Достижения в медицинском лечении инфекций, вызванных Clostridioides difficile (конспект статьи)

Конспект статьи  «Достижения в медицинском лечении инфекций, вызванных Clostridioides difficile» (Mehta N. et al. Advances in the Medical Treatment of Clostridioides difficile Infection. Infect Dis Clin N Am 2025).

I. Введение, этиология и эпидемиология.

• Clostridioides difficile (CDI) — это грамположительная, спорообразующая, продуцирующая токсины анаэробная бактерия, вызывающая инфекционную диарею.
• CDI является наиболее распространенной инфекцией, связанной с оказанием медицинской помощи, хотя в настоящее время растет число случаев внебольничной инфекции.
• Ежегодно в США регистрируется около 460 000 случаев CDI, а предполагаемые расходы превышают 5,4 миллиарда долларов.
• 30-дневная смертность составляет от 6% до 11%.
• Факторы риска CDI включают недавнее применение антибиотиков, пожилой возраст (старше 65 лет), заболевание почек, подавление желудочной кислотности (прием препаратов, снижающих кислотность), недавнюю госпитализацию и воспалительное заболевание кишечника.
• Большинство случаев CDI сопровождаются болью в животе и обильной водянистой диареей, которые проходят в течение 3–5 дней после начала целенаправленной антибиотикотерапии.
• Тяжелое течение заболевания может вызывать илеус, расширение толстой кишки (мегаколон), септический шок и даже смерть.
• Примерно 20% случаев CDI рецидивируют в течение 6 месяцев после первоначального диагноза.

II. Ключевые положения (Key Points)

• Эффективность антибиотикотерапии Clostridioides difficile зависит от количества предшествующих рецидивов.
• Фидаксомицин во время первого эпизода CDI у пациентов с высоким риском рецидива превосходит ванкомицин по устойчивому ответу.
• Безлотуксумаб является полезным терапевтическим средством для предотвращения рецидивирующего заболевания, когда восстановление микробиома кишечника невозможно.

III. Диагностика и оценка пациента.

• Диагноз CDI требует сочетания лабораторных исследований и клинического суждения, поскольку лабораторные диагностические тесты недостаточно чувствительны и специфичны.
• Бессимптомное носительство C. difficile часто встречается (до 20%), особенно среди госпитализированных взрослых и пациентов, проживающих в учреждениях длительного ухода.
• Рекомендации требуют, чтобы тестирование на CDI проводилось только у пациентов с впервые возникшей и необъяснимой диареей, состоящей из ≥3 эпизодов водянистой диареи в день без использования слабительных.
• Некоторые лаборатории используют амплификацию нуклеиновых кислот (NAAT) как единственный тест на C. difficile; другие используют многоступенчатый процесс, включающий NAAT или ферментный иммуноанализ глутаматдегидрогеназы (GDH EIA) в сочетании с EIA, который обнаруживает токсины A и B.
• Тестирование NAAT (амплифицирует ген токсина B) является высокочувствительным и специфичным для колонизации C. difficile, но оно может быть положительным, даже если бактерия не продуцирует токсин и не вызывает заболевание.
• GDH — это фермент, продуцируемый многими не токсигенными штаммами C. difficile, поэтому его обнаружение также может не указывать на активную инфекцию.
• EIA, обнаруживающий свободный токсин и GDH, имеет чувствительность в гетерогенном образце фекалий всего 57%–83%, что приводит к значительному уровню ложноотрицательных результатов.
• Наличие псевдомембранозного колита при колоноскопии также является диагностическим признаком CDI.
• Если положительными являются только NAAT или GDH при отсутствии положительного EIA, для принятия решения о назначении антибиотиков для CDI используется клиническое суждение.

IV. Определения тяжести CDI (на основе надзорных определений CDC)

Определение	Описание
Начальный эпизод CDI	Первый эпизод CDI без предшествующего эпизода CDI в течение последних 8 недель.
Рецидивирующая CDI (rCDI)	Рецидив симптомов после их разрешения в течение 8 недель после первоначального диагноза.
Тяжелая CDI	CDI, связанная с лабораторными нарушениями, такими как WBC >15 000; Cr >1,5.
Фульминантная CDI	Тяжелая CDI + критическое заболевание, связанное с CDI, характеризующееся шоком, илеусом, мегаколоном или перфорацией кишечника.

