Международные клинические рекомендации SSC по лечению сепсиса и септического шока 2026 (конспект рекомендаций)

Конспект практических рекомендаций «Surviving Sepsis Campaign: Международные клинические рекомендации по лечению сепсиса и септического шока (2026)» (Prescott H. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Critical Care Medicine 2026).

Подкаст практических рекомендаций

Введение и методология.

Введение в проблему сепсиса и цели руководства. Сепсис определяется как угрожающая жизни острая дисфункция органов, вызванная инфекцией, и является одним из главных приоритетов глобального здравоохранения. Ежегодно в мире регистрируется около 49 миллионов случаев сепсиса и 13 миллионов смертей, связанных с ним. Помимо острой смертности, сепсис способствует возникновению новых или обострению существующих физических, когнитивных и психических проблем у многих выживших пациентов.

Данные международные клинические рекомендации Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2026 года предназначены для поддержки врачей, занимающихся лечением взрослых пациентов с сепсисом, и охватывают оказание помощи на госпитальном этапе, непосредственно на догоспитальном этапе и в ближайшем постгоспитальном периоде. Руководство строго интегрирует принципы рационального использования антимикробных препаратов, включая надлежащие диагностические стратегии и деэскалацию антимикробной терапии.

Организация комитета и финансирование. Руководство было полностью профинансировано Обществом медицины критических состояний (SCCM) и Европейским обществом медицины интенсивной терапии (ESICM) без какой-либо финансовой поддержки со стороны фармацевтической индустрии. Комитет по разработке рекомендаций состоял из 69 человек и отличался широким географическим разнообразием: были представлены 23 страны, при этом 38% экспертов в настоящее время или ранее работали в странах с низким или средним уровнем дохода. Также была созвана консультативная группа пациентов и их семей, которая работала с комитетом на протяжении всего процесса, чтобы гарантировать учет ценностей и предпочтений пациентов. Комитет был разделен на шесть подгрупп по клиническим направлениям: скрининг и раннее ведение; инфекция; гемодинамика; респираторная поддержка; вспомогательная и дополнительная терапия; цели ухода, переходные этапы оказания помощи и отдаленные исходы, а также отдельная рабочая группа по удобству использования рекомендаций.

Синтез доказательств. Процесс синтеза доказательств строго следовал методологии GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations). Достоверность (убедительность) доказательств оценивалась как высокая, средняя, низкая или очень низкая. Для последовательного и прозрачного формулирования утверждений использовалась структура «От доказательств к решению» (Evidence to Decision, EtD). Эта система учитывает баланс желательных и нежелательных эффектов, достоверность доказательств, а также ценности пациентов, ресурсоемкость, справедливость и экономическую эффективность.

Процесс определения типа утверждения. В отличие от многих других руководств, комитет SSC всегда предоставлял градуированную рекомендацию, если имелись доказательства хотя бы низкой степени достоверности. Логическая цепочка (алгоритм) выбора типа утверждения выглядит следующим образом:

1. Если после обзора прямых и косвенных доказательств есть данные хотя бы низкой достоверности, всегда формируется градуированная рекомендация (даже при равном балансе эффектов).
2. Если баланс желательных и нежелательных эффектов полностью эквивалентен для двух разных подходов, формулируется условная рекомендация формата «или/или» (например, «мы предлагаем использовать подход А ИЛИ подход Б»).
3. Если вмешательство сравнивается только со стандартной терапией и эффекты равны, используется формулировка «мы не даем рекомендаций из-за равного баланса эффектов» (чтобы не создавать путаницы).
4. Если доказательства имеют очень низкую достоверность, комиссия оценивает возможность выпуска условной рекомендации на основе дополнительных доменов EtD (справедливость, осуществимость и т.д.).
5. Если доказательств нет, выпускается заявление об «недостаточности доказательств для предоставления рекомендации».
6. В случаях, когда формальная оценка доказательств невозможна, но польза очевидна, может быть выпущено «Утверждение о надлежащей клинической практике» (Good Practice Statement).

Типы градуированных рекомендаций и их значение. Используя подход GRADE, каждая рекомендация классифицировалась как «сильная» (strong) или «условная» (conditional, в предыдущих версиях называлась «слабой»). Для сильных рекомендаций используется формулировка «мы рекомендуем» (we recommend), для условных — «мы предлагаем» (we suggest).

Таблица 2. Значение сильных и условных рекомендаций для различных заинтересованных сторон.

Заинтересованная сторона	Сильная рекомендация («Мы рекомендуем»)	Условная рекомендация («Мы предлагаем»)
Пациенты и их семьи	Все или подавляющее большинство пациентов хотели бы получить это вмешательство.	Большинство хотело бы получить вмешательство, но значительная часть отказалась бы от него.
Врачи (клиницисты)	Вмешательство должно быть применено ко всем или почти ко всем пациентам. Практически нет необходимости в совместном принятии решений для адаптации к контексту.	Вмешательство следует применять у большинства пациентов, но врачи должны учитывать необходимость совместного принятия решений, клинический контекст и наличие ресурсов.
Разработчики политики	Часто более подходит для формирования политик или показателей оценки эффективности работы.	Может быть менее подходящим для жесткой политики или оценки эффективности.
Исследователи	Исследовательские ресурсы лучше потратить на другие темы.	Дополнительные исследования могут быть оправданы и могут изменить будущие рекомендации.

Утверждения о надлежащей клинической практике (Good Practice Statements). Эти утверждения (ранее известные как “best practice statements”) представляют собой руководство, которое не опирается на формальный профиль доказательств. Чтобы квалифицироваться как утверждение о надлежащей практике, рекомендация должна была строго соответствовать всем 6 критериям: 1) быть ясной и выполнимой; 2) касаться необходимой практики; 3) чистая польза (или вред) должна быть несомненной; 4) доказательства трудно или неуместно обобщать количественно; 5) обоснование должно быть явным; 6) методы GRADE не подходят для формальной оценки достоверности доказательств. Используется формулировка «Клиницистам следует…» или «Системам здравоохранения следует…».

Утверждения «В нашей практике» (In Our Practice Statements) и Примечания (Remarks) Примечания (Remarks) включались для обеспечения дополнительного контекста, когда само по себе утверждение не могло полностью отразить важные нюансы, часто в ситуациях со слабыми или противоречивыми данными. Утверждения «В нашей практике» использовались там, где доказательств было недостаточно или они имели очень низкую достоверность, но панель экспертов решила, что описание текущей рутинной практики самих членов комитета будет полезно конечным пользователям. Это не является официальным одобрением вмешательства, а лишь документирует, как эксперты в настоящее время подходят к ситуациям, характеризующимся неопределенностью.

Перенесенные утверждения (Carryover Statements) Комитет сохранил ряд утверждений из руководства SSC 2021 года, которые остаются клинически актуальными, точными и необходимыми для комплексного лечения сепсиса. Эти утверждения не проходили обновленный синтез доказательств, так как появление новых данных, способных изменить предыдущее руководство, было признано маловероятным. Тем не менее, экспертная группа рассмотрела и проголосовала за каждое перенесенное утверждение на предмет его актуальности.

Голосование и консенсус Для окончательного утверждения рекомендации (и связанных с ней формальных примечаний) требовался минимальный уровень участия в голосовании 75% и согласие не менее 80% имеющих право голоса членов панели. Для новых или обновленных утверждений допускалось до трех раундов голосования с доработкой формулировок между ними; для перенесенных утверждений был предусмотрен только один раунд. На практике уровень участия в каждом раунде голосования превысил 98%.

Терминология сепсиса и диагностическая неопределенность Поскольку на практике диагноз сепсиса часто бывает неопределенным, была разработана стандартизированная терминология степени вероятности сепсиса, которая используется на протяжении всего руководства.

Таблица 3. Терминология сепсиса в данном руководстве

Термин	Описание и клиническая оценка
Определенный сепсис (Definite sepsis)	Сепсис подтвержден на основе анамнеза, клинического осмотра и диагностического тестирования. Альтернативный диагноз крайне маловероятен.
Вероятный сепсис (Probable sepsis)	Высокое подозрение на сепсис. Сепсис является наиболее вероятным диагнозом на основе анамнеза, осмотра и тестов. Альтернативный диагноз менее вероятен.
Возможный сепсис (Possible sepsis)	Умеренное подозрение на сепсис. Сепсис является возможным диагнозом; однако альтернативный диагноз также весьма вероятен на основе анамнеза, осмотра и тестов.
Маловероятный сепсис (Unlikely sepsis)	Низкое подозрение на сепсис. Клиническая оценка не согласуется с сепсисом, или альтернативный диагноз является более вероятным на основе имеющихся данных.

Скрининг и раннее ведение.

В данном разделе рассматриваются критически важные этапы раннего распознавания и начальной реанимации пациентов с сепсисом и септическим шоком.

1. Программы по улучшению качества и стратегии внедрения

• Утверждение 1: Рекомендуется использовать программы улучшения качества при сепсисе, включая скрининг пациентов высокого риска, стандартные операционные процедуры (СОП) для лечения и стратегии улучшения качества (сильная рекомендация; достоверность: средняя для скрининга/стратегий, очень низкая для СОП).
• Утверждение 2: Предлагается использовать протоколы «код сепсис» (code sepsis) или форматы «командного сбора» (sepsis huddle) вместо их отсутствия (условная рекомендация, низкая достоверность).

Обоснование и данные: использование системного подхода к лечению снижает летальность. В РКИ с участием 872 пациентов внедрение «часового бандла» (hour-1 bundle) в отделении неотложной помощи (ОНП) сократило время до введения антибиотиков на 73 минуты (95% ДИ, 93–53 мин) со снижением риска смерти (скорректированный относительный риск [aRR] 0.81). В масштабном РКИ SCREEN (60 055 пациентов) внедрение системы электронных оповещений и обучения персонала снизило 90-дневную внутрибольничную летальность (aRR 0.85). Метаанализ 50 обсервационных исследований программ улучшения качества выявил снижение летальности (ОШ 0.66; 95% ДИ, 0.61–0.72). Протокол «код сепсис» подразумевает мультидисциплинарный командный подход у постели больного сразу после положительного скрининга. Такие команды обеспечивают более раннее назначение антибиотиков и инфузий, снижают частоту ИВЛ и могут снижать смертность.

