Антибиотикотерапия при некротизирующих инфекциях мягких тканей: нарративный обзор парижского консорциума SURFAST (конспект статьи)

Конспект статьи  «Антибиотикотерапия при некротизирующих инфекциях мягких тканей: нарративный обзор парижского консорциума SURFAST» (Charlier C. et al. Antibiotic therapy in necrotizing soft tissue infections: a narrative review of the greater Paris SURFAST consortium. Critical Care 2025; 29:431).

Настоящий документ представляет собой нарративный обзор и практические рекомендации, разработанные консорциумом SURFAST (Assistance Publique-Hôpitaux de Paris) для стандартизации эмпирической антибиотикотерапии при некротизирующих инфекциях мягких тканей (НИМТ).

1. Общие положения и эпидемиология НИМТ.
2. Определение и распространенность. НИМТ — это редкие, быстро прогрессирующие и потенциально фатальные состояния, характеризующиеся обширным некрозом кожи и подкожных тканей.

• Заболеваемость НИМТ оценивается от 0,2 до 15 случаев на 100 000 человек в год.
• Обычно поражаются нижние конечности, хотя НИМТ могут развиться в любой части тела.
• Смертность составляет от 10% до 30%. Выжившие часто сталкиваются со значительной долгосрочной заболеваемостью, включая ампутации и снижение качества жизни.

2. Факторы риска и этиология. НИМТ в основном поражают людей с уже существующими сопутствующими заболеваниями, такими как диабет, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, внутривенное употребление наркотиков и иммуносупрессия. Инфекция может развиться после травмы, незначительных повреждений кожи или слизистых оболочек.

• Полимикробные инфекции. Составляют большинство случаев и включают комбинацию анаэробной флоры, грамположительных и/или грамотрицательных бактерий, преимущественно стрептококков и Enterobacterales.
• Мономикробные инфекции. Сообщаются примерно в 30% случаев. Чаще всего они вызваны Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А, GAS), обычно поражающим конечности. Растет заболеваемость, связанная с распространением линии M1UK в пост-COVID-19 эпоху.
• Реже выделяются Staphylococcus aureus, Vibrio vulnificus или Aeromonas hydrophila.

3. Принципы неотложного лечения. Неотложное начальное лечение НИМТ включает:

1. Антибиотикотерапию широкого спектра.
2. Быструю хирургическую санацию (удаление некротизированных тканей).
3. Интенсивную терапию сопутствующей органной недостаточности.

1. Основные концепции антибиотикотерапии.
2. Начальное эмпирическое лечение.

• Внутривенная антибиотикотерапия является краеугольным камнем медицинского лечения и должна сочетаться с ранней хирургической санацией.
• Антибиотики следует начинать безотлагательно при подозрении на НИМТ, не дожидаясь результатов операции или посевов.
• Начальный эмпирический режим должен быть широкого спектра, нацеленным на грамположительные (включая стрептококки и стафилококки), анаэробные и, в зависимости от локализации, грамотрицательные бактерии, включая Enterobacterales.

2. Терапия, направленная на токсины GAS.

• Поскольку Streptococcus pyogenes (GAS) часто вызывает НИМТ и обладает токсиноопосредованной вирулентностью, необходимо раннее добавление антибиотика с антитоксиновой активностью.
• Рекомендуется комбинация beta-лактама и антитоксинового антибиотика в течение первых 48–72 часов лечения.
• Клиндамицин традиционно используется, но линезолид является не менее эффективным в качестве вспомогательной терапии при инвазивной инфекции GAS.
• Ванкомицин или даптомицин не имеют доказательств применения в качестве антитоксиновых средств.

3. Оптимизация дозирования и фармакокинетика. Высокая частота септического шока (более 50% случаев) и некроз тканей приводят к значительным фармакокинетическим изменениям (увеличенный объем распределения, гипоальбуминемия, нарушенная диффузия в некротические ткани).

• Рекомендуется: (i) режимы высоких доз антибиотиков, (ii) продленная инфузия beta-лактамов (продленная или непрерывная) и (iii) терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ) для оптимизации эффективности.
• Для расширения спектра при сепсисе/септическом шоке могут быть добавлены аминогликозиды (например, амикацин или гентамицин), выбор которых зависит от местной эпидемиологии.

