ИМП в нестандартных ситуациях: сложные пациенты, сложные решения (обзор сессии ESCMID Global 2026)

Обзор сесии ESCMID Global 2026 «ИМП в нестандартных ситуациях: сложные пациенты, сложные решения» (EW169 – UTIs off the beaten path: complex patients, complex choices).

Доклад 1: Инфекции мочевыводящих путей у пациентов после трансплантации почки.

ФИО спикера и контекст выступления: Профессор Дионис Неопас (Dionis Neopas) — профессор инфекционных заболеваний, Университетские клиники Женевы (Швейцария). Спикер обладает 20-летним опытом работы с реципиентами почечных трансплантатов. Основной фокус его доклада направлен на то, чтобы оценить, что нового и, главное, что является безопасным в подходах к лечению этой уязвимой группы.

Прямая цитата спикера: «Я не думаю, что появилось много нового, но я могу убедить вас, что то, что мы делаем, остается безопасным, и мы можем вместе подумать о том, как сделать лечение еще более безопасным для наших пациентов».

Актуальность и эпидемиология (статистика ИМП после трансплантации).

Несмотря на развитие медицины, ИМП остаются осложнением номер один у пациентов после трансплантации почки.

Частота: Заболевание развивается как минимум у 30-40% пациентов, то есть инфицируется каждый третий.
Тайминг: Абсолютное большинство случаев происходит в течение первого года после операции, особенно в первые 3 месяца.
Бремя болезни: ИМП ведут к высокой морбидности, вплоть до бактериемии (которая возникает почти в 40% таких случаев), а также потенциально влияют на функцию трансплантата и общую выживаемость.
Микробиология: Основными возбудителями остаются грамотрицательные бациллы. Однако за последние 10 лет наметилась тревожная тенденция: до 33% (одной трети) грамотрицательных инфекций вызваны патогенами с множественной лекарственной устойчивостью (MDR) и продуцентами ESBL.

Тема 1: Бессимптомная бактериурия (ASB) — смена парадигмы.

Распространенность бессимптомной бактериурии у реципиентов почки после трансплантации составляет около 50%.

Исторический подход: Ранее (опираясь на крупное ретроспективное исследование 2000-х годов) считалось, что нелеченая ASB может спровоцировать клеточное отторжение трансплантата через год. Поэтому трендом было обязательное лечение бактериурии у всех пациентов в первый год после операции.
Новые данные РКИ: За последние 10 лет проведено не менее четырех РКИ. Одно из последних, опубликованное в Мексике, включало даже пациентов в первый месяц после пересадки (с установленным мочеточниковым стентом).
- Результаты: Все РКИ и 2 недавних метаанализа однозначно продемонстрировали отсутствие разницы в частоте развития пиелонефрита, симптомных ИМП или отторжения между группами, получавшими и не получавшими антибиотики.

Обновленные клинические рекомендации (Guidelines AST и IDSA):

Не рекомендовано проводить рутинный скрининг на ASB у реципиентов трансплантата почки.
Не рекомендовано лечить выявленную бессимптомную бактериурию.
Серая зона: IDSA делает оговорку для первого месяца после трансплантации (когда в мочеточнике еще стоит хирургический стент), так как для этого периода мало данных. Однако опросы испанских нефрологов показывают, что в реальной практике они не лечат ASB даже в этот период, так как колонизация стента бактериями неизбежна.

Тема 2: Длительность антибиотикотерапии.

В отличие от стандартной практики инфекционистов (которую пропагандирует модератор секции доктор Хаттнер — не более 7 дней), для пациентов после трансплантации почки ультракороткие курсы не рекомендуются в связи с недостатком данных и измененной патофизиологией мочевыводящих путей.

Простой цистит: Рекомендуется лечение длительностью 7–10 дней.
Пиелонефрит: Рекомендуется лечение длительностью 2–4 недели (на практике чаще 2-3 недели при первом эпизоде, с возможным продлением при рецидивах).

