Интерпретация аномальных результатов печеночных проб (конспект статьи)

Конспект статьи «Интерпретация аномальных результатов печеночных проб» (Stewart S. et al. Interpreting abnormal liver blood test results. BMJ 2025;391:e082648).

1. Ключевые положения для клинической практики.

• Ограничения тестов: базовые печеночные пробы обладают низкой чувствительностью и специфичностью для диагностики заболеваний печени. Аномальный результат следует рассматривать как повод для назначения более специфичных тестов.
• Повторное тестирование: повторять анализ следует только в том случае, если известна причина отклонения. Если причина неясна, необходимо сначала установить наиболее вероятную этиологию.
• Динамика: аномальные показатели редко возвращаются к норме в течение одного месяца.
• Комплексная оценка: результаты не должны интерпретироваться изолированно; их следует использовать как часть диагностического маршрута в сочетании с другими исследованиями.
• Прогноз: риск и прогноз при заболеваниях печени определяются этиологией, а не степенью отклонения показателей.

2. Клинический случай (вводная часть).

Описан случай 58-летнего мужчины с гипертензией, подагрой, хронической болезнью почек (стадия G3a), предиабетом и дислипидемией. ИМТ — 35 кг/м².

• Анамнез: курит 5 сигарет в день, употребляет 3 пинты (около 1,7 л) пива каждый вечер.
• Лабораторные данные:
  • Аланинаминотрансфераза (АЛТ): 100 МЕ/л (норма ~1–40).
  • Щелочная фосфатаза (ЩФ): 58 МЕ/л (норма 30–130).
  • Билирубин: 20 мкмоль/л (норма <21).
  • Альбумин: 39 г/л (норма 35–50).
  • рСКФ: 50 мл/мин/1,73 м².
  • Липидный профиль: общий холестерин 5,6 ммоль/л; триглицериды 2,0 ммоль/л; ЛПВП 1,1 ммоль/л; ЛПНП 3,4 ммоль/л.
• Осмотр: ксантелазмы век, единичные сосудистые звездочки на груди, абдоминальное ожирение, легкие отеки стоп. Гепатоспленомегалия и желтуха отсутствуют.

3. Введение и эпидемиология.

Терминология: печеночные пробы (часто неточно называемые функциональными печеночными тестами) включают: АЛТ, аспартатаминотрансферазу (АСТ), ЩФ, билирубин, альбумин и гамма-глутамилтрансферазу (ГГТ). Дополнительные начальные тесты включают общий анализ крови (тромбоциты) и МНО.

Проблема интерпретации: в крупном когортном исследовании в Шотландии 21,7% всех печеночных проб показали хотя бы один аномальный результат. Однако только 50% таких случаев сопровождались последующим обследованием, что ведет к упущенным возможностям ранней диагностики.

Эпидемиология (данные Box 1):

• MASLD (Метаболически ассоциированная стеатозная болезнь печени): самая распространенная причина хронических заболеваний печени в мире (распространенность 38%; 95% ДИ 33,71–42,49).
• Алкогольная болезнь печени (ARLD): Европа лидирует по распространенности (5,4%). В Великобритании распространенность составляет 7,2%, уступая Швеции (14,0%) и Италии (16,1%).
• Вирусные гепатиты: глобальная распространенность гепатита B — 3,8%, гепатита C — 0,8%. Гепатит B лидирует в Китае, Индии и Нигерии.
• Бремя болезни: хронические заболевания печени и цирроз занимают 8-е место среди причин потери лет здоровой жизни (DALY) у мужчин и 2-е место (после ИБС) по потере лет трудовой жизни в Европе.

4. Коммуникация с пациентом.

Перед назначением тестов следует объяснить их цель («обзор работы печени»). При обсуждении результатов рекомендуется следовать структуре, представленной в Таблице 1:

1. Показание: объяснить причину (например, мониторинг метотрексата или наличие симптомов).
2. Причина: объяснить, известна ли причина отклонения. Пример: «Повышение АЛТ часто встречается при диабете, это не называет точную причину, но требует дообследования».
3. Уровень обеспокоенности: важен контекст («нормальные» результаты могут быть патологическими при циррозе).
4. Следующие шаги: указание конкретных действий (прекращение приема статинов, срочные анализы).