4. Деэскалация и длительность лечения.

• Рекомендуется деэскалация антибиотиков на основании локализации инфекции, результатов посева крови и/или интраоперационных образцов.
• Лечение продолжается до клинического улучшения (включая отсутствие лихорадки) и в течение 48–72 часов после последней хирургической санации.

III. Определения факторов риска и тяжести состояния.

1. Риск инфицирования Enterobacterales, продуцирующими БЛРС (ESBL-E).

• Внебольничные НИМТ: наличие хотя бы одного из критериев: госпитализация за последние 6 месяцев, воздействие beta-лактамов или фторхинолонов за последние 6 месяцев, колонизация/инфекция ESBL-E за последние 12 месяцев, или поездка в районы с высокой эндемичностью ESBL-E (Азия, Африка, Карибский бассейн, Центральная/Южная Америка) за последние 6 месяцев.
• Нозокомиальные НИМТ: в дополнение к вышеперечисленному, учитывается местный эпидемиологический контекст.
• Важно: в регионах с низкой эндемичностью (ESBL-E < 10%) эмпирическая терапия карбапенемами не должна начинаться на основании одного фактора риска; необходимо учитывать как количество факторов, так и тяжесть состояния пациента.

2. Риск инфицирования метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA) Наличие хотя бы одного из критериев: проживание в учреждении длительного ухода, хронический гемодиализ, длительное наличие трансдермальных внутрисосудистых устройств, колонизация/инфекция MRSA за последние 12 месяцев, воздействиеbeta-лактамов или фторхинолонов за последние 3 месяца, иммуносупрессия, сложный домашний уход или хронические раны.
3. Тяжесть состояния.

• Тяжелая аллергия на  beta-лактамы: определяется анафилаксией и/или тяжелыми отсроченными реакциями гиперчувствительности (синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS, AGEP, буллезные или макулопапулезные экзантемы).
• Сепсис: оценка SOFA > 2 (взрослые); Phoenix sepsis score >=2 (дети).
• Септический шок: уровень лактата в сыворотке >= 2ммоль/л и необходимость в вазопрессорах для поддержания среднего артериального давления > 65 мм рт. ст. (взрослые); Phoenix hemodynamic score >=1 (необходимость в вазопрессорах, уровень лактата выше 5 ммоль/л или гипотензия в зависимости от возраста (дети).

1. Выбор антибиотиков в зависимости от локализации инфекции.

Протокол SURFAST классифицирует НИМТ по анатомической локализации для выбора эмпирической терапии, что является прагматичным подходом, применяемым до получения результатов микробиологии.

1. НИМТ конечности (Limb)

Это наиболее частая локализация (57–70% случаев).

Сценарий	Эмпирический режим (до получения результатов)
Нет факторов риска ESBL-E и MRSA	Пиперациллин/тазобактам + Клиндамицин
Риск MRSA присутствует	Пиперациллин/тазобактам + Клиндамицин + Покрытие MRSA (Ванкомицин/Линезолид/Даптомицин)
Риск ESBL-E присутствует	Карбапенем (Имипенем/Меропенем) + Клиндамицин + Покрытие MRSA (если есть риск)
Риск ESBL-E присутствует, но стремление сэкономить карбапенемы	Пиперациллин/тазобактам + Амикацин + Клиндамицин + Покрытие MRSA (если есть риск)
Тяжелая аллергия на beta-лактамы	Ципрофлоксацин + Метронидазол + Покрытие MRSA (если есть риск) + Клиндамицин (если нет септического шока)
Дополнительно, при внебольничной НИМТ конечности без сопутствующих заболеваний (при наличии Gram-положительных кокков в мазке):	Амоксициллин-клавулановая кислота + Клиндамицин (если нет септического шока)

Примечание: Амикацин предпочтительнее гентамицина для оптимального покрытия грамотрицательных бацилл. Решение о начале применения карбапенема должно основываться на количестве факторов риска и тяжести состояния пациента.

