Культурально-негативный инфекционный эндокардит (конспект практических рекомендаций)

Конспект практических рекомендаций DeSimone D. et al. “Blood Culture–Negative Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association”. J Am Heart Assoc 2025; 14:e040218 (таблицы и рисунки – см. в оригинальной публикации).

Введение

Культурально-негативный ИЭ (КНИЭ) ассоциируется с худшими исходами по сравнению с культурально-позитивным ИЭ. Это связано с трудностями в определении патогена и назначении целенаправленной антимикробной терапии.
Однако новые диагностические инструменты изменили ситуацию и могут улучшить результаты лечения пациентов.
Данное научное заявление Американской кардиологической ассоциации (AHA) представляет собой обновленную информацию по КНИЭ, основанную на достижениях в диагностике, и разработаны мультидисциплинарной рабочей группой.
Для помощи практикующим врачам в диагностике и лечении КНИЭ включены клинические сценарии, отражающие реальный клинический опыт.
Положительный результат посева крови является основным клиническим критерием подтверждения инфекционного эндокардита (ИЭ) и часто первым признаком, позволяющим заподозрить ИЭ. Идентификация патогена и определение его чувствительности к антимикробным препаратам крайне важны для оптимальной терапии.
К сожалению, до 30% случаев ИЭ имеют отрицательные результаты посевов крови (КНИЭ).
Основными причинами отрицательных результатов являются применение антибиотиков до взятия посевов крови или инфекция, вызванная труднокультивируемыми или некультивируемыми микроорганизмами.
КНИЭ представляет собой серьезную проблему в клинической практике на протяжении десятилетий.
Невозможность назначения патоген-специфической антибиотикотерапии часто приводит к использованию антибиотиков широкого спектра действия, что может увеличить риск селекции полирезистентных бактерий, грибов рода Candida и Clostridioides difficile.
Данное заявление было разработано во многом благодаря ключевым достижениям в методах медицинской визуализации и лабораторных молекулярных методах, позволяющих выявлять патогены КНИЭ в крови и других образцах.
Важно отметить, что многие медицинские центры по всему миру не имеют доступа к таким сложным молекулярным и визуализационным методам, что создает значительные трудности в разработке оптимальной стратегии лечения КНИЭ.
Цель данного заявления заключалась в том, чтобы представить всестороннюю перспективу, учитывающую практические ограничения, с которыми сталкиваются многие медицинские учреждения, тем самым способствуя более универсальному пониманию диагностики и лечения КНИЭ.
Для повышения клинической значимости данного заявления представлены четыре часто встречающихся клинических сценария с вопросами, направленными на то, чтобы предоставить практикующему врачу стратегию улучшения диагностики и лечения пациентов с КНИЭ.
Однако клиническая вариабельность и сложность КНИЭ диктуют, что данное обсуждение должно использоваться для поддержки, а не для замены решений в индивидуальном ведении пациента.

Определение КНИЭ

КНИЭ обычно определяется как ИЭ без положительных результатов посевов крови.
Критерии Дьюка, впервые представленные в 1994 году, с учетом эхокардиографических данных, широко используются как в клинических исследованиях, так и в лечении отдельных пациентов по всему миру. Эти критерии были модифицированы в 2000 году и недавно обновлены в 2023 году.
Все предыдущие версии критериев включали положительные результаты посевов крови в качестве основного (типичные микроорганизмы ИЭ) или малого критерия в определении случая ИЭ.
В последней версии, критериях Дьюка–Международного общества по сердечно-сосудистым инфекционным заболеваниям (ISCVID) 2023 года, основанный на диагностических тестах основной критерий был расширен и теперь включает детекцию нуклеиновых кислот 3 микроорганизмов (Coxiella burnetii, Tropheryma whipplei и Bartonella spp) и серологические доказательства инфекции Bartonella henselae или Bartonella quintana.
Патологические диагностические критерии для определенного ИЭ были расширены и теперь включают молекулярно-генетические тесты с использованием ампликонного или метагеномного секвенирования и in situ гибридизации образцов тканей.
Кроме того, малые критерии были расширены и включают положительный молекулярно-генетический тест на микроорганизм, совместимый с ИЭ, из стерильного участка тела, отличного от сердечной ткани, протеза или артериального эмбола, или наличие единичного кожного колонизата, идентифицированного с помощью ПЦР на клапане или проводе ЭКС без дополнительных клинических или микробиологических подтверждающих данных, при этом отмечается, что интерпретация теста должна проводиться в контексте клинических и гистологических признаков ИЭ.