2. Инструменты скрининга на догоспитальном этапе и в стационаре.

• Утверждение 3: Для тяжелобольных пациентов, транспортируемых в стационар машиной скорой помощи или вертолетом, предлагается использовать стандартный инструмент скрининга сепсиса (условная рекомендация, очень низкая достоверность).
• Утверждение 4: В стационаре рекомендуется использовать шкалы NEWS, NEWS2, MEWS или SIRS вместо qSOFA в качестве единого инструмента для скрининга сепсиса (сильная рекомендация, средняя достоверность).

Обоснование и данные: поскольку около половины пациентов с сепсисом доставляются скорой помощью, догоспитальный скрининг сокращает время до начала лечения. Анализ 221 429 догоспитальных медицинских карт показал, что NEWS2 обладает лучшей чувствительностью (73.1%; 95% ДИ, 71.8–74.4%; AUC 0.77), тогда как qSOFA — самой низкой (23.1%; 95% ДИ, 21.8–24.3%). Однако ни одна шкала не идеальна (специфичность NEWS2 — 81.6%, положительная прогностическая ценность всего 6.5%). Для внутрибольничного скрининга qSOFA также показал крайне низкую чувствительность в нескольких метаанализах, поэтому он не должен использоваться как единственный инструмент, хотя его наличие должно настораживать клинициста в отношении клинического ухудшения.

3. Биомаркеры и новые экспресс-тесты.

• Утверждение 5 (Надлежащая практика): Сепсис является клиническим диагнозом и не должен подтверждаться или исключаться на основании одного биомаркера или диагностического теста.
• Утверждение 6: Существует недостаточно доказательств для рекомендации использования новых экспресс-тестов оценки ответа хозяина.

Обоснование и данные: на рынке появились новые тесты: анализ ширины распределения моноцитов (MDW), деформируемость нейтрофилов (IntelliSep), оценка профиля матричной РНК (SeptiCyte Rapid, TriVerity) и инструменты на базе ИИ (Sepsis ImmunoScore). Ни один из них не дает однозначного ответа «да/нет», а лишь категоризирует риск (от низкого до очень высокого). Пока нет исследований, доказывающих, что диагностическая стратегия с их применением улучшает клинические исходы.

4. Микробиологическая диагностика (гемокультуры).

• Утверждение 7: Рекомендуется забор крови на посев как можно скорее и, в идеале, до начала антибиотикотерапии (сильная рекомендация, низкая достоверность).

Обоснование и данные: посевы крови позитивны только у 10–20% пациентов. Выход культуры критически снижается при введении антибиотиков: исследование 325 пациентов в ОНП с гипотензией или лактатом ≥ 4 ммоль/л показало, что частота позитивных посевов упала с 31.4% (до антибиотиков) до 19.4% (медиана 70 мин после введения) — абсолютное снижение на 12.0%. Стандарт: 2 флакона по 10 мл. Однако в условиях ограниченных ресурсов Немецкие рекомендации 2025 г. (на базе обзора 18 901 пациента) допускают забор из одного доступа, что может обеспечить нужный объем и снизить риски контаминации. Использование исключительно аэробных флаконов может быть оправдано в случаях, когда анаэробная флора не подозревается.

5. Лактат крови

• Утверждение 8: Предлагается измерять уровень лактата крови (перенесено из рекомендаций 2021).

6. Начальная инфузионная реанимация.

• Утверждение 9 (надлежащая практика): сепсис и септический шок — это неотложные состояния; лечение должно начинаться немедленно.
• Утверждение 10: при сепсис-индуцированной гипоперфузии или шоке предлагается вводить не менее 30 мл/кг внутривенных кристаллоидов в первые 3 часа (Условная рекомендация, низкая достоверность). При этом важна частая переоценка статуса для избежания перегрузки.

Обоснование и данные: гипоперфузия может проявляться гипотензией или повышением лактата. Пациенты с промежуточным лактатом (>2 до <4 ммоль/л) также имеют высокую летальность и могут выиграть от инфузии. Обсервационные данные по 612 больницам США показали, что умеренная инфузия (медиана 4.0 л) связана со снижением летальности по сравнению с очень низкими (1.6 л) или очень высокими (6.1 л) объемами.

Для снижения рисков перегрузки у пациентов с ИМТ > 30 кг/м² панель предлагает использовать идеальную или скорректированную массу тела (СМТ = Идеальная масса + 0.4 × [Фактическая масса – Идеальная масса]).

Таблица 4. Расчет объема 30 мл/кг в литрах в зависимости от веса и роста

Вес (кг)	1.5 м (4’11”)	1.7 м (5’7″)	1.9 м (6’3″)
50	1.5	1.5	1.5
60	1.8	1.8	1.8
70	2.1	2.1	2.1
80	1.9	2.4	2.4
90	2.0	2.4	2.7
100	2.1	2.5	3.0
110	2.2	2.6	3.3
120	2.3	2.7	3.0
130	2.5	2.8	3.1
140	2.6	3.0	3.2
150	2.7	3.1	3.3
160	2.8	3.2	3.4

(Примечание: Обычный шрифт для ИМТ ≤ 30 кг/м², курсив — для ИМТ > 30 кг/м² с использованием скорректированной массы тела).

7. Сроки и путь введения вазопрессоров.

• Утверждение 11: При гипотензии предлагается начать болюсное введение кристаллоидов с последующим добавлением вазопрессоров, если гипотензия сохраняется. Примечание: При “нестабильном шоке” (глубокая гипотензия, цианоз, мраморность, нарушение сознания) показано немедленное и одновременное введение жидкости и вазопрессоров (Условная рекомендация, очень низкая достоверность).
• Утверждение 12: Предлагается начинать введение вазопрессоров периферически для восстановления АД, а не откладывать их старт до обеспечения центрального венозного доступа (Условная рекомендация, очень низкая достоверность).

Обоснование и данные: хотя раннее назначение вазопрессоров теоретически быстрее восстанавливает АД и снижает объем инфузии (что показали два небольших РКИ), крупное РКИ CLOVERS не выявило разницы в 90-дневной летальности между ранним и отсроченным применением вазопрессоров. Поэтому стандартным остается старт после инфузии, кроме критически нестабильных пациентов. По поводу периферического доступа: метаанализ 7 исследований (1657 пациентов) показал, что уровень осложнений от периферического введения вазопрессоров составляет всего 5.97% (95% ДИ, 1.17–14.09%), при этом задержка старта критически опасна. Опрос показал, что 86.6% членов панели применяют эту практику (часто до 6 часов, пока не будет установлен центральный катетер).

8. Целевые значения среднего артериального давления (САД).

• Утверждение 13: Рекомендуется начальная цель САД 65 мм рт. ст., а не более высокие значения (сильная рекомендация, средняя достоверность).
• Утверждение 14: Для пациентов в возрасте 65 лет и старше предлагается целевой диапазон 60–65 мм рт. ст. (допустимая гипотензия) (условная рекомендация, низкая достоверность).

Обоснование и данные: историческое РКИ SEPSISPAM (65-70 vs 80-85 мм рт. ст.) не выявило разницы в общей выживаемости, но показало больший риск фибрилляции предсердий при высоких цифрах. Недавнее РКИ «65» проверило концепцию “допустимой гипотензии” (60–65 мм рт. ст.) у пожилых. Выживаемость составила 41.0% против 43.8% (в пользу низких цифр), с меньшей экспозицией вазопрессоров. Метаанализ для данного руководства подтвердил, что у пациентов старше 65 лет снижение целевого АД ассоциировано со снижением летальности при долгосрочном наблюдении (ОР 0.89, 95% ДИ, 0.81–0.98, высокая достоверность).

9. Госпитализация в ОРИТ.

• Утверждение 15: Для пациентов с сепсисом или септическим шоком, которым требуется интенсивная терапия, предлагается перевод в ОРИТ в течение 6 часов (перенесено).

Инфекция.

В данном разделе подробно рассматриваются стратегии антимикробной терапии (АМТ), контроля источника инфекции, а также методы микробиологической диагностики и оптимизации дозирования препаратов.

1. Сроки начала антибиотикотерапии в стационаре.

Раннее введение соответствующих антибиотиков — одно из самых эффективных вмешательств (наряду с инфузией) для снижения смертности при сепсисе. Однако это требование необходимо балансировать с рисками необоснованного назначения АМТ (10–30% пациентов с подозрением на сепсис в итоге имеют неинфекционный диагноз), что ведет к развитию резистентности и инфекции C. difficile.

Комитет разработал четкий алгоритм, основанный на наличии шока и степени вероятности сепсиса:

• Утверждение 16: Для взрослых с возможным, вероятным или определенным септическим шоком мы рекомендуем немедленное введение АМТ, в идеале в течение 1 часа после распознавания (сильная рекомендация, очень низкая достоверность).
• Утверждение 17: для взрослых с вероятным или определенным сепсисом (без шока) мы рекомендуем немедленное введение АМТ, в идеале в течение 1 часа (Сильная рекомендация, очень низкая достоверность).
• Утверждение 18: для взрослых с возможным сепсисом (без шока) мы предлагаем провести ограниченную по времени быструю оценку (для дифференциации инфекционных и неинфекционных причин); если подозрение на инфекцию сохраняется, АМТ следует ввести в течение 3 часов с момента первоначального подозрения (условная рекомендация, очень низкая достоверность).
• Утверждение 19: Клиницисты должны проводить быструю оценку вероятности инфекционных и неинфекционных причин (надлежащая практика).
• Утверждение 20: При низкой вероятности инфекции и отсутствии шока предлагается отложить АМТ при условии тщательного мониторинга (условная рекомендация).

Обоснование: масштабный метаанализ 42 обсервационных исследований (более 190 000 пациентов) и новых данных подтвердил, что раннее начало АМТ связано со снижением краткосрочной летальности, и этот эффект наиболее выражен у пациентов с шоком.

2. Сроки начала АМТ на догоспитальном этапе.

• Утверждение 21: Для пациентов с определенным или вероятным септическим шоком, у которых ожидаемое время до осмотра врачом в стационаре превышает 60 минут, предлагается введение АМТ в машине скорой помощи или вертолете (условная рекомендация, очень низкая достоверность).
• Обоснование: систематические обзоры обсервационных данных показывают возможное снижение летальности (ОШ 0.58) при догоспитальном введении. В крупном РКИ PHANTASi разницы не было, но общая летальность контрольной группы там составляла всего 8%, что говорит о низкой тяжести состояния выборки. Мера наиболее полезна при длительной транспортировке или внутрибольничных задержках.