Тема 3: Рецидивирующие ИМП и их факторы риска.

Около трети реципиентов сталкиваются с рецидивирующими ИМП. Это состояние наносит катастрофический ущерб качеству жизни (личной, профессиональной и сексуальной).

Специфические факторы риска при трансплантации:

Хирургическое “железо”: Наличие стентов, катетеров Фолея и нефростомических трубок.
Дисфункция мочевого пузыря: Большинство пациентов до операции годами находились на гемодиализе с анурией. Их мочевой пузырь детренирован, что ведет к стазу мочи и избыточному росту бактерий.
Анатомические изменения: Пересаженные мочеточники короче и лишены естественного сфинктера, что резко увеличивает риск пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Специфическая иммуносупрессия: Наивысший риск рецидивирующих ИМП отмечается у пациентов с трансплантатами, несовместимыми по ABO и HLA (из-за мощной индукционной иммуносупрессии). Также отмечается возможный повышенный риск при использовании препарата белатацепт.

Проблема диагностики: Алгоритм обследования при рецидивирующих ИМП (включающий УЗИ, цистоскопию и уродинамику) основан исключительно на мнении экспертов и никогда не проверялся в РКИ. Ретроспективное исследование показало:

Углубленное обследование назначается лишь в 50% случаев.
Диагноз устанавливается только у половины обследованных (из них: у 28% — наличие остаточной мочи, у 3,5% — стриктура уретры).
Вывод: Дорогостоящий алгоритм часто не дает ответов. Профессор Неопас отметил, что придерживается крайне высокого порога для назначения длительной антибиотикопрофилактики в таких случаях из-за рисков резистентности.

Главные выводы и приоритеты будущих исследований по мнению спикера: Для решения проблемы ИМП у трансплантированных больных необходима синергия инфекционистов, урологов и нефрологов по трем приоритетным направлениям:

Оптимальное ведение бессимптомной бактериурии в первые 2 месяца после операции.
Определение идеальной продолжительности антибиотикотерапии для осложненных ИМП.
Разработка доказательных алгоритмов диагностики и лечения рецидивирующих ИМП.

Доклад 2: Инфекции мочевыводящих путей и бессимптомная бактериурия при беременности: одно и то же или нет?

ФИО спикера и контекст выступления: Профессор Барбара Траутнер (Barbara Trautner) — соруководитель отделения инфекционных заболеваний Медицинской школы Вашингтонского университета в Сент-Луисе, США. Профессор Траутнер — известный эксперт по ИМП, чья карьера во многом была посвящена борьбе с избыточным лечением бессимптомной бактериурии (ASB) в общей популяции. Однако в данном докладе она подчеркнула, что беременные женщины представляют собой совершенно иную клиническую ситуацию, требующую радикального изменения подхода.

Смена парадигмы: ASB и ИМП — одно и то же.

Профессор Траутнер выдвинула и обосновала главную гипотезу своего доклада: бессимптомная бактериурия (ASB) и клинически выраженная ИМП во время беременности — это одно и то же заболевание.

Они находятся на разных концах спектра симптоматики.
Оба состояния оказывают негативное влияние на исходы беременности, если их не лечить.
Женщины с ASB имеют высокий риск развития симптомной ИМП, и наоборот.
Вызывающие их патогены и принципы их лечения абсолютно одинаковы.

Разбор клинического случая (Цена диагностической ошибки)

Спикер представила реальный клинический случай 25-летней первородящей женщины с историей рецидивирующих ИМП (E. coli) с 10-месячного возраста.

