Практические подходы к преодолению трудностей при ведении инфекций, ассоциированных с вспомогательными желудочковыми устройствами (обзор сессии ESCMID Global 2026)

Обзор сессии ESCMID Global 2026 «Практические подходы к преодолению трудностей при ведении инфекций, ассоциированных с вспомогательными желудочковыми устройствами» (ME054 — LVAD infections: practical approaches to a complex challenge).

Доклад 1: Клинические особенности, варианты течения и современные стратегии лечения инфекций вспомогательных желудочковых устройств (LVAD).

ФИО спикера и контекст выступления: Доклад представила профессор Симран Аслам (Dr. Simran Aslam) — доктор медицины, профессор, врач-инфекционист, директор программы бактериофаговой терапии Университета Калифорнии в Сан-Диего (UC San Diego Health), Сан-Диего, США. Выступление было сфокусировано на патофизиологии биопленочных LVAD-инфекций, дифференциальной диагностике поражений приводного кабеля (driveline exit site), применении длиннодействующих антибиотиков (далбаванцин) и передовом опыте использования бактериофагов.

1. Эпидемиология, биопленки и специфические сложности LVAD-инфекций.

Профессор Аслам подчеркнула, что инфекции механических устройств поддержки кровообращения (LVAD) кардинально отличаются от большинства других имплант-ассоциированных инфекций и представляют собой исключительную сложность для инфекционистов.

• Высокая частота встречаемости. Риск развития LVAD-инфекции прямо пропорционален длительности нахождения устройства в организме. От 30% до 40% пациентов с имплантированным LVAD сталкиваются с развитием инфекционных осложнений.
• Биопленочный механизм. Главная причина хроницизации — формирование бактериальной биопленки. Микроорганизмы адгезируются к поверхностям устройства и погружаются в экзополисахаридный матрикс. Матрикс блокирует проникновение антимикробных препаратов, а внутри самой биопленки формируются персистирующие/покоящиеся клетки, нечувствительные к антибиотикам, действующим на делящиеся бактерии.
• Невозможность радикального удаления. В отличие от эндопротезирования суставов или инфицированных катетеров, радикальное хирургическое удаление LVAD как метод окончательного излечения невозможно без экстренной трансплантации сердца. В связи с этим LVAD-инфекции практически не расцениваются как окончательно излечимые заболевания.
• Системные последствия и осложнения:
  • Достоверное повышение общей летальности и частые повторные госпитализации.
  • Pseudomonas aeruginosa демонстрирует специфическую ассоциацию с развитием ишемических инсультов и тромбозов устройства.
  • Длительные курсы системной антибактериальной терапии ведут к селекции полирезистентных штаммов (MDR) и суперинфекциям.
  • Осложнения, связанные с длительным в/в доступом (катетеры PICC, катетерный сепсис) и высокая частота Clostridioides difficile-инфекции.
  • Выраженное снижение качества жизни больных.

2. Дифференциальная диагностика поражений приводного кабеля

Дифференциальная диагностика патологических процессов в области вывода приводного кабеля при использовании вспомогательных желудочковых устройств (LVAD) разделяется на три ключевые клинические категории:

1. Контактный аллергический дерматит (реакция гиперчувствительности).

• Этиология и провоцирующие факторы. Развивается в результате аллергической реакции или местного раздражения кожи на фиксирующие адгезивные повязки/пластыри, либо на антисептические растворы (в частности, хлоргексидин).
• Клиническая картина. Локальная гиперемия (покраснение), отек тканей, выраженный зуд в области выхода кабеля.
• Ключевой диагностический маркер. Четкие геометрические (квадратные или прямоугольные) границы гиперемии, строго повторяющие контур наложенного фиксирующего пластыря или зоны обработки антисептиком.
• Лечебная тактика:
  • Отмена провоцирующего агента и смена типа используемой повязки.
  • Местное применение топических глюкокортикостероидных мазей (гидрокортизоновая мазь).

2. Неосложненная инфекция / поверхностный целлюлит.

