Десять советов по лихорадке (конспект статьи)

Конспект статьи «Десять советов по лихорадке» (Leone M. et al. Ten tips on fever. Intensive Care Medicine 2023).

Представленная статья является руководством для понимания и управления лихорадкой у тяжелобольных взрослых пациентов, не страдающих нейтропенией. В нем подчеркивается, что лихорадка часто встречается у таких пациентов, но ее причина и оптимальная стратегия лечения могут быть сложными. Авторы предполагают, что усилия по контролю лихорадки могут быть чрезмерными, вызывая побочные эффекты и потенциально ухудшая исходы. Вероятно, существует оптимальная температура тела (ТТ) или диапазон ТТ для отдельных пациентов с конкретными состояниями.

1. Точное измерение температуры тела.

• Суть: для точной оценки состояния внутренних органов важно правильно измерять температуру тела.
• Градация: существует градиент температуры от ядра тела к коже, при этом температура ядра тела наиболее точно отражает температуру внутренних органов.
• Методы измерения:
  • “Золотой стандарт”: у тяжелобольных пациентов инвазивный мониторинг дает наилучшую оценку температуры ядра тела, при этом измерения с помощью катетера в легочной артерии считаются эталонными.
  • Практические альтернативы: в сравнительном исследовании с использованием катетера в легочной артерии наименьшие различия были обнаружены при измерениях в пищеводе, прямой кишке, подмышечной впадине, паховой области и мочевом пузыре.
  • Рекомендация: учитывая непрактичность катетеров в легочной артерии, результаты исследования предполагают рутинное использование измерений в мочевом пузыре, когда это возможно.

2. Вариативность определений лихорадки.

• Норма: нормальная температура ядра тела установлена на уровне 37°C с физиологическими колебаниями между 0,5°C и 1°C.
• Пороговые значения: рекомендации предлагают считать лихорадкой температуру тела ≥ 38,3°C, хотя у пациентов с ослабленным иммунитетом может использоваться более низкий порог.
• Дифференциальная диагностика: при диагностике лихорадки следует исключить факторы окружающей среды и учитывать интервенции, такие как заместительная почечная терапия, или лекарства, такие как кетамин, которые могут влиять на температуру тела.
• Цель определения: основная цель установления определения лихорадки заключается в привлечении внимания к пациентам с риском инфекции.

3. Диагностическая оценка лихорадки.

• Целесообразность: обширная диагностическая оценка, включающая сбор образцов и визуализацию для выявления предполагаемого источника инфекции, часто проводится при лихорадке.
• Рекомендации: эти шаги рекомендуются для пациентов, которым целесообразно начинать эмпирическую антибиотикотерапию.
• Ограничения: однако обширная диагностика не всегда полезна, например, у пациентов с немедленной послеоперационной лихорадкой, соответствующей пику воспалительной реакции. В когортном исследовании 100 пациентов с ранней послеоперационной лихорадкой обследование было полезно только в 9% случаев.
• Эффективность: проведение обширных обследований увеличивает затраты и может привести к неадекватному лечению. Оценка лихорадки должна быть протоколирована для снижения количества малоэффективных обследований.

4. Неинфекционные причины очень высокой лихорадки.

• Порог: большинство инфекционных заболеваний обычно не вызывают повышения температуры ядра тела выше 38,9°C.
• Гиперпирексия: однако в редких случаях температура ядра тела может превышать 41,1°C («гиперпирексия») во время инфекции и быть вредной, хотя оптимальное лечение в этих обстоятельствах остается неясным.
• Клиническая значимость: крайне важно рассматривать неинфекционные этиологии для таких серьезных повышений температуры, поскольку многие из них требуют специфических оценок и терапий и могут иметь смертельные последствия, если не будут надлежащим образом устранены.
• Примеры неинфекционных причин: к этой категории относятся такие состояния, как серотониновый синдром, злокачественная гипертермия, нейролептический злокачественный синдром, тиреотоксический криз, тепловой удар, острые гемолитические реакции на переливание крови и тяжелые лекарственные реакции. (См. также рисунок 1 в оригинале публикации).

5. Активное лечение злокачественной гипертермии.

