Инфекционный эндокардит имплантированных сердечных электронных устройств (конспект статьи)

Конспект статьи Chesdachai S. et al. Infective Endocarditis Involving Implanted Cardiac Electronic Devices. J Am Coll Cardiol 2024;83:1326.

Введение

• инфекционный эндокардит, связанный с имплантированными электронными кардиологическими устройствами (CIED-IE), включает в себя различные клинические синдромы, такие как поражение клапанов, электродов и бактериемию.
• Диагностика CIED-IE остается сложной задачей из-за разнообразия клинических проявлений, отсутствия стандартизированного определения и различий в рекомендациях.
• Существующие диагностические методы, такие как чреспищеводная эхокардиография (TEE) и позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой ([18F]-FDG ПЭТ-КТ), имеют ограниченную чувствительность и специфичность, что приводит к диагностической неопределенности. Это может привести к осложнениям и необоснованным затратам, связанным с ненужным удалением устройства.
• В статье рассматриваются шесть гипотетических клинических случаев, иллюстрирующих различные проявления CIED-IE.
• Основная цель семинара – подчеркнуть важность оптимизации точности диагностики и рационального использования ресурсов, понимания рисков бактериемии, связанных с конкретными патогенами, определения показаний к удалению устройства и профилактики CIED-IE, а также выявления ключевых пробелов в знаниях.
• Увеличение количества имплантаций CIED из-за расширения показаний и роста сопутствующих заболеваний у взрослых и детей привело к повышению риска CIED-инфекции – потенциально жизнеугрожающего осложнения со значительными затратами на здравоохранение.
• Определение CIED-IE эволюционировало с течением времени в клинических руководствах и включает в себя различные сценарии:
  • Инфекция кровотока (BSI) с вегетацией на клапане.
  • Инфекция кровотока с вегетацией на электроде устройства.
  • Изолированная BSI без признаков вегетации на клапане или электроде.
• В этом фокус-семинаре с использованием гипотетических клинических случаев освещаются сложные аспекты CIED-IE, предпринимается попытка восполнить пробелы и выявить текущие ограничения в понимании этого синдрома.

Клинический случай 1: CIED-ассоциированная BSI с инфекцией ложа.

• 50-летняя женщина с постоянным электрокардиостимулятором (ЭКС), имплантированным 10 месяцев назад, обратилась с 3-дневной историей лихорадки, покраснения и отека в области ложа устройства. Два набора посевов крови выявили Staphylococcus aureus.
• Трансэзофагеальная эхокардиография (TEE) не выявила вегетаций на клапанах или электродах.
• Обсуждение/Клиническая дилемма: Диагноз CIED-инфекции в данном случае является очевидным, что подтверждается инфекцией ложа и положительными посевами крови, указывающими на CIED-IE с местными и системными проявлениями.
• Диагностический метод: TEE является предпочтительным диагностическим инструментом для исключения инфекционного эндокардита клапанов или электродов. ПЭТ-КТ не показана в данном сценарии, поскольку ее результаты не повлияли бы на тактику лечения. Однако руководство Европейской ассоциации ритма сердца (EHRA) 2019 года рекомендует проводить ПЭТ-КТ всем пациентам с бактериемией Staphylococcus aureus (SAB), имеющим CIED, для исключения метастатической инфекции. Несмотря на то, что предыдущие исследования демонстрировали пользу ПЭТ-КТ для исходов SAB, последние данные ставят под сомнение ее преимущества и подчеркивают опасения по поводу потенциальной ошибки времени выживания (возможно, что у пациентов, которым выполнено ПЭТ-КТ, были лучше исходы лишь потому, что они жили достаточно долго, чтобы им успели выполнить данное исследование).
• Лечение: Во всех случаях CIED-инфекции рекомендуется полное удаление устройства с санацией ложа. Реимплантация нового устройства возможна уже через 72 часа после получения отрицательных результатов посевов крови. BSI с вовлечением ложа без признаков поражения электродов или клапанов требует 2-недельного курса антибиотикотерапии после удаления устройства. Однако в клинической практике часто применяется более длительный курс антибиотиков (4-6 недель) после удаления устройства при осложненной SAB, несмотря на отрицательные результаты TEE, но при высоком подозрении на осложнения со стороны электродов или клапанов.
• Ключевые выводы из случая:
  • TEE является предпочтительным диагностическим инструментом для исключения ИЭ клапанов или электродов.
  • ПЭТ-КТ малоинформативна при инфекции ложа/генератора CIED с SAB, за исключением случаев подозрения на осложнения.
  • Рекомендуется полное удаление устройства с санацией ложа.
  • В случаях SAB часто применяется более длительный курс антибиотикотерапии (4-6 недель), даже если TEE исключает ИЭ электродов или клапанов и метастатические осложнения не выявлены.