8 недель гестации: Скрининг выявил 50 000 КОЕ/мл. Лаборатория выдала стандартную формулировку: «Выделено более 2 видов микроорганизмов». Антибиотики не назначены.
16 недель: Появились легкая дизурия и ургентность (которые пациентка затруднялась отличить от нормального течения беременности). В посеве — 40 000 КОЕ/мл (снова «более 2 организмов»). Назначен цефалексин.
26 недель: Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). В моче >100 000 КОЕ/мл (опять «более 2 организмов»). Начата терапия ампициллином и гентамицином. Произошли преждевременные роды, патоморфология плаценты подтвердила хориоамнионит.
Личный контекст: В конце доклада спикер призналась, что это случай ее собственной дочери, а недоношенный ребенок (родившийся на 26-й неделе и проведший 3 месяца в ПИТН) — ее внучка.
Вывод по случаю: Лабораторный шаблон «более 2 микроорганизмов» и игнорирование титров ниже 100 000 КОЕ/мл заставляют врачей классифицировать посевы как «контаминацию», что может скрыть истинный патоген, приведший к хориоамниониту.

Анализ доказательной базы и клинические рекомендации.

Спикер проанализировала актуальные гайдлайны по скринингу ASB:

Канадская целевая группа (2018): Слабая рекомендация скрининга в 1-м триместре (очень низкое качество доказательств).
US PSTF (США, 2019): Скрининг и лечение ASB имеют умеренную пользу (снижение уровня рекомендации до класса B).
ACOG (США, 2023): Однозначная рекомендация скрининга и лечения при титре >100000 КОЕ/мл.
EAU (Европа, 2026): Рекомендуется скрининг и лечение ASB, но с оговоркой «консультируйтесь с национальными рекомендациями».

Что показывают данные: Метаанализ EAU и Кокрейновский обзор (Cochrane review, 2015 г.) однозначно демонстрируют, что применение антибиотиков при ASB у беременных:

Достоверно предотвращает развитие симптомных ИМП.
Достоверно снижает риск развития пиелонефрита.
Снижает частоту преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела.

Критическая проблема диагностики: пороги и симптомы

Устаревший порог 100 000 КОЕ/мл: Данный порог был предложен Эдвардом Кассом (Edward Kass) еще в 1965 году исключительно для повышения специфичности (чтобы отличить свободное мочеиспускание от катетерной мочи), он не является чувствительным. В то же время классическое исследование Stamm (1982, NEJM) доказало, что симптомная ИМП может протекать при титре всего 10^2 (100 КОЕ/мл). Слепое следование порогу >100 000 КОЕ/мл у беременных ведет к гиподиагностике.
Бесполезность пиурии и размытость симптомов:

Продольное исследование Hooton показало, что пиурия (лейкоциты в моче) имеет прогностическую ценность положительного результата (PPV) всего около 4% для выявления E.coli. Лейкоциты могут быть без симптомов, а симптомы — без лейкоцитов.
Единственным надежным маркером отличия ASB от ИМП являются симптомы, однако при беременности физиологическая ургентность и учащенное мочеиспускание делают диагностику крайне сложной.

Проблема сбора мочи и контаминации.

В исследовании группы Траутнер (Hansen et al., 1000 пациентов в Хьюстоне) частота контаминации проб мочи превысила 50%.

Беременность, женский пол и ожирение — главные предикторы контаминации.
Механика: Беременной женщине с большим животом анатомически крайне сложно правильно раздвинуть половые губы и собрать чистую среднюю порцию мочи.
Новая рекомендация: У беременных женщин с факторами риска, если критически важно отличить истинную инфекцию от контаминации, следует активно использовать одноразовую катетеризацию мочевого пузыря.

Индивидуализированный скрининг на основе факторов риска.

Профессор Траутнер призвала отойти от слепого универсального скрининга. Частота ИМП/ASB сильно варьирует (например, высокие показатели в Бразилии и всего 6% в когорте низкого риска в Нидерландах). Вместо единого подхода необходимо оценивать:

Доступ к пренатальному уходу (в США около 30% чернокожих женщин не получают адекватного раннего ухода).
Коморбидности: наличие диабета, истории рецидивирующих ИМП, курения, иммуносупрессии.
Алгоритм: Женщинам высокого риска может потребоваться повторный скрининг во время беременности, в то время как женщинам без факторов риска он может вообще не понадобиться.

