Лайм-боррелиоз (конспект статьи)

Лайм-боррелиоз (конспект статьи) (Strle F. et al. Lyme borreliosis. Nature Reviews Disease Primers 2026).

Аннотация и введение.

Определение и эпидемиологическая значимость. Лайм-боррелиоз (широко известный в Северной Америке как болезнь Лайма) является наиболее распространенным трансмиссивным заболеванием (передающимся через укус клеща) в Северном полушарии. Это зоонозная инфекция, которая поддерживается в природе благодаря животным-резервуарам, основными из которых выступают мелкие грызуны и птицы.

Этиология и таксономия возбудителя. Заболевание вызывается спирохетами, объединенными в комплекс Borrelia burgdorferi sensu lato (в клинической практике их собирательно называют лайм-боррелиями). Таксономическое примечание: В 2021 году эту группу спирохет официально переименовали в род Borreliella, однако данное номенклатурное изменение вызвало острые дискуссии и признано противоречивым в научном сообществе. По этой причине в данном обзоре и в широкой медицинской практике по-прежнему используется традиционный термин «лайм-боррелии».

Векторами (переносчиками) инфекции служат инфицированные иксодовые клещи комплекса Ixodes ricinus.

Географические различия: США vs. Европа. Хотя заболевание встречается в различных регионах мира, данный обзор сфокусирован преимущественно на США и Европе, так как для других территорий объем достоверных опубликованных данных крайне ограничен.

Исторический контекст. В США инфекция получила название «болезнь Лайма» по названию города Лайм в штате Коннектикут, где произошла первая крупная задокументированная вспышка и где заболевание было впервые детально изучено. В то же время в Европе отдельные клинические проявления этой инфекции, такие как мигрирующая эритема, были известны врачам как самостоятельные клинические единицы на несколько десятилетий раньше.
Патогенетические отличия. Лайм-боррелиоз в Северной Америке и Европе имеет ряд существенных клинических отличий. Главным образом это обусловлено тем, что в этих регионах циркулируют и вызывают заболевание у человека абсолютно разные геновиды боррелий.

Динамика клинических проявлений (стадии заболевания). Заболевание характеризуется стадийным течением, затрагивающим различные органы и системы:

Ранняя локализованная стадия: самым ранним и наиболее типичным проявлением выступает поражение кожи — мигрирующая эритема (EM). Она формируется непосредственно в месте укуса инфицированного клеща, как правило, в течение инкубационного периода от 7 до 14 дней.
Ранняя диссеминированная стадия: развивается у части пациентов, не получивших лечения на первой стадии. В течение первых нескольких недель или месяцев после инфицирования могут появиться вторичные (множественные) кольцевидные высыпания, боррелиозная лимфоцитома, поражения нервной системы (Лайм-нейроборрелиоз) или сердца (Лайм-кардит). Важно: диссеминированные проявления могут развиться даже в тех случаях, когда первичная эритема отсутствовала или осталась незамеченной пациентом. Возникать они могут как на фоне еще сохраняющейся первичной эритемы, так и после ее спонтанного исчезновения.
Поздняя стадия: спустя несколько месяцев или даже лет после первоначального заражения у пациентов могут развиться такие тяжелые осложнения, как Лайм-артрит (поражение суставов) или специфическое поражение кожи — хронический атрофический акродерматит (ACA).

Диагностика и подходы к лечению.

Диагностика: если у пациента присутствует типичная картина мигрирующей эритемы, диагноз ставится исключительно на основе клинического осмотра. Для диагностики всех остальных, более поздних или системных проявлений заболевания, клинический диагноз в обязательном порядке должен быть подтвержден методами серологического тестирования.
Лечение: терапия правильно подобранным антибиотиком приводит к полному разрешению клинической симптоматики у подавляющего большинства заболевших.
Прогноз и персистирующие симптомы: у некоторой доли пациентов после проведенного лечения могут сохраняться длительные субъективные симптомы (например, усталость, боли). Как правило, эти явления постепенно стихают и улучшаются со временем. Авторы подчеркивают, что назначение повторных длительных курсов антимикробных препаратов при таких остаточных симптомах не приносит никакой клинической пользы и не оправдано, за исключением крайне редких ситуаций, когда присутствуют объективные доказательства неудачи первоначальной терапии.

Эпидемиология.

Эпидемиология Лайм-боррелиоза зависит от сложного взаимодействия нескольких факторов: региональных клад (вариантов) лайм-боррелий, экологии клещей-переносчиков и поведения человека, повышающего риск контакта с клещами. Статистика заболеваемости сильно зависит от методов эпидемиологического надзора, которые варьируются в разных странах. Например, одни страны используют активные системы надзора, другие — пассивное информирование; в некоторых регионах отслеживают только определенные клинические формы (например, Лайм-нейроборрелиоз), в то время как другие учитывают весь спектр проявлений. Это серьезно затрудняет прямое сравнение эпидемиологических данных между странами.

Векторы, резервуары и экология клещей. Инфекция поддерживается в природе (энзоотический цикл) за счет передачи боррелий между неполовозрелыми стадиями клещей комплекса Ixodes ricinus (личинками и нимфами) и животными-резервуарами. Жизненный цикл клеща состоит из четырех стадий: яйцо, личинка, нимфа и взрослая особь (имаго), для перехода между которыми требуется питание кровью.

Резервуары: личинки вылупляются неинфицированными и приобретают боррелий при кормлении на инфицированных животных. Основными резервуарами выступают мелкие млекопитающие (грызуны) и певчие птицы. Перелетные птицы также способствуют географическому распространению клещей и бактерий.
Роль оленей: олени являются «некомпетентными» хозяевами для лайм-боррелий (в их организме бактерии не выживают), однако они выступают важнейшим источником пропитания для взрослых стадий клещей. Именно рост популяции и расширение ареала обитания оленей тесно связаны с расширением географии клещей и очагов Лайм-боррелиоза.
За последний век в Северной Америке и Европе наблюдается рост популяции и расширение ареала клещей, что обусловлено антропогенными факторами: изменением землепользования, климата и практиками охраны дикой природы.

Уровень инфицированности нимф, которые несут наибольшую ответственность за передачу инфекции человеку, варьирует: на востоке США (Ixodes scapularis) он составляет от 13% до 24%, а в Европе (Ixodes ricinus) в среднем около 10% (с колебаниями от 0 до 50% в отдельных исследованиях). Нимфы Ixodes persulcatus редко кусают людей, поэтому в Евразии инфекцию передают преимущественно взрослые клещи.

Географическое распределение заболеваемости. Распространение Лайм-боррелиоза строго повторяет географию основных видов клещей-переносчиков.