3. Контроль источника инфекции.

• Утверждения 23 и 24: Пациенты должны быть быстро обследованы на наличие очагов, требующих экстренного хирургического или процедурного контроля (надлежащая практика). Если такой очаг найден, предлагается выполнить ранний контроль источника, в идеале в течение 6 часов с момента постановки диагноза, а не откладывать его (условная рекомендация).
• Обоснование: к таким очагам относятся внутрибрюшные абсцессы, перитонит, холангит, некротизирующие инфекции мягких тканей, инфицированные импланты и др. Метаанализ 11 обсервационных исследований показал, что ранний контроль (обычно определяемый как вмешательство до 6 часов) снижает краткосрочную летальность (ОР 0.70) и имеет сильное влияние на снижение летальности в течение 1 года (ОР 0.80).

4. Эмпирическое антимикробное покрытие.

Выбор спектра АМТ требует строгого индивидуального подхода из-за рисков токсичности и роста резистентности.

• Покрытие полирезистентных (MDR) патогенов (утверждения 25-26): предлагается использовать эмпирическое покрытие MDR (MRSA, CRE, ESBL, VRE, A. baumannii) только у пациентов с высоким риском (условная рекомендация), и избегать его при низком риске. Факторы риска: предшествующая колонизация/инфекция MDR, длительное использование антибиотиков широкого спектра, госпитализация в отделение с высокой распространенностью MDR. Метаанализ РКИ и обсервационных данных показал возможное снижение летальности при покрытии MDR (ОР 0.71), однако этот эффект был обусловлен исключительно данными по MRSA.
• Противогрибковое покрытие (Утв. 27): предлагается не использовать рутинную эмпирическую противогрибковую терапию у всех пациентов (условная рекомендация). Метаанализ 7 РКИ (включая EMPIRICUS) не выявил значимого снижения летальности (ОР 0.93). Использовать ее стоит только у пациентов с высоким риском: иммуносупрессия, длительная антибиотикотерапия, длительная госпитализация, внутрибрюшной источник.
• Анаэробное покрытие (утверждения 28-29): предлагается не использовать антианаэробные препараты рутинно. Они показаны только при наличии специфических факторов риска: внутрибрюшной, глубокий гинекологический/акушерский источник, некротизирующие инфекции мягких тканей, инфекции головы и шеи, абсцессы ЦНС или эмпиема (условные рекомендации). Обсервационные исследования указывают на повышение летальности при необоснованном назначении антианаэробных средств.

5. Микробиологическая диагностика и биомаркеры.

• Посевы крови: должны быть взяты как можно скорее, в идеале до начала антибиотиков (Утв. 7). Введение антибиотиков снижает чувствительность посевов с 31.4% до 19.4% (абсолютное снижение на 12%) уже через 70 минут.
• Наблюдение за верхними дыхательными путями (утверждение 30): недостаточно данных, чтобы рекомендовать рутинные посевы из верхних дыхательных путей на уровне всего отделения  для руководства эмпирической АМТ.
• Патоген-специфические экспресс-тесты (утверждение 31): Предлагается использовать их на индивидуальной основе (условная рекомендация). Метаанализ 7 РКИ не показал явного влияния на летальность (ОР 1.03), однако их применение в сочетании с программами управления АМТ может ускорить назначение правильной терапии.
• Использование биомаркеров Candida (утверждения 32 и 38): Предлагается воздержаться от рутинного использования маркеров (таких как (1,3)-β-D-глюкан) как для инициации, так и для прекращения противогрибковой терапии (условные рекомендации). РКИ CandiSep показало лишь незначительное возможное снижение летальности (ОР 0.95), а 3 РКИ по отмене терапии не выявили улучшений выживаемости (ОР 1.03).

6. Оптимизация дозирования: продленная инфузия и ТДМ.

• Продленная инфузия бета-лактамов (утверждение 33): Мы рекомендуем использовать продленную (удлиненную или непрерывную) инфузию бета-лактамных антибиотиков для поддерживающей дозы — обязательно после введения начальной нагрузочной дозы-болюса (сильная рекомендация, средняя достоверность).
  • Обоснование: сила рекомендации была повышена благодаря недавнему крупнейшему РКИ BLING III. Метаанализ 18 РКИ (9 108 пациентов) показал достоверное снижение краткосрочной летальности (ОР 0.91, высокая достоверность), что транслируется в 25 предотвращенных смертей на 1000 пациентов.
• Терапевтический лекарственный мониторинг (TDM) (утверждение 34): предлагается использовать TDM в индивидуальном порядке (условная рекомендация). Метаанализ 8 РКИ продемонстрировал возможное снижение краткосрочной летальности (ОР 0.92), в первую очередь за счет антибактериальных препаратов.

7. Деэскалация и прекращение АМТ.

• Деэскалация (утверждения 35-37): мы рекомендуем сужать спектр АМТ при наличии подтвержденного микробиологического диагноза и профиля чувствительности (сильная рекомендация). Также предлагается деэскалация у клинически улучшающихся пациентов, даже если посевы оказались отрицательными (условная рекомендация). Метаанализ показал снижение краткосрочной смертности (ОР 0.77) и уровня антимикробной резистентности (ОР 0.71) при применении таких стратегий.
• Длительность (утверждение 39): предлагается более короткий курс АМТ при адекватном контроле очага инфекции (перенесено). Подтверждено недавним РКИ BALANCE (7 дней не уступают 14 дням при инфекциях кровотока).
• Роль прокальцитонина (утверждение 40): Если оптимальная продолжительность терапии неясна, предлагается использовать комбинацию оценки прокальцитонина и клинической картины для принятия решения об отмене АМТ (Перенесено; подтверждено новым РКИ ADAPT-Sepsis).

8. Селективная деконтаминация пищеварительного тракта (SDD).

• Утверждение 41: Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с сепсисом или септическим шоком в отделениях с низкой распространенностью антимикробной резистентности, предлагается использовать селективную деконтаминацию пищеварительного тракта (условная рекомендация, средняя достоверность).
• Методология SDD: включает нанесение невсасывающихся антибиотиков (полимиксин, тобрамицин, амфотерицин В) на ротоглотку и в желудок в комбинации с коротким курсом внутривенных антибиотиков широкого спектра. Цель – уничтожение аэробных патогенов при сохранении нормальной анаэробной флоры.
• Обоснование: метаанализ 32 РКИ (24 389 пациентов, включая новейшее РКИ SuDDICU) продемонстрировал:
  1. Вероятное снижение краткосрочной летальности (ОР 0.91).
  2. Вопреки опасениям, SDD сопровождалось снижением уровня развития антимикробной резистентности (ОР 0.64). Важное ограничение: баланс пользы и вреда может кардинально отличаться в условиях с высоким базовым уровнем резистентности, поэтому подход должен внедряться индивидуально.

Гемодинамическая поддержка.

В данном разделе подробно рассматриваются стратегии мониторинга гемодинамики, выбора и дозирования инфузионных сред, а также применения вазопрессоров и инотропных препаратов для лечения сепсис-индуцированной гипоперфузии и септического шока.

1. Мониторинг артериального давления (АД).

• Утверждение 42: Предлагается использовать как инвазивный, так и неинвазивный мониторинг АД (условная рекомендация, очень низкая достоверность).
  • Примечание: инвазивный мониторинг (через артериальный катетер) рекомендуется пациентам с шоком, которым требуются средние или высокие дозы вазопрессоров, эскалации доз, использования нескольких вазопрессоров, частый забор артериальной крови или у которых неинвазивные измерения нестабильны.
• Обоснование и данные: традиционно артериальные катетеры считались стандартом в ОРИТ. Однако метаанализ наблюдательных исследований не выявил разницы в смертности (скорректированное ОШ 1.06) или потребности в заместительной почечной терапии (ЗПТ) при использовании инвазивного мониторинга, хотя он ассоциировался с повышенным риском острого повреждения почек и увеличением длительности пребывания в ОРИТ. Уровень осложнений (тромбоз, инфекция) составляет около 2.89%.
• Совпадение (конкордантность) неинвазивного и инвазивного АД (разница <10 мм рт. ст.) составляет 73% для среднего АД (САД). Новейшее РКИ EVERDAC (1010 пациентов), опубликованное после завершения основного синтеза, доказало не меньшую эффективность  неинвазивной стратегии: 28-дневная смертность составила 34.3% против 36.9% в группе инвазивного мониторинга (p=0.006).
• В нашей практике: 62.7% экспертов комитета используют инвазивный мониторинг при септическом шоке. Из тех, кто лечит без него, 92% измеряют неинвазивное АД каждые 15 минут в острой фазе.

2. Выбор инфузионных сред

Таблица 5. Выбор растворов для инфузионной реанимации при сепсисе

Тип раствора	Рекомендация	Комментарий / Данные исследований
Кристаллоиды	Строго рекомендуются как первая линия	–
Сбалансированные растворы	Предлагаются вместо 0,9% физиологического раствора	Метаанализы (вкл. РКИ SMART, BaSICS, PLUS на 35 884 пациентах) показали вероятное снижение смертности (ОШ 0.94) и потребности в новой ЗПТ (ОШ 0.86). Исключение: при черепно-мозговой травме (ЧМТ) следует использовать 0.9% раствор.
Кристаллоиды без альбумина	Предлагаются (вместо рутинного добавления альбумина)	Данные 6 РКИ (4383 пациента, включая ALBIOS и SAFE) не выявили влияния альбумина на 28-дневную смертность (ОР 1.01). Альбумин стоит дороже. Примечание: Добавление альбумина может быть оправдано, если пациент уже получил большие объемы кристаллоидов, или при циррозе печени. Противопоказан при ЧМТ.
Крахмалы	Строго не рекомендуются	Перенесено из предыдущих версий (доказанный вред).
Желатин	Предлагается не использовать	Перенесено из предыдущих версий.

3. Стратегии инфузионной терапии (Либеральная vs Консервативная).