Рекомендации по продолжительности терапии.

Так как новые исследования не проводились давно, все гайдлайны базируются на старых данных:

Бессимптомная бактериурия и неосложненный цистит: 5–7 дней терапии (поскольку беременным не подходят ультракороткие курсы) или однократный прием фосфомицина.
Пиелонефрит: Строго 14 дней. Обоснование: Во время беременности из-за сниженной перистальтики мочеточников и механического давления матки (гидроуретер) достичь адекватного контроля над очагом инфекции намного сложнее, поэтому требуется удлиненный курс. При частых рецидивах ACOG допускает применение профилактических доз нитрофурантоина.

Доклад 3: ИМП у пациентов с камнями и стентами: между молотом и наковальней (UTIs in patients with stones and stents: between a rock and a hard place).

ФИО спикера и контекст выступления: Доктор Лоренц Лайтнер (Lorenz Leitner) — хирург-уролог из Университетской клиники Balgrist (Цюрих, Швейцария) и действующий член комитета по разработке клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов (EAU) по ИМП. Спикер отметил, что его задача — предоставить взгляд на проблему «по ту сторону хирургического занавеса», так как подход хирургов к инфекциям мочевыводящих путей у пациентов с инородными телами принципиально отличается от подхода терапевтов и инфекционистов. Доклад был построен на разборе трех типичных клинических сценариев.

Сценарий 1: Бактериурия у пациента со стентом (колонизация vs Инфекция)

Клинический случай: Мужчина 56 лет. Пять недель назад установлен JJ-стент (Double-J stent) по поводу мочекаменной болезни. Предъявляет жалобы на императивные позывы, учащенное мочеиспускание и тупую боль в боку во время микции. Температуры (лихорадки) и ознобов нет. Лабораторные показатели (СРБ, лейкоциты, креатинин) в норме. По данным УЗИ гидронефроза нет, стент стоит корректно. В посеве мочи — ESBL-продуцирующая E. coli.
Патофизиология стентов: стенты (из полиуретана или силикона) покрываются белком Тамма-Хорсфалла в течение нескольких часов после установки. Это создает идеальную поверхность для бактерий, которые немедленно формируют биопленку. Стерилизовать стент антибиотиками невозможно.
- Статистика колонизации: При кратковременном нахождении стента колонизируется 70%, а при нахождении более 2 месяцев — 100% стентов. Бактериурия развивается у 20% пациентов, но лишь 5% прогрессируют в уросепсис. Главный предиктор бактериурии и сепсиса — длительность нахождения стента.
Имитация симптомов ИМП: Около 8 из 10 пациентов со стентами испытывают ургентность, поллакиурию (до 10 раз в день), гематурию, дизурию и постоянную боль. В моче всегда есть лейкоциты (пиурия). Это связано с механическим трением стента о мочепузырный треугольник (trigone), а не с инфекцией. Истинная инфекция проявляется лихорадкой, ознобом, резким ухудшением состояния и повышением маркеров воспаления.

Решения и обновленные рекомендации:

Гайдлайны EAU: Не проводить скрининг и не лечить бессимптомную бактериурию у пациентов с постоянными катетерами/стентами (исключение — беременные или подготовка к хирургическому вмешательству с нарушением целостности слизистой).
Тактика у пациента из примера: Антибиотики не назначались. Пациенту объяснили, что это колонизация. Для купирования симптомов назначен альфа-адреноблокатор (облегчает мочеиспускание и снижает рефлюкс мочи в почку, уменьшая боль) и анальгетик. Через 7 дней стент и камень были успешно удалены эндоскопически без назначения антибиотиков.

Сценарий 2: Уросепсис и обструкция (септический шок).