• Этиология. Поверхностное бактериальное инфицирование кожи и подкожной клетчатки вокруг вывода кабеля.
• Клиническая картина. Локальная гиперемия, болезненность и чувствительность при пальпации, возможно скудное или умеренное серозно-геморрагическое отделяемое из раны.
• Ключевой диагностический маркер. Отсутствие четких геометрических границ покраснения (в отличие от дерматита), отсутствие свищевых ходов, выраженных грануляций и глубоких жидкостных скоплений.
• Лечебная тактика и дифференцированный подход.
  • Инициальный неосложненный целлюлит. Назначается короткий курс системной антибактериальной терапии продолжительностью 2 недели. Пожизненная супрессия при первом эпизоде не требуется.
  • Рецидивирующее течение. При возобновлении симптомов после первичного курса показан перевод пациента на длительную/пожизненную супрессивную антибиотикотерапию.
  • Особенность стрептококковой инфекции. Стрептококки не формируют устойчивых биопленок на компонентах устройства. Инфекции, вызванные стрептококковой флорой, излечиваются одним стандартизированным курсом АБТ и не требуют перехода на пожизненную супрессию даже при повторных эпизодах.

3. Осложненная глубокая инфекция туннеля и компонентов устройстваю

• Этиология. Глубокое бактериальное инфицирование подкожного туннеля, велюровой манжеты и внутренних конструкций LVAD с формированием зрелой бактериальной биопленки (чаще Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium spp.).
• Клиническая картина. Обильное, густое, гнойное отделяемое (часто с неприятным запахом), избыточная патологическая грануляционная ткань, изъязвление кожи, формирование свищевых ходов и патологическая подвижность/нестабильность кабеля  из-за разрушения окружающих тканей.
• Ключевой диагностический маркер и обследование:
  • Забор посевов крови (гемокультуры) для исключения системной бактериемии.
  • Выполнение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости для оценки протяженности инфицирования туннеля и поиска дренируемых жидкостных скоплений.
• Лечебная тактика:
  • Обязательное назначение пожизненной супрессивной антибактериальной терапии.
  • Применение специализированных антибиопленочных агентов (например, длиннодействующего липогликопептида далбаванцина или линезолида).
  • При неэффективности консервативных мер — рассмотрение хирургического  переноса кабеля или применения бактериофаговой терапии.

3. Интерактивный клинический кейс: рецидивирующая MRSA-инфекция HeartMate 3

• Пациентка: Женщина, 48 лет, с имплантированным искусственным левым желудочком HeartMate 3.
• Клиника: Поступила с выраженной болезненностью и густым, гнойным отделяемым с неприятным запахом из места выхода приводного кабеля.
• Микробиология и КТ: В посеве отделяемого высеян метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA). Гемокультуры отрицательные. На КТ органов грудной клетки и брюшной полости дренируемых жидкостных скоплений не выявлено.
• Анамнез: Повторный эпизод. За 3 месяца до этого получала 6-недельный курс внутривенного ванкомицина с последующим переходом на пероральную супрессивную терапию миноциклином.
• Голосование аудитории по выбору терапии:
  • Повторный курс ванкомицина + смена пероральной супрессии: единичные голоса.
  • Только ванкомицин: 0%.
  • Даптомицин 6 недель + пероральная супрессия: абсолютное большинство зала.
  • Длительный/пожизненный даптомицин: 0%.
  • Длительный далбаванцин: единичные голоса.
• Решение профессора Аслам: Переход на длительную супрессивную терапию длиннодействующим липогликопептидом — далбаванцином (Dalbavancin).

4. Длиннодействующие липогликопептиды (Далбаванцин) в терапии LVAD-инфекций

• Фармакологический профиль: Перекрывает грамположительную флору (MRSA, коагулазонегативные стафилококки, Corynebacterium spp., отдельные энтерококки). Сверхдлительный период полувыведения устраняет необходимость в ежедневных инфузиях.
• Схемы дозирования:
  • Стандартная схема: Введение 1 раз в 2 недели.
  • Немецкое проспективное исследование (13 пациентов с LVAD-инфекциями, у 5 — бактериемия): Нагрузочная доза в День 1, повторная доза в День 8, далее — 1 раз в месяц.
  • Результаты исследования: При среднем периоде наблюдения 254 дня зафиксировано 0 прорывов инфекции и существенное сокращение частоты повторных госпитализаций.
• Пациент-ориентированные исходы (Patient-Centered Outcomes):
  • Отсутствие необходимости в установке долгосрочных венозных катетеров (PICC-line) и связанных с ними осложнений.
  • Сокращение сроков пребывания в стационаре.
  • Кардинальное улучшение качества жизни: свобода от ежедневных инфузий, возможность путешествовать и вести активный образ жизни при интервале введений 1 раз в 2–4 недели.