Примечание: Критерии тяжести CDI имеют низкую положительную прогностическую ценность в отношении важных исходов (смертность, поступление в ОИТ, колэктомия), и в обновлении рекомендаций IDSA 2021 года различия в лечении тяжелой и не тяжелой инфекции в значительной степени нивелируются.

V. Стратегии лечения и рекомендации.

Выбор терапии зависит от тяжести заболевания и истории предшествующей CDI.

A. Общая эффективность.

• Лечение первоначального эпизода CDI пероральным ванкомицином или фидаксомицином в течение 10 дней должно приводить к излечению в 80%–90% случаев.
• Лечение пероральным метронидазолом обычно продлевается до 14 дней из-за медленного ответа на этот агент.
• При рецидивирующей CDI (rCDI) достижение устойчивого ответа менее надежно.
• Лечение пациентов с множественными рецидивами CDI (более 2 эпизодов) обычно требует продленных, уменьшающихся и/или пульсирующих режимов ванкомицина или фидаксомицина, или использования адъювантных агентов, таких как Безлотуксумаб или трансплантация фекальной микробиоты (FMT).

B. Рекомендации руководств (Guidelines).

• В 2021 году IDSA/SHEA изменили рекомендации по лечению первоначального CDI, сделав фидаксомицин предпочтительным агентом. ESCMID 2021 поддержал это изменение.
• ACG рекомендует как ванкомицин, так и фидаксомицин в качестве приемлемых вариантов первой линии для начального CDI.
• Рекомендуется использовать фидаксомицин в качестве первой линии при первом CDI, особенно для пациентов с факторами риска рецидива (иммуносупрессия, частое использование антибиотиков, заболевание почек, возраст >65 лет, активная химиотерапия).

Таблица 1. Рекомендации руководств по использованию антибиотиков для лечения инфекции C. difficile у взрослых

Руководство	Первоначальный CDI	Рецидивирующий CDI	Тяжелый/Фульминантный CDI
IDSA/SHEA 2017/2021	Предпочтительно: PO Фидаксомицин 200 мг BID x10 дней. Альтернатива: PO Ванкомицин 125 мг QID x10 дней. Альтернатива (только для нетяжелого): PO Метронидазол 500 мг TID.	Предпочтительно: Фидаксомицин 200 мг BID x10 дней, ИЛИ BID x5 дней с последующим QOD x20 дней. Альтернатива: PO Ванкомицин перорально в режиме уменьшения/пульсирующего режима ИЛИ PO Ванкомицин 125 мг QID перорально в течение 10 дней. Добавить Безлотуксумаб вместе с SOC антибиотиками. После множественных рецидивов также рассмотреть: PO Ванкомицин 125 мг QID x10 дней с последующим PO Рифамиксин 400 мг TID x20 дней.	Фульминантный CDI: Если нет илеуса: PO Ванкомицин 500 мг +  Метронидазол 500 мг TID. Если присутствует илеус: Метронидазол 500 мг q8h + PO Ванкомицин 500 мг QID + клизма с Ванкомицином.
ACG 2021	PO Ванкомицин 125 мг QID x10 дней ИЛИ Фидаксомицин 200 мг BID x10 дней. Нетяжелые пациенты с низким риском: Метронидазол 500 мг TID x10 дней.	Если Фидаксомицин не использовался в первом эпизоде: Фидаксомицин (режим не указан). Если Фидаксомицин, Ванкомицин или Метронидазол использовались в первом эпизоде: Уменьшающаяся/пульсирующая доза Ванкомицина. Рассмотреть Безлотуксумаб у пациентов с высоким риском рецидива.	Тяжелый CDI: PO Ванкомицин 125 мг QID x10 дней ИЛИ Фидаксомицин 200 мг BID x10 дней. Фульминантный: PO Ванкомицин 500 мг QID в течение первых 48–72 часов + Рассмотреть Метронидазол 500 мг TID + Если илеус, рассмотреть: клизмы с Ванкомицином QID.
ESCMID 2021	Первая линия: Фидаксомицин 200 мг BID x10 дней. Вторая линия: Ванкомицин 125 мг QID x10 дней. Фидаксомицин настоятельно предпочтителен у пациентов с высоким риском рецидива. Рассмотреть продленный пульсирующий режим Фидаксомицина 200 мг BID x5 дней с последующим QOD x20 дней. Если предпочтительные варианты недоступны: Метронидазол.	Первый рецидив: Первая линия: SOC антибиотики + Безлотуксумаб. Вторая линия: Фидаксомицин 200 мг BID x10 дней или пульсирующий/уменьшающийся режим. Если предпочтительные варианты недоступны: Ванкомицин пульсирующий/уменьшающийся режим. >=  второй рецидив: Первая линия: FMT (трансплантация фекальной микробиоты). Вторая линия: SOC антибиотики + Безлотуксумаб. Если предпочтительные варианты недоступны: Ванкомицин пульсирующий/уменьшающийся режим.	Тяжелый: Ванкомицин или Фидаксомицин  +/- ректальное введение +- IV Метронидазол или IV Тигециклин. Тяжелый-осложненный и рефрактерный тяжелый CDI: Ванкомицин или Фидаксомицин. Рассмотреть IV Тигециклин.