Клинический случай: Женщина 72 лет. Двусторонние стенты из-за рака мочевого пузыря. Поступила в ОРИТ с лихорадкой 39,3°C, ознобами, болью в левом боку и септическим шоком (АД 86/48, ЧСС 120). Лабораторно: высокие СРБ, лейкоциты, лактат и креатинин. По данным визуализации: стент в мочевом пузыре на месте, но в почке гидронефроз 3 степени (обструкция на фоне стента).
Доказательная база по обструктивному пионефрозу: Литература по интенсивной терапии однозначно показывает, что главным драйвером смертности является обструкция, а не выбор антибиотика. Метаанализы и РКИ доказывают, что метод декомпрессии (чрескожная нефростомия [PCN] или замена JJ-стента) не имеет значения. Выбирать нужно то, что можно сделать быстрее.

Клинический алгоритм при сепсисе на фоне стента (по Л. Лайтнеру):

В течение 1 часа: Взять посевы крови/мочи и начать эмпирическую антибиотикотерапию широкого спектра.
Немедленная визуализация: Оценить наличие обструкции.
Если есть обструкция (Гидронефроз): Выполнить дренирование в течение 6 часов. Чрескожная нефростомия (PCN) предпочтительнее в экстренных условиях, так как делается под местной анестезией под контролем УЗИ за несколько минут, в то время как замена стента требует операционной и общего наркоза.
Если обструкции нет: Продолжать антибиотики. Замену стента (из-за инфекции биопленки) провести позже, когда пациент стабилизируется.

Микробиологический нюанс (скрытые патогены): Метаанализ 29 исследований показал радикальную разницу между посевом мочи и посевом самого стента. На стентах достоверно чаще выявляются грамположительные бактерии (стафилококки и энтерококки), а также грибы, которые можно упустить, если ориентироваться только на мочу. Поэтому при замене стента у септического пациента его фрагмент нужно обязательно отправить на посев.

Сценарий 3: Рецидивирующие ИМП и инфекционные (струвитные) камни

Клинический случай: Женщина 48 лет. Направлена терапевтом из-за 4-го эпизода ИМП за 8 месяцев. Во всех случаях высевался Proteus mirabilis. Пациентка получала ко-тримоксазол и нитрофурантоин. Терапевт просит назначить длительную супрессивную антибиотикопрофилактику. На КТ выявлен небольшой конкремент (8х5 мм) в нижней чашечке правой почки.
Патогенез инфекционных камней: В норме уреазопродуцирующие бактерии (чаще всего Proteus, но могут быть и энтерококки/стафилококки) расщепляют мочевину до аммония и бикарбоната. Это резко повышает pH мочи, вызывая преципитацию струвита и карбоната. Бактерии оказываются «замурованными» внутри камня, куда антибиотики не проникают.
Клиническая тактика: Если такой камень не удалить, рецидив инфекции тем же патогеном произойдет в 85% случаев. Длительная антибиотикотерапия в данном случае абсолютно ошибочна.
- Действия у пациентки: Короткий курс антибиотиков для снятия острого воспаления Þ Эндоскопическое удаление камня Þ Посев самого камня (подтверждена чувствительность протея) Þ Полное выздоровление и отсутствие рецидивов через 12 месяцев.

Сводная таблица алгоритмов принятия решений (Take-home messages от Л. Лайтнера)

Клиническая ситуация	Основная проблема	Тактика хирурга-уролога
Бактериурия при стенте + ирритативные симптомы (без лихорадки)	Механическое раздражение треугольника мочевого пузыря.	Не лечить антибиотиками. Не менять стент экстренно. Минимизировать время нахождения стента. Дать альфа-блокаторы.
Уросепсис + обструкция (гидронефроз) на фоне стента	Обструктивный пионефроз. Смертельно опасное состояние.	Устранить обструкцию в течение 6 часов (нефростома или замена стента — что быстрее). Быстрые антибиотики. Лечить обструкцию, а не стент.
Рецидивирующие ИМП с одним патогеном (протей) + камень	Струвитный (инфекционный) камень. Бактерии спрятаны внутри.	Камень = Инфекция. Антибиотики — лишь временная мера. Необходимо полное хирургическое удаление камня с последующим его культивированием.