5. Инновационная бактериофаговая терапия (Phage Therapy).

Ввиду неспособности традиционных антибиотиков эрадицировать биопленку, профессор Аслам представила данные по применению бактериофагов как потенциально революционного метода контроля LVAD-инфекций.

А. Опыт применения при стафилококковых инфекциях (Staphylococcus aureus)

• Клинический случай UC San Diego (проф. Аслам):
  • Мужчина, 65 лет, с HeartMate II и тяжелым, рецидивирующим S. aureusстерномедиастинитом, бактериемией и открытой раной грудной клетки.
  • Схема лечения: Внутривенный коктейль из 3 специфических бактериофагов 2 раза в сутки в течение 4 недель на фоне сопутствующей антибактериальной терапии.
  • Динамика: До фаготерапии все посевы из раны в течение года стабильно растили S. aureus. С 1-й недели применения фагов посевы стали отрицательными. Через 1 неделю после окончания курса выполнен успешный трансплантат сердца.
  • Анализ микробиома: Соотношение S. aureus к Corynebacterium на коже резко снизилось и персистировало на низком уровне. Влияния на кишечный микробиом не зафиксировано.
• Немецкий опыт локального применения фагов при S. aureus (2 случая):
  • Случай 1: Однократная локальная инсталляция фагов интраоперационно с ушиванием раны — полная ликвидация инфекции.
  • Случай 2: Инсталляция фагов через оставленный дренаж в течение 10 дней — успешное излечение без рецидивов.

Б. Опыт применения при синегнойной инфекции (Pseudomonas aeruginosa)

• Локальные поражения: Описаны успешные случаи излечения локализованных в области приводного кабеля и интраторакальных инфекций при сочетании хирургической обработки, внутривенной и ЛОКАЛЬНОЙ инсталляции фагов (публикация Receimuses et al., опыт Берлинского института сердца).
• Системная синегнойная бактериемия (Опыт UC San Diego — 5 случаев):
  • Опубликована серия из 5 пациентов с рецидивирующей/персистирующей P.aeruginosa бактериемией на фоне LVAD, получавших внутривенную фаготерапию + антибиотики.
  • Результат: Во всех 5 случаях зафиксирована неудача лечения. У 4 из 5 пациентов бактериемия рецидивировала в течение 1 недели от старта фагов (гипотеза: массивный лизис бактерий в биопленке с выходом живых патогенов в  кровоток).
  • Причины провалов: У 3 из 5 пациентов развилась сывороточная нейтрализация (выработка нейтрализующих антител к фагам в сыворотке крови); у 1 — нейтрализующая устойчивость; у 4 из 5 сформировались новые штаммы Pseudomonas.

Главный клинический вывод Доклада 1:

LVAD-инфекции требуют четкого разделения на неосложненный целлюлит (короткий курс АБТ) и глубокое поражение устройств, требующее пожизненной супрессии. Длиннодействующий липогликопептид далбаванцин (введение 1 раз в 2–4 недели) является прорывной опцией супрессии, улучшающей качество жизни. Бактериофаговая терапия демонстрирует высокий потенциал при локальном применении в сочетании с хирургической обработкой, но её системное введение при синегнойной бактериемии ограничено развитием сывороточной нейтрализации.

Доклад 2: Эпидемиология, ведение ран и стратегии профилактики LVAD-инфекций: опыт 5-летнего ведения сложного пациента.

ФИО спикера и контекст выступления: Доклад представила доктор Маргарет Ханнон (Dr. Margaret Hannon) — доктор медицины, консультант, клинический микробиолог Национальной программы трансплантации сердца и легких Госпиталя Mater Misericordiae University Hospital (Дублин, Ирландия). Выступление посвящено клинико-эпидемиологическим аспектам, классификации регистров, протоколам ухода за раной вывода приводного кабеля, хирургическому переносу кабеля и инновационным методам обработки раневой поверхности (аргоновая плазменная газовая терапия).