Северная Америка: заболевание встречается преимущественно на северо-востоке, Среднем Атлантическом побережье и верхнем Среднем Западе США, а также в прилегающих провинциях Канады, где доминирует северная клада клеща I. scapularis. В некоторых населенных пунктах регистрируемая заболеваемость превышает 200 случаев на 100 000 населения в год. На западном побережье заболеваемость ниже, там переносчиком является I. pacificus. В южных штатах США риск инфекции крайне низок или отсутствует, так как там южная клада I. scapularis предпочитает питаться на ящерицах, которые биологически не способны быть резервуаром для боррелий. В США фиксируется резкий рост заболеваемости: в 2023 году зарегистрировано около 90 000 случаев. При этом анализ страховых медицинских данных показывает, что ежегодно по поводу болезни Лайма лечение получают около 476 000 человек (включая эмпирическое лечение без подтвержденной инфекции). Большинство инфекций в США вызывает Borrelia burgdorferi, а на верхнем Среднем Западе часть случаев обусловлена недавно открытым видом Borrelia mayonii.
Европа: заболеваемость сильно варьируется в зависимости от среды обитания клещей. Инфекция в подавляющем большинстве случаев вызывается Borrelia afzelii и Borrelia garinii/B. bavariensis, и значительно реже — B. burgdorferi.
Остальной мир: на основе ареала клеща I. persulcatus риск Лайм-боррелиоза распространяется на восток от западной России через Монголию до Китая и Японии. На западе России заболеваемость составляет 5–10 случаев на 100 000 населения в год. В Китае (провинции Синьцзян, Ганьсу, Внутренняя Монголия, Цзилинь и Хэйлунцзян) инфекция выявлена серологически, переносчиками считаются Ixodes granulatus и Ixodes sinensis. В Японии и на Тайване зарегистрированы случаи, подтвержденные культуральным методом. Важно отметить, что несмотря на сообщения о заболеваниях, похожих на болезнь Лайма, в Центральной и Южной Америке (например, Бразилии), Индии и Австралии, попытки выделить лайм-боррелии из клинических образцов пациентов в этих регионах не увенчались успехом, и наличие там Лайм-боррелиоза официально не подтверждено.

Возрастные и половые демографические характеристики. Возрастное распределение зарегистрированных случаев Лайм-боррелиоза, как правило, имеет бимодальный характер (два пика):

Первый пик заболеваемости приходится на детей младше 15 лет.
Второй пик наблюдается среди взрослых в возрасте 50 лет и старше. Половые различия зависят от региона: в ряде европейских стран на долю женщин и девочек приходится 50–60% зарегистрированных случаев, тогда как в Северной Америке заболеваемость выше среди мужчин и мальчиков практически во всех возрастных группах. Эти закономерности отражают гендерные и возрастные различия в рисках контактов с природой (экспозиции), поведении при обращении за медицинской помощью, а также в системах учета.

Сезонность. Пик заболеваемости ранними формами инфекции совпадает с периодом наибольшей активности нимф клещей, которые из-за своих микроскопических размеров чаще всего остаются незамеченными.

В Северной Америке пик инфицирования у людей приходится на июнь–июль.
В некоторых регионах Европы пик сдвинут на июль–август.
Активность нимф I.scapularis (США) обычно максимальна с мая по июль, I. pacificus — с апреля по июнь.
В Европе активность I.ricinus наиболее высока с апреля по июль, а пик активности взрослых особей I.persulcatus (в Евразии) приходится на апрель–май. В отличие от ранних стадий, случаи позднего Лайм-боррелиоза достигают пика несколько позже и демонстрируют меньшие сезонные колебания из-за более длительных и вариабельных инкубационных периодов (от месяцев до лет).

Факторы риска. В регионах, где жилые дома расположены вблизи подходящей среды обитания клещей, большинство инфекций являются следствием перидоместической экспозиции (укусы происходят на придомовых территориях). В иных случаях инфекция чаще ассоциируется с рекреационной активностью (пешие прогулки, походы, охота, спортивное ориентирование) или профессиональной деятельностью (работники лесного хозяйства, фермеры, монтажники линий электропередач, военнослужащие).

Критическое время присасывания клеща:

Исследования в Северной Америке четко показывают, что для передачи B. burgdorferi клещами I. scapularis требуется более 24 часов непрерывного присасывания. Это подчеркивает высокую профилактическую эффективность ежедневного осмотра тела.
В Европе же для клещей I. ricinus эта временная задержка не является абсолютным правилом. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что передача боррелий этими клещами может происходить и в сроки менее 24 часов.

В заключение авторы подчеркивают: не задокументировано ни одного случая передачи Лайм-боррелиоза при переливании крови, и не существует достоверных доказательств того, что инфекция может передаваться от человека к человеку через половой контакт, сперму, мочу или грудное молоко.

Механизмы и патофизиология.

Патогенез Лайм-боррелиоза представляет собой сложное взаимодействие между лайм-боррелиями и организмом хозяина, которое приводит к активации врожденного и адаптивного иммунного ответа. Для инфицирования, диссеминации (распространения) и персистенции (выживания) в организме позвоночных боррелии используют целый арсенал стратегий.

Прикрепление и миграция: после укуса клеща белки лайм-боррелий (такие как BBK32, REVA, REVB и BB0347) связываются с фибронектином и гликозаминогликанами. Это инициирует прикрепление к сосудам, способствует миграции вдоль эндотелия и выходу в ткани. Декорин-связывающие белки (DbpA и DbpB) способствуют связыванию с декорином, который экспрессируется в тканях, богатых коллагеном, что, вероятно, определяет тропизм (склонность) боррелий к поражению суставов.
Проникновение сквозь ткани: диссеминация облегчается способностью боррелий привлекать и активировать протеазы хозяина (плазмин и матриксные металлопротеиназы), которые разрушают компоненты внеклеточного матрикса.
Уклонение от иммунитета: боррелии используют несколько стратегий избегания иммунного надзора. Белки внешней поверхности (например, CRASPs и CspZ) связываются с регулятором комплемента человека (Фактором H), эффективно «маскируя» спирохету от уничтожения системой комплемента. Антигенная вариация (преимущественно в локусе vlsE) создает изменчивый антигенный репертуар, помогающий избегать клиренса антителами. Выработка антиоксидантных ферментов (марганец-зависимая супероксиддисмутаза — MnSOD/SodA) нейтрализует активные формы кислорода. Кроме того, встраивание липидов хозяина в мембраны спирохеты снижает вероятность ее распознавания иммунной системой.

Животные модели дали много знаний о том, как боррелии уклоняются от иммунитета в организмах резервуаров, однако они не могут полностью воспроизвести весь спектр клинических проявлений Лайм-боррелиоза, наблюдаемых у людей.

Иммунные реакции при Лайм-боррелиозе.

Иммунные события во время инфекции. Первоначальный контакт человека с боррелиями происходит в коже в месте укуса. Врожденная иммунная система кожи служит первой линией защиты.