Причины КНИЭ

С клинической точки зрения, существует два сценария развития КНИЭ:
1. Недавнее применение антибиотиков перед взятием посевов крови. Наиболее распространенными патогенами у пациентов, получавших эмпирическую терапию, как правило, являются те, которые встречаются в большинстве случаев ИЭ, включая метициллин-чувствительные стафилококки, стрептококки и энтерококки.
2. Патогены, которые не растут в рутинных посевах крови у пациентов без предшествующего применения антибиотиков, включая широкий спектр бактерий, микобактерий и грибов.

Клиническая картина КНИЭ

Клиническая картина КНИЭ может различаться в зависимости от сценария.
Для меньшинства случаев, не связанных с недавним применением антибиотиков как причиной отрицательных результатов посевов, вероятно подострое или хроническое течение.
Для случаев предшествующего применения антибиотиков характер течения (острое или подострое) зависит от организма.
Когда клиническая картина не является убедительно свидетельствующей об инфекции, важно учитывать другие неинфекционные причины, такие как не бактериальный тромботический эндокардит и ревматологические состояния, при дифференциальной диагностике КНИЭ.
Следует отметить, что удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) является простым и полезным лабораторным маркером не бактериального тромботического эндокардита, связанного с антифосфолипидным синдромом и системной красной волчанкой.
Несмотря на неинфекционное происхождение, пациенты с не бактериальным инфекционным эндокардитом могут иметь клиническую картину, которая соответствует критериям Дьюка–ISCVID 2023 года без положительных результатов посевов крови и входит в дифференциальный диагноз КНИЭ.
Пациенты с не бактериальным инфекционным эндокардитом обычно имеют симптоматические эмболические события без лихорадки или системных признаков инфекции.
Поскольку эутермический эндокардит из-за инфекции наблюдается у меньшинства пациентов с ИЭ, особенно у пожилых людей, требуется оценка для дифференциации инфекционного и неинфекционного эндокардита.
Два ряда клинических случаев, включавших современных пациентов с не бактериальным инфекционным эндокардитом, представили клинический профиль. В обоих рядах преобладали женщины со средним возрастом 54 и 60 лет соответственно. Злокачественные новообразования и заболевания соединительной ткани чаще всего ассоциировались с не бактериальным инфекционным эндокардитом, а инсульт был наиболее распространенным (54,2% и 59,5% соответственно) проявлением из-за гиперкоагуляции.
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) была более чувствительна, чем трансторакальная эхокардиография (ТТЭ), в выявлении клапанных аномалий, наиболее часто вегетаций.
Недавний многоцентровой ряд случаев, посвященный марантическому эндокардиту, связанному с раком, продемонстрировал важность мультимодальной визуализации (КТ и 18F-FDG ПЭТ/КТ) как для диагностики рака, так и для не бактериального тромботического эндокардита.
Систематический обзор и метаанализ, охватывавший почти 6 десятилетий, подтвердили выводы вышеупомянутых рядов случаев о том, что общая выживаемость при не бактериальном инфекционном эндокардите, связанном с раком, была низкой, но улучшилась в последние годы.