1. Исторический очерк, стандартизация определений и выживаемость

• 30-летняя эволюция VAD-программ: Разработка искусственных желудочков сердца началась в ответ на критический дефицит донорских органов.
  • Bridge to Transplant (BTT): «Мост к трансплантации» — временное поддержание гемодинамики у пациентов из листа ожидания.
  • Destination Therapy (DT): Пожизненная механическая поддержка у пациентов с противопоказаниями к трансплантации (впервые доказана в ориентировочном исследовании REMATCH).
• Международные стандарты и регистры:
  • Эволюция критериев LVAD-инфекций: первые стандартизированные определения FDA, затем ISHLT и NHLBI.
  • Intermacs (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support): Ключевая глобальная база данных под эгидой Общества торакальных хирургов США (STS), куда поступают данные из США, Европы, Ирландии и Японии. Публикация обновленных консенсусных определений инфекций устройств проведена в 2024 году (в замену редакции 2011 года).
• Показатели выживаемости:
  • По данным глобального регистра Intermacs, 5-летняя выживаемость составляет около 50%.
  • В независимых регистрах с современными устройствами непрерывного потока (HeartMate 3) 5-летняя выживаемость достигает 70%.

2. Клинический кейс: 5-летний опыт ведения пациента с HeartMate 3 и рецидивирующей MSSA-инфекцией.

Доктор Ханнон представила глубокий клинический разбор молодого пациента, иллюстрирующий многолетний комплексный подход к контролю инфицирования приводного кабеля:

• Пациент: Мужчина, 26 лет, фитнес-инструктор, отец 10-месячного ребенка, проживающий в социальных условиях.
• Анамнез: В детстве перенес операцию по поводу коарктации аорты на фоне врожденного двустворчатого аортального клапана. Поступил в клинику с острой застойной сердечной недостаточностью (снижение ФВ ЛЖ) на фоне идиопатической дилатационной кардиомиопатии.
• Развитие кардиогенного шока и этапность поддержки:
  1. Короткоживущее устройство (CentriMag LVAD): Из-за развившегося кардиогенного шока имплантирован временный экстракорпоральный контур CentriMag (требует постоянного пребывания в ОРИТ, плановой полной смены контура каждые 30 дней, строгого инфекционного контроля). Находился на поддержке 1 месяц; перенес ишемический инсульт с полным неврологическим восстановлением.
  2. Долгосрочное устройство (HeartMate 3): Через 2 месяца после поступления выполнена кардиохирургическая операция имплантации постоянного устройства HeartMate 3 (длительность операции 4–5 часов).
• Течение и инфекционный анамнез:

• • Первые 2 года после имплантации HeartMate 3 протекали полностью без инфекционных осложнений.
  • Через 2 года появились признаки хронической инфекции вывода приводного кабеля, вызываемой преимущественно метициллин-чувствительным Staphylococcus aureus (MSSA).

3. Протоколы ухода за раной и профилактики инфекций.

Доктор Ханнон детально описала локальный протокол обработки раны driveline, разработанный совместно с VAD-медсестрами (VAD Nurses) и инфекционистами:

Протокол местного ухода за местом выхода приводного кабеля (Driveline Exit Site), представленный в докладе доктора Маргарет Ханнон (Dr. Margaret Hannon, 2-й доклад), структурирован по трем основным направлениям:

1. Гигиена и очищение раневой поверхности

• Очищение физиологическим раствором. Промывание и обработка раны проводятся строго стерильным 0,9% раствором натрия хлорида.
• Категорический отказ от хлоргексидина. Использование хлоргексидина для ежедневного ухода полностью исключено из протокола, так как он вызывает реактивное воспаление, изъязвление тканей, контактную гиперчувствительность и дерматит.
• Впитывающие повязки. Применяются специализированные дышащие и высоко впитывающие повязки, обеспечивающие сухость раневого ложа при ежедневной смене.
• Защита при водных процедурах: Во время принятия душа рана и повязка обязательно герметично закрываются защитной пленкой для исключения контакта с водопроводной водой.

2. Механическая фиксация и стабилизация кабеля

• Использование клипс Hollister. Приводной кабель в обязательном порядке фиксируется к коже с помощью специальных клипс-стабилизаторов.
• Профилактика микротравматизации. Надежная фиксация предотвращает смещение и люфт кабеля относительно мягких тканей при движениях (что особенно критично для молодых и физически активных пациентов), снижая риск повреждения грануляций и инфицирования.
• Уход за волосяным покровом. Волосы вокруг зоны вывода кабеля разрешено только аккуратно выстригать. Механическое бритье бритвой категорически запрещено из-за микроповреждений эпидермиса и риска колонизации стафилококками.