Доклад 4: Управление ИМП у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем

ФИО спикера и контекст выступления: Доктор Руксандра Кэлин (Ruxandra Calin) — врач-инфекционист из Парижа (Франция). Она специализируется на лечении пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей (возникающей на фоне травм спинного мозга, рассеянного склероза и других патологий ЦНС) и активно исследует инновационные методы профилактики в этой сложной когорте.

Прямая цитата спикера: «ИМП — это фактическое следствие их основного заболевания… Обучение пациента, его семьи и лиц, осуществляющих уход, является центральной частью нашей работы».

Актуальность и эпидемиология (бремя болезни).

Пациенты с нейрогенным мочевым пузырем имеют пожизненный риск ИМП.

Статистика: В этой популяции ИМП являются причиной морбидности номер один, главной причиной обращений за медицинской помощью и второй по частоте причиной смерти.
Гипердиагностика: От 50% до 75% всех образцов мочи у таких пациентов будут положительными (бактериурия) абсолютно независимо от наличия симптомов, что создает колоссальный риск избыточного лечения.
Антимикробная резистентность (AMR): Из-за частых курсов антибиотиков распространенность мультирезистентных бактерий (MDR) в этой когорте достигает 50%.

Патофизиология и внутриклеточные резервуары (IBCs).

Нейрогенные нарушения ведут либо к гиперактивности детрузора (при поражениях центральной нервной системы), либо к атонии мочевого пузыря (при периферических поражениях). Гиперактивность вызывает спазмы, ургентность и подтекание мочи — симптомы, которые полностью имитируют ИМП даже при ее отсутствии.

Спикер акцентировала внимание на микробиологическом феномене, объясняющем упорные рецидивы:

Внутриклеточные бактериальные сообщества (Intracellular Bacterial Communities, IBCs): Доказано (сначала на животных моделях, затем у людей), что уропатогены не просто находятся в просвете пузыря, а способны проникать внутрь клеток уротелия.
Внутри клеток они формируют структуры, действующие подобно биопленке. После успешного курса антибиотиков бактерии могут сохраняться внутри клеток в качестве «спящих» резервуаров, вызывая последующие рецидивы.

Трудности диагностики (обновленные рекомендации EAU).

Диагностика ИМП у пациентов с параплегией/тетраплегией — это не следование алгоритму, а сложный акт индивидуального клинического суждения. Общепринятого универсального определения ИМП для этой группы не существует.

Симптоматика: Классические симптомы дизурии часто отсутствуют из-за нарушения иннервации. Признаками инфекции могут выступать: усиление мышечной спастичности, необъяснимая усталость или эпизоды вегетативной дисрефлексии.
Лабораторные маркеры:
- Использование тест-полосок строго НЕ рекомендовано в этой популяции.
- Лейкоцитурия (пиурия) присутствует почти всегда на фоне хронического воспаления. Отсутствие пиурии имеет хорошую отрицательную прогностическую ценность (помогает исключить ИМП), но ее наличие не является критерием постановки диагноза ИМП.
Бессимптомная бактериурия: Лечить бессимптомную бактериурию строго запрещено. Исключения составляют только подготовка к урологическим операциям с нарушением целостности слизистой и беременность (что в данной популяции представляет собой экстремально сложную задачу).

Профилактика как краеугольный камень лечения.