Сокращения: BID, дважды в день; IV, внутривенно; PO, перорально; QID, 4 раза в день; QOD, через день; SOC, стандарт лечения; TID, 3 раза в день.

VI. Специфические фармакологические препараты.

1. Ванкомицин (Vancomycin).

• Ванкомицин — это трициклический гликопептидный антибиотик, который препятствует синтезу бактериальной клеточной стенки.
• Пероральный ванкомицин не абсорбируется системно и достигает очень высоких концентраций в просвете кишечника.
• Стандартная доза: 125 мг QID, за исключением фульминантной CDI.
• Рекомендация использовать 500 мг QID PO ванкомицина при фульминантной CDI основана на экспертном мнении и не имеет достаточных данных.
• Вторичная профилактика  пероральным ванкомицином во время системной антибиотикотерапии у пациентов с CDI в анамнезе является спорной.
  • IDSA/SHEA считают данные недостаточными для рекомендации.
  • ESCMID рекомендует рассмотреть профилактику у пациентов высокого риска.
  • ACG условно рекомендует вторичную профилактику пероральным ванкомицином для пациентов с высоким риском рецидива.
  • Мета-анализы показали более низкие дозы (125 мг ежедневно) более эффективными для снижения рецидива, предположительно из-за меньшего нарушения микробиома.

2. Фидаксомицин (Fidaxomicin)

• Фидаксомицин — это макроциклический антибиотик, который ингибирует бактериальную РНК-полимеразу.
• Исследования Фазы 3 показали его не меньшую эффективность по сравнению с ванкомицином для первоначального излечения, но снижение последующих рецидивов.
• Механические преимущества:
  • Меньше нарушает микробиом, чем ванкомицин.
  • Уникально ингибирует спорообразование при субингибирующих концентрациях (в отличие от ванкомицина и метронидазола, которые не влияют на спорообразование).
  • Ингибирует образование биопленки C. difficile.
  • Пациенты, получавшие фидаксомицин, имеют более низкие показатели выделения C. difficile и, следовательно, меньшее загрязнение окружающей среды.
• Продленный пульсирующий режим фидаксомицина (BID x5 дней, затем QOD x15 дней) показал превосходство над стандартным ванкомицином (QID x10 дней) в исследовании EXTEND (среди пациентов старше 60 лет), демонстрируя более высокие показатели устойчивого излечения через 30 и 90 дней.
• Фидаксомицин не рекомендован при фульминантной CDI из-за отсутствия данных, поскольку такие пациенты были исключены из первоначальных испытаний.
• Фидаксомицин был одобрен FDA для использования в педиатрической популяции (от 6 месяцев до 18 лет) в январе 2020 года. Исследование SUNSHINE показало более короткое медианное время до разрешения диареи и более низкие показатели рецидивов в группе фидаксомицина по сравнению с ванкомицином у детей с нетяжелой CDI.

3. Безлотуксумаб (Bezlotoxumab).