1. НИМТ брюшно-промежностной области (Fournier’s gangrene)

Более 80% случаев являются полимикробными (включают Enterobacterales, анаэробы, стрептококки и стафилококки).

Сценарий	Эмпирический режим (до получения результатов)
Нет риска ESBL-E	Пиперациллин/тазобактам + Покрытие MRSA (Ванкомицин/Линезолид/Даптомицин)
Риск ESBL-E присутствует	Карбапенем (Имипенем/Меропенем) + Покрытие MRSA (Ванкомицин/Линезолид/Даптомицин)
Тяжелая аллергия на beta-лактамы и Нет сепсиса/шока	Ципрофлоксацин + Метронидазол + Покрытие MRSA
Тяжелая аллергия на beta-лактамы и Сепсис/Шок	Ципрофлоксацин + Метронидазол + Покрытие MRSA + Амикацин

1. НИМТ лица и шеи (Face and Neck).

Редкая локализация, часто полимикробная. Наиболее частые входные ворота — одонтогенные (47%), фаринго-ларингеальные (28%). Часто вовлекаются стрептококки (55–60%) и анаэробные бактерии (Prevotella spp., Peptostreptococcus spp.).

Сценарий	Эмпирический режим (до получения результатов)
Нет риска MRSA	Амоксициллин/клавулановая кислота + Клиндамицин
Риск MRSA присутствует	Амоксициллин/клавулановая кислота + Клиндамицин + Покрытие MRSA (Ванкомицин/Линезолид/Даптомицин)
Тяжелая аллергия на $\beta$-лактамы и Нет сепсиса/шока	Ципрофлоксацин + Метронидазол + Покрытие MRSA (если есть риск)
Тяжелая аллергия на $\beta$-лактамы и Сепсис/Шок	Ципрофлоксацин + Метронидазол + Покрытие MRSA + Амикацин (если инфекция нозокомиальная/связанная с здравоохранением)

1. Рекомендованные дозировки антибиотиков.

Дозировки предназначены для взрослых и детей в течение первых 24 часов, независимо от исходной функции почек. После этого требуется корректировка в зависимости от клиренса креатинина и остаточной концентрации антибиотика (ТЛМ) перед 5-й дозой или через 48 часов. Дозировки для взрослых соответствуют рекомендациям EUCAST 2025 года для высокодозной терапии.