• Проявления: злокачественная гипертермия проявляется гиперкапнией, ригидностью мышц, аритмиями и гипертермией.
• Причина: она может развиться после воздействия анестезирующего триггерного агента.
• Механизм: механизм связан с нарушением ингибирования высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума магнием и поступлением внеклеточного кальция.
• Лечение: лечение включает кислородную поддержку, экстракорпоральное охлаждение, охлажденные внутривенные жидкости, седацию и специфические препараты, такие как дантролен.

6. Осторожность с контролем лихорадки у пациентов с сепсисом.

• Связь с смертностью: очень высокая температура тела связана со смертностью при сепсисе, предположительно из-за повышенной метаболической потребности.
• Конфликтующие результаты исследований:
  • Исследования на животных предполагают, что снижение температуры тела улучшает исходы сепсиса.
  • Однако клиническое исследование сепсиса у людей показало, что терапевтическая гипотермия (32–34°C) фактически ухудшала недостаточность органов.
  • Противоречивые данные: контроль лихорадки дал противоречивые результаты: улучшение гемодинамики в одном исследовании, но неблагоприятные эффекты в двух других.
  • Популяционные различия: возможно, подгруппы пациентов с сепсисом могут по-разному реагировать на контроль лихорадки.
• Ацетаминофен и охлаждающие устройства:
  • Ацетаминофен: часто используется при сепсисе, но доказательства не подтверждают эту практику, так как выживаемость была схожей в исследовании 700 пациентов с подозреваемым или подтвержденным сепсисом, рандомизированных на ацетаминофен или плацебо. Несмотря на скромное снижение температуры тела, пациенты в группе ацетаминофена имели значительное снижение среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений. Он неэффективен для изменения риска смерти и может ухудшать гемодинамику при сепсисе, а также вызывать вредные эффекты, такие как повышение уровня ферментов печени.
  • Охлаждающие устройства: эффективны в снижении температуры тела, даже у тяжелобольных пациентов с сепсисом. Внутрисосудистое охлаждение и гидрогелевые системы охлаждения показали более высокую эффективность по сравнению с поверхностными охлаждающими устройствами. Однако у пациентов с лихорадкой, вызванной сепсисом, внешнее или внутреннее охлаждение не влияло на исходы.

7. Отсутствие лихорадки при сепсисе – плохой признак.

• Иммунный ответ: во время инфекции лихорадка вызывается патоген-ассоциированными молекулярными паттернами, взаимодействующими с иммунными клетками для усиления как врожденного, так и адаптивного иммунного ответа.
• Значение афебрилитета: отсутствие лихорадки при сепсисе может отражать дефектный иммунный ответ, на что указывает лимфопения и сниженная экспрессия моноцитами HLA-DR у пациентов с гипотермическим сепсисом. Однако это представление, вероятно, упрощено, поскольку профили провоспалительных цитокинов не различаются между фебрильными и афебрильными пациентами с сепсисом.
• Риски: у афебрильных пациентов с сепсисом могут присутствовать сердечно-сосудистые/гемодинамические факторы риска. Независимо от причины, пациенты с гипотермическим сепсисом имеют вдвое более высокую смертность, чем те, у кого есть лихорадка. Неизвестно, следует ли согревать таких пациентов.

8. Контроль лихорадки у пациентов с черепно-мозговой травмой.

• Причины гипертермии: гипертермия возникает у пациентов с повреждениями головного мозга даже при отсутствии инфекции, часто из-за нейрогенных причин.
• Индуцированная гипотермия: практика индуцированной гипотермии не подтверждается доказательствами.
• Рекомендации: хотя лихорадка связана с неблагоприятными исходами после повреждения головного мозга, контроль лихорадки рекомендуется только в одном из трех руководств по черепно-мозговой травме, и не упоминается в двух других. Это связано с отсутствием данных об эффективности контроля лихорадки при повреждении головного мозга.
• Общие принципы: в рутинной практике избегание экстремальных значений температуры тела является разумным элементом ведения таких пациентов.

9. Контроль лихорадки после остановки сердца.

• Терапевтическая мера: у пациентов после остановки сердца предотвращение лихорадки является терапевтической мерой, поддерживаемой как экспериментальными, так и клиническими исследованиями.
• Неясность: однако до сих пор неясно, является ли гипотермия более эффективной, чем активное предотвращение лихорадки.
• Рекомендации: согласно руководствам, контроль лихорадки следует поддерживать в течение первых 72 часов после первоначального повреждения у пациентов в коме после остановки сердца.