Клинический случай 2: CIED-ассоциированная BSI без инфекции ложа.

• 50-летняя женщина с постоянным ЭКС, установленным 3 года назад, обратилась с 2-недельной историей слабости и лихорадки. При физикальном осмотре признаков инфекции ложа не выявлено. Два набора посевов крови выявили Streptococcus mitis. Бактериемия сохранялась в течение 3 дней, несмотря на адекватную антибиотикотерапию. TEE не выявила вегетаций на электродах/клапанах.
• Обсуждение/Клиническая дилемма: Диагностика CIED-инфекции при отсутствии признаков инфекции ложа является сложной задачей. При BSI необходимо учитывать три основные возможности:
  1. BSI может быть маркером CIED-инфекции.
  2. Альтернативный источник инфекции (кожа и мягкие ткани, центральный венозный катетер, мочевыводящие пути) может быть первичным очагом BSI с вторичным обсеменением CIED.
  3. BSI может исходить из другого источника, а CIED оставаться неинфицированным, что создает диагностические трудности.
• Риск CIED-инфекции зависит от факторов пациента, факторов, связанных с устройством или процедурой, и патогена, вызвавшего BSI. SAB ассоциируется с определенной CIED-инфекцией в 14-55% случаев, не-Staphylococcus aureus грамположительные кокки (non-SA GPC) – в 7-38% случаев, а грамотрицательные патогены – лишь в 2-17% случаев. Следовательно, клинический подход и решение о дальнейшем обследовании на предмет CIED-инфекции зависят от риска, связанного с патогеном. Дальнейшее обследование рекомендуется при BSI, вызванной S.aureus или non-SA GPC, особенно энтерококками, коагулазонегативными стафилококками и зеленящими стрептококками. В отличие от этого, грамотрицательная бактериемия часто не требует дополнительного обследования. Некоторые исследования выявили более высокую склонность Pseudomonas aeruginosa и Serratia spp. вызывать CIED-инфекцию по сравнению с другими грамотрицательными организмами, что предполагает необходимость усиленной диагностической оценки у пациентов с BSI, вызванной этими двумя организмами. Продолжительность BSI, внебольничное начало и признаки эмболизации рассматриваются при определении диагностической стратегии, поскольку они повышают вероятность CIED-инфекции.
• Диагностический метод: Хотя TEE не выявила вегетаций на электродах и/или клапанах, этот случай был классифицирован как «возможная CIED-инфекция» согласно руководству EHRA, поскольку инфицированный электрод может не иметь вегетации. Эта классификация основана на положительных посевах крови с типичным для CIED-IE патогеном (большой критерий) и лихорадке (малый критерий). Кроме того, в данном случае имеются факторы высокого риска CIED-инфекции, такие как внебольничное начало и отсутствие альтернативного источника инфекции. У большинства пациентов с инфекциями, вызванными S. aureus и non-SA GPC, и лихорадкой автоматически будет классифицирована как «возможная CIED-инфекция». Существует мнение, что категория «возможная» имеет низкую специфичность, что вызывает опасения относительно точной оценки риска CIED-инфекции после BSI, поскольку исследования часто включают «возможную CIED-инфекцию» как фактическую CIED-инфекцию. Однако такое включение может переоценивать истинный риск и потенциально привести к ненужному удалению неинфицированного устройства. Руководства EHRA 2019 г. и Европейского общества кардиологов 2023 г. признали значимость положительного результата ПЭТ-КТ в качестве критерия диагностики CIED-инфекций. Однако существуют ограничения. Несмотря на систематический обзор и метаанализ, продемонстрировавший чувствительность 83% и специфичность 89% для выявления CIED-инфекций у 492 пациентов в 14 исследованиях, чувствительность для инфекции электродов была ниже – 76%, при специфичности 83%. В недавнем исследовании чувствительность ПЭТ-КТ для выявления инфекции в области ложа составила 79%; однако с увеличением расстояния от ложа чувствительность значительно снижалась, достигая всего 10%. Комбинация ПЭТ-КТ и TEE улучшила диагностическую ценность с 34% до 56%. Хотя ПЭТ-КТ может быть полезной в некоторых сценариях, следует проявлять осторожность.
• Лечение: Решение о необходимости удаления CIED при наличии BSI без признаков поражения ложа, электродов или клапанов является сложным и требует обсуждения в мультидисциплинарной команде. Сохранение инфицированного CIED может привести к значительной заболеваемости и смертности, в то время как ненужное удаление устройства может увеличить количество осложнений и затраты. Руководство EHRA рекомендует удаление устройства всем пациентам с SAB или кандидемией независимо от наличия других признаков инфекции устройства, основываясь на мнении экспертов. Некоторые исследования продемонстрировали снижение смертности в случаях S.aureus даже без признаков инфекции устройства. Роль удаления устройства при кандидемии остается неопределенной. При не-S.aureus GPC, если первоначальное обследование не выявило признаков CIED-IE, но сохраняется высокое подозрение на инфекцию CIED, решающее значение имеет повторное TEE. В клинике Mayo (Рочестер, Миннесота) стандартная практика включает проведение контрольных посевов крови через 1-2 недели после завершения антимикробной терапии у пациентов с сохраненным устройством, поскольку рецидив вызовет опасения относительно инфекции устройства. Однако полезность этой практики остается спорной. Предлагается алгоритм ведения таких случаев (рис. 3 в оригинале публикации).
• Ключевые выводы из случая:

• • Диагностика CIED-инфекции в случаях BSI без признаков инфекции ложа является сложной задачей.
  • Риск CIED-инфекции зависит от патогена.
  • Решения об удалении CIED требуют мультидисциплинарного подхода.
  • Сохранение инфицированного CIED может быть связано с летальным исходом, хотя ненужное удаление устройства может привести к увеличению количества осложнений и затрат.

Клинический случай 3: CIED-ассоциированный ИЭ нативного клапана без инфекции ложа.

• 80-летняя женщина с терминальной стадией почечной недостаточности, находящаяся на гемодиализе и с постоянным ЭКС, установленным 5 лет назад, обратилась с 3-дневной историей слабости и лихорадки. Признаков инфекции ложа не было. Два набора посевов крови выявили Staphylococcus lugdunensis. TEE показала вегетацию размером 0,8 см на нативном митральном клапане. Вегетаций на электроде CIED или других клапанах не обнаружено.
• Обсуждение/Клиническая дилемма: Риск CIED-инфекции значительно высок при BSI, вызванной коагулазонегативными стафилококками. Однако S.lugdunensis, в отличие от других коагулазонегативных стафилококков, обладает тенденцией к поражению нативных клапанов и по своей вирулентности схож с S. aureus. Поэтому в данном случае TEE имеет решающее значение для оценки осложняющего ИЭ.
• Диагностический метод: Диагностические критерии ИЭ эволюционировали с течением времени, и важное обновление было опубликовано Медицинским центром Университета Дьюка и Международным обществом по сердечно-сосудистым инфекционным заболеваниям в 2023 году. Примечательно, что как большие, так и малые критерии были расширены и теперь включают аномальную метаболическую активность, выявленную с помощью ПЭТ-КТ, в области клапанов, аортальных трансплантатов с признаками поражения клапанов, внутрисердечных электродов или других протезных материалов (большой критерий, если устройство было имплантировано более 3 месяцев назад, в противном случае – малый). Наличие CIED было добавлено к малым критериям как предрасполагающий фактор.
• Лечение: Удаление CIED необходимо при подтвержденном диагнозе CIED-IE. Консультация кардиохирурга также имеет решающее значение при наличии показаний к протезированию клапана. Однако у некоторых пожилых пациентов или пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями удаление устройства или операция на открытом сердце могут быть невозможны. Более того, соблюдение рекомендаций по полному удалению устройства часто отсутствует. Недавнее исследование, основанное на Национальной базе данных повторных госпитализаций, показало, что только 11,5% пациентов с CIED-IE подверглись удалению устройства, причем пожилые пациенты, женщины, пациенты с деменцией и почечной недостаточностью реже подвергались удалению CIED. Следовательно, антимикробная терапия приобретает критическое значение. Стандартом лечения ИЭ обычно является минимум 6 недель терапии. Однако, если устройство не удалено, может рассматриваться хроническая супрессивная антибиотикотерапия до тех пор, пока устройство находится на месте. В исследовании, включавшем 48 пациентов с CIED-инфекцией (у 10% из которых были признаки инфекции ложа), которые были признаны не подлежащими удалению устройства, проводилась хроническая пероральная супрессивная антибиотикотерапия. Сохранение устройства было связано с высокой частотой рецидивов инфекции и годовой смертностью от всех причин. Однако эти исходы могли быть частично обусловлены сопутствующими заболеваниями пациентов.
• Ключевые выводы из случая:
  • Пациентам со значительными сопутствующими заболеваниями, которым невозможно провести удаление устройства, следует рассмотреть возможность хронической супрессивной антибиотикотерапии, хотя этот вариант связан с более высокими показателями рецидивов и смертности.
  • Пациентам, находящимся на хронической пероральной супрессивной антибиотикотерапии, рекомендуется тщательное наблюдение из-за высокого риска рецидива инфекции.

Клинический случай 4: CIED-ассоциированный ИЭ электрода без инфекции ложа.