Распознавание патогена: макрофаги, клетки Лангерганса и нейтрофилы распознают липопротеины боррелий через Toll-подобные рецепторы (TLR1 и TLR2), жгутиковые белки — через TLR5, нуклеиновые кислоты — через TLR7, TLR8 и TLR9, а пептидогликаны — через внутриклеточные рецепторы NOD1 и NOD2.
Воспалительный каскад: это способствует фагоцитозу и мощной выработке провоспалительных цитокинов и хемокинов (TNF, IL-6, CCL2, CXCL8), которые привлекают адаптивные иммунные клетки. Иммунный ответ усиливается активацией резидентных клеток кожи (дермальных фибробластов и эндотелиоцитов). У человека вырабатываются медиаторы, запускающие TH1-ответ (IFNγ и IFNγ-индуцируемые хемокины) и TH17-ответ (IL-17 и IL-23). Их высокий уровень фиксируется в крови уже в первые дни появления мигрирующей эритемы.
Гуморальный ответ: антитела вырабатываются медленно (требуется несколько недель), что создает диагностические трудности на раннем этапе. Однако по мере созревания B-клеток антитела начинают играть ключевую роль в контроле инфекции.
Диссеминация: боррелии могут распространяться через кровь, лимфу и нервные пути. Лимфатическое распространение не вызывает немедленного системного воспаления, давая бактериям время на адаптацию. Инфекция в кровотоке транзиторна (кратковременна) — спирохеты не размножаются в крови в больших количествах. В дальнейшем ответ локализуется в конкретных тканях (суставы, спинномозговая жидкость (СМЖ)), при этом сами бактерии редко выявляются методами ПЦР или культуры в СМЖ и синовиальной жидкости.

Описание логической схемы патогенеза (на основе рисунка 4):

Инфекция начинается в коже, где липопротеины, флагеллин, нуклеиновые кислоты и пептидогликаны боррелий распознаются иммунными рецепторами (TLR1/2, TLR5, TLR7/8/9, NOD1/2) макрофагов и дендритных клеток.
Происходит фагоцитоз и презентация антигенов, сопровождающаяся мощным выбросом цитокинов (TNF, IL-6, интерфероны) в лимфоузлы и кровоток.
Это привлекает Т- и В-клетки к месту инфекции, вызывая воспаление кожи. В то время как клеточный иммунитет и цитокины реагируют в первые дни, выработка антител В-клетками запаздывает на несколько недель, но затем успешно контролирует инфекцию.

Роль иммунного ответа в патогенезе заболевания. Поскольку боррелии не выделяют известных токсинов, симптомы болезни обусловлены исключительно иммунным ответом хозяина. Различия в иммунных реакциях определяют гетерогенность (разнообразие) клиники:

При мигрирующей эритеме высокие уровни медиаторов в крови (IL-6, IFNγ, CXCL9, CXCL10) связаны с более выраженными системными симптомами.
При Лайм-нейроборрелиозе высокие уровни хемокинов (особенно CXCL13) в СМЖ ассоциированы с болезненным менингорадикулоневритом (синдромом Баннварта).
Удержание (персистенция) медиаторов в суставной жидкости связано с постинфекционным Лайм-артритом, который не поддается антибиотикам.

Персистирующие симптомы после лечения: растет количество доказательств того, что длительные симптомы после антибиотикотерапии вызваны неуместной устойчивой активацией иммунитета, а не хронической инфекцией. Микробиологические тесты у таких пациентов практически всегда отрицательны, а шесть двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний не показали пользы от повторных курсов антибиотиков. У пациентов с длительными симптомами выявляются повышенные уровни IFNα, IL-17A и IL-23 (TH17-ответ). Гипотезы иммунной дисрегуляции включают: сохранение антигенов в тканях (например, пептидогликана боррелий) и генетическую предрасположенность к выработке аутореактивных Т- и В-клеток (например, при артрите).

Микробная генетическая вариабельность при Лайм-боррелиозе. Клиническое разнообразие также связано с генетическими особенностями самого возбудителя. В Европе четко прослеживается тканевой тропизм различных видов:

B. afzelii ассоциируется с кожными проявлениями.
B. garinii и B. bavariensis — с поражением нервной системы.
B. burgdorferi — с поражением суставов (артритом).

Различается и выраженность симптомов: инфекция B. burgdorferi в США вызывает более сильные системные проявления на ранних стадиях, чем инфекции европейских геновидов. Вид B. mayonii способен вызывать исключительно высокую спирохетемию (концентрацию бактерий в крови) и диффузные высыпания.

Генетическая архитектура боррелий: геном B. burgdorferi уникален. Около 40% генетического материала расположено на 12 линейных и 9 кольцевых плазмидах. На плазмидах закодированы поверхностные липопротеины с адгезивными и иммуномодулирующими функциями (включая систему антигенной вариации vlsE). Эти плазмиды подвержены рекомбинации и генетическому обмену. Из-за их сложной структуры для полного секвенирования генома боррелий требуются технологии длинных прочтений.

Анализ генетических различий (на основе данных рисунка 5):

Распределение видов в Европе по тканям:
- Кожа (мигрирующая эритема): ~91% случаев вызывает B. afzelii, 8% — B. garinii/B. bavariensis, 1% — B. burgdorferi.
- СМЖ (Лайм-нейроборрелиоз): 78% вызывает B. garinii/B. bavariensis, 19% — B. afzelii, 3% — B. burgdorferi.
- Синовиальная жидкость (артрит): в Европе доминирует B. afzelii (50%), доля B. garinii (25%) и B. burgdorferi (25%) ниже.
Наличие системных симптомов:
- При инфекции B. burgdorferi в США системные симптомы присутствуют в 78% случаев.
- При инфекциях европейскими штаммами (B. afzelii, B. garinii или местными B. burgdorferi) системные симптомы отмечаются значительно реже (около 29-37%).

Генетика хозяина при Лайм-боррелиозе. Большинство генетических факторов хозяина, связанных с исходом Лайм-боррелиоза, относятся к генам иммунной системы.

Гены HLA: Аллели HLA-DR4 и HLA-DR2 тесно ассоциированы с высоким риском развития постинфекционного (устойчивого к антибиотикам) Лайм-артрита. Эти же аллели связаны с аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит.
Гены врожденного иммунитета: Мутации в гене TLR1 (главного сенсора боррелий) и в семействе генов LCE3 (обладающих свойствами дефензинов) связаны с чрезмерной воспалительной реакцией и риском Лайм-артрита.
Гены восприимчивости к инфекции: Недавние исследования выявили связи между мутациями в гене секретоглобулина SCGB1D2, а также в локусах KCTD20 и ETV7, с повышенной предрасположенностью человека к инфицированию Лайм-боррелиозом.

Диагностика, скрининг и профилактика.

Заболевание начинается с инфицирования кожи в месте укуса клеща, что обычно проявляется мигрирующей эритемой. В течение от нескольких дней до нескольких недель боррелии могут распространяться в другие ткани, лимфатическую и кровеносную системы. Заболевание клинически разделяют на три стадии: раннюю локализованную, раннюю диссеминированную и позднюю. Эти проявления могут накладываться друг на друга, и не у каждого пациента обязательно развиваются все стадии. Своевременная диагностика и антибиотикотерапия способны предотвратить прогрессирование болезни.

