение, врожденная инфекция Зика может привести к тяжелой микроцефалии, внутричерепным кальцификациям, церебральной или кортикальной атрофии и аномалиям зрительного нерва.
  • Диагноз: Тест амплификации нуклеиновых кислот, серология в острую фазу и фазу реконвалесценции.
  • Лечение: Поддерживающая терапия.
  • Профилактика: Избегание укусов комаров.
• Риккетсиоз из группы пятнистых лихорадок (Rickettsia africae)
  • Фон: Плеоморфные бактерии, передаваемые укусами клещей Amblyomma hebraeum и Amblyomma variegatum.
  • Инкубационный период: От 3 до 21 дня.
  • Географическое распространение: Южная Африка.
  • Клиническая картина: Высокая лихорадка, головная боль, струп в месте укуса, лейкопения, тромбоцитопения.
  • Диагноз: ПЦР из струпа, мазка или биопсии кожи.
  • Лечение: Доксициклин.
  • Профилактика: Избегание укусов клещей.
• Лептоспироз
  • Фон: Спирохета, наиболее распространенный бактериальный зооноз в мире.
  • Инкубационный период: От 7 до 12 дней после контакта с мочой грызунов непосредственно или с окружающей средой, загрязненной мочой грызунов.
  • Географическое распространение: По всему миру.
  • Клиническая картина: Лихорадка, конъюнктивальная гиперемия, желтуха, острое повреждение почек, острое повреждение печени, легочное кровотечение.
  • Диагноз: ПЦР, серология в острую фазу и фазу реконвалеценции
  • Лечение: Доксициклин.
  • Профилактика: Избегание контакта, можно рассмотреть доксициклин для профилактики, если риск высокий.
• Японский энцефалит
  • Фон: РНК-вирус из семейства Flaviviridae.
  • Инкубационный период: От 3 до 14 дней после укуса комара Culex tritaeniorhynchus.
  • Географическое распространение: Южная и Восточная Азия.
  • Клиническая картина: Лихорадка, головная боль и рвота, за которыми следуют изменения психического статуса, очаговые неврологические нарушения, генерализованная слабость и двигательные расстройства.
  • Диагноз: Серология.
  • Лечение: Поддерживающая терапия.
  • Профилактика: Вакцина против японского энцефалита, избегание укусов комаров.
• Желтая лихорадка
  • Фон: РНК-вирус из семейства Flaviviridae.
  • Инкубационный период: От 3 до 6 дней после укуса комара A. aegypti.
  • Географическое распространение: Субсахариальная Африка, Тропическая Южная Америка.
  • Клиническая картина: Лихорадка, миалгии, боль в спине, головная боль и рвота, иногда с последующими геморрагическими симптомами, полиорганной недостаточностью.
  • Диагноз: ПЦР, серология, анализы снижения бляшек.
  • Лечение: Поддерживающая терапия.
  • Профилактика: Вакцина против желтой лихорадки, избегание укусов комаров.
• Диарея путешественников
  • Фон: Множество этиологий, включая Escherichia coli, нетифозные Salmonella, Shigella, Campylobacter.
  • Инкубационный период: От 1 до 3 дней после контакта с загрязненной пищей, водой, фекально-оральным путем.
  • Географическое распространение: Африка (за исключением Южной Африки), Южная и Центральная Америка, Южная и Юго-Восточная Азия, Мексика, Гаити и Доминиканская Республика.
  • Клиническая картина: Водянистая диарея, боль в животе, тошнота, тенезмы.
  • Диагноз: Клинический, посев кала или ПЦР при персистировании.
  • Лечение: Поддерживающая терапия. При персистировании – фторхинолон, азитромицин и антимотильные средства.
  • Профилактика: Частое мытье рук, избегание продуктов и напитков высокого риска.