• 30-летний мужчина с хроническим парентеральным питанием и имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) обратился с 4-дневной историей лихорадки и озноба. Признаков инфекции ложа ИКД не было. Посевы крови выявили Streptococcus dysgalactiae как из центрального, так и из периферического внутривенных катетеров. Оба катетера были удалены, но периферические посевы крови оставались положительными еще 1 день после удаления катетеров. TEE выявила неопределенную эхогенность вдоль электрода CIED, но вегетаций на клапанах не обнаружено.
• Обсуждение/Клиническая дилемма: Представление пациента с BSI, связанной с центральным катетером, сопровождающейся эхогенностью на электроде CIED без признаков инфекции ложа или вегетаций на клапанах, является распространенным клиническим сценарием. Во-первых, TEE продемонстрировала низкую специфичность в различении инфицированных и неинфицированных эхогенностей на электродах, которые часто встречаются у неинфицированных CIED. Во-вторых, хотя риск CIED-инфекции, вызванной non-SA GPC, отличными от коагулазонегативных стафилококков, зеленящих стрептококков и энтерококков, является умеренным, он выше, чем при грамотрицательной BSI, хотя и не самый высокий среди всех патогенов. В-третьих, несмотря на то, что данный случай характеризуется как внебольничная BSI, BSI разрешилась после удаления центрального катетера, что говорит против CIED-инфекции. В-четвертых, следует отметить, что применение критериев EHRA к этому сценарию классифицировало бы пациента как имеющего «определенную CIED-инфекцию» на основании наличия 2 больших критериев (BSI и положительные результаты эхокардиографии) и 1 малого критерия (лихорадка), что требует удаления устройства. Однако крайне важно учитывать потенциальные последствия ненужного удаления устройства, включая смерть. Учитывая эти 4 сложных аспекта, определение с высокой специфичностью, инфицировано ли устройство CIED, представляет собой дилемму в лечении.
• Диагностический метод: Вегетация на электроде, характеризующаяся наличием подвижного образования вдоль внутрисердечной части электрода, обычно наблюдается в таких областях, как правое предсердие, трикуспидальный клапан или точка контакта электрода в правом желудочке. Ее наличие часто указывает на высокое клиническое подозрение на CIED-инфекцию при BSI, вызванной патогенами высокого риска, или при инфекции ложа. В одном исследовании заболевания почек и метаболические расстройства, сердечная недостаточность, дефибрилляционные электроды и петли электродов были связаны с риском образования крупных вегетаций на электродах, которые могли предрасполагать к серьезным осложнениям, таким как тромбоэмболия легочной артерии. Кроме того, вегетации на электродах чаще встречались у пациентов без инфекции ложа, чем у пациентов с инфекцией ложа. И наоборот, дифференцировать инфицированный тромб от неинфицированного сгустка представляет собой значительную проблему. Слепое исследование 25 последовательных случаев CIED-инфекции электродов и 25 пациентов с неинфицированными CIED, имевших неопределенные эхогенности на электроде CIED, показало, что чувствительность слепой оценки TEE в выявлении инфицированных вегетаций составляла лишь 31,5%–37,5%. В другом исследовании 231 пациента с CIED, которым проводилось TEE по различным причинам, включая исключение ИЭ, эхогенность вдоль электрода наблюдалась в 50 случаях (21,6%), однако только у 16 из них (32%) в конечном итоге был диагностирован CIED-IE. Эти два исследования вместе с общепризнанным фактом, что доброкачественные тромбы на электродах являются распространенным явлением (в зависимости от метода диагностики), вызывают опасения относительно специфичности диагностики «вегетации на электроде» в случаях с низким клиническим подозрением на CIED-инфекцию.
• Лечение: В данном сценарии, где риск CIED-инфекции был умеренным, а TEE показала неопределенные результаты в отношении электрода, следует рассмотреть три возможных подхода. Первый подход заключается в проведении ПЭТ-КТ. Если результаты ПЭТ-КТ положительные на инфекцию, устройство следует удалить из-за высокой специфичности ПЭТ-КТ. С другой стороны, если ПЭТ-КТ дает сомнительные или отрицательные результаты, недостаточно доказательств для заключения об инфицировании CIED, и было бы разумно лечить BSI в соответствии с рекомендациями и тщательно наблюдать за рецидивом. Второй подход заключается в назначении антимикробной терапии в качестве первого шага с тщательным наблюдением для оценки рецидива инфекции. Третий подход является наиболее агрессивным и предполагает, что CIED инфицирован, что требует удаления устройства. Этот подход может быть целесообразным в случаях с высоким риском, таких как длительная BSI без четкого источника. Решение об удалении устройства должно быть тщательно оценено с учетом потенциальных рисков и преимуществ, чтобы предотвратить ненужный вред пациенту. Поскольку в настоящее время нет научно обоснованных данных, подтверждающих или опровергающих эти подходы, крайне важно принять индивидуальный подход, основанный на обсуждении в мультидисциплинарной команде. Крайне важно принятие информированного решения в сотрудничестве с пациентом.
• Ключевые выводы из случая:
  • TEE имеет низкую специфичность в различении инфицированных и неинфицированных тромбов.
  • Применение критериев EHRA 2019 года может привести к ненужному удалению устройства и потенциальным неблагоприятным исходам.
  • ПЭТ-КТ имеет ограничения в подтверждении диагноза CIED-инфекции, и необходимы дальнейшие исследования для повышения точности.
  • Варианты лечения должны основываться на клиническом суждении и индивидуальном принятии решений на основе сотрудничества мультидисциплинарной команды.

Клинический случай 5: ИЭ электрода CIED с отрицательными результатами посевов крови.