• Утверждение 48: Для пациентов с сохраняющейся гипоперфузией после начального введения 30 мл/кг жидкости предлагается использовать либо либеральную, либо рестриктивную (ограничительную) стратегию в зависимости от индивидуальных факторов пациента и системы здравоохранения (условная рекомендация, низкая достоверность).
• Обоснование и данные: объединенный анализ 4 крупнейших РКИ (CLOVERS, CLASSIC, REFRESH и др., 3320 пациентов) показал, что рестриктивный подход не имеет отличий от либерального по показателям смертности (ОР 1.00; 95% ДИ, 0.91–1.10), потребности в ЗПТ или дням без вазопрессоров. Рестриктивный подход может потребовать большего использования вазопрессоров и тщательного мониторинга, что удорожает лечение. Однако в условиях ограниченных ресурсов (например, при нехватке аппаратов ИВЛ) рестриктивный подход предпочтительнее для избежания фатальной перегрузки жидкостью.

4. Оценка ответа на жидкость (динамические параметры и мониторинг).

• Утверждение 49: Предлагается использовать динамические параметры для контроля инфузии (а не только физикальный осмотр или статические показатели). К ним относятся: ответ на тест с пассивным поднятием ног (PLR) или болюс жидкости с оценкой ударного объема (SV), вариабельности ударного объема (SVV) или вариабельности пульсового давления (PPV).
  • Данные: метаанализ 18 РКИ показал, что использование динамических мер снижает смертность (ОР 0.91, что означает на 28 смертей меньше на 1000 пациентов) и значительно снижает потребность в ЗПТ (ОР 0.75).
• Устройства мониторинга сердечного выброса (утверждение 50): Недостаточно доказательств для рекомендации рутинного использования малоинвазивных (через артериальный катетер) или неинвазивных (биореактанс) мониторов сердечного выброса. Исследования (225 и 310 пациентов соответственно) показали крайне неопределенные результаты в отношении смертности. В нашей практике: лишь 24% и 23.8% экспертов используют эти устройства у большинства своих пациентов.

5. Маркеры перфузии: лактат и время капиллярного наполнения (CRT).

• Серийный лактат (утверждение 51): Предлагается использовать серийные измерения лактата для контроля реанимации. Однако клиницистам следует ориентироваться на снижение лактата (напр., ≥10% каждые 2 часа), а не заливать пациента жидкостью в слепой попытке достичь абсолютной нормы.
• Время капиллярного наполнения (CRT) (утверждение 52): предлагается использовать CRT как дополнение к другим мерам перфузии. В отличие от лактата, CRT реагирует очень быстро (в течение 10 минут) на вмешательства.
  • Данные: РКИ ANDROMEDA-SHOCK показало, что реанимация, нацеленная на нормализацию CRT (≤3 сек), имеет тенденцию к снижению 28-дневной смертности по сравнению с лактат-направленной терапией (ОР 0.82; 95% ДИ, 0.65–1.04). Новейшее крупное РКИ ANDROMEDA-SHOCK-2 (1467 пациентов) подтвердило преимущество CRT-направленного фенотипического протокола перед стандартным лечением (коэффициент побед [win ratio] 1.16, p=0.04).

6. Вазопрессоры: выбор и последовательность (алгоритм).

Таблица 6. Применение вазопрессоров при септическом шоке

Линия терапии	Препарат	Уровень рекомендации / Комментарий
Первая линия	Норадреналин	Строгая рекомендация. Превосходит дофамин, адреналин и селепрессин. Также предпочтительнее вазопрессина или ангиотензина II из-за доступности и меньшей стоимости.
Вторая линия	Вазопрессин	Условная рекомендация. Добавляется к норадреналину при эскалации его доз. Метаанализ (9 РКИ, 1439 пациентов, включая VASST) показал вероятное снижение смертности при добавлении вазопрессина (ОР 0.89). В нашей практике: 85.1% экспертов добавляют его при медиане дозы норадреналина 0.3 мкг/кг/мин.
Третья линия	Адреналин	Условная рекомендация. Добавляется, если САД не достигнуто на норадреналине + вазопрессине. Если вазопрессин недоступен, адреналин добавляется сразу к норадреналину.
Альтернатива (при сердечной дисфункции)	Норадреналин ИЛИ Адреналин	Если шок сопровождается сердечной дисфункцией. РКИ CAT (280 пациентов) не выявило разницы в смертности (ОР 0.85) между адреналином и норадреналином + добутамином. Адреналин может усиливать тахиаритмию и лактатацидоз.
Запрещено	Терлипрессин	Предлагается не использовать.

7. Вспомогательная вазоактивная терапия.

• Метиленовый синий (утверждение 59): Недостаточно доказательств для рекомендации его использования при рефрактерном шоке. Препарат ингибирует синтазу оксида азота (iNOS), повышая сосудистый тонус. Анализ 8 РКИ показал возможное сокращение длительности применения вазопрессоров (на 1 день), но влияние на смертность очень неопределенно (ОР 0.79). В нашей практике: 69% экспертов никогда его не используют.
• Инотропы (Добутамин / Милринон) (утверждения 60-62): Предлагается использовать инотропы (добавляя добутамин к норадреналину) у пациентов с сердечной дисфункцией и сохраняющейся гипоперфузией, несмотря на адекватный объем и АД. Инотропы должны применяться вместе с вазопрессорами, а не вместо них. Левосимендан использовать не предлагается. В нашей практике: 94% используют инотропы, из них 71.4% выбирают добутамин, 12.7% — милринон.
• Мидодрин (утверждение 63): Пероральный альфа-агонист. Недостаточно доказательств (7 малых РКИ, 180 пациентов с сепсисом) для рутинной рекомендации. Он может ускорить отказ от внутривенных вазопрессоров (на 0.98 дня), но влияние на смертность неизвестно. В нашей практике: 32.8% используют мидодрин, в основном (86.4% из них) на этапе выздоровления для ускорения перевода из ОРИТ.
• Бета-блокаторы (утверждение 64): Предлагается не использовать внутривенные бета-блокаторы ультракороткого действия (эсмолол, ландиолол) для лечения септического шока (Условная рекомендация). Метаанализ 12 РКИ (1170 пациентов) показал возможное снижение новых тахиаритмий, но увеличение длительности использования вазопрессоров (на 1.04 дня) и крайне неопределенное влияние на выживаемость.

8. Активное удаление жидкости (де-ресусцитация)

• Утверждение 89: Для взрослых пациентов с септическим шоком после фазы острой реанимации предлагается применять активное удаление жидкости (условная рекомендация, очень низкая достоверность).
  • Примечание: Это означает использование диуретиков, а при их неэффективности — ультрафильтрации. Решение принимается на основе оценки отеков, баланса жидкости, веса и сердечно-легочной функции, когда дозы вазопрессоров стабильны или снижаются. Метаанализ 13 РКИ показал, что стратегия с использованием только диуретиков имеет потенциально более благоприятный профиль безопасности (ОР смертности 0.89), чем комбинация с экстракорпоральными методами.

Респираторная поддержка.

В данном разделе рассматриваются стратегии оксигенотерапии, применения высокопоточной назальной канюли, неинвазивной и инвазивной искусственной вентиляции легких, а также методы контроля оксигенации.

1. Мониторинг гипоксемии: пульсоксиметрия vs. артериальная кровь

• Утверждение 65: Предлагается оценивать оксигенацию с помощью пульсоксиметрии (SpO₂) или исследования газов артериальной крови (SaO₂) в сочетании с физикальным осмотром и клиническим опытом (условная рекомендация, очень низкая достоверность).
• Примечание: измерение газов артериальной крови (АГК) остается «золотым стандартом», так как предоставляет дополнительную критически важную информацию (pH, PaCO₂, лактат, бикарбонат). Отношение SpO₂/FiO₂ может заменять PaO₂/FiO₂, однако оно менее точно у пациентов в состоянии шока, у людей с темным цветом кожи, а также при сатурации кислорода < 90% или > 97%.
• Обоснование и данные: Хотя АГК является идеальным методом, он инвазивен, требует затрат и доступен не везде. Систематический обзор 45 наблюдательных исследований показал умеренную корреляцию (коэффициент Спирмена 0,5–0,8) между индексами SpO₂/FiO₂ и PaO₂/FiO₂
• Проблема расовых различий: крупное исследование (48 097 парных измерений) в США выявило, что у чернокожих пациентов скрытая гипоксемия, не определяемая пульсоксиметром, встречается почти в три раза чаще, чем у белых пациентов. Пульсоксиметрия склонна переоценивать истинную сатурацию артериальной крови у пациентов с темным оттенком кожи, и эта ошибка (смещение) возрастает при снижении SaO₂. Новое глобальное определение ОРДС допускает использование индекса SpO₂/FiO₂ ≤ 315 (при SpO₂ ≤ 97%) в условиях ограниченных ресурсов.

2. Целевые показатели кислорода.

• Утверждение 66: Для взрослых с сепсисом и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью предлагается титровать FiO₂ для достижения либо более высоких (либеральных), либо более низких (консервативных) уровней кислорода, в зависимости от факторов пациента и ограничений ресурсов (условная рекомендация, низкая достоверность).
• Примечание: в исследованиях «нижний» целевой уровень обычно составлял около 90–93% SpO₂, а «высокий» — SpO₂ ≥ 96%. В практике экспертов комитета целевой SpO₂ обычно составляет от 90% (межквартильный размах 90-92%) до 96% (МКР 94-98%).
• Обоснование и данные: метаанализ 10 РКИ (24 022 пациента) показал, что консервативные (низкие) цели кислорода, вероятно, практически не влияют на краткосрочную летальность (ОР 1,02; 95% ДИ, 0,99–1,05), продолжительность ИВЛ или количество дней без ИВЛ по сравнению с либеральными. Так как разница тривиальна, в условиях дефицита кислорода или аппаратов ИВЛ (в странах с низким уровнем дохода) поддержание более низких целевых значений может принести популяционную пользу. В клинической практике разумно ориентироваться на нижнюю границу либерального диапазона (96-97%) или промежуточные значения (94-95%).

3. Неинвазивная респираторная поддержка (HFNC vs. NIPPV).