Клинические проявления.

Мигрирующая эритема. Мигрирующая эритема (МЭ) — самое частое проявление Лайм-боррелиоза как в США, так и в Европе (встречается в ≥ 80% случаев). Пик заболеваемости приходится на период с июня по август. Часто пациенты не помнят предшествующего укуса клеща.

Развитие и вид: начинается как небольшая макула (пятно) или папула в месте укуса, обычно через 7–14 дней после контакта. За несколько дней или недель она увеличивается. Типичный вид — круглое или овальное однородное эритематозное (красное) пятно. Со временем может приобретать кольцевидный вид или форму “мишени” с просветлением в центре. Иногда центр бывает более темным, или там присутствует папула, везикула или шелушение.
Симптоматика: местные симптомы (зуд, жжение, боль) выражены слабо или отсутствуют. Могут присоединяться системные проявления: усталость, головная боль, боль в шее, лихорадка, боли в мышцах и суставах, регионарная лимфаденопатия. Через несколько дней/недель гематогенная диссеминация может привести к появлению множественных (вторичных) эритематозных поражений, которые похожи на первичное, но обычно меньше в размере.
Региональные особенности: в Северной Америке МЭ имеет более короткий инкубационный период, быстрее расширяется и реже имеет центральное просветление по сравнению с Европой. Американские пациенты чаще испытывают системные симптомы, чаще имеют множественные поражения и реже вспоминают укус клеща (25% против 60% в Европе). В США инфекция B. mayonii может вызывать множественные мелкие макулярные высыпания. В Европе МЭ, вызванная B. garinii, распространяется быстрее и чаще сопровождается местными симптомами, чем вызванная B. afzelii. Важно отметить, что до 18% пациентов в США изначально могут переносить просто неспецифическую лихорадку без появления эритемы. У людей с темной кожей МЭ сложнее диагностировать из-за меньшей контрастности.

Боррелиозная лимфоцитома. Редкое раннее локализованное поражение кожи, встречающееся исключительно в Европе (так как вызывается преимущественно B. afzelii). Выглядит как одиночный синюшно-красный узелок (нодула) или бляшка размером до нескольких сантиметров, часто возникающая рядом с мигрирующей эритемой. У детей она чаще всего появляется на мочке уха, а у взрослых — на сосках и ареолах молочных желез. Около 50% пациентов сообщают об укусе клеща в зоне появления лимфоцитомы. Без антибиотиков узелок может сохраняться от нескольких месяцев до года.

Ранний Лайм-нейроборрелиоз. Встречается примерно в 10% случаев. Наиболее частые проявления: черепная нейропатия (особенно паралич периферического лицевого нерва), лимфоцитарный менингит и болезненный радикулит (вместе или по отдельности).

В Европе: заболевание вызывают B. garinii и B. bavariensis. Чаще всего оно протекает как тяжелый болезненный менингорадикулоневрит (синдром Баннварта). Боль типично усиливается ночью и плохо поддается обычным анальгетикам. Радикулопатию на раннем этапе часто диагностируют неверно.
В США: самым частым проявлением является паралич лицевого нерва (у 30% пациентов он двусторонний), тогда как тяжелые корешковые боли встречаются реже. Менингит обычно имеет подострое начало с легкой головной болью и минимальной (или отсутствующей) ригидностью затылочных мышц.
Редкие проявления: мультифокальный полиневрит, поражение плечевого и пояснично-крестцового сплетений, церебральный васкулит, инсульты, синдром, похожий на Гийена-Барре. У детей нейроборрелиоз чаще проявляется острым параличом лицевого нерва и лимфоцитарным плеоцитозом спинномозговой жидкости (СМЖ). Псевдотумор (доброкачественная внутричерепная гипертензия) является необычным проявлением, характерным в основном для детей.

Лайм-кардит. Встречается у ≤ 2% пациентов с ранним диссеминированным заболеванием, у мужчин в 1,75 раза чаще. Главное проявление — флуктуирующая (непостоянная) острая атриовентрикулярная блокада. Возможны миокардит, перикардит и кардиомегалия. Симптомы: учащенное сердцебиение, обмороки, одышка, отеки, головокружение, боль в груди. Зачастую развивается одновременно с мигрирующей эритемой или нейроборрелиозом. Даже без лечения кардиологические отклонения, как правило, исчезают за 1-2 недели. Связи между наличием антител к боррелиям и развитием хронической сердечной недостаточности не установлено.

Лайм-артрит. Наиболее часто вызывается инфекцией B. burgdorferi, поэтому в США это самое распространенное позднее проявление (возникает у ~60% нелеченых пациентов с эритемой в среднем через 6 месяцев после ее появления). Проявляется эпизодическими или постоянными отеками и болью в одном или нескольких крупных суставах (преимущественно коленных). У детей может начаться остро (лихорадка, выпот, невозможность опираться на ногу), имитируя септический артрит. Возникает в любое время года, чаще у мужчин.

Хронический атрофический акродерматит. Частое позднее проявление в Европе, вызываемое преимущественно B. afzelii. Чаще болеют женщины (около 2/3 случаев) старше 50 лет. Начальная (отечная) стадия — это красно-синее окрашивание и отек кожи (обычно на дистальных разгибательных поверхностях конечностей), которые медленно увеличиваются. Без лечения переходит в атрофическую стадию: потеря волосяного покрова, истончение подкожного жира, сморщивание («папиросная бумага») кожи. Также встречаются фиброзные околосуставные узелки и периферическая нейропатия. Медиана от начала болезни до постановки диагноза ХАА составляет около 12 месяцев.

Поздний Лайм-нейроборрелиоз. Представлен энцефалитом, миелитом или энцефаломиелитом. В Европе встречается редко (~4% от всех случаев нейроборрелиозов), а в США — крайне редко. В США долгое время дебатировалась связь боррелий с легкой энцефалопатией (нарушения памяти и концентрации без изменений в СМЖ) и хронической дистальной сенсорной нейропатией.

Коинфекции. Клещи рода Ixodes передают и другие патогены:

В США (I. scapularis): Anaplasma phagocytophilum (анаплазмоз), Babesia microti (бабезиоз), Borrelia miyamotoi, Ehrlichia muris eauclairensis, вирус Повассан. Анаплазмоз и бабезиоз — наиболее частые сопутствующие инфекции.
В Европе (I. ricinus): вирус клещевого энцефалита (самая частая коинфекция в эндемичных зонах Европы), A. phagocytophilum, виды Rickettsia, Neoehrlichia mikurensis, B. miyamotoi, бабезии. Также в Евразии выявляются новые вирусы: Alongshan, Beiji, Songling, Jingmen, Yezo. Коинфекции обычно вызывают неспецифическую лихорадку, слабость, миалгию. Наличие высокой лихорадки, лейкопении, нейтропении, тромбоцитопении или анемии НЕ характерно для Лайм-боррелиоза и указывает на наличие сопутствующей инфекции или иной диагноз.