• 50-летняя женщина обратилась с 4-недельной историей лихорадки и недомогания. Она отрицала наличие локализованных симптомов и не получала антибиотиков. При физикальном осмотре признаков инфекции ложа не выявлено. Два набора посевов крови были отрицательными. Были зафиксированы лейкоцитоз и повышенные уровни маркеров воспаления. TEE выявила эхогенную структуру размером 12 мм, прикрепленную к электроду устройства.
• Обсуждение/Клиническая дилемма: Клиницисты сталкиваются со значительными трудностями при лечении культурально-негативного CIED-IE, особенно при отсутствии видимых воспалительных изменений в области ложа. Несмотря на то, что на его долю приходится 7–13% случаев, отсутствуют специфические диагностические и лечебные рекомендации, касающиеся этого синдрома. Пациенты с культурально-негативным CIED-IE часто имеют синдром системной воспалительной реакции и повышенные уровни маркеров воспаления. Отрицательные посевы крови могут быть результатом антибиотикотерапии, проведенной до взятия образца, особенно в случаях, вызванных низковирулентными организмами, или наличием некультивируемых или труднокультивируемых патогенов. Кроме того, выявление эхогенностей на электродах может вызвать опасения относительно потенциального вовлечения CIED в качестве источника инфекции. Однако, учитывая относительную редкость этого синдрома, диагностику CIED-IE у пациентов с системными признаками инфекции, отрицательными посевами крови и наличием эхогенностей на электродах следует рассматривать как «диагноз исключения». Клиницисты должны тщательно обследовать и исключить другие вероятные инфекционные источники или неинфекционные состояния, прежде чем подтверждать этот диагноз и рекомендовать удаление потенциально неинфицированного устройства. Как уже обсуждалось, эхогенности на электродах относительно часто встречаются у пациентов с CIED и могут быть связаны с артефактами, дегенеративными изменениями или тромбами.
• Диагностический метод: Учитывая высокую сложность этих случаев, консультация специалиста по инфекционным заболеваниям имеет важное значение. Обследование должно быть направлено на выявление альтернативных источников инфекции и неинфекционных состояний на основании анамнеза и осмотра. ПЭТ-КТ особенно полезна в случаях, когда диагноз является неопределенным или сомнительным. Кроме того, ПЭТ-КТ может служить ценным инструментом для выявления альтернативных источников инфекции и диагностики неинфекционных состояний. Метагеномное секвенирование крови может помочь в установлении причинного организма в случаях предполагаемой культурально-негативной CIED-инфекции. Однако отрицательная прогностическая ценность в этом клиническом контексте и влияние предшествующей антибиотикотерапии на результативность теста остаются неясными и могут не позволить окончательно исключить инфекцию. Важно отметить, что культурально-негативный CIED-IE может быть также связан с инфекцией, вызванной грибами или микобактериями. Однако из-за редкости этих инфекций рутинное тестирование специально на эти патогены не рекомендуется, и обследование должно проводиться под руководством специалиста по инфекционным заболеваниям. Аналогично, хотя были сообщения о редких случаях CIED-инфекции, вызванной Brucella и Coxiella, обследование следует рассматривать только у лиц с соответствующим эпидемиологическим анамнезом. Диагностическое обследование для подтверждения инфекции и определения продолжительности терапии после удаления устройства обычно включает различные подходы. Гистопатологическое исследование эхогенностей может быть ценным инструментом для подтверждения диагноза, хотя проводится редко. Вортексирование/соникация удаленного устройства – это лабораторный метод, который может повысить микробный выход рутинных бактериальных культур и молекулярных тестов. Если результаты посевов остаются отрицательными через 48 часов, на соникационной жидкости можно провести ПЦР/секвенирование 16S рРНК или метагеномное секвенирование нового поколения. Дополнительные молекулярные и серологические тесты на атипичные патогены или посевы на микобактерии и грибы могут быть рассмотрены в зависимости от индивидуальных факторов риска.
• Лечение: В подтвержденных случаях инфекции рекомендуется антибиотикотерапия в течение 2 недель после удаления устройства. Если культура электродов, вегетации или молекулярные тесты выявляют S. aureus, продолжительность лечения следует увеличить до 4-6 недель. Лечение выявленного патогена должно быть адаптировано в соответствии с локальной антибиотикограммой. В случаях, когда данные культуры или молекулярных тестов недоступны, а отрицательные результаты связаны с предшествующей антибиотикотерапией, послеоперационная антибиотикотерапия должна отражать предоперационное лечение без расширения спектра.
• Ключевые выводы из случая:
  • Отрицательные посевы крови могут быть результатом либо недавнего приема антибиотиков до взятия образца (наиболее частая причина), либо присутствия некультивируемых или труднокультивируемых микроорганизмов.
  • Эхокардиография ценна для выявления ИЭ клапанов, но не рекомендуется для диагностики инфекции электродов CIED у пациентов с отрицательными посевами крови.
  • ПЭТ-КТ является предпочтительным диагностическим методом в этих случаях.