Антибиотик	Взрослые	Дети
Амоксициллин/клавуланат	В/в: 2 г/8 ч амоксициллина в течение 60 мин. Перорально: Амоксициллин/клавуланат 1 г × 3/день + Амоксициллин 1 г × 3/день	В/в: 150 мг/кг/24 ч в 3 введениях в течение 30 мин, не более 6 г/24 ч. Если < 4 кг: 100 мг/кг/24 ч в 2 введениях
Цефазолин	В/в: 2 г/8 ч или 6 г/24 ч непрерывной инфузией после нагрузочной дозы 2 г	В/в: 150 мг/кг/24 ч в 4–6 инъекций, не более 12 г/24 ч
Имипенем/циластатин	Нагрузочная доза*: 1 г В/вЛ в течение 30 мин. 1 г/6 ч В/вЛ в течение 30 мин	В/в: 60–100 мг/кг/24 ч в 4 введениях в течение 30 мин (если < 500 мг) или 60 мин (если > 500 мг), не более 4 г/24 ч
Меропенем	Нагрузочная доза*: 2 г В/в в течение 30 мин. 2 г/8 ч пролонгированной инфузией в течение 4 ч	В/в: 90–120 мг/кг/24 ч в 3 введениях в течение 30 мин или непрерывной В/в инфузией, не более 6 г/24 ч
Оксациллин/клоксациллин	В/в: 150 мг/кг/24 ч в 4–6 инъекций в течение 30 мин	В/в: 150–200 мг/кг/24 ч в 4–6 инъекций, не более 12 г/24 ч
Пиперациллин/тазобактам	Нагрузочная доза*: 4 г В/в за 30 мин. Пролонгированная инфузия: 4 г/6 ч в течение 4 ч. Или непрерывная инфузия: 16 г/24 ч после нагрузочной дозы	400 мг/кг/24 ч в 4 введениях в течение 30 мин или непрерывной В/в инфузией, не более 16 г/24 ч
Клиндамицин	В/в или перорально: 600 мг/6 ч или 900 мг/8 ч минимум за 30 мин	В/в: 40 мг/кг/24 ч в 3–4 введениях в течение 30 мин, не более 2,7 г/24 ч
Даптомицин	10 мг/кг/24 ч В/в инфузией в течение 30 мин. Систематический терапевтический лекарственный мониторинг	От 1 до 6 лет: 12 мг/кг/24 ч. От 7 до 17 лет: 10 мг/кг/24 ч
Линезолид	В/в или перорально: 600 мг/12 ч	В/в или перорально: < 12 лет: 30 мг/кг/24 ч в 3 введениях. > 12 лет: 20 мг/кг/24 ч в 2 введениях. Не более 1200 мг/24 ч
Ванкомицин	Нагрузочная доза: 30 мг/кг, не превышая скорость инфузии 1 г/ч. Далее поддерживающая доза 30 мг/кг/24 ч непрерывной В/в инфузией	Нагрузочная доза: 20 мг/кг. Далее поддерживающая доза 50–60 мг/кг/24 ч непрерывной В/в инфузией
Амикацин	25 мг/кг/24 ч В/в в течение 30 мин	25–30 мг/кг/24 ч В/в в течение 30 мин
Гентамицин	5–7 мг/кг/24 ч В/в в течение 30 мин	7–8 мг/кг/24 ч В/в в течение 30 мин
Ципрофлоксацин	В/в: 400 мг/8 ч. Перорально: 750 мг/12 ч	В/в: 30–45 мг/кг/24 ч в 2–3 введениях в течение 60 мин, не более 1,2 г/24 ч
Левофлоксацин	В/в или перорально: 500 мг/12 ч	В/в: От 6 месяцев до 5 лет: 20 мг/кг/24 ч в 2 введениях в течение 60 мин. После 5 лет: 15 мг/кг/24 ч в 1 введении в течение 60 мин. Не более 1 г/24 ч
Метронидазол	В/в или перорально: 500 мг/8 ч или В/в 1500 мг/24 ч однократной В/в инъекцией	30 мг/кг/24 ч в 3–4 введениях в течение 30–60 мин, не более 1,5 г/24 ч. Если < 7 дней: 7,5 мг/кг/12 ч

* При сепсисе или септическом шоке.

1. Особые группы пациентов и специфические патогены.
2. Нейтропенические пациенты. Нейтропенические пациенты с НИМТ обычно поступают в ОРИТ в более тяжелом состоянии, имеют более высокий уровень смертности (58%–76%) и чаще страдают нозокомиальными НИМТ (чаще локализация абдоминально-промежностная). Инфекция чаще мономикробна (66%), преимущественно вызвана грамотрицательными бактериями (Enterobacterales, неферментирующие бактерии).

• Эмпирическое лечение: beta-лактам с активностью против Pseudomonas (Пиперациллин-тазобактам, или Карбапенем, если есть риск ESBL-E) + Аминогликозид (если сепсис/шок).
• Покрытие MRSA необходимо при нозокомиальных инфекциях, сепсисе/шоке или наличии других факторов риска MRSA.
• Клиндамицин не рекомендуется из-за низкой вероятности изоляции GAS в этой популяции.
• При сохраняющейся лихорадке/нейтропении: расширение терапии для включения антиграмположительных средств (Ванкомицин, Линезолид, Даптомицин) и рассмотрение противогрибковых препаратов (Каспофунгин, Амфотерицин B).

2. Беременность. Все beta-лактамы считаются безопасными.

• Амикацин и Гентамицин безопасны в стандартных дозах (предпочтительно однократно в день).
• Ванкомицин предпочтительнее Даптомицина и Линезолида из-за ограниченности данных по последним.
• Среди фторхинолонов Ципрофлоксацин имеет наиболее обширные данные по безопасности и предпочтительнее Левофлоксацина.

3. Педиатрическая популяция (Дети). НИМТ крайне редки у детей. Смертность составляет около 6%. Факторы риска сместились от ветряной оспы к факторам, связанным с здравоохранением, и травмам.