Южная клещевая сыпь (Southern tick-associated rash illness – STARI). Это поражение кожи, визуально неотличимое от мигрирующей эритемы, связанное с укусом клеща «Одинокая звезда» (Amblyomma americanum). Причина и возбудитель неизвестны (боррелии при STARI не выделяются). Этот клещ агрессивен, распространен на юго-востоке США и расширяет свой ареал на север, пересекаясь с зонами обитания I. scapularis. Тестов на STARI не существует, поэтому клинически различить STARI и раннюю болезнь Лайма в этих зонах можно лишь идентифицировав укусившего клеща. В Европе STARI не встречается, но аналогичная сыпь после укуса Amblyomma testudinarium зарегистрирована в Японии. Эта проблема сильно усложняет оценку диагностических тестов и вакцин от Лайм-боррелиоза в США.

Лабораторное тестирование. Так как прямое выявление бактерий (ПЦР/культура) имеет низкую чувствительность в большинстве образцов, основа диагностики — выявление антител. Если у пациента есть классическая мигрирующая эритема, диагноз ставится клинически (без лабораторного подтверждения).

Таблица 1: Диагностическая стратегия при различных клинических проявлениях Лайм-боррелиоза

Проявление	Диагностическая стратегия	Серология	Другие тесты
Мигрирующая эритема (МЭ)	Клиническая картина. При атипичном виде — анализ антител в острой фазе; если отрицательно, повторить через 2–6 недель.	ПЦР на боррелии в биоптате кожи может быть полезна в сложных атипичных случаях.	(не применимо)
Боррелиозная лимфоцитома	Клиническая картина + серология.	При обращении тесты обычно положительны. Если отрицательны — повторить через 2–6 нед.	Гистопатология и ПЦР биоптата кожи могут быть полезны.
Ранний нейроборрелиоз	Клиническая картина + серология. В Европе обязателен анализ СМЖ. Осмотр кожи на МЭ. В Европе определяют индекс антител в системе СМЖ/сыворотка крови.	При обращении обычно положительна. Если отрицательно — повторить через 2-6 нед.	Диагноз подтверждает лимфоцитарный плеоцитоз СМЖ и интратекальный синтез антител (хотя на сверхранних сроках они могут быть негативны). Уровень CXCL13 в СМЖ повышен. ПЦР СМЖ имеет крайне низкую чувствительность (но полезна у иммуносупрессированных).
Лайм-кардит	Клиническая картина + серология. Осмотр кожи на МЭ.	Обычно положительна; при отрицательном результате повторить через 2–6 нед.	Нет.
Лайм-артрит	Клиническая картина + серология.	Положительна при обращении. Высокий уровень специфических IgG-антител.	ПЦР синовиальной жидкости имеет умеренно-высокую чувствительность (40–96%) и полезна для диагноза. Анализ синовиальной жидкости на антитела неинформативен.
Хронический атрофический акродерматит (ХАА)	Клиническая картина + серология + Гистопатология.	Положительна при обращении. Очень высокие титры IgG-антител.	ПЦР биоптата кожи (чувствительность ~30–40%).

Серология. Современные тесты на базе рекомбинантных антигенов имеют высокую аналитическую точность. Чувствительность зависит от давности инфекции (низкая при МЭ, максимальная при артрите и ХАА).

Двухэтапный алгоритм: стандарт. Скрининг с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) на IgM и/или IgG. Если результат положительный/сомнительный — подтверждение иммуноблотом.
Модифицированный алгоритм: использование двух разных ИФА-тестов (последовательно или параллельно) вместо иммуноблота. В США и Европе признан высокочувствительным при сохранении специфичности, но все равно недостаточным для уверенной постановки диагноза МЭ только по крови.
Ограничения серологии: высокий риск ложноположительных реакций (кросс-реактивность). IgM-ответ может сохраняться годами, поэтому тесты на IgM нельзя интерпретировать при симптомах дольше 4–6 недель без появления IgG. Антитела не отличают острую инфекцию от перенесенной в прошлом (остаются на годы). Регулярно встречается бессимптомная сероконверсия (появление антител без болезни): в Европе у ~60% укушенных, в США менее чем у 7%. Фоновая серопревалентность здорового населения в Европе достигает 2-20%, в США — <2%.

Интратекальная продукция антител. Ключевой метод диагностики нейроборрелиоза в Европе. Индекс рассчитывается из соотношения антител в СМЖ и сыворотке крови для исключения их пассивной диффузии. Чувствительность в Европе <80% в первые 2 недели симптомов и 90-100% позже. Индекс может оставаться положительным годы после лечения. В США метод не стандартизирован и положительный индекс СМЖ встречается реже.

ПЦР и культуральный метод. Культуральный метод занимает много времени и используется только в исследовательских целях (самая высокая высеваемость — из кожи при МЭ или ХАА). ПЦР эффективна для синовиальной жидкости (40–96%) и биоптатов кожи (30-100%), но практически бесполезна при исследовании крови или СМЖ (чувствительность в СМЖ всего 5-30%).

Другие методы диагностики. При Лайм-артрите в синовиальной жидкости выявляется лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов. При нейроборрелиозе в СМЖ — лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный белок и олигоклональные IgG-группы. Хемокин CXCL13 в СМЖ сильно повышен и снижается быстрее антител после лечения, но он не является строго специфичным (также повышается при рассеянном склерозе, сифилисе, лимфоме). Анализы крови (СОЭ, печеночные ферменты, лимфопения) обычно в норме, но чаще отклонения встречаются в США.

Скрининг и профилактика. Скрининг населения на боррелиоз не рекомендуется.

Основа профилактики: избегание ареала клещей, репелленты, заправление одежды, осмотры тела и прием душа в течение 2 часов после пребывания на природе. Исследуется пероральный препарат лотиланер (lotilaner/TP-05), который убивает присосавшихся клещей в течение 24 часов.
Экстренная медикаментозная профилактика: однократная доза доксициклина (снижает риск на 87%). В США рекомендована, если соблюдены 4 условия: 1) клещ Ixodes (нимфа/имаго) был прикреплен ≥36 часов; 2) профилактика может быть начата в течение 72 часов после удаления клеща; 3) локальная инфицированность клещей ≥ 20%; 4) нет противопоказаний к доксициклину. В Европе тактика иная: большинство стран рекомендуют принцип «наблюдай и жди» без превентивного антибиотика.

Вакцины. Белок OspA экспрессируется боррелиями, когда они находятся в кишечнике клеща, и подавляется после перехода в организм хозяина. Вакцины индуцируют анти-OspA антитела: клещ, питаясь кровью привитого человека, всасывает антитела, которые убивают боррелии прямо в кишечнике клеща, блокируя передачу.