• Безлотуксумаб — это человеческое моноклональное антитело, направленное против токсина B C. difficile.
• Токсины A и B вызывают патогенез CDI, при этом токсин B считается более мощным цитотоксическим агентом.
• Безлотуксумаб был одобрен FDA для использования при рецидивирующей CDI для предотвращения рецидива.
• Применяется однократно внутривенно одновременно с антибиотиками SOC.
• Исследования MODIFY I и II показали, что Безлотуксумаб значительно снижал частоту рецидивов по сравнению с плацебо, но не влиял на показатели клинического излечения.
• ESCMID и IDSA/SHEA рекомендуют Безлотуксумаб в качестве адъювантной терапии после рецидивирующей инфекции. ACG рекомендует его для всех пациентов с высоким риском рецидива.
• Важное замечание: По состоянию на 31 января 2025 года производство Безлотуксумаба прекращено.
• Существует предостережение относительно использования Безлотуксумаба у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) из-за более высоких показателей обострения ЗСН среди пациентов, получавших препарат, по сравнению с плацебо.

VII. Экономическая эффективность.

Несмотря на высокую стоимость фидаксомицина, несколько исследований показывают, что затраты на рецидивирующую инфекцию и повторную госпитализацию компенсируют затраты на лечение, особенно в группах высокого риска.

Таблица 2. Исследования экономической эффективности, сравнивающие ванкомицин и фидаксомицин

Автор, год, страна	Методы и ключевые предположения	Выводы
Bartsch et al, 2013, США	Модель дерева решений; Фидаксомицин только для штаммов non–NAP1/BI/027 при первом эпизоде CDI. Стоимость 10-дн. курса: Метронидазол: $58.50; Фидаксомицин: $3360; Ванкомицин: $1030. Распространенность штамма NAP1/BI/027: ~50%.	Фидаксомицин редко был самой рентабельной стратегией при текущих затратах и эффективности. При 50% распространенности NAP1/BI/027 штаммов, Фидаксомицин должен стоить <=$150 во всех случаях и $160–$400, если дается только пациентам с не гипервирулентными штаммами.
Stranges et al, 2013, США	Модель дерева решений (на основе Louie et al Phase 3); QALY оценки основаны на предыдущих моделях. Стоимость 10-дн. курса: Фидаксомицин: $2800; Ванкомицин (фирменное наименование): $1161.	Фидаксомицин был рентабельным при готовности платить $100 000 за QALY или выше при сравнении с Ванкомицином при первом CDI и легком/умеренном заболевании. Соотношение «стоимость-эффективность» Фидаксомицина по сравнению с Ванкомицином составляло $67 576/QALY в базовом сценарии. Ванкомицин доминировал над Фидаксомицином в лечении штаммов NAP1/Bl/027 (более низкая стоимость и большая рентабельность).
Nathwani et al, 2014, Шотландия	Модель Маркова, горизонт 1 год. Стоимость 10-дн. курса: Фидаксомицин: £1350; Ванкомицин: £189.	Общие затраты были схожи для Фидаксомицина и Ванкомицина при тяжелой CDI и первом рецидиве. Вероятность рентабельности Фидаксомицина при пороге готовности платить £30 000/QALY составляла 60% для тяжелой CDI и 68% для первого рецидива.
Van Engen et al, 2015, Ирландия	Модель Маркова. Горизонт 1 год. Стоимость 10-дн. курса: Фидаксомицин: €1682.01; Ванкомицин: €211.00.	Фидаксомицин был как менее затратным, так и более рентабельным при нетяжелой CDI, тяжелой CDI и рецидиве CDI. 82% вероятность того, что Фидаксомицин рентабелен для всех пациентов с CDI.
Rubio-Terré s et al, 2015, Испания	Модель Маркова. Горизонт 1 год. Стоимость 10-дн. курса: Фидаксомицин: €1387.50; Ванкомицин: €69.0.	Фидаксомицин был признан доминирующим в подгруппах: рак, сопутствующие антибиотики и почечная недостаточность. Вероятность рентабельности при пороге €30 000/QALY составляла 94–96% для этих групп высокого риска.
Gallagher et al, 2015, США	Ретроспективное одноцентровое исследование. Стоимость 10-дн. курса: Фидаксомицин: $920; Ванкомицин: $51.60.	Значительно меньше пациентов повторно госпитализировались с CDI в течение 90 дней в группе Фидаксомицина. Фидаксомицин был связан с экономией затрат в размере $142 507.
Watt et al, 2016, Германия	Полумарковская модель для оценки затрат с точки зрения плательщика. Горизонт 1 год. Применено к подгруппам высокого риска (сопутствующие антибиотики, возраст >= 65 лет, рак, почечная недостаточность). Стоимость 10-дн. курса: Фидаксомицин: €1387; Ванкомицин: €61.	Среди пациентов с раком общие расходы на медикаменты, связанные с Фидаксомицином, были ниже, чем с Ванкомицином. Во всех подгруппах высокого риска экономический эффект от меньшего числа рецидивов компенсировал более высокие затраты на приобретение. Фидаксомицин был признан рентабельным в группах высокого риска и экономически выгодным в группе рака.
Reveles et al, 2017, США	Модель дерева решений, оценивающая больничные расходы. Стоимость 10-дн. курса: Фидаксомицин: $2350; Ванкомицин: $200.	Базовый сценарий: экономия затрат $263. Среди пациентов с раком: экономия $616. Среди пациентов с почечной недостаточностью и пожилых пациентов Ванкомицин приводил к экономии затрат по сравнению с Фидаксомицином. QALY не оценивались.
Watt et al, 2017, Франция	Модель Маркова. Горизонт 1 год. Стоимость 10-дн. курса: Фидаксомицин: €1387; Ванкомицин: €91.80.	В базовом сценарии затраты на приобретение Фидаксомицина (€1692) были полностью компенсированы снижением затрат на госпитализацию (€1722). Фидаксомицин доминировал при тяжелой CDI, раке, почечной недостаточности, пожилом возрасте (более рентабельный и менее затратный).
Cornely et al, 2018, Великобритания	Полумарковская модель (на основе исследования EXTEND) для пациентов >= 60 лет. Сравнение Ванкомицина со продленным пульсирующим Фидаксомицином. Стоимость 10-дн. курса: Фидаксомицин: £1350; Ванкомицин: £189.24.	Первоначальный эпизод CDI с Фидаксомицином: экономия затрат £53/пациент и прирост 0.0229 QALY/пациент в течение 1 года по сравнению с Ванкомицином. Вероятность рентабельности Фидаксомицина составляла 76%.
Rajasingham et al, 2019, США	Модель Маркова. Горизонт 1 год. Сравнение 48 стратегий лечения. Стоимость 10-дн. курса: Фидаксомицин: $1767.20; Ванкомицин: $14.08.	Самая эффективная стратегия: Фидаксомицин для нетяжелого первого CDI, Ванкомицин для тяжелой CDI, Фидаксомицин для первого рецидива. Эта стратегия имела ICER $31 751 за QALY, что ниже порога готовности платить в $100 000.
Jiang et al, 2021, США	Когортно-ориентированная модель дерева решений. Горизонт 1 год.	В базовом сценарии (15% использование Фидаксомицина): увеличение дохода на $1105 на уровне больницы.