От 14 дней до 6 недель

• Гепатит А
  • Фон: РНК-вирус из семейства Picornaviridae.
  • Инкубационный период: От 28 до 30 дней после употребления загрязненной пищи, также может передаваться половым путем.
  • Географическое распространение: Азия, Африка, Восточная Европа, Центральная и Южная Америка.
  • Клиническая картина: Боль в животе, тошнота, рвота, желтуха, диарея, усталость.
  • Диагноз: Серология.
  • Лечение: Поддерживающая терапия.
  • Профилактика: Вакцина против гепатита А.
• Гепатит Е
  • Фон: РНК-вирус из семейства Hepeviridae.
  • Инкубационный период: От 26 до 42 дней после употребления загрязненной воды.
  • Географическое распространение: Эндемичен для Южной Азии, некоторых частей Юго-Восточной Азии и Ближнего Востока, связан со вспышками в Мексике и Южной Америке.
  • Клиническая картина: Боль в животе, тошнота, рвота, желтуха, диарея, усталость; у беременных может быть более тяжелое течение, приводящее к смерти.
  • Диагноз: Серология.
  • Лечение: Поддерживающая терапия.
  • Профилактика: Избегание воды высокого риска.
• Острый шистосомоз
  • Фон: Паразитический плоский червь, включает Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium, Schistosoma japonicum и несколько других видов.
  • Инкубационный период: От 4 до 8 недель после контакта с пресной водой, зараженной церкариями, которые проникают через неповрежденную кожу.
  • Географическое распространение: Эндемичен для субсахарской Африки, Юго-Восточной Азии.
  • Клиническая картина: Лихорадка, кашель, головная боль, крапивница, летаргия, эозинофилия; длительная инфекция может привести к хроническому заболеванию печени, бесплодию, уротелиальному раку.
  • Диагноз: Яйца в кале, серология.
  • Лечение: Празиквантел, поддерживающая терапия.
  • Профилактика: Избегание загрязненной пресной воды.
• Амебный абсцесс печени
  • Фон: Entamoeba histolytica, кишечный факультативный простейший.
  • Инкубационный период: От недель до месяцев после контакта с загрязненной пищей или водой.
  • Географическое распространение: По всему миру, особенно в тропических районах с плохой санитарией.
  • Клиническая картина: Лихорадка, озноб, боль в правом верхнем квадранте живота.
  • Диагноз: УЗИ брюшной полости, серология.
  • Лечение: Тинидазол, метронидазол с последующим приемом паромомицина, иногда дренирование абсцесса.
  • Профилактика: Частое мытье рук, избегание загрязненной пищи или напитков.

Более 6 недель

• Туберкулез
  • Фон: Mycobacterium tuberculosis, кислотоустойчивая палочка.
  • Инкубационный период: Недели для первичного туберкулеза (ТБ), годы для реактивации.
  • Географическое распространение: Африка, Азия, Центральная, Восточная Европа и Южная Америка.
  • Клиническая картина: Лихорадка, кашель, кровохарканье, потеря веса.
  • Диагноз: Посевы мокроты, ПЦР на Mycobacterium tuberculosis (MTB-PCR), тест высвобождения гамма-интерферона (IGRA).
  • Лечение: Рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол.
  • Профилактика: Лечение латентного заболевания, ношение респираторов, вакцина БЦЖ (Bacille Calmette-Guerin).
• Лейшманиоз висцеральный
  • Фон: Трансмиссивный простейший.
  • Инкубационный период: От 2 до 10 месяцев после укуса москитов рода Phlebotomus и рода Lutzomyia.
  • Географическое распространение: Индия, Бангладеш, Непал, Бразилия, Эфиопия и Судан.
  • Клиническая картина: Лихорадка, слабость, анорексия, потеря веса, бледность, гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки), лимфаденопатия.
  • Диагноз: Микроскопическое исследование мазка костного мозга, ПЦР.
  • Лечение: Амфотерицин В, милтефозин, меглумин антимонат и стибоглюконат натрия.
  • Профилактика: Избегание укусов москитов.

Заключение.  Использование стандартизированного подхода к обследованию возвращающегося путешественника имеет первостепенное значение для разработки адекватно широкого дифференциального диагноза. Это включает в себя тщательный сбор истории путешествий в сочетании с точной хронологией симптомов, все это в контексте географически специфических рисков инфекции. Учитывая редкость многих из этих инфекций в Северной Америке, подтверждающее тестирование может быть доступно не сразу. Из-за этого клиническое подозрение может стать движущей силой для принятия текущих решений по лечению. Наконец, пострадавшим пациентам следует рекомендовать обратиться за медицинской консультацией перед следующей поездкой. Надлежащая вакцинация, соблюдение химиопрофилактики и изменение поведения, вероятно, помогут предотвратить инфекции, связанные с путешествиями, в будущем.

Основные рекомендации по уходу (Clinics Care Points):

• Тщательная история путешествий является ключом к оценке возвращающихся путешественников на предмет тяжелых инфекций.
• Используйте такие ресурсы, как веб-сайт Centers for Disease Control Traveler’s Health (https://wwwnc.cdc.gov/travel), для получения информации о специфических для страны инфекциях, чтобы построить дифференциальный диагноз.
• Малярия — это опасная для жизни инфекция и наиболее частая причина лихорадки у путешественников, возвращающихся из эндемичных стран.
• Не забудьте включить более распространенные этиологии в дифференциальный диагноз у возвращающегося путешественника, такие как инфекция мочевыводящих путей или обычная простуда.