3. Местная обработка, деколонизация и заживление

• Применение нитрата серебра. Для прижигания гипертрофированных патологических грануляций, остановки мелких капиллярных кровотечений и обработки краев раны используются карандаши с нитратом серебра.
• Протокол назальной деколонизации. При рецидивирующей инвазии Staphylococcus aureus (MSSA) проводится курс назальной деколонизации мазью (Aseptin или мупироцин) — 3 раза в сутки в течение 10 дней.
• Обучение и контроль: Обучение пациента и его близких технике асептических перевязок в домашних условиях проводится специализированной VAD-медсестрой (VAD Nurse).

Таблица 1. Сравнительный анализ антисептических подходов к уходу за выходом катетера/кабеля

Параметр / Средство	Физиологический раствор	Хлоргексидин
Влияние на раневую ткань	Инертен, не повреждает грануляции, не вызывает дерматита.	Вызывает контактный аллергический дерматит, гиперемию и реактивную грануляцию.
Боль и комфорт пациента	Безболезненно при ежедневном перевязывании.	Может вызывать жжение и изъязвление на границе раздела «кожа–металл».
Рекомендация спикера	Золотой стандарт ухода за выходом LVAD-кабеля в клинике Дублина.	Отменен и не используется для постоянного ухода из-за реактивного воспаления.

4. Хирургическое реситирование кабеля и Аргоновая плазменная газовая терапия.

На 3-й год после имплантации HeartMate 3 у пациента сформировался свищевой ход вдоль туннеля кабеля с изъязвлением, болью и рецидивирующим выделением MSSA.

А. Хирургическое реситирование.

• Техника операции: Хирурги иссекли инфицированный подкожный туннель, сместили место выхода кабеля на 1 дюйм (2.5 см) в сторону, полностью иссекли велюровую манжету, накапливающую биопленки.
• Локальная антибиотикопрофилактика: В сформированное ложе уложены бусины с ванкомицином и гентамицином; назначен 2-недельный курс внутривенной антибактериальной терапии.

Б. Применение аргонового плазменного газа.

• Технология: Применение инертного ионизированного аргонового газа (высокотехнологичная установка стоимостью ~100 000 евро).
• Механизм действия:
  • Мгновенный бактерицидный эффект на поверхности и в глубине раневого ложа без термического повреждения здоровых тканей.
  • Стимуляция грануляционной ткани «снизу вверх»: рекрутирование фибробластов, кератиноцитов и макрофагов.
• Результат применения: сочетание хирургического переноса кабеля, 2 недель АБТ, системной профилактики септрином (ко-тримоксазолом) и курсов аргоновой плазмы привело к полному заживлению раны без признаков глубокой инфекции в течение следующих 3 лет (до момента трансплантации сердца в 2026 году).

5. Протоколы периоперационной антибиотикопрофилактики при LVAD и трансплантации

Доктор Ханнон представила дифференцированные протоколы антибиотикопрофилактики на разных этапах хирургического лечения:

Таблица 2. Протоколы антибиотикопрофилактики при операциях у LVAD-пациентов

Хирургический этап / Операция	Стандартная схема профилактики	Дополнительные условия и коррекция
Первичная имплантация LVAD (HeartMate 3)	Цефуроксим 1,5 г в/в каждые 8 ч в течение 48 часов.	Расширение до Ванкомицина при наличии катетеров PICC, баллонного контрпульсатора или колонизации MRSA.
Реситирование (перенос) приводного кабеля	Ванкомицин + Гентамицин (в виде локальных бусин) + 2 недели в/в АБТ.	Забор системных культур, иссечение инфицированной велюровой манжеты.
Трансплантация сердца	Пиперациллин/Тазобактам + Ванкомицин в/в (с нагрузочной дозой).	При эксплантации LVAD выполнены множественные посевы ложа и кабеля — рост MSSA отсутствовал.

Главный клинический вывод Доклада 2:

Успех долгосрочного ведения LVAD-пациентов базируется на мультидисциплинарной командной работе (VAD-медсестры, микробиологи, хирурги). Отказ от агрессивных антисептиков (хлоргексидина) в пользу нормального физиологического раствора, фиксация кабеля клипсами Hollister, локальное применение нитрата серебра, вовремя выполненное хирургическое реситирование и инновационная аргоновая плазменная терапия позволяют контролировать driveline-инфекции и успешно доводить пациентов до ортотопической трансплантации сердца.