Единственная вакцина была лицензирована в США в 1998 году, но снята с производства в 2002.
Сейчас на третьей (финальной) фазе клинических испытаний находится мультивалентная вакцина VLA15 (защищает от североамериканских и европейских штаммов). Вводится по 4-дозовой схеме.
Также в 1-й фазе испытаний изучается доконтактная профилактика с использованием специфических моноклональных анти-OspA антител.
Для собак эффективные вакцины широко и успешно применяются как в США, так и в Европе.

Лечение и ведение пациентов.

Терапия правильно подобранным антибиотиком приводит к микробиологическому излечению и разрешению клинических симптомов у подавляющего большинства пациентов. Тем не менее, у части больных могут сохраняться остаточные повреждения тканей или органов, возникшие на фоне инфекции до начала лечения (например, остаточный паралич лицевого нерва или атрофия кожи при хроническом атрофическом акродерматите), либо развиться воспалительные процессы, продолжающиеся независимо от присутствия возбудителя (например, постинфекционный Лайм-артрит). Ранние проявления болезни необходимо лечить незамедлительно, чтобы сократить продолжительность заболевания и предотвратить развитие поздних осложнений. Успешность лечения во многом зависит от длительности воспаления до начала антибиотикотерапии, типа пораженной ткани и степени остаточного повреждения.

Общие подходы и основные принципы антибиотикотерапии.

Чувствительность к антибиотикам: результаты исследований in vitro демонстрируют, что лайм-боррелии чувствительны к большинству пенициллинов, многим цефалоспоринам второго и третьего поколения, тетрациклинам и некоторым макролидам. При этом они обладают резистентностью к специфическим фторхинолонам, рифампицину и цефалоспоринам первого поколения. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что приобретенная устойчивость к антибиотикам не является существенной клинической проблемой при Лайм-боррелиозе.
Продолжительность лечения: минимальная эффективная продолжительность лечения систематически не оценивалась ни для одного противомикробного препарата, однако существуют устоявшиеся схемы на основе клинических испытаний. Пациенты с ранним Лайм-боррелиозом (мигрирующей эритемой) обычно успешно излечиваются 10-дневным курсом доксициклина. В одном из европейских исследований было показано, что 7-дневный курс доксициклина не уступает 14-дневному курсу при лечении единичной мигрирующей эритемы. Альтернативные варианты обычно включают амоксициллин (14 дней), цефуроксим аксетил (14 дней) или феноксиметилпенициллин (10–14 дней). В то же время поздние формы, такие как Лайм-артрит, требуют 4-недельного курса перорального антибиотика в качестве начальной терапии, а хронический атрофический акродерматит (ХАА) — 3–4-недельного курса.

Лечение проявлений Лайм-боррелиоза.

Для лечения Лайм-боррелиоза применяются препараты предпочтительного выбора (первой линии) и альтернативные схемы.

Рекомендуемые антибиотики по группам (на основе Таблицы 2):

Путь введения	Предпочтительные антибиотики	Альтернативные антибиотики
Пероральный	Доксициклин, Амоксициллин, Цефуроксим аксетил. Для Европы дополнительно: феноксиметилпенициллин.	Азитромицин (применяется при непереносимости препаратов первой линии; пациенты требуют тщательного наблюдения из-за более низкой эффективности).
Парентеральный (Внутривенный)	Цефтриаксон	Цефотаксим, Пенициллин G

Специфические рекомендации по клиническим формам (на основе таблицы 3):

Мигрирующая эритема (EM): препаратами выбора в США являются доксициклин (10 дней), амоксициллин (14 дней) и цефуроксим аксетил (14 дней). В Европе к этому списку добавлен феноксиметилпенициллин (10–14 дней). Макролиды (азитромицин) считаются несколько менее эффективными и относятся к терапии второй линии.
Боррелиозная лимфоцитома: лечится пероральными препаратами в течение 14 дней.
Ранний Лайм-нейроборрелиоз: обычно лечится 14–21-дневным курсом перорального доксициклина или внутривенным введением цефтриаксона (либо другого парентерального beta-лактама). Европейские исследования показали, что пероральный доксициклин абсолютно так же эффективен, как и внутривенный цефтриаксон при менингите и менингорадикулоневрите. Однако пациентам с поражением паренхимы головного или спинного мозга (что обычно встречается при позднем нейроборрелиозе) строго рекомендуется внутривенный цефтриаксон (на 14–28 дней), а не доксициклин.
Лайм-кардит: пациентам с выраженными отклонениями на ЭКГ (удлинение интервала PR > 300 мс, атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени, тяжелые аритмии) или с проявлениями миоперикардита показана госпитализация с непрерывным мониторингом сердца. При выраженной симптоматической брадикардии может потребоваться временная кардиостимуляция. В больнице применяется внутривенный цефтриаксон. При клиническом улучшении пациента переводят на пероральный антибиотик (например, доксициклин) для завершения общего 14–21-дневного курса. Амбулаторные пациенты (с легкими формами) сразу лечатся пероральными антибиотиками 14–21 день.
Лайм-артрит: начальная терапия — 28-дневный курс перорального антибиотика. Если артрит улучшился, но не разрешился полностью, назначают второй 28-дневный пероральный курс. Если изначального улучшения не было вообще, пациенту назначают внутривенный цефтриаксон минимум на 14 дней (до 28 дней). Эти рекомендации базируются на консенсусе экспертов. Совместно с антибиотиками могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
- Постинфекционный Лайм-артрит: примерно у 25% пациентов легкое воспаление суставов сохраняется сразу после адекватной антибиотикотерапии. Пациентам, не реагирующим на НПВП, назначают болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (DMARDs), такие как метотрексат (на 6–12 месяцев), или проводят артроскопическую синовэктомию.
Хронический атрофический акродерматит (ХАА): пероральные антибиотики назначаются на 21–28 дней. Отечные изменения кожи обычно исчезают в первые недели лечения, но атрофические изменения, как правило, необратимы.
Симптомы после лечения (PTLDS): если после адекватного курса терапии у пациента сохраняются симптомы (и исключены другие диагнозы), лечение должно быть исключительно симптоматическим (продолжение антибиотиков не требуется).

Лечение в особых группах населения.

Беременность. Выкидыши и мертворождения у беременных женщин с Лайм-боррелиозом регистрировались крайне редко, и причинно-следственная связь между ними и инфекцией не была достоверно установлена. У беременных с Лайм-боррелиозом при получении соответствующей антимикробной терапии обычно наблюдаются хорошие исходы (как для матери, так и для плода). В США подходы к выбору антибиотиков идентичны небеременным пациентам, за исключением того, что доксициклин не рекомендуется в качестве терапии первой линии. В Европе некоторые руководящие органы подходят к этому вопросу более агрессивно и рекомендуют использовать исключительно внутривенный цефтриаксон для лечения любых проявлений Лайм-боррелиоза во время беременности, включая даже простую мигрирующую эритему.