VIII. Устойчивость к антибиотикам в C. difficile

• Тестирование на антимикробную чувствительность (AST) для C. difficile обычно не проводится в клинических лабораториях.
• Существуют данные о том, что пациенты, инфицированные штаммами C. difficile с пониженной чувствительностью к метронидазолу (MIC >1 мг/л) или ванкомицину (MIC >2 мг/л), могут иметь худший ответ на лечение.
• Устойчивость к Ванкомицину: встречается редко (1%–3% по всему миру, определяется как MIC >2). Вирулентный штамм Риботип 027 имеет более высокие показатели устойчивости.
  • Устойчивость чаще всего связана с мутациями в кластере генов vanG, который кодирует измененный предшественник пептидогликана (D–Ala–D–Ser вместо D–Ala–D–Ala), к которому Ванкомицин имеет значительно более низкое сродство связывания.
  • Изоляты с мутациями, позволяющими конститутивную экспрессию генов van, демонстрируют высокие MIC Ванкомицина.
  • C. difficile может образовывать биопленки в присутствии Ванкомицина in vitro, что также может повышать устойчивость.
• Устойчивость к Метронидазолу: Устойчивость растет, но в целом остается низкой (около 1% по всему миру).
  • Механизмы включают изменение окислительно-восстановительного пути, при котором пролекарство Метронидазол восстанавливается до активного метаболита.
  • Мутации в электронно-транспортной цепи и мутации, приводящие к конститутивной транскрипции гена nimB (который деградирует нитроимидазолы), связаны с устойчивостью.
  • Образование биопленок также может придавать устойчивость.