Рецидивирующие ИМП в этой когорте — это индикатор субоптимального уродинамического менеджмента. Прежде чем назначать антибиотики, необходимо устранить базовые проблемы:

Остаточная моча: Главный фактор риска. Золотым стандартом опорожнения мочевого пузыря, согласно гайдлайнам Европейской ассоциации урологов (EAU), является чистая интермиттирующая катетеризация.
Общие (неурологические) факторы риска: Коррекция транзита кишечника (лечение констипации), адекватный питьевой режим и лечение вагинальной сухости (у женщин в постменопаузе). По словам спикера, нормализация только этих трех параметров позволяет предотвратить рецидивы ИМП у 2/3 пациентов.
Неантибиотические интервенции: Ведутся РКИ по использованию пероральных иммуностимуляторов (вакцин) и внутрипузырных инсталляций Lactobacillus rhamnosus, однако их рутинное применение пока не вошло в жесткие клинические рекомендации.

Антибиотикопрофилактика: Стратегия WOCA

Непрерывная профилактика: EAU категорически не рекомендует использование длительной непрерывной антибиотикопрофилактики из-за быстрого развития резистентности.
Еженедельная циклическая профилактика (Weekly Oral Cycling of Antibiotics — WOCA): В последних рекомендациях EAU (включено в гайдлайны) появилась опция рассмотрения WOCA для отобранных пациентов с повреждением спинного мозга, находящихся на интермиттирующей катетеризации.
Обоснование: Эта стратегия (чередование полных доз разных пероральных антибиотиков один раз в неделю) базируется на РКИ и данных 5-летней когорты, показавших снижение частоты ИМП без очевидного появления MDR-организмов (однако доктор Кэлин отметила, что эти данные все еще требуют подтверждения и осторожной интерпретации).

Открытая панельная дискуссия и сессия Q&A (Общая сессия).

Участники дискуссии:

Спикеры: Проф. Д. Неопас, проф. Б. Траутнер, д-р Л. Лайтнер, д-р Р. Кэлин.
Модераторы: Д-р А. Хаттнер, проф. С. Гирлингс.
Эксперты из аудитории: Клинические микробиологи, врачи из Канады, Австралии, Испании и Швейцарского центра параплегии.

Заключительная часть секции была посвящена разбору наиболее спорных клинических ситуаций, с которыми врачи сталкиваются в реальной практике при ведении сложных категорий пациентов.

Пероральные иммуностимуляторы (MV140 / Uro-Vaxom) в группах высокого риска

Врач из Австралии задал вопрос об опыте использования лизатов бактерий (MV140 или аналогичных вакцин) у пациентов после трансплантации.

Профессор Неопас ответил, что в его клинической практике у реципиентов почечного трансплантата данные препараты не используются.
Модератор Анжела Хаттнер уточнила швейцарский опыт: в стране активно применяется препарат Uro-Vaxom (OM-89), представляющий собой лизат E. coli для стимуляции мукозального иммунитета (своеобразная «тренировка иммунитета»). Урологи назначают его часто, однако реальная клиническая эффективность остается скромной и оценивается в пределах 0–30%. Хаттнер признала наличие ошибки выборки, так как к инфекционистам попадают только те пациенты, у которых препарат уже не сработал.
Специалист из Швейцарского центра параплегии добавил, что они проводили пилотное исследование препарата OM-89 у пациентов с повреждением спинного мозга (SCI), но не увидели значимого эффекта в отношении снижения частоты клинически выраженных ИМП.

Беременность: Контрольные посевы и проблема микоплазмы.

Необходимость контрольных посевов (Test-of-cure): Отвечая на вопрос о целесообразности повторных посевов мочи после завершения курса антибиотиков у беременных, Б. Траутнер отметила, что качественная доказательная база практически отсутствует (имеется лишь одно небольшое исследование). Подход должен быть строго индивидуализирован: если женщина не имела факторов риска — достаточно первичного скрининга; если же у нее в анамнезе рецидивирующие ИМП, повторный посев ближе к родам может иметь ценность.
Лечение Mycoplasma и Ureaplasma: Врач из Испании подняла частую проблему: стоит ли лечить высеянную микоплазму при беременности из-за опасений преждевременных родов. Экспертная панель единогласно ответила отрицательно. Б. Траутнер подчеркнула, что достоверных доказательств связи этих микроорганизмов с негативными исходами беременности нет, а в имеющихся публикациях, вероятно, присутствуют серьезные искажающие факторы, когда колонизация микоплазмой просто сопутствует другим реальным факторам риска преждевременных родов.