Дети. Подходы к лечению детей во многом аналогичны подходам для взрослых пациентов. Однако в большинстве ситуаций детям до 8 лет назначаются пероральные beta-лактамные антибиотики (например, амоксициллин или цефуроксим аксетил), а детям старше 8 лет — пероральный доксициклин. Тем не менее, исследования показывают, что короткие курсы доксициклина гораздо реже вызывают окрашивание зубной эмали, чем старые тетрациклиновые препараты. Поэтому лечение коротким курсом доксициклина может быть рассмотрено и для детей младше 8 лет в случаях неврологического поражения, выраженной аллергии на beta-лактамы или при подозрении на сопутствующую инфекцию (коинфекцию), чувствительную только к доксициклину. В целом, дети восстанавливаются после Лайм-боррелиоза быстрее взрослых, а доля детей с неспецифическими остаточными симптомами значительно ниже.

Пациенты с иммунодефицитом. Выбор конкретного антибиотика, его дозировка и общая продолжительность лечения единичной мигрирующей эритемы у пациентов с ослабленным иммунитетом такие же, как и у людей с нормальной иммунной системой. Вероятно, это правило справедливо и для диссеминированных форм (множественная эритема, нейроборрелиоз). Пациенты с основным гематологическим злокачественным новообразованием нуждаются в более пристальном наблюдении. Опубликованные серии случаев показывают, что пациенты с иммуносупрессией чаще развивают признаки диссеминированной болезни и им чаще требуются повторные курсы антибиотикотерапии (по сравнению со здоровыми людьми того же возраста и пола). Однако конечный клинический исход у таких пациентов оценивается как отличный, наравне с иммунокомпетентными людьми.

Качество жизни.

Смертельные исходы вследствие Лайм-боррелиоза крайне редки и в подавляющем большинстве случаев связаны с тяжелым поражением сердца (Лайм-кардитом). Парадоксально, но смертельные случаи также регистрировались на фоне применения нетрадиционных, научно не обоснованных методов лечения «хронической болезни Лайма». В целом, ожидаемая продолжительность жизни пациентов, перенесших Лайм-боррелиоз, абсолютно сопоставима с показателями общей популяции. Кроме того, серопозитивные лица (имеющие антитела к боррелиям), но не имеющие в анамнезе клинического эпизода болезни, не испытывают больше проблем со здоровьем, чем люди без антител.

Снижение качества жизни (КЖ) обычно связано с симптомами нелеченой инфекции, либо с проявлениями, которые персистируют (сохраняются) после проведенного курса антибиотиков.

Динамика восстановления и остаточные явления. Как правило, признаки и симптомы заболевания стихают во время или в течение нескольких дней/месяцев после антибиотикотерапии. Восстановление при поздних манифестациях протекает значительно медленнее, чем при ранних. Хотя большинство пациентов выздоравливают полностью, у части больных могут сохраняться:

Объективные физические последствия: необратимые повреждения тканей, такие как стойкий парез лицевого нерва, постинфекционный Лайм-артрит, неврологический дефицит после энцефаломиелита или атрофия кожи после ХАА. Эти последствия встречаются относительно редко.
Неспецифические симптомы: усталость, костно-мышечные боли и когнитивные нарушения без объективных клинических находок. Это самый частый вариант постлечебных проявлений.

Эпидемиология снижения качества жизни.

От 0% до 27% пациентов, лечившихся от мигрирующей эритемы (МЭ), и 10–20% пациентов после нейроборрелиоза сообщают о сохранении симптомов на протяжении от 6 до 24 месяцев после лечения.
Крупное европейское исследование показало, что через 12 месяцев после лечения доксициклином 15% пациентов с нейроборрелиозом имели остаточные жалобы, влияющие на повседневную жизнь, а у 78% сохранялись хотя бы минимальные симптомы.
Исследования с использованием опросника SF-36 демонстрируют снижение КЖ по многим параметрам (включая трудоспособность) по сравнению с общей популяцией.

Факторы прогноза

Предикторы плохого качества жизни: отложенное (запоздалое) назначение антибиотиков, сохранение жалоб на 3-й месяц после лечения, исходные тревога и депрессия, низкий уровень социального и физического функционирования до болезни, а также наличие когнитивных нарушений или хронической боли в анамнезе. Также с затяжными симптомами независимо ассоциированы женский пол и история перенесенных тяжелых психологических травм.
Предикторы успешного восстановления: высокий уровень исходного функционирования и позитивные ожидания пациента перед началом лечения.
Долгосрочный прогноз: усталость и снижение КЖ постепенно улучшаются со временем. Проспективные наблюдения показывают, что в среднем через 3 года показатели КЖ возрастают до уровня чуть выше средних национальных показателей, независимо от того, насколько тяжелым был изначальный эпизод Лайм-боррелиоза.

Сравнение с общей популяцией (истинное бремя Лайм-боррелиоза). Неспецифические симптомы (усталость, нарушения сна, боль) широко распространены и среди здорового населения. Чтобы выделить долю симптомов, специфически связанных именно с болезнью Лайма, проводились сравнительные исследования:

В европейском исследовании через 1 год симптомы отмечали: 27% пациентов после Лайм-боррелиоза, 23% людей, имевших только укус клеща (без инфекции), и 21% в контрольной группе из общей популяции. Таким образом, истинный «избыток» симптомов, строго ассоциированных с Лайм-боррелиозом, составляет всего около 4–6%.
Анализ базы данных медицинского страхования США (>140 000 случаев) показал: в первый год после лечения 46% пациентов (против 41% в контроле) обращались к врачам с жалобами на боль, усталость или когнитивные нарушения. Этот «избыток обращений» быстро снижался с 2,5% на втором месяце до 1% через 12 месяцев (причем жалобы на боль к 6-му месяцу сравнялись с нормой, а незначительно повышенной оставалась лишь усталость).

PTLDS и проблема «Хронической болезни Лайма».

Синдром после лечения болезни Лайма (PTLDS): термин применяется, когда остаточные неспецифические симптомы существенно снижают функциональность пациента. Точная причина неизвестна, но все больше данных указывают на устойчивую, несбалансированную иммунную активацию. Микробиологические исследования у таких пациентов стабильно не выявляют активной инфекции. Повторные длительные курсы антибиотиков не приносят пользы, а риски от их применения перевешивают любые незначительные улучшения.
«Хроническая болезнь Лайма»: авторы подчеркивают, что общественный страх перед тяжелыми последствиями породил массовое использование ненаучных диагностических тестов и необоснованных методов лечения. Термин «хроническая болезнь Лайма» некорректен и часто применяется к людям с хронической болью или усталостью без объективных признаков инфекции. Анализ обращений в специализированные референс-центры показывает, что у 60–91% направленных туда пациентов нет активной инфекции боррелиями, а альтернативные диагнозы (включая онкологию или рассеянный склероз) выставляются в 79% случаев. Применение неконтролируемых многокомпонентных схем антибиотиков у таких пациентов вредно и оттягивает правильную диагностику истинных причин их состояния. Для помощи пациентам с PTLDS требуется мультидисциплинарный подход, психологическое консультирование и тщательный поиск других заболеваний.