• Инфекции чаще монобактериальны, с растущим числом случаев, вызванных MRSA.
• S. aureus, продуцирующий Пантон-Валентайн лейкоцидин (PVL), играет более значимую роль. Около 30% PVL-продуцирующих штаммов являются MRSA, что обосновывает включение анти-MRSA терапии в эмпирическое лечение этой группы.
• Требуется направление в ОРИТ с опытом ведения таких случаев, стабилизация гемодинамики и раннее начало антибиотиков.

4. Специфические патогены.

• Vibrio spp. (V. vulnificus): следует рассматривать при НИМТ, возникающих после травмы в соленой/солоноватой воде, контакта с сырыми морепродуктами или после употребления сырых устриц (приводящих к первичной бактериемии). Часто ассоциированы с заболеваниями печени. Лечение: Тетрациклины, Цефотаксим или Ципрофлоксацин в качестве альтернативы.
• Aeromonas hydrophila: грамотрицательная бактерия, встречающаяся в озерах, реках и почве. Следует рассматривать при НИМТ после порезов, полученных в пресной воде. Большинство изолятов чувствительны к Ципрофлоксацину, Левофлоксацину, Пиперациллину-тазобактаму, Карбапенемам и Тетрациклинам.

VII. Дальнейшее ведение и вспомогательная терапия.

1. Последующее антибактериальное лечение.

• Деэскалация: корректировка терапии основана на анатомической локализации (абдоминально-промежностные и шейно-лицевые НИМТ — полимикробные; НИМТ конечностей — мономикробные в 60–70% случаев) и результатах посевов.
• Переход на пероральный прием: может быть начат после полной хирургической санации у стабильных пациентов. Рекомендуется выбирать антибиотик с хорошей пероральной биодоступностью и липофильные молекулы с надежным проникновением в ткани кожи.
• Длительность: антибиотики продолжают вводить до тех пор, пока хирургическая санация больше не требуется, и лихорадка отсутствует в течение 48–72 часов.
• Наблюдение: рекомендуется, поскольку рецидивы (некротизирующие или нет) наблюдаются до 35% случаев в течение года после первоначальной НИМТ.

2. Вспомогательная терапия (неантибиотические методы).

• Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ): часто используются при тяжелых инвазивных НИМТ, вызванных GAS, благодаря их потенциальному антитоксиновому действию. Доказательства эффективности остаются слабыми, и недавнее РКИ не обнаружило значимой пользы. Могут рассматриваться индивидуально для пациентов с сохраняющейся органной недостаточностью, несмотря на контроль источника инфекции.
• Гипербарическая оксигенация (ГБО): имеет патофизиологическое обоснование для клостридиальных инфекций, но данные противоречивы. ГБО не должна откладывать начало других видов лечения.

VIII. Заключение и перспективы.

1. Выводы. Неотложное лечение НИМТ требует широкой антибиотикотерапии, быстрой санации и интенсивной терапии. Консорциум SURFAST разработал практические и целенаправленные рекомендации для стандартизации практики.
2. Области неопределенности. Существует мало данных об оптимальной продолжительности лечения и безопасности перехода на пероральные антибиотики. Стратегии, основанные на прокальцитонине, могут быть использованы для персонализации продолжительности лечения.
3. Будущие направления.

• Секвенирование нового поколения (NGS): Метод  shotgun metagenomics продемонстрировал превосходную способность обнаруживать широкий спектр патогенов, особенно облигатных анаэробов. Это важно, учитывая сложность патобиома НИМТ.
• NGS в будущем может предоставить геномную информацию, выявляя детерминанты вирулентности или устойчивости, что улучшит клиническое ведение.

4. Ограничения обзора. Алгоритмы не были оценены с использованием критериев GRADE и представляют собой консенсус экспертов сети SURFAST. Они разработаны для французской сети с определенной региональной бактериальной экологией (низкая эндемичность MRSA, высокая ESBL-E, низкая устойчивость GAS к клиндамицину). Тем не менее, авторы стремились предоставить иерархические критерии выбора стратегий для обеспечения их обобщаемости.