5. Алгоритм ведения пациента (5 шагов).

Алгоритм основан на рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов и гайдлайнах EASL-EASD-EASO 2024–2025 гг..

Шаг 1: Первичная клиническая оценка.

Оценка факторов риска до серологии и визуализации:

• История приема алкоголя (использование опросника AUDIT-C, ≥5 баллов — полный AUDIT), лекарственный анамнез, статус вакцинации/инфицирования гепатитами, метаболический синдром.
• Физикальный осмотр на наличие признаков хронического заболевания печени (стигматы) и красных флагов (падение альбумина, значительное повышение ферментов, желтуха).

Шаг 2: Первичная проверка здоровья печени (паттерны).

Определение доминирующего паттерна изменений:

1. Изолированная гипербилирубинемия.
2. Гепатический паттерн: повышение АЛТ и/или АСТ.
3. Холестатический паттерн: повышение ЩФ и/или ГГТ.
4. Синтетическая недостаточность: низкий альбумин, повышенное МНО (с желтухой или без).
5. Смешанный паттерн: требует корреляции с клиническими данными.

Шаг 3: Дальнейшее тестирование для определения причины.

В некоторых регионах Великобритании внедряется «интеллектуальное тестирование печени» (автоматизированное рефлексное тестирование), повышающее диагностику на 43%.

• Изолированный билирубин:
  • Неконъюгированный: чаще всего синдром Жильбера или гемолиз. Реже — синдром Криглера-Найяра.
  • Тактика: фракции билирубина, ОАК, мазок крови, ретикулоциты, ЛДГ.
• Гепатический паттерн (АЛТ/АСТ):
  • АЛТ более специфичен для печени; АСТ содержится также в мышцах.
  • Основные причины: стеатозная болезнь печени (MASLD, ARLD), вирусные гепатиты, аутоиммунный гепатит, перегрузка железом, лекарственное поражение.
  • Тактика: ГГТ, ОАК, УЗИ печени, этиологический скрининг (HBsAg, anti-HCV, аутоантитела, иммуноглобулины, ферритин, HbA1c). Коэффициент Де Ритиса (АСТ:АЛТ) >1 указывает на фиброз/цирроз.
• Холестатический паттерн (ЩФ/ГГТ):
  • ЩФ вырабатывается в желчных путях, костях, плаценте. ГГТ подтверждает печеночное происхождение ЩФ (ГГТ не содержится в костях).
  • Тактика: УЗИ печени, этиологический скрининг, уровень витамина D (дефицит может повышать костную фракцию ЩФ).
• Синтетическая недостаточность / подозрение на злокачественность:
  • Низкий альбумин и продленное МНО. Возможна тромбоцитопения.
  • Тактика: срочное УЗИ и направление к специалисту.

Шаги 4 и 5: Диагностика и тактика ведения (Таблица 2).

В таблице 2 представлены подходы к распространенным диагнозам:

1. Синдром Жильбера:
   • Диагноз: Стойкий неконъюгированный билирубин при нормальных остальных пробах и отсутствии гемолиза.
   • Ведение: доброкачественное состояние, мониторинг не требуется. Желтуха может провоцироваться стрессом, голоданием, инфекциями.
2. Гемолиз:
   • Диагноз: анемия, ретикулоцитоз, повышенная ЛДГ.
   • Ведение: направление к гематологу.
3. MASLD (Метаболически ассоциированная стеатозная болезнь печени):
   • Критерии: стеатоз (по УЗИ/гистологии) + минимум 1 кардиометаболический фактор риска (ИМТ >25, диабет/предиабет, гипертензия, триглицериды ≥1,7 ммоль/л или ЛПВП <1,0/1,3 ммоль/л).
   • Ведение: модификация рисков, снижение веса, статины, рассмотрение назначения ингибиторов SGLT-2 или агонистов GLP-1.
4. ARLD (Алкогольная болезнь печени):
   • Критерии: стеатоз + потребление алкоголя: >50 г/день (женщины) или >60 г/день (мужчины) (~6.25 и 7.5 единиц соответственно).
   • Ведение: абстиненция, тиамин, оценка фиброза (АЛТ/АСТ ненадежны, нужна эластография).
5. MetALD (метаболическая и алкоголь-ассоциированная болезнь):
   • Критерии: Стеатоз + потребление алкоголя: 20–50 г/день (женщины) или 30–60 г/день (мужчины).
   • Концепция: новый термин, отражающий сочетание метаболической дисфункции и умеренного (не зависимого) потребления алкоголя.
6. Синтетическая недостаточность / малигнизация:
   • Критерии: низкий альбумин, высокий МНО, желтуха, потеря веса.
   • Ведение: срочная госпитализация или направление к гепатологу/онкологу.
7. Неясная этиология:
   • Тактика: направление к гепатологу, если пробы остаются аномальными при нормальном УЗИ и скрининге.

6. Оценка фиброза печени.

Пациенты со стеатозной болезнью должны проходить неинвазивную оценку фиброза. Основной метод первичного звена — шкала FIB-4 (на основе возраста, АСТ, АЛТ, тромбоцитов).

Интерпретация FIB-4:

• < 1.30: Высокая прогностическая ценность отсутствия продвинутого фиброза. Повторная оценка через 1–3 года.
• 1.30 – 2.67: Промежуточный риск. Интенсификация терапии, дополнительная оценка (ELF-тест, фиброскан).
• > 2.67: Высокий риск. Направление к гепатологу.

Ограничения: Сниженная точность у лиц <35 лет, >65 лет и пациентов с диабетом 2 типа. Для пациентов >65 лет промежуточный диапазон составляет 1.30–2.0, направление показано при >2.0.

7. Мультидисциплинарный подход и ежегодный обзор

При хронических заболеваниях печени рекомендуется ежегодный осмотр:

• Опрос о симптомах и осмотр (асцит, энцефалопатия, мышечная атрофия).
• Мониторинг АЛТ, ЩФ, билирубина, альбумина, МНО.
• Оценка фиброза и кардиоваскулярных рисков.
• Статины: могут назначаться при повышении АЛТ/АСТ менее 3 норм. Они безопасны и могут улучшать гистологию печени.

Показания для направления к специалисту:

1. Фармацевт (лекарственные взаимодействия).
2. Диетолог/службы контроля веса (назначение агонистов GLP-1).
3. Гепатолог/гастроэнтеролог:
   • острое ухудшение, признаки декомпенсации.
   • положительный результат специфического скрининга (например, гемохроматоз).
   • выраженные отклонения (≥2,5 верхней границы нормы).
   • высокий риск фиброза (FIB-4 >2.67 или данные УЗИ).
   • неясный диагноз.

8. Завершение клинического случая

Пациенту из вводной части были проведены дополнительные тесты:

• Тромбоциты: 120 × 10⁹/л (снижены, норма 140–400).
• АСТ: 60 МЕ/л (повышена, норма 1–45).
• АЛТ: 100 МЕ/л.
• HbA1c: 46 ммоль/моль.
• Скрининг на вирусы и аутоантитела: отрицательно.
• FIB-4: 3.03 (указывает на умеренный/высокий риск фиброза).
• УЗИ: Признаки жировой дистрофии. Диагноз: MASLD (Метаболически ассоциированная стеатозная болезнь печени). Врач обсудил тактику лечения метаболического синдрома.

9. Перспективы и рекомендации.

• Для врачей: важно всегда знать показания к тесту, оценивать фиброз при повышенных трансаминазах и информировать пациентов с MASLD о сердечно-сосудистых рисках.
• Для исследований: необходима переоценка референсных значений ферментов с исключением популяции с MASLD, а также изучение влияния агонистов GLP-1 на здоровье печени.