Сессия вопросов, ответов и экспертная дискуссия (Q&A) по секции ME054

1. Инфекции приводного кабеля, вызываемые Corynebacterium spp., и роль далбаванцина

• Вопрос (доктор Тасил, Берлинский институт сердца, Германия): Каковы особенности клинического ведения и стратегия терапии при персистирующих driveline-инфекциях, вызываемых Corynebacterium spp.? Есть ли специальное место у далбаванцина при этом патогене?
• Ответ (проф. Симран Аслам):
  • В нашей практике было 2 сложных случая рецидивирующей driveline-инфекции, сопровождавшейся бактериемией, вызванной Corynebacterium spp.
  • Оба пациента получали длительную супрессивную терапию далбаванцином (введение 1 раз в 2 недели) на протяжении нескольких лет.
  • Отмечена отличная клиническая и микробиологическая эффективность без прорывов бактериемии и с полной стабилизацией раневого процесса.

2. Интерпретация посевов мочи у ICU-пациентов перед имплантацией VAD

• Вопрос (доктор Ран, Йоханнесбург, ЮАР): В нашем молодом центре VAD многие пациенты до имплантации находятся в ОРИТ. Как правильно относиться к положительным посевам мочи (рост грамотрицательной флоры, ESBL) и какова их связь с риском LVAD-инфекции?
• Ответ (д-р Маргарет Ханнон):
  • Посев мочи в ОРИТ рассматривается главным образом как маркер колонизации, а не как прямая угроза устройству, если отсутствует выраженная лейкоцитурия и клиническая симптоматика ИМП.
  • Первоочередной шаг при выделении устойчивого штамма из мочевого катетера — немедленная замена катетера.
  • Прямой причинно-следственной связи между бактериурией и последующей LVAD-инфекцией не выявлено: инфекции LVAD вызываются преимущественно S. aureus, Pseudomonas aeruginosa и кожной флорой, в то время как в моче преобладает грамотрицательная кишечная флора.

3. Нюансы бактериофаговой терапии при синегнойной инфекции.

• Вопрос (доктор Ран, Брюссель, Бельгия): Каковы применяемые дозировки фагов при внутривенном введении? С чем связаны провалы терапии при синегнойной бактериемии и связана ли вторичная бактериемия с развитием сывороточной нейтрализации фагов?
• Ответ (проф. Симран Аслам):
  • Дозирование: Стандартная целевая концентрация фагов при в/в инфузии составляла 10^9 БОЕ/мл (PFU/ml).
  • Динамика прорывов: У 4 из 5 пациентов с синегнойной бактериемией повторный прорыв бактериемии происходил в течение 1-й недели от старта в/в фаготерапии.
  • Феномен сывороточной нейтрализации: У 3 из 5 пациентов в сыворотке крови образовались нейтрализующие антитела к фагам, блокирующие их активность.
  • Клинический вывод: Внутривенная фаготерапия при системной синегнойной бактериемии на фоне LVAD показала субоптимальные результаты. Наибольший успех достигается при локальном сочетании хирургической обработки (I&D) и местного орошения/инсталляции фагов в рану.

4. Особые режимы антибактериальной терапии при глубокой локализации инфекции и антибиопленочные агенты.

• Вопрос (доктор Сара, Лондонский центр трансплантации сердца, Великобритания): Зависит ли дозировка антибиотиков от анатомической локализации инфекции (абдоминальный туннель vs интраторакальная часть/помпа)? Какова роль антибиопленочных препаратов (рифампицин, линезолид) при взаимодействии с варфарином и инотропами?
• Ответ (д-р Маргарет Ханнон & проф. Симран Аслам):
  • Дозирование и длительность: Анатомическая глубина (интраторакальное залегание насоса) требует не увеличения разовой дозы, а значительного удлинения сроков терапии.
  • Рифампицин: Из-за фатальных фармакокинетических межлекарственных взаимодействий (индукция CYP3A4, изменение концентрации варфарина, антиаритмиков и инотропов) применения рифампицина стараются избегать.
  • Линезолид: Для предотвращения миелотоксичности и тромбоцитопении при длительном приеме применяется схема: линезолид 600 мг 2 раза/сутки в течение 2 недель (для разрушения биопленки при неосложненной driveline-инфекции), с последующим снижением до 600 мг 1 раз/сутки в качестве супрессии. Данная схема хорошо переносится и не вызывает тромбоцитопении.