Высокопоточная оксигенотерапия через назальные канюли (ВПОК / HFNC) способна обеспечивать FiO₂ > 0,8–0,9 и поток до 60 л/мин увлажненного газа, что снижает работу дыхания за счет вымывания мертвого пространства и создания небольшого положительного давления в дыхательных путях. Комитет выпустил три условные рекомендации в пользу ВПОК:

1. Утверждение 67: Предлагается использовать ВПОК вместо традиционной оксигенотерапии (через обычную маску) у пациентов с PaO₂/FiO₂ < 200 или SpO₂/FiO₂ < 235. Метаанализ 11 РКИ показал потенциальное снижение летальности (ОР 0,90), небольшое сокращение срока госпитализации и вероятное снижение частоты интубации.
2. Утверждение 68: Предлагается использовать ВПОК в качестве начальной терапии вместо неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением (НИВЛ). Метаанализ 7 РКИ выявил возможное снижение летальности (ОР 0,89) и сокращение времени механической вентиляции (на 1 день) при использовании ВПОК по сравнению с НИВЛ. ВПОК комфортнее для пациента, позволяет есть и говорить, избегая осложнений НИВЛ (раздувание желудка, повреждение кожи лица).
3. Утверждение 69: Предлагается использовать ВПОК вместо стратегии чередования ВПОК и НИВЛ. По данным 2 РКИ, ВПОК ассоциируется с сокращением времени в больнице и большим числом дней без ИВЛ по сравнению с режимом чередования.

4. Прон-позиция у неинтубированных пациентов.

• Утверждение 70: Для взрослых с сепсисом и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, которые не интубированы, предлагается пробное использование прон-позиции в сознании (условная рекомендация, очень низкая достоверность).
• Примечание: длительность и частота зависят от переносимости пациента. Не следует применять седацию только для того, чтобы пациент терпел прон-позицию.
• Обоснование и данные: самостоятельный поворот на живот улучшает оксигенацию и V/Q-соответствие. Метаанализ 17 РКИ (3537 пациентов, все исследования проводились на больных с COVID-19) показал небольшое снижение потребности в интубации трахеи (ОР 0,82; 95% ДИ, 0,73–0,93). Данные о снижении летальности на 14-й день (ОР 0,89) очень низкой достоверности. Метод не требует затрат, широко доступен и крайне полезен в условиях нехватки аппаратов ИВЛ.

5. Инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Большинство рекомендаций для пациентов с сепсис-индуцированным Острым Респираторным Дистресс-Синдромом (ОРДС) перенесены из прошлых версий:

• Утверждение 71 (перенесено): Рекомендуется стратегия вентиляции с низким дыхательным объемом (6 мл/кг) вместо высокого (> 10 мл/кг) при ОРДС (сильная рекомендация).
• Утверждение 73 (перенесено): Рекомендуется ограничить давление плато на уровне 30 см H₂O (сильная рекомендация).
• Утверждение 74 (перенесено): Предлагается использовать более высокий PEEP (ПДКВ) вместо более низкого при среднетяжелом и тяжелом ОРДС (условная).
• Утверждение 75 (перенесено): Рекомендуется воздержаться от стратегии инкрементального (пошагового) титрования PEEP (сильная).
• Утверждение 76 (перенесено): Предлагается вентиляция в прон-позиции в течение более 12 часов в сутки при среднетяжелом/тяжелом ОРДС (условная).
• Утверждение 77 (перенесено): Предлагается использовать прерывистые болюсы миорелаксантов (NMBA) вместо их непрерывной инфузии (условная).

Новая рекомендация для пациентов БЕЗ ОРДС:

• Утверждение 72: Для взрослых с гипоксемической дыхательной недостаточностью при сепсисе без ОРДС предлагается использовать дыхательный объем 6–8 мл/кг идеальной массы тела (IBW) вместо более низкого (4 до <6 мл/кг IBW) (условная рекомендация, низкая достоверность).
• Примечание: пациентов следует регулярно проверять на развитие ОРДС, так как этот диагноз часто пропускается.
• Обоснование: метаанализ 2 РКИ показал, что нет значимой разницы в смертности (ОР 1,04) или частоте развития ОРДС между низким (4-6 мл/кг) и средним (8-10 мл/кг) ДО. Однако одно исследование выявило повышенный риск делирия при использовании очень низкого ДО (4-6 мл/кг) у пациентов без ОРДС (ОР 1,19). С другой стороны, поскольку диагноз ОРДС не распознается врачами в 48,7–52,4% случаев, использование объемов > 10 мл/кг опасно из-за риска волюмотравмы. Компромиссный объем 6–8 мл/кг IBW признан наиболее безопасным.

6. Вено-венозная ЭКМО.

• Утверждение 78: Для взрослых с тяжелым ОРДС на фоне сепсиса предлагается использовать вено-венозную ЭКМО (экстракорпоральную мембранную оксигенацию) в случаях, когда традиционная ИВЛ оказывается неэффективной. Процедура должна проводиться в опытных центрах с соответствующей инфраструктурой (условная рекомендация, низкая достоверность). Рекомендация перенесена без изменений.

Вспомогательная терапия для лечения сепсиса.

Данный раздел посвящен специфическим методам вспомогательной терапии, применяемым непосредственно для лечения сепсиса и септического шока. Важно отметить, что некоторые из обсуждаемых препаратов могут быть назначены по другим (не связанным с сепсисом) показаниям, и в таких случаях их прием может быть продолжен.

1. Внутривенные кортикостероиды.

• Утверждение 79: Для взрослых пациентов с септическим шоком предлагается использовать внутривенные кортикостероиды (условная рекомендация, низкая достоверность доказательств).
• Обоснование и данные: обновленный метаанализ 45 рандомизированных клинических испытаний (РКИ), включающий 9543 пациента, показал, что применение кортикостероидов может привести к небольшому снижению 28-дневной летальности (ОР 0,92; 95% ДИ, 0,83–1,01) и долгосрочной летальности на сроке 60 дней и более (ОР 0,94; 95% ДИ, 0,88–1,00).
• Специфика применения: положительный эффект наблюдается преимущественно при септическом шоке. Для пациентов с сепсисом без шока эффект носит противоположный характер (ОР летальности 1,09; 95% ДИ, 0,91–1,31), поэтому им кортикостероиды не показаны.
• Баланс пользы и вреда: кортикостероиды значительно повышают частоту разрешения шока к 7-му дню (ОР 1,29; высокая достоверность). Однако они также достоверно увеличивают риск гипергликемии (ОР 1,19) и гипернатриемии (ОР 1,64). Экспертная комиссия сочла, что польза в виде снижения летальности и быстрого разрешения шока перевешивает риски побочных эффектов. Кроме того, гидрокортизон дешев и широко доступен даже в условиях ограниченных ресурсов.
• Дозировка: метаанализ «доза-реакция» не выявил дополнительных преимуществ при использовании доз свыше 260 мг/сут в эквиваленте гидрокортизона. Это согласуется с данными крупнейшего РКИ ADRENAL, где применялась доза 200 мг гидрокортизона в сутки.
• В нашей практике (опрос комитета): 88,4% экспертов применяют кортикостероиды при септическом шоке. Из них 90% назначают дозу 200 мг/сут, причем 86% предпочитают дробное (интермиттирующее) введение, а не постоянную инфузию. Сроки начала варьируют: 38% начинают терапию при дозе норадреналина 0,2–0,3 мкг/кг/мин, 28% — при дозе >0,3 мкг/кг/мин. Флудрокортизон дополнительно «никогда» не используют 63% экспертов. При клиническом улучшении 61% врачей отменяют стероиды одномоментно (без постепенного снижения дозы).

2. Антипиретики (жаропонижающие средства и физическое охлаждение).

• Утверждение 80: Предлагается воздержаться от использования антипиретической терапии (как фармакологической, так и поверхностного охлаждения) с целью улучшения клинических исходов при сепсисе или септическом шоке (условная рекомендация, очень низкая достоверность).
• Примечание: эта рекомендация НЕ относится к использованию жаропонижающих для контроля боли, облегчения симптомов или для пациентов с другими показаниями к контролю температуры (например, нейрореанимационные пациенты или после остановки сердца).
• Обоснование и данные: лихорадка является защитной адаптивной реакцией. Метаанализ 13 РКИ (3333 взрослых пациента) показал, что контроль температуры не влияет на 28–90-дневную летальность (ОР 1,02; 95% ДИ, 0,86–1,21), время разрешения шока или длительность пребывания в ОРИТ. Дополнительная работа по контролю температуры не приносит клинической пользы, а устранение лихорадки может замаскировать ухудшение инфекционного процесса. Однако симптоматическое лечение для обеспечения комфорта пациента остается на усмотрение врача.

3. Внутривенный витамин С.

• Утверждение 81: Предлагается не использовать внутривенный витамин С у взрослых с сепсисом или септическим шоком (условная рекомендация, низкая достоверность).
• Обоснование и данные: в метаанализ вошли 55 РКИ (витамин С применялся в виде монотерапии или в “коктейле” с тиамином и стероидами). В исследованиях с низким риском предвзятости (low risk of bias) витамин С не показал влияния на 90-дневную (ОР 1,06) или 28–30-дневную летальность (ОР 0,97). Отмечено лишь тривиальное сокращение продолжительности применения вазопрессоров (на 18,7 часов). Важно отметить, что внутривенный витамин С может вызывать ложноположительные результаты глюкометрии (искусственная гипергликемия), что потребовало изменения протоколов мониторинга глюкозы в крупнейшем РКИ LOVIT. В связи с отсутствием доказанной пользы в качественных РКИ, комитет не рекомендует данную терапию.

4. Внутривенные иммуноглобулины (IVIG).

• Утверждение 82: Предлагается не использовать внутривенные иммуноглобулины при сепсисе или септическом шоке (условная рекомендация, низкая достоверность).
• Обоснование: с момента выпуска рекомендаций 2021 года новых крупных РКИ, подтверждающих эффективность IVIG (как стандартных, так и обогащенных IgM), не появилось. Данное утверждение перенесено из предыдущей версии без изменений.

