Ревматическая болезнь сердца: глобальная проблема (обзор keynote сессии ESCMID Global 2026 )

Обзор keynote сессии ESCMID Global 2026 «Ревматическая болезнь сердца: глобальная проблема» (Rheumatic heart disease: a global problem).

ФИО спикера и контекст выступления: Профессор Лизль Цюльке (Liesl Zühlke) — вице-президент Южноафриканского совета медицинских исследований (SAMRC), детский кардиолог Детской больницы Красного Креста и Университета Кейптауна (ЮАР). Она является глобальным лидером в области исследований ревматических и врожденных пороков сердца. Свое выступление перед аудиторией инфекционистов спикер начала с важного заявления о том, что существующее неравенство в сфере здравоохранения в ЮАР уходит корнями во времена апартеида, и миссия современных исследователей — восстановить справедливость и достоинство в медицине.

Актуальность и патогенетический континуум.

Спикер описала прогрессирование заболевания как непрерывный континуум, который исторически был разделен между разными медицинскими специальностями, что мешало эффективной борьбе с болезнью:

1. Восприимчивый индивид (влияние социальных детерминант здоровья).
2. Инфекция стрептококком группы А (Strep A) (зона ответственности инфекционистов).
3. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ / ARF) (иммуноопосредованное заболевание).
4. Ревматическая болезнь сердца (РБС / RHD) (хроническое неинфекционное заболевание с необратимым повреждением клапанов — зона ответственности кардиологов и кардиохирургов).

Глобальная статистика бремени РБС:

• Ежегодно в мире от РБС умирает 380 000 человек.
• 50,5 миллионов человек живут с этим диагнозом.
• 96% всех смертей приходятся на страны с низким и средним уровнем дохода.

Стрептококк группы А: первичная профилактика и вакцины.

Эпидемиология стрептококковой инфекции претерпела значительные изменения за последние годы.

• Генетическое разнообразие и индекс человеческого развития (HDI): В странах с высоким HDI (например, в Европе) наблюдается низкое разнообразие M-типов стрептококка. Напротив, в Африке (низкий HDI) разнообразие M-типов колоссально. Это имеет прямое клиническое значение: вакцина, разработанная только на основе европейских штаммов, будет неэффективна в эндемичных регионах.
• Кожа против горла: Если раньше фокус был исключительно на фарингитах («стрептококковое горло»), то сейчас доказано, что стрептококковые инфекции кожи (пиодермии) играют важнейшую роль в патогенезе РБС во всем мире.
• Пост-COVID всплеск: Пандемия COVID-19 спровоцировала международное распространение варианта M1 UK, что привело к резкому росту инвазивных форм Strep A и скарлатины (например, изменению гайдлайнов NICE в Великобритании и массовому закрытию школ в Греции в 2025 году).
• Статус вакцин: Вакцины против Strep A находятся преимущественно на стадии Фазы 1А. Разработана контролируемая модель заражения человека (CHIM) для ускорения испытаний. Консорциум SAVAC работает над тем, чтобы будущие вакцины были сразу доступны в эндемичных странах.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) и пересмотр критериев Дассета-Джонса.

Спикер подчеркнула, что классические критерии Дассета-Джонса (суставной синдром, кардит, узлы, эритема, хорея + лабораторное подтверждение инфекции через АСЛО или анти-ДНКазу В) не работают в условиях ограниченных ресурсов:

• Специфические маркеры (АСЛО/анти-ДНКаза) часто недоступны в Африке.
• Кольцевидную эритему (erythema marginatum) практически невозможно диагностировать на темной коже.
• Из-за этого ОРЛ катастрофически недодиагностируется (первое крупное исследование заболеваемости в Уганде потребовало колоссальных усилий по активному скринингу).

Новые диагностические стандарты (ВОЗ, 2024): Обновленные критерии включают использование допплер-эхокардиографии.