IX. Альтернативные и разрабатываемые методы терапии.

1. Метронидазол (Metronidazole).

• Исторически Метронидазол был терапией первой линии для CDI. Это антибиотик-нитроимидазол, который ингибирует синтез ДНК у анаэробов.
• В отличие от Ванкомицина, Метронидазол системно абсорбируется в тонком кишечнике, но достигает просвета толстой кишки при воспалении, повышенной моторике или гипоперфузии.
• Исследования показали, что Ванкомицин превосходит Метронидазол по клиническому излечению, особенно при тяжелой CDI.
• IDSA/SHEA (2017) рекомендуют Ванкомицин или Фидаксомицин, а Метронидазол — только если эти агенты недоступны при нетяжелом первом эпизоде CDI.
• Фульминантная CDI: IDSA/SHEA рекомендуют IV Метронидазол в качестве дополнения к энтеральному Ванкомицину, особенно при наличии илеуса. Эта рекомендация основана на ретроспективном исследовании, показавшем снижение больничной смертности при комбинированной терапии. ESCMID рекомендует монотерапию Ванкомицином.
• Метронидазол остается основой терапии CDI у детей из-за недостатка данных по Ванкомицину и Фидаксомицину в этой популяции.

2. Рифамиксин (Rifaximin).

• IDSA/SHEA рекомендуют рассматривать Рифамиксин после Ванкомицина у пациентов с множественными рецидивами CDI.
• Это антибиотик-рифамицин, который, как и Ванкомицин/Фидаксомицин, плохо абсорбируется и концентрируется в просвете толстой кишки.
• Применяется в качестве адъювантной терапии (после курса SOC антибиотиков) для снижения частоты рецидивов.
• Рифамиксин не рекомендуется для первичной терапии CDI и, вероятно, имеет больше историческое значение, учитывая доступность других методов лечения.
• Сообщается о высокой частоте устойчивости к Рифамиксину (до 29,1%–48,9%).

3. Тигециклин (Tigecycline)

• Тигециклин рекомендован для тяжелой CDI в руководствах ESCMID.
• Данные основаны на наблюдательных исследованиях и отчетах о случаях; нет статистически значимых преимуществ при использовании Тигециклина в качестве адъювантной терапии. Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) было преждевременно прекращено.

4. Новые и разрабатываемые препараты.

• Ридинилазол (Ridinilazole): Бис-бензимидазольный бактерицидный антибиотик, ингибирующий деление клеток C. difficile.
  • Фаза 3 показала несколько более низкий уровень клинического ответа, чем Ванкомицин, но значительно более низкие показатели рецидива CDI (8% против 17%).
  • Механически связан с более высоким микробным разнообразием и меньшим количеством генов устойчивости к противомикробным препаратам.
  • Устойчивость к Ридинилазолу в клинических штаммах пока не обнаружена.
• Ибезаполстат (Ibezapolstat): новый антимикробный препарат, ингибирующий бактериальную ДНК-полимеразу IIIC. Исследование Фазы 2a показало хорошую клиническую эффективность и увеличение микробного разнообразия кишечника.
• Суротомицин (Surotomycin) и Кадазолид (Cadazolid): эти препараты не показали статистической значимости по сравнению с Ванкомицином в метаанализах или РКИ и в настоящее время не находятся в активной разработке.

X. Основные выводы для клинической практики (CLINICS CARE POINTS)

• При первом эпизоде CDI: фидаксомицин следует рассматривать как первую линию, особенно у пациентов с факторами риска рецидива.
• При фульминантной CDI: следует использовать Ванкомицин, учитывая отсутствие данных о Фидаксомицине в этом сценарии.
• Педиатрические популяции: Фидаксомицин следует рассматривать из-за положительных результатов недавнего РКИ, хотя руководства по-прежнему рекомендуют Ванкомицин или Метронидазол.
• Безлотуксумаб (моноклональное антитело против токсина B) является эффективной адъювантной терапией для снижения рецидива CDI, с особой пользой для пациентов, получающих долгосрочные антибиотики, но в настоящее время он коммерчески недоступен.
• Новые узкоспектральные препараты являются многообещающими для расширения вариантов лечения C. difficile. Предварительные данные свидетельствуют о более низких показателях рецидива инфекции по сравнению с Ванкомицином.