5. Методы экстракорпорального очищения крови (Blood Purification)

• Утверждение 83: Предлагается не использовать методы очищения крови, включая гемоперфузию, высокодозную гемофильтрацию или плазмаферез, у пациентов с сепсисом и септическим шоком (условная рекомендация, очень низкая достоверность).
• Утверждение 84: Предлагается не использовать гемоперфузию с полимиксином В (условная рекомендация, низкая достоверность).
• Обоснование и данные: теоретическая цель этих методов — удаление избытка медиаторов воспаления (цитокинов) или эндотоксинов для модуляции иммунного ответа. Обновленный систематический обзор (включающий 41 РКИ по гемоперфузии/гемосорбции, 26 РКИ по гемофильтрации и 4 РКИ по плазмаферезу) выявил возможный сигнал к снижению краткосрочной (28-30 дней) летальности для всех трех методов. Однако достоверность этих данных оценена как крайне низкая из-за противоречивости, высокого риска предвзятости и того факта, что исследования с наибольшим эффектом были проведены более 20 лет назад (стандарты базовой терапии в них безнадежно устарели). Долгосрочная летальность при использовании гемоперфузии (ОР 1,11) и гемофильтрации (ОР 0,93) не снижается.
• Колоссальные затраты ресурсов, отсутствие убедительных доказательств пользы и негативное влияние на справедливость распределения медицинской помощи привели к условной рекомендации против использования этих методов вне рамок качественных клинических испытаний (таких как текущее РКИ Tigris, исследующее полимиксин В в узкой субпопуляции).

6. Терапия витамином D.

• Утверждение 85: Предлагается не использовать терапию витамином D для лечения сепсиса (условная рекомендация, очень низкая достоверность).
• Примечание: это не относится к пациентам, получающим стандартные дозы витамина D для коррекции его дефицита или в рамках нутритивной поддержки.
• Обоснование и данные: метаанализ 11 РКИ показал неопределенное влияние витамина D на летальность (ОР 0,84), длительность ИВЛ и сроки пребывания в ОРИТ. Решающим фактором против его рутинного применения стал анализ подгруппы пациентов с сепсисом (350 человек) в крупном РКИ VIOLET, где энтеральное введение мегадозы витамина D (540 000 МЕ) ассоциировалось с повышением 90-дневной летальности (абсолютное увеличение риска на 12,4%; 95% ДИ, 3,2–21,6%).

7. Внутривенный препарат СюэБиЦзин (XueBiJing)

• Утверждение 86: Предлагается не использовать инъекции СюэБиЦзин за пределами юрисдикций, где этот препарат имеет официальное регуляторное одобрение (условная рекомендация, очень низкая достоверность).
• Описание и данные: XueBiJing — это многокомпонентный растительный препарат (одобрен в Китае в 2004 г. для лечения сепсиса), обладающий потенциальным антагонистическим действием на эндотоксины и медиаторы воспаления. Метаанализ 30 РКИ показал значительное снижение 28–30-дневной летальности (ОР 0,68) и сокращение времени пребывания в ОРИТ (на 3,16 дня).
• Проблемы доказательной базы: у комиссии возникли серьезные сомнения в применимости этих данных за пределами Китая, так как все исследования проводились только там. В двух крупнейших и наиболее качественных РКИ наблюдалась нетипично высокая летальность в контрольной группе (25-26%) при сравнительно нетяжелом состоянии пациентов (лишь 53-62% были на ИВЛ) и крайне низком базовом использовании кортикостероидов (~14%). Это указывает на серьезные отличия в стандартах ведения пациентов. Ввиду недоступности препарата в большинстве стран и отсутствия внешней валидации данных в других системах здравоохранения, его применение не рекомендовано.

Дополнительная поддерживающая терапия у пациентов с сепсисом.

Этот раздел посвящен методам поддерживающей терапии, которые применяются у пациентов с сепсисом, но не являются специфическими исключительно для лечения самого сепсиса.

1. Профилактика стрессовых язв желучно-кишечного тракта (ЖКТ).

• Утверждение 87: Для взрослых с сепсисом или септическим шоком, имеющих факторы риска кровотечения из ЖКТ, предлагается использовать профилактику стрессовых язв с помощью ингибиторов протонной помпы (ИПП), а не отказываться от нее (условная рекомендация, средняя достоверность).
• Обоснование и данные: обновленный систематический обзор 12 рандомизированных клинических испытаний (РКИ), включая недавнее крупное исследование REVISE (2024 г.), показал, что применение ИПП достоверно снижает риск клинически значимого желудочно-кишечного кровотечения (ОР 0,48; 95% ДИ, 0,30–0,78; средняя достоверность). При этом влияние ИПП на общую смертность (ОР 0,99), частоту развития инфекции Clostridioides difficile (ОР 0,19), длительность ИВЛ и частоту госпитальной пневмонии остается неопределенным и статистически не значимым.
• Факторы риска: наиболее важными факторами риска клинически значимого кровотечения, при которых показана профилактика, являются: острое повреждение почек (ОПП), мужской пол, коагулопатия, наличие шока и хроническая печеночная недостаточность.
• Особые указания: эксперты отмечают наличие возможного взаимодействия между проведением энтерального питания и риском кровотечения. Необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы выяснить, нужна ли медикаментозная профилактика пациентам, которые уже получают энтеральное питание и не имеют других факторов риска. В условиях, когда ИПП недоступны, разумной альтернативой являются блокаторы H2-гистаминовых рецепторов. Выбор ИПП в качестве приоритетной терапии основан на данных сетевого метаанализа, показавшего их превосходство над H2-блокаторами (ОР 0,53).

2. Пробиотики.

• Утверждение 88: Предлагается не использовать пробиотики у взрослых с сепсисом или септическим шоком (условная рекомендация, очень низкая достоверность).
• Обоснование и данные: при критических состояниях, включая сепсис, у пациентов часто развивается микробный дисбиоз — тяжелое нарушение нормальной микрофлоры. Несмотря на теоретическую привлекательность использования пробиотиков (живых микроорганизмов) или синбиотиков для восстановления микробиома и иммунной функции, надежные клинические данные не подтверждают их эффективность.
• Метаанализ 41 РКИ показал, что пробиотики практически не влияют на показатель смертности (ОР 0,95; 95% ДИ, 0,87–1,04). Хотя в некоторых первичных анализах отмечалось возможное снижение частоты вентилятор-ассоциированной пневмонии и сокращение длительности ИВЛ (на 3,28 дня), в наиболее качественных РКИ с низким риском предвзятости (таких как масштабное исследование PROSPECT) эти улучшения полностью отсутствовали. В связи с высокой гетерогенностью штаммов, косвенностью данных (большинство пациентов в исследованиях не имели сепсиса) и отсутствием доказанной пользы в строгих РКИ, комитет не рекомендует их рутинное применение в интенсивной терапии сепсиса.

3. Активное удаление жидкости (дересусцитация)

• Утверждение 89: Для пациентов с септическим шоком после завершения фазы острой реанимации предлагается применять активное удаление жидкости (условная рекомендация, очень низкая достоверность).
• Примечание: фаза «острой реанимации» определяется как период, когда пациенту требуются растущие или стабильно высокие дозы вазопрессоров, а также продолжающееся восполнение внутрисосудистого объема. Стратегия «активного удаления жидкости» подразумевает использование диуретиков, а при их неэффективности — применение ультрафильтрации или других методов экстракорпорального удаления жидкости. Решение о начале дересусцитации должно приниматься индивидуально с учетом кардиореспираторной функции, динамики дозы вазопрессоров, наличия периферических отеков, массы тела и общего гидробаланса.
• Обоснование и данные: перегрузка жидкостью при сепсисе неизбежно ведет к отеку тканей, ухудшению доставки кислорода и усугублению дисфункции органов, что четко ассоциируется с повышенной смертностью. Метаанализ 13 РКИ (2517 пациентов) показал неопределенное влияние рутинного активного удаления жидкости на смертность в общей когорте (ОР 0,92) и в подгруппе сепсиса (ОР 1,33, очень низкая достоверность).
• Важным нюансом является безопасность методов: использование только диуретиков потенциально имеет более благоприятный профиль безопасности (ОР смертности 0,89), чем агрессивная комбинация диуретиков с методами заместительной почечной терапии (ОР 1,13). Это полностью согласуется с руководством ESICM (2025 г.), которое рекомендует протоколированное удаление жидкости диуретиками, но категорически выступает против рутинного использования ультрафильтрации без наличия других (почечных) показаний к ЗПТ. Мнение пациентского сообщества, высоко оценившего важность предотвращения травмирующих отеков, также поддержало вынесение данной рекомендации.

4. Перенесенные утверждения.

Следующие рекомендации по поддерживающей терапии были перенесены из предыдущей версии руководства (SSC 2021) без изменений, так как комитет счел их клинически актуальными, точными, а появление новых данных, способных изменить текущие стандарты, — маловероятным.

Переливание крови:

• Утверждение 90: Рекомендуется использовать рестриктивную (ограничительную) стратегию переливания эритроцитарной массы вместо либеральной (сильная рекомендация, средняя достоверность).

Энтеральное питание и контроль гликемии:

• Утверждение 91: Предлагается раннее (в течение первых 72 часов) начало энтерального питания (условная рекомендация, очень низкая достоверность).
• Утверждение 92: Рекомендуется начинать инсулинотерапию только при достижении уровня глюкозы в крови ≥180 мг/дл (10 ммоль/л) (сильная рекомендация, средняя достоверность).

Заместительная почечная терапия (ЗПТ):

• Утверждение 93: У пациентов с сепсисом и острым повреждением почек (ОПП) при отсутствии абсолютных (дефинитивных) показаний к ЗПТ (таких как тяжелая гиперкалиемия, уремия и т.д.), предлагается не использовать ЗПТ профилактически (условная рекомендация, средняя достоверность).
• Утверждение 94: Если ЗПТ объективно показана пациенту с сепсисом и ОПП, предлагается использовать либо продленную (непрерывную), либо интермиттирующую ЗПТ — оба метода признаны клинически равнозначными (условная рекомендация, низкая достоверность).

Терапия бикарбонатом натрия:

• Утверждение 95: При септическом шоке и лактат-ацидозе, вызванном тканевой гипоперфузией, предлагается не использовать терапию бикарбонатом натрия с целью искусственного улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах (условная рекомендация, низкая достоверность).
• Утверждение 96: Исключение составляют пациенты с септическим шоком, сопровождающимся тяжелой метаболической ацидемией (pH ≤7,2) и одновременно тяжелым ОПП (стадия 2 или 3 по шкале AKIN) — в этой узкой подгруппе использование бикарбоната натрия предлагается (условная рекомендация, очень низкая достоверность).

Профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ):

• Утверждение 97: Рекомендуется рутинно использовать фармакологическую профилактику ВТЭ, если у пациента отсутствуют к ней абсолютные противопоказания (сильная рекомендация, средняя достоверность).
• Утверждение 98: При выборе препарата рекомендуется использовать низкомолекулярный гепарин (НМГ) вместо нефракционированного гепарина (сильная рекомендация, средняя достоверность).
• Утверждение 99: Предлагается использовать только фармакологическую профилактику ВТЭ, не комбинируя ее рутинно с методами механической профилактики (например, компрессионным трикотажем) (условная рекомендация, средняя достоверность).

Цели оказания помощи.

Данный раздел посвящен фундаментальным аспектам коммуникации с пациентом и его семьей: определению целей лечения (Goals of Care, GoC), прогнозированию, использованию предварительных распоряжений и интеграции принципов паллиативной медицины. Эти вопросы критически важны для обеспечения пациентоориентированного ухода, особенно при угрожающих жизни состояниях, таких как сепсис.

1. Обсуждение целей лечения и прогноза

• Утверждение 100 (надлежащая практика): Для взрослых пациентов с сепсисом или септическим шоком клиницистам следует обсуждать цели лечения и прогноз с самими пациентами и/или их семьями (перенесено из руководства 2021 года).
• Утверждение 101: Предлагается поднимать вопросы о целях лечения на раннем этапе (в течение первых 72 часов), а не откладывать их на более поздний срок (72 часа и более). (условная рекомендация, низкая достоверность доказательств; перенесено).

Обоснование контекста: обсуждение целей ухода абсолютно необходимо для оказания помощи, ориентированной на пациента. В то время как некоторые пациенты выбирают максимальное использование всех доступных медицинских вмешательств, другие могут предпочесть ограничение терапии, исходя из прогноза, инвазивности процедур и ожидаемого качества жизни. Эти беседы помогают гарантировать, что принимаемые медицинские решения полностью соответствуют ценностям и предпочтениям самого пациента. Поскольку многие пациенты поступают в ОРИТ без заранее задокументированных предпочтений, проактивное и раннее обсуждение имеет решающее значение.

2. Стандартизированные критерии для инициирования обсуждения целей лечения.

• Утверждение 102: Существует недостаточно доказательств для рекомендации использования какого-либо конкретного стандартизированного критерия или триггера для выявления пациентов, с которыми необходимо начать обсуждение целей лечения.

Обоснование и данные: в недавнем когортном исследовании, охватившем более 18 000 пациентов, госпитализированных с сепсисом, было показано, что обсуждения целей лечения (GoC) происходят крайне непоследовательно, а практика между различными больницами радикально отличается. Хотя существуют наблюдательные исследования по использованию машинного обучения или анализа электронных медицинских карт для определения времени проведения таких бесед, стандартизированный подход до сих пор не определен.

Комитет выявил лишь одно нерандомизированное пилотное исследование (до/после) с участием 84 пациентов, в котором лечащему врачу на второй день госпитализации сообщали прогнозируемую 30-дневную смертность пациента, чтобы стимулировать раннее обсуждение GoC. Влияние этого вмешательства оказалось неопределенным: обсуждение состоялось у 16,7% пациентов в группе вмешательства против 4,8% в группе стандартного ухода (ОР 3,50, очень низкая достоверность). Из-за нехватки доказательств и невозможности оценить ресурсоемкость, комитет не смог дать четкую рекомендацию. Особое мнение: представители пациентского сообщества в комитете подчеркнули, что, несмотря на отсутствие стандартизированных критериев, обсуждение целей лечения всегда должно проводиться максимально прозрачно, открыто и искренне.

3. Предварительные распоряжения.

• Утверждение 103 (надлежащая практика): Системам здравоохранения следует внедрять стратегии, гарантирующие, что пациенты, выписываемые из больницы после перенесенного сепсиса или септического шока, имеют возможность оформить предварительные медицинские распоряжения.
• Утверждение 104: Существует недостаточно доказательств для того, чтобы дать рекомендацию о систематическом (обязательном) оформлении предварительных распоряжений непосредственно перед выпиской из стационара.

Обоснование и данные: предварительные распоряжения — это документы, в которых фиксируются пожелания пациента относительно жизнеобеспечивающего лечения на случай, если он потеряет способность общаться или принимать решения самостоятельно. Хотя эти документы могут предотвратить нежелательное лечение, нет убедительных доказательств того, что их рутинное, системное оформление именно перед выпиской улучшает исходы для пациентов или их семей.

Систематическое внедрение обсуждений GoC (самостоятельно или в рамках паллиативной/этической консультации) изучалось в 3 РКИ, 1 кластерном РКИ и 3 обсервационных исследованиях у пациентов с тяжелыми заболеваниями. Данное вмешательство, вероятно, приводило к увеличению числа изменений в статусе реанимационных мероприятий (DNR/DNI) (ОР 2,15, средняя достоверность) и, возможно, увеличивало частоту самих обсуждений целей лечения (ОР 1,24, низкая достоверность). Однако в целом доказательства были оценены как имеющие очень низкую достоверность для системного навязывания таких практик перед выпиской.

4. Пробные (ограниченные по времени) периоды интенсивной терапии (Time-Limited Trials)

• Утверждение 105: Существует недостаточно доказательств для рекомендации формального применения ограниченных по времени периодов интенсивной терапии (Time-Limited Trials, TLT) у взрослых пациентов с сепсисом.
  • Примечание: TLT — это совместный план (между врачами и пациентом/его представителями) по использованию жизнеобеспечивающей терапии в течение строго определенного времени, после чего оценивается реакция пациента на лечение. Этот ответ определяет, следует ли продолжать интенсивную терапию или перейти на паллиативный уход.

Обоснование и данные: в ОРИТ лечение иногда проводится вразрез с предпочтениями пациента из-за избегания прогнозирования, клинической инерции или неопределенности. TLT могут помочь согласовать интенсивность терапии с реальными шансами на успех. Комитет нашел одно исследование (до/после), проведенное в 3 центрах, где TLT использовались как стандартный подход при семейных встречах пациентов высокого риска. Внедрение TLT ассоциировалось с:

• Возможным увеличением количества отказов от реанимации (DNR) (ОР 1,27; низкая достоверность).
• Возможным сокращением времени пребывания в ОРИТ (в среднем на 2,9 дня меньше; низкая достоверность).
• Неясным влиянием на внутрибольничную смертность (ОР 1,00; очень низкая достоверность).

Из-за малого объема данных и нерандомизированного дизайна формальная рекомендация не была выпущена. Кроме того, эксперты выразили обеспокоенность тем, что если TLT применяются некачественно или без должного совместного принятия решений, они могут усугубить неравенство (особенно в отношении уязвимых слоев населения). В нашей практике: 64% экспертов комитета используют стратегию TLT в своей рутинной работе. Среди них 64% «иногда» и 27% «всегда» открыто обсуждают сам формат «пробного периода терапии» с пациентом или его доверенным лицом.

5. Паллиативная помощь.

• Утверждение 106 (надлежащая практика): Принципы паллиативной помощи (что может включать консультацию специалиста по паллиативной медицине на основе решения лечащего врача) должны быть интегрированы в план лечения там, где это необходимо, для устранения симптомов и облегчения страданий пациента и его семьи (перенесено).
• Утверждение 107: Для взрослых с сепсисом или септическим шоком предлагается воздержаться от рутинных формальных консультаций специалистов по паллиативной помощи для всех пациентов без исключения, отдавая предпочтение консультациям строго по клиническим показаниям (условная рекомендация, низкая достоверность; перенесено).

Переходные этапы оказания помощи.

Данный раздел посвящен критическим этапам перемещения пациента (например, перевод из отделения реанимации в профильное отделение, а затем выписка из стационара домой). Эти переходные периоды сопряжены с высоким риском потери медицинской информации, необоснованной полипрагмазии (избыточного назначения лекарств) и развития психологического стресса у пациентов и их семей.

1. Внутрибольничные переводы и стандартизированная передача информации.

Рекомендации по внутрибольничным переводам были перенесены из версии руководства 2021 года без изменений, так как они остаются фундаментальными для безопасности пациентов.

• Утверждение 108: Для взрослых с сепсисом и септическим шоком, переводимых из ОРИТ в обычное отделение, предлагается использовать специализированные программы перехода  по сравнению с обычным уходом (условная рекомендация, очень низкая достоверность).
• Утверждение 109: Предлагается использовать стандартизированный процесс передачи критически важной информации  на всех этапах перехода, а не полагаться на неформальную передачу данных (условная рекомендация, очень низкая достоверность).

2. Скрининг потребностей в экономической и социальной поддержке.

• Утверждение 110 (надлежащая практика): Больницам и системам здравоохранения следует проводить скрининг пациентов, перенесших сепсис, на предмет потребности в экономической и социальной поддержке (включая вопросы жилья, питания, финансов и духовной поддержки). При выявлении таких нужд следует направлять пациентов в соответствующие службы помощи (перенесено из 2021 г.)

3. Сверка лекарственных препаратов.

Переводы между отделениями резко повышают риск неадекватного продолжения приема препаратов, назначенных исключительно для условий ОРИТ (например, антипсихотиков для купирования делирия или ингибиторов протонной помпы для профилактики стрессовых язв).

• Утверждение 111 (надлежащая практика): всесторонняя сверка лекарственных препаратов должна проводиться на всех этапах перехода, включая выписку из ОРИТ и выписку из больницы.
• Утверждение 112: предлагается использовать подход к сверке препаратов с участием клинического фармацевта на этапах перехода (условная рекомендация, очень низкая достоверность).
• Обоснование и данные: эксперты проанализировали 2 исследования (дизайн «до и после», 658 пациентов), в которых сравнивалось вмешательство фармацевта (использование электронных инструментов передачи данных или компьютерных рабочих листов) со стандартным уходом. Данные показали, что участие фармацевта может:
  • Снизить частоту ошибочного продолжения приема атипичных антипсихотиков при переводе из ОРИТ (Относительный риск [ОР] 0,84; 95% ДИ, 0,75–0,94).
  • Резко снизить частоту необоснованного продолжения приема ингибиторов протонной помпы при выписке (ОР 0,16; 95% ДИ, 0,09–0,30).
  • Примечание: комитет признал, что хотя эффект вмешательства велик, доступность клинических фармацевтов в условиях ограниченных ресурсов  может быть низкой, что влияет на применимость рекомендации.

4. Планирование выписки из стационара.