Клинический случай 6: Соображения по поводу удаления CIED.

• 43-летний мужчина с гипертрофической кардиомиопатией и ИКД, установленным примерно 11 лет назад после внезапной остановки сердца, был госпитализирован с 5-дневной историей лихорадки и эритемы в области ложа ИКД. Посевы крови были положительными на S.aureus. Эхокардиография выявила вегетацию размером 0,7 × 0,5 см на аортальном клапане и вегетацию размером 1,2 см на предсердной поверхности желудочкового электрода. Пациенту предстояло чрескожное удаление CIED.
• Ключевые элементы при рассмотрении вопроса об удалении CIED:
  • Существует несколько факторов, которые необходимо учитывать при определении подхода, рисков и преимуществ удаления CIED.
  • Факторы пациента, которые повышают риск при удалении устройства, включают пожилой возраст, истощение, низкий индекс массы тела и предшествующую стернотомию.
  • Факторы, связанные с устройством, включают тип, количество и возраст электродов, наличие заброшенных или заглушенных электродов, проходимость вен, наличие центральной линии и предшествующую CIED-инфекцию с удалением, что может повлиять на место установки новой системы. Кроме того, наличие протезированных клапанов, степень врастания электродов и тяжесть трикуспидальной регургитации являются важными факторами.
  • Крайне важно учитывать детали анамнеза пациента относительно предшествующих стернотомий, хирургических процедур и данные визуализации анатомии для стратегического планирования.
  • Если учреждение не располагает необходимой инфраструктурой и квалификацией для удаления электродов, а также кардиохирургической поддержкой при необходимости, пациента следует перевести в специализированный центр с соответствующим опытом.
• Потенциальные осложнения, которые следует учитывать при удалении CIED:
  • Наиболее серьезным осложнением при удалении CIED является разрыв верхней полой вены. Это связано с тем, что верхняя полая вена не защищена перикардом, поэтому разрыв может привести к катастрофическому кровоизлиянию в средостение. Частота этого осложнения составляет менее 1%. Часто для временной остановки кровотечения используется надувной баллон до тех пор, пока хирургическая бригада не сможет выполнить стернотомию и обеспечить расширенную гемодинамическую поддержку.
  • Другими серьезными осложнениями, которые могут возникнуть, являются гемоперикард и тампонада сердца, требующие перикардиоцентеза.
  • Кроме того, после удаления может наблюдаться ухудшение трикуспидальной регургитации с возможной массивной регургитацией, требующей хирургического вмешательства.
• Факторы, которые следует учитывать при реимплантации CIED:
  • Первое, что необходимо определить, – есть ли у пациента сохраняющиеся показания к CIED. Основными причинами являются продолжающаяся потребность в кардиостимуляции, первичные или вторичные показания к имплантации ИКД, включая склонность к желудочковым аритмиям или их наличие в анамнезе, риск внезапной сердечной смерти, или если пациент по-прежнему соответствует критериям сердечной ресинхронизирующей терапии.
  • Второе – оптимальное время реимплантации для потенциального предотвращения инфицирования вновь имплантированной системы. При наличии инфекции ложа или вегетации на электроде реимплантация на противоположной стороне может быть проведена уже через 72 часа после удаления CIED при санации бактериемии (если она имелась) и тщательной санации инфицированного ложа. При наличии ИЭ клапана рекомендуется отложить реимплантацию на 14 дней.