Опыт пациента. В качестве иллюстрации влияния болезни на качество жизни в статье приведен реальный опыт пациента: пациент получил укус клеща во время работы в саду, признаков первичной эритемы не было. В начале мая появилась боль в пояснице, иррадиирующая в бедра. Врачи заподозрили радикулит, назначили обезболивающие и физиотерапию, которые принесли лишь легкое временное облегчение. В течение последующих недель боль резко усилилась, особенно по ночам, нарушился сон, боль распространилась на руки. Лишь к середине июня (после того как пациент упомянул о клещах), был проведен анализ на боррелиоз. Тесты подтвердили наличие нейроборрелиоза с развитием пареза (слабости) мышц плечевого пояса. После курса внутривенных антибиотиков в больнице острая боль стихла, однако восстановление идет крайне медленно: спустя 7 месяцев пациент все еще испытывает трудности с поднятием рук, хотя и надеется на полное выздоровление со временем.

Перспективы и направления будущих исследований.

Несмотря на высокую осведомленность о Лайм-боррелиозе и почти 50-летнюю историю его активного изучения, в вопросах диагностики, лечения и профилактики этого самого распространенного в Северном полушарии клещевого заболевания все еще остается много неопределенностей. Эти пробелы должны стать стимулом для проведения новых фундаментальных, трансляционных и клинических исследований.

Для удобства авторы структурировали ключевые пробелы в знаниях по нескольким основным категориям.

Профилактика и общественное здравоохранение.

Эпидемиологический надзор: существует острая необходимость в улучшении и гармонизации (унификации) систем эпидемиологического надзора в разных географических юрисдикциях для точной количественной оценки бремени болезни и скорости ее распространения.
Контроль популяции клещей: борьба с Лайм-боррелиозом включает 4 главные стратегии: управление ландшафтами, контроль диких животных-хозяев, применение экологических инсектицидов/биологических методов и использование мер индивидуальной защиты. Требуются исследования эффективности комбинации этих методов. Также необходимо оценить эффективность мер личной защиты от укусов и найти способы повысить их использование населением.
Экстренная профилактика (PEP): для оптимизации постконтактной антибиотикопрофилактики необходимы портативные инструменты, помогающие точно идентифицировать вид клеща и степень его насыщения кровью (вероятность передачи инфекции от полностью сытого клеща в разы выше, чем от недавно присосавшегося). Кроме того, предстоит изучить, может ли очень короткий курс перорального амоксициллина стать безопасной альтернативой однократной дозе доксициклина для профилактики после укуса.
Время передачи: необходимо точно установить минимальное время прикрепления клещей в Европе, требуемое для передачи европейских видов лайм-боррелий человеку.
Вакцины: на стадии исследования находится мультивалентная вакцина для человека, которая вскоре может стать доступной. Параллельно требуются разработки антиклещевых вакцин и изучение пероральных акарицидов для прерывания питания клещей на людях.

Механизмы и патофизиология

Необходимо более глубокое понимание того, как микробные факторы (генетика боррелий) и факторы хозяина определяют клиническую картину заболевания.
Требуется раскрыть точный патогенез возникновения симптомов после лечения (синдрома PTLDS) и объяснить причины иммунной дисрегуляции (неадекватного иммунного ответа) у некоторых пациентов.
Важно понять иммунные механизмы хозяина, которые определяют, почему у одних пациентов (или животных-резервуаров) инфекция персистирует, а у других происходит быстрая очистка (клиренс) организма от бактерий.

Клиническое течение

Требуется накопление данных о сравнительной частоте, течении и исходах главных клинических проявлений в различных эндемичных географических регионах.
Критически не хватает клинических данных о течении и исходах болезни Лайма в особых группах: у пациентов с иммунодефицитами, у беременных женщин, а также у лиц с клещевыми коинфекциями.
Нужна дополнительная информация о случаях повторного заражения (реинфекции) лайм-боррелиями.
Необходимо установить истинную причину (возбудителя) южной клещевой сыпи (STARI) и подобных состояний.

Диагностика

Разделение активной и прошлой инфекции: самым большим прорывом стала бы разработка тестов, способных отличить текущую (активную) инфекцию от прошлого контакта с патогеном (или от успешного излечения).
Экспресс-диагностика: острая потребность в быстрых и точных point-of-care тестах, особенно для диагностики раннего диссеминированного боррелиоза и педиатрического Лайм-артрита.
Нейроборрелиоз: требуется оценка и строгая стандартизация критериев диагностики нейроборрелиоза в Северной Америке и Европе, включая правила расчета интратекального индекса антител и оценку ценности хемокина CXCL13 в СМЖ для мониторинга ответа на лечение.
Биомаркеры: необходим поиск новых биомаркеров для простой оценки эффективности лечения, для прогнозирования риска развития PTLDS, а также для дифференциации причин сохранения симптомов после лечения.

Лечение

Сокращение курсов антибиотикотерапии: важнейшая задача — проведение исследований, доказывающих, что более короткие курсы антибиотиков не уступают по эффективности текущим (длинным) схемам. Короткие курсы снизят риск побочных эффектов, уменьшат нарушение микробиома, снизят затраты здравоохранения и будут способствовать борьбе с глобальной антимикробной резистентностью.
Эквивалентность доксициклина и цефтриаксона в США: поскольку все доказательства эффективности перорального доксициклина по сравнению с внутривенным цефтриаксоном при нейроборрелиозе базируются исключительно на европейских данных, срочно требуются аналогичные сравнительные исследования у детей и взрослых в Северной Америке.
Рефрактерный артрит: требуются исследования для пациентов с синовитом, не ответившим на первые 28 дней лечения. Нужно сравнить, что эффективнее: повторный курс перорального антибиотика или переход на внутривенную терапию.
Кожные формы: отсутствуют сравнительные клинические испытания для определения оптимальной эффективности различных антибиотиков и точной продолжительности лечения хронического атрофического акродерматита (ХАА) и боррелиозной лимфоцитомы.

Борьба с псевдонаукой. Авторы завершают обзор серьезным предупреждением: механизмы, лежащие в основе сохранения симптомов после лечения Лайм-боррелиоза, разнообразны и требуют индивидуализированного медицинского подхода. Главным вызовом для современного общества стала борьба с псевдонаукой и дезинформацией в эпоху, когда социальные сети выступают первичным источником медицинских знаний для многих людей. Предоставление пациентам точной информации, основанной исключительно на принципах доказательной медицины, является абсолютно критическим условием для сохранения честности медицинской науки и обеспечения надлежащего ухода за пациентами.