Множественные переходы могут дезориентировать выживших пациентов, поэтому подготовка к выписке требует тщательного планирования.

• Утверждение 113 (надлежащая практика): Клинические бригады обязаны предоставить пациентам и их семьям возможность участвовать в совместном принятии решений при планировании выписки.
• Утверждения 114 и 115 (надлежащая практика): В письменном и устном выписном эпикризе должна содержаться исчерпывающая информация о госпитализации, диагнозе сепсиса, проведенном лечении и типичных постинфекционных нарушениях. В план выписки обязательно должно быть включено последующее наблюдение у специалистов, способных лечить новые и долгосрочные осложнения (ПИТ-синдром).
• Утверждение 116 (надлежащая практика): системы здравоохранения должны гарантировать, что пациенты, их семьи и их врачи первичного звена получают адекватную информацию для навигации после выписки.
• Утверждение 117 (отсутствие рекомендации): существует недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать какой-либо конкретный структурированный многокомпонентный протокол планирования выписки.
  • Данные: метаанализ 3 РКИ (592 пациента) выявил, что комплексное планирование выписки может улучшить контроль боли (SMD –0,16), снизить симптомы ПТСР (SMD –0,16) и частоту повторных госпитализаций (ОР 0,14), но имеет неопределенное влияние на тревожность. Из-за крайней гетерогенности вмешательств в этих РКИ комитет не смог выделить один “идеальный” протокол, но подчеркнул общую важность процесса.

5. Обучение пациентов и их семей.

• Утверждения 118 и 119: предлагается предоставлять пациентам и их семьям письменные и устные образовательные материалы по сепсису (объясняющие диагноз, лечение и синдром последствий интенсивной терапии / post-ICU syndrome) как перед выпиской, так и на амбулаторном этапе (условная рекомендация, перенесено из 2021).

6. Обучение врачей первичного звена.

Выжившие после сепсиса часто выписываются под наблюдение врачей общей практики (терапевтов), которые могут быть недостаточно осведомлены о специфических долгосрочных последствиях сепсиса.

• Утверждение 120 (надлежащая практика): Системы здравоохранения должны внедрять стратегии, гарантирующие, что врачи обладают знаниями и компетенцией для поддержки выживших после сепсиса и их семей в период восстановления.
• Утверждение 121 (отсутствие рекомендации): Существует недостаточно доказательств для рекомендации предоставления специфических образовательных материалов по сепсису врачам первичного звена по сравнению с обычным уходом.
  • Данные: в крупном неслепом РКИ SMOOTH (291 пациент из 9 ОРИТ) оценивалось влияние 12-месячного вмешательства на уровне первичной медико-санитарной помощи. Вмешательство включало проактивный мониторинг симптомов, систему поддержки принятия решений для терапевтов и специальное обучение врачей и медсестер. К сожалению, исследование не показало улучшения качества жизни, связанного с психическим здоровьем, ни через 6, ни через 12 месяцев.
  • Примечание пациентского комитета: несмотря на отсутствие формальных доказательств пользы в РКИ, представители пациентов категорически подчеркнули острую необходимость просвещения амбулаторных врачей, так как их недостаточный опыт ведения таких больных негативно сказывается на качестве жизни выживших.

7. Координация помощи после выписки

• Утверждение 122 (надлежащая практика): Системы здравоохранения должны реализовывать стратегии по поддержке выживших и их семей в течение всего периода постгоспитального восстановления.
• Утверждение 123: Существует недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать раннее (ускоренное) постгоспитальное наблюдение по сравнению с рутинным (стандартным по срокам) наблюдением. Новых исследований, способных изменить данную позицию со времен руководства 2021 года, не появилось.

Отдаленные исходы и восстановление.

В данном заключительном разделе руководства рассматриваются стратегии ведения пациентов, переживших сепсис и септический шок, после их выписки из стационара. У таких пациентов часто развиваются новые или усугубляются имеющиеся физические, когнитивные и эмоциональные нарушения (синдром последствий интенсивной терапии), с которыми они и их семьи не всегда способны справиться самостоятельно.

1. Оценка состояния и ведение после выписки.

• Утверждение 124 (надлежащая практика): Системам здравоохранения следует содействовать проведению оценки и последующего наблюдения за физическими, когнитивными и эмоциональными проблемами у пациентов после выписки из больницы по поводу сепсиса или септического шока.
• Утверждение 125: Для взрослых, переживших госпитализацию по поводу сепсиса или септического шока, предлагается предоставлять услуги последующего наблюдения  после перенесенного критического состояния (условная рекомендация, низкая достоверность доказательств).
  • Примечание: формат, интенсивность и продолжительность таких услуг могут варьироваться в зависимости от местных ресурсов и индивидуальных потребностей пациента.
• Обоснование и данные: эксперты проанализировали 8 рандомизированных клинических испытаний (РКИ), оценивающих влияние программ последующего наблюдения, которые включали поддержку со стороны равных, мультикомпонентные вмешательства при переходе между этапами помощи, специализированные амбулаторные клиники и программы под руководством терапевтов.
• Результаты: метаанализ показал вероятные небольшие улучшения в физическом компоненте качества жизни (стандартизованная разность средних [SMD] –0,25; 95% ДИ, от –0,40 до –0,11), симптомах тревожности (разность средних [MD] –1,41; 95% ДИ, от –2,50 до –0,32) и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) (SMD –0,20; 95% ДИ, от –0,37 до –0,02), а также потенциальное снижение частоты повторных госпитализаций (ОР 0,88; 95% ДИ, 0,73–1,07).
• Ограничения: из-за гетерогенности вмешательств оценить их экономическую эффективность крайне сложно. Кроме того, сельское население может испытывать трудности с доступом к очным визитам, что создает риск неравенства в оказании помощи; будущие исследования должны включать методы дистанционного ведения (телемедицину). Тем не менее, представители пациентского сообщества подчеркнули высочайшую ценность программ наблюдения для выживших.

2. Физическая реабилитация

• Утверждение 126: Для взрослых пациентов, переживших сепсис или септический шок и находившихся на инвазивной ИВЛ более 48 часов, предлагается предоставлять услуги физической реабилитации после выписки (условная рекомендация, низкая достоверность доказательств).
• Обоснование и данные: новая физическая и функциональная инвалидность — частое явление после критического заболевания, достоверно снижающее качество жизни. В анализ вошли 12 РКИ (782 пациента), оценивающих различные форматы физической реабилитации (по сравнению со стандартным уходом).
• Результаты: метаанализ выявил возможное улучшение ряда показателей: физической функции в тесте 6-минутной ходьбы (SMD 0,21; 95% ДИ, от –0,06 до 0,48), физического компонента качества жизни (SMD 0,20), психического компонента качества жизни (SMD 0,29), когнитивной функции (SMD 0,55; 95% ДИ, 0,14–0,97) и снижения симптомов депрессии (MD –1,10; 95% ДИ, от –2,30 до 0,10). Нежелательные явления на фоне реабилитации встречались редко.
• Ограничения: высокая вариабельность популяций, дозировок, типов и продолжительности вмешательств, а также инструментов оценки не позволили сделать сильную рекомендацию. Для внедрения требуются умеренные ресурсы и затраты, и обеспечение равного доступа к реабилитации остается открытым вопросом. Оптимальный подход должен подбираться индивидуально.

3. Службы охраны психического здоровья

• Утверждение 127: Для взрослых, переживших госпитализацию по поводу сепсиса, предлагается предоставлять услуги по поддержке психического здоровья после выписки (условная рекомендация, низкая достоверность доказательств).
• Утверждение 128 (надлежащая практика): Взрослые пациенты с клиническими симптомами психических расстройств должны направляться к профильным специалистам здравоохранения для оценки и лечения.
• Обоснование и данные: в первые месяцы и годы после выписки выжившие часто страдают от тревожности, депрессии и ПТСР. Эти диагнозы могут как существовать до госпитализации, так и быть приобретенными вследствие тяжести самого сепсиса или лечения в ОРИТ.
• Результаты: метаанализ 9 РКИ продемонстрировал, что вмешательства, направленные на психическое здоровье, повышают удовлетворенность лечением (SMD 0,48; 95% ДИ, 0,19–0,78) и возможно снижают депрессивные симптомы (ОР 0,60; 95% ДИ, 0,32–1,09). Влияние на тревожность (ОР 0,69) и симптомы ПТСР (ОР 1,22) оценено как очень неопределенное.
• Ограничения: в странах с низким уровнем ресурсов нехватка специализированного персонала и слабая доступность психиатрической помощи делают выполнение этой рекомендации особенно сложным. Психические расстройства часто переплетаются с физическими и когнитивными нарушениями, поэтому наиболее эффективные вмешательства должны быть многокомпонентными и персонализированными.

4. Терапия, направленная на когнитивные функции

• Утверждение 129: В настоящее время существует недостаточно доказательств для того, чтобы дать рекомендацию по использованию терапии, направленной на когнитивные функции, по сравнению со стандартным ведением взрослых пациентов после сепсиса.
  • Примечание: там, где такая когнитивная терапия уже применяется, ее продолжение является разумным, поскольку она, вероятно, приемлема и безопасна.
• Обоснование и данные: когнитивные нарушения (снижение памяти, внимания, скорости мышления) после сепсиса — важнейшая проблема, которая напрямую определяет потребность в постороннем уходе. По оценкам, необратимые когнитивные повреждения могут требовать до 40 дополнительных часов неформального (домашнего) ухода в неделю, что эквивалентно работе на полную ставку.
• Результаты: эксперты изучили 4 РКИ (513 пациентов). Когнитивно-ориентированные вмешательства возможно снижали общую распространенность когнитивных нарушений (ОР 0,54; 95% ДИ, 0,29–1,03) и улучшали глобальную когнитивную функцию по различным шкалам (SMD 1,04; 95% ДИ, 0,73–1,35). Влияние на другие исходы было неопределенным, хотя точечные оценки (point estimates) также свидетельствовали в пользу вмешательства.
• Ограничения: несмотря на положительные тенденции, РКИ были очень малочисленными, а дизайн вмешательств варьировался. Комиссия сочла, что значительные требования к персоналу, его обучению и финансированию для реализации данной терапии требуют доказательств более высокого качества, прежде чем этот метод сможет получить формальную рекомендацию к рутинному применению.