  • В некоторых случаях ИЭ клапана пациенты выписываются до истечения 14 дней без постоянного устройства. Если у пациента нет потребности в стимуляции, но сохраняется высокий риск желудочковых аритмий, в качестве «моста» к постоянной реимплантации устройства может использоваться временный носимый кардиовертер-дефибриллятор. Если у пациента есть потребность в стимуляции, но нет высокого риска желудочковых аритмий, может быть установлен безэлектродный ЭКС или временный ввинчивающийся ЭКС с внешним генератором. Кроме того, если у пациента нет потребности в стимуляции и он не получит пользы от антитахикардической стимуляции, может быть установлен подкожный ИКД, чтобы избежать имплантации в сосудистое русло, особенно у пациентов с высокой предрасположенностью к рецидиву инфекции. Наконец, у пациентов, которые нуждаются как в стимуляции, так и имеют высокий риск развития желудочковых аритмий, амбулаторное лечение может быть неблагоприятным, и иногда необходима длительная госпитализация.
• Профилактика:
  • Хирургическая профилактика инфекции области хирургического вмешательства является единственным аспектом ведения и профилактики CIED-IE, основанным на данных клинических исследований. Она включает в себя меры по профилактике и контролю инфекций и своевременное введение предоперационного антибиотика, обычно цефазолина.
  • В последнее время особое внимание уделяется двум аспектам профилактики CIED-IE. Во-первых, признано, что анамнез аллергии на пенициллин не является обязательным противопоказанием к использованию цефазолина в качестве хирургической профилактики. Во-вторых, образование гематомы в области ложа, независимо от размера, было определено как фактор высокого риска, связанный с CIED-инфекцией. Поэтому в периоперационном периоде оправданы вмешательства, направленные на снижение риска образования гематомы. К ним относятся отказ от капсулэктомии и отказ от гепарина в периоперационном периоде. Варфарин и прямые оральные антикоагулянты могут быть продолжены.
  • Следует выделить два крупных рандомизированных исследования. В исследовании PADIT (Prevention of Arrhythmia Device Infection Trial; NCT01002911), включавшем более 19 000 пациентов, сравнивался более агрессивный режим антимикробной профилактики с предоперационным введением только цефазолина. В дополнение к обычному предоперационному цефазолину группа вмешательства также получала предоперационный ванкомицин, интраоперационную обработку ложа бацитрацином и 2-дневный послеоперационный курс цефалексина. Результаты, связанные с инфекцией, не различались между двумя группами исследования.
  • Второе крупное рандомизированное исследование, WRAP-IT (World-Wide Randomized Antibiotic Envelope Infection Prevention Trial; NCT02277990), рандомизировало пациентов на получение антимикробно-импрегнированного конверта (миноциклин и рифампин) или отсутствие такового. Было включено почти 7000 пациентов, и у пациентов, получивших конверт, наблюдалось снижение относительного риска CIED-инфекции на 40% в течение 12-месячного периода наблюдения. В настоящее время актуальным вопросом является определение того, какие пациенты получат выгоду с точки зрения экономической эффективности от имплантации конверта во время установки CIED.