5. Непрерывное локальное введение антибиотиков в ложе устройств: экспертная критика

• Вопрос (доктор Джеймс Маккарти, Королевский госпиталь Мельбурна, Австралия): Кардиохирурги в нашем центре предлагают устанавливать подкожные катетеры в ложе стимулятора/LVAD для непрерывного капельного орошения ванкомицином и гентамицином. Каково ваше отношение к этой методике?
• Ответ (д-р Маргарет Ханнон & проф. Симран Аслам):
  • С точки зрения инфекционного контроля и доказательной медицины непрерывное инвазивное инфузирование антибиотиков или антисептиков (бетадина) в открытую рану категорически не рекомендуется.
  • Наличие постоянного дренажного катетера создает входные ворота для вторичной больничной суперинфекции.
  • Допустимым хирургическим методом является только применение застывающих бусин с ванкомицином/гентамицином при реситировании кабеля.

6. Менеджмент Destination Therapy (DT) при инфицировании полирезистентными штаммами

• Вопрос (доктор Франс Круэлла, Госпиталь Клиник, Барселона, Испания): Как вести пациентов на постоянной поддержке (DT), которые не являются кандидатами на трансплантацию и сталкиваются с driveline-инфекцией, вызванной грамотрицательными полирезистентными патогенами (MDR)? Допустима ли пожизненная в/в супрессия или временная отмена антибиотиков  под контролем ПЭТ/КТ?
• Ответ (проф. Симран Аслам & д-р Маргарет Ханнон):
  • В нашей практике есть пациенты, получающие внутривенный меропенем на протяжении 2 лет непрерывно.
  • Переоценка трансплантабельности: Появление тяжелой инфекции устройства — поворотный момент для повторного вынесения пациента на трансплантационный консилиум. Трансплантация сердца в данном случае является единственным спасительным вмешательством.
  • «Лекарственные каникулы»: Попытки отмены супрессивных антибиотиков на 1 месяц практически всегда приводят к рецидиву гнойного отделяемого и бактериемии, требуя возобновления терапии.
  • Альтернатива: Перевод на длительную пероральную супрессию Септрином (ко-тримоксазолом), который хорошо переносится годами.

7. Правила забора мазков из приводного кабеля.

• Вопрос (доктор Виктория, Израиль): Какова правильная методика взятия материала из зоны приводного кабеля? Допустимо ли брать мазки с сухой кожи вокруг раны?
• Ответ (проф. Аслам & д-р Ханнон):
  • Категорически запрещено брать мазки с сухой кожи — это приводит к высеву банальной кожной микрофлоры (коагулазонегативные стафилококки) и ложной гипердиагностике.
  • Забор материала проводится исключительно при наличии отделяемого.
  • Кожа вокруг очищается физиологическим раствором, после чего стерильный зонд аккуратно продвигается по ходу свищевого тракта.

8. Синергидные комбинации с далбаванцином и перспективы беспроводных LVAD

• Вопрос (доктор Брайан Уорт, Университет Вашингтона, США): Есть ли опыт применения оритаванцина? Используются ли синергидные комбинации с далбаванцином для предотвращения селекции резистентности? Каков статус беспроводных LVAD?
• Ответ (проф. Симран Аслам & д-р Маргарет Ханнон):
  • Оритаванцин: Опыт применения у аудитории и экспертов отсутствует (0%).
  • Синергидная комбинация: При прорыве инфекции на фоне далбаванцина доказана in vitro и in vivo высокая синергидная активность при добавлении эртапенема (введение 1 раз в сутки в/в).
  • Беспроводные LVAD: Разработки систем с копланарной индукционной передачей энергии через пекторальную пластину ведутся более 20 лет, но пока не вышли в рутинную клиническую практику.
  • Эмпирическая терапия driveline-инфекции в клинике:
    • Амбулаторно: ципрофлоксацин + линезолид (перекрытие Pseudomonas + MRSA).
    • Тяжелые стационарные больные: ванкомицин + цефепим (или Пиперациллин/Тазобактам).