Нейрогенный мочевой пузырь: Трудности диагностики и аугментация

Как определить истинную ИМП: Эксперты обсудили, что классифицировать клинические ИМП у пациентов с нейрогенными нарушениями крайне сложно из-за хронического воспаления. Р. Кэлин подчеркнула, что диагностика должна опираться на субъективные ощущения пациента («пациенты знают свое тело»), а не только на результаты посева. Б. Траутнер порекомендовала использовать специализированный опросник US QNB (разработанный Институтом MedStar). Он позволяет категоризировать симптомы пациента на требующие немедленного медицинского вмешательства (например, лихорадка) и те, за которыми можно просто наблюдать (например, неясное недомогание или мутная моча).
Тактика при аугментации мочевого пузыря: На вопрос онлайн-аудитории о рецидивирующих ИМП у пациентов, которым мочевой пузырь был расширен фрагментом кишечника (аугментация), Л. Лайтнер дал четкую хирургическую рекомендацию. Ткань кишечника продолжает секретировать слизь внутри мочевого пузыря, которая становится идеальным субстратом для бактерий. Золотой стандарт профилактики в этом случае — обеспечить полное опорожнение при катетеризации и регулярно промывать мочевой пузырь обычной питьевой водой для механического удаления слизи. Р. Кэлин добавила, что иногда используются муколитики (мукомист), но промывание водой так же эффективно и абсолютно безопасно.

Хирургическая логистика: Стенты, инфекционные камни и “Bridging-терапия”

Сроки замены стента: Л. Лайтнер пояснил, что при первом эпизоде ИМП с лихорадкой на фоне стента (если нет обструкции) немедленная замена стента не требуется. Замена (которая выполняется по методике Сельдингера) показана только при повторяющихся эпизодах лихорадки, чтобы отправить сам стент на микробиологическое культивирование.
Конфликт с урологами (Опыт Канады): Канадский врач-инфекционист пожаловался, что удаление инфекционного камня у них в стране может откладываться урологами на месяцы из-за нехватки персонала. Л. Лайтнер ответил, что инфекционисты обязаны жестко настаивать на срочной операции («стоять на ноге у уролога»), так как струвитный камень будет стремительно расти и занимать всю почку.
Тактика ожидания (Bridging therapy): Пока пациент месяцами ждет операцию по удалению камня, А. Хаттнер и Б. Траутнер не рекомендуют непрерывную терапию антибиотиками широкого спектра. Оптимальный подход: провести полноценный лечебный курс (около 2-3 недель), а затем перевести пациента на супрессивную профилактику (например, фосфомицин один раз в неделю или нитрофурантоин), чтобы просто сдерживать размножение бактерий до момента операции.

Микробиологические дилеммы: Кого лечить?

Скрытые патогены на стентах: Клинический фармацевт задал вопрос: нужно ли лечить антибиотиками все бактерии, высеянные с извлеченного стента?. Л. Лайтнер подчеркнул, что если удаление стента плановое и у пациента нет симптомов, лечить результаты посева со стента не нужно. Однако, если планируется урологическая операция у пациента со стентом в анамнезе, предоперационная антибиотикопрофилактика обязательно должна покрывать грамположительную флору (стафилококки и энтерококки), так как они преобладают в биопленках стентов.
Интерпретация расхождений в посевах: В ходе обсуждения был поднят вопрос о ситуациях, когда в крови пациента высеивается E. coli, а на самом стенте — Enterococcus. Клинический микробиолог из зала поставила точку в дискуссии: в таких случаях истинным уропатогеном является возбудитель в крови (E. coli), а энтерококк на стенте следует рассматривать исключительно как сопутствующего колонизатора.