Будущие направления и выводы

• Диагностика и лечение CIED-IE остаются сложными задачами, как показано в рассмотренных клинических случаях. Многие области требуют дальнейших исследований, поскольку эта область продолжает развиваться.
  • Во-первых, хотя использование ПЭТ-КТ в последние годы возросло и демонстрирует многообещающие результаты в диагностике CIED-IE, ее чувствительность и специфичность все еще далеки от совершенства. Такие стратегии, как комбинирование ПЭТ-КТ с TEE, поиск новых радиофармпрепаратов помимо [18F]-фтордезоксиглюкозы, применение искусственного интеллекта и учет некардиальных находок, таких как септические эмболы, могут повысить диагностическую точность ПЭТ-КТ.
  • Во-вторых, новые молекулярные методы, такие как анализ бесклеточной ДНК и метагеномное секвенирование крови и соникационной жидкости удаленных устройств, могут улучшить микробиологическую диагностику CIED-IE при отрицательных результатах посевов, но необходимы дополнительные исследования их чувствительности, специфичности, влияния на выбор антимикробной терапии и исходы.
  • В-третьих, ценность длительного применения супрессивной антибиотикотерапии при сохраненных устройствах остается неясной и требует дальнейшего изучения.
  • В-четвертых, необходимы улучшенные инструменты стратификации риска для выявления пациентов высокого риска, которые могут получить пользу от более тщательного мониторинга, профилактики или раннего вмешательства.