• ЭхоКГ-паттерн: Спикер продемонстрировала визуализацию аортального клапана (симптом “Mercedes-Benz”), где цветовое допплеровское картирование выявляет центральный поток регургитации — абсолютный признак клапанного поражения при ОРЛ.
• Вектор развития: Разработка экспресс-тестов (point-of-care) силами группы ARC (под руководством Andrea Beaton) для подтверждения диагноза у постели больного.

Ранняя стадия РБС (Early RHD) и вторичная профилактика.

Ранее эта стадия называлась «субклинической».

• Скрининг: Переход от огромных стационарных ЭхоКГ-аппаратов к портативным сканерам. Активно внедряется перераспределение задач, когда скрининг проводят рентгенолаборанты и медицинские работники сообщества, а также используются алгоритмы искусственного интеллекта (AI).
• РКИ и Профилактика: Недавние рандомизированные клинические испытания доказали, что вторичная профилактика инъекциями бензатинбензилпенициллина достоверно замедляет прогрессирование болезни и сохраняет целостность клапанов.
• Проект GOAL: Сейчас тестируется возможность замены болезненных внутримышечных инъекций (которые дети получают ежемесячно годами) на современные пероральные формы пенициллина 2026 года или подкожное введение (которое показывает отличную фармакокинетику, но требует больше времени персонала).

Продвинутые стадии РБС: Результаты ключевых исследований (REMEDY и INVICTUS).

Профессор Цюльке представила шокирующие данные по заболеваемости и смертности на поздних стадиях, процитировав результаты крупнейших регистров.

Обновленные гайдлайны по антикоагуляции (важнейший клинический вывод): В исследовании INVICTUS тестировалось применение ривароксабана (НОАК) против варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне РБС.

• В отличие от исследования RELY (где НОАК показали не уступающую эффективность при обычной ФП), в когорте с РБС ривароксабан показал достоверно худшие результаты по сравнению с варфарином.
• Рекомендация: Применение новых оральных антикоагулянтов (НОАК) у пациентов с РБС строго противопоказано. Это подчеркивает опасность экстраполяции данных клинических испытаний стран Глобального Севера на популяции Глобального Юга.

Глобальный кризис кардиохирургии.

Без хирургического вмешательства пациенты с тяжелым смешанным пороком обречены.

• Обеспеченность хирургами: В Германии — 11,5 кардиохирургов на миллион населения. В Мозамбике — 0,1.
• Детская кардиохирургия в Африке: 0,04 хирурга на миллион (при нормативе 1,25). Кардиологов — 0,17 на миллион (при норме 2).
• Экономика: В ЮАР стоимость лечения продвинутой стадии РБС в 21 раз превышает стоимость ведения пациента с ВИЧ.

Экономика здравоохранения, политика и “Know-Do Gap”.

1. Финансирование: Анализ показывает, что РБС находится на самом дне по уровню финансирования в пересчете на DALYs (годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности).
2. Политические резолюции: Принята резолюция 71-й Всемирной ассамблеи здравоохранения (WHA, 2018 г.), посвященная ликвидации РБС. Внедряется инициатива ВОЗ PEN-Plus для интеграции тяжелых НИЗ (РБС, СД 1 типа, серповидноклеточная анемия) в первичное звено.
3. Преодоление “Know-Do Gap” (разрыва между знаниями и практикой): Спикер процитировала данные: требуется 17 лет, чтобы лишь 14% научных открытий вошли в реальную клиническую практику. В странах с ограниченными ресурсами наука о внедрении важнее новых теоретических разработок. Разработка дешевых хирургических клапанов и шовных материалов является критическим приоритетом (сейчас расходники для замены клапана стоят в разы дороже, чем для АКШ).

Прямая цитата спикера: «Талант есть везде, а возможностей нет, и из-за этого проигрываем мы все. Глобальные решения для глобальных проблем на самом деле предоставляют решения для всех. Развитие R&D инноваций в эндемичных по РБС странах сделает будущее лучше для каждого ребенка в мире».