Предлагаемый диагностический подход при подозрении на КНИЭ

Поскольку большинство случаев КНИЭ обусловлено применением антибиотиков до взятия посевов крови, эмпирическая антибиотикотерапия может быть начата после получения как минимум 2 (идеально 3) наборов посевов крови.
Посевы крови следует брать строго асептично, по одному аэробному и одному анаэробному флакону в каждом наборе.
Согласно обновленным критериям Дьюка–ISCVID 2023 года, отдельные венепункции больше не требуются; однако эта техника остается предпочтительной для минимизации риска контаминации и оптимизации чувствительности выявления патогена.
Хотя некоторые руководства все еще предлагают определенное время взятия посевов, данные свидетельствуют о том, что результативность посевов крови напрямую связана с объемом крови (8–10 мл крови на флакон), что делает минимум 2 набора (т.е. 40 мл) необходимым для обеспечения микробиологического диагноза.
Для пациентов, уже получающих антибиотики, крайне важно провести всесторонний обзор недавнего использования антибиотиков, учитывая тип, время, продолжительность, путь введения и дозировку.
Как упоминалось ранее, метициллин-чувствительные стафилококки, стрептококки и энтерококки являются наиболее распространенными патогенами, когда посевы крови дают отрицательные результаты после недавнего применения антибиотиков.
Тем не менее, клиницистам необходимо рассматривать дополнительные инфекционные причины КНИЭ, такие как труднокультивируемые или некультивируемые патогены, особенно при наличии идентифицируемых факторов риска у пациента, анамнеза воздействия и эпидемиологических соображений (Таблица 1 в оригинале публикации).
Комплексный диагностический алгоритм подхода к пациенту с подозрением на КНИЭ представлен на Рисунке 2 в оригинале публикации.
Если через 72 часа все посевы крови остаются отрицательными, лабораторное тестирование может быть расширено и включать исследование на некультивируемые и труднокультивируемые организмы, как описано в пошаговом подходе к диагностике КНИЭ, предложенном в данном заявлении.
Это может включать продление инкубации уже взятых посевов крови, серологическое тестирование на C. burnetii и Bartonella spp (а также Brucella spp, если пациент проживает или проживал в эндемичной стране), и метагеномное секвенирование плазмы или цельной крови.

Диагностическое тестирование ткани клапана или протезного материала

Диагностическое тестирование обычно проводится на иссеченной сердечной ткани или протезном материале у пациентов с подозрением на КНИЭ.
Показана консультация кардиохирурга, если у пациентов с подозрением на ИЭ наблюдаются признаки сердечной недостаточности, тяжелой дисфункции клапана, паравальвулярного абсцесса или сердечных фистул, рецидивирующих легочных или системных эмболий, крупных подвижных вегетаций или стойкого сепсиса несмотря на адекватную антибиотикотерапию более 7 дней.
Ранняя консультация с кардиохирургической бригадой критически важна для определения оптимального времени хирургического вмешательства.
Необходимо обсуждение с хирургической бригадой того, какие конкретные диагностические тесты следует провести на иссеченных сердечных тканях, чтобы обеспечить оптимальное диагностическое тестирование.
Включение свидетельств ИЭ, документированных при непосредственном осмотре во время кардиохирургического вмешательства, важно, особенно если дальнейшее патологическое или микробиологическое подтверждение отсутствует. Поэтому в определение Дьюка–ISCVID 2023 года был включен новый основной критерий – “Хирургическое свидетельство”.
Исследование иссеченной ткани сердечного клапана или протезного материала предоставляет важную возможность для окончательной диагностики ИЭ с обнаружением патогенов с помощью культурального или молекулярного методов.
Как минимум, иссеченные образцы направляются для микробных окрасок и посевов (бактериальных, грибковых, микобактериальных) и патологического исследования.
Патологическое исследование может включать макроскопический анализ, иммуногистохимический анализ на T. whipplei, Bartonella spp, C. burnetii и флуоресцентную in situ гибридизацию (FISH), где это доступно; это также полезно для выявления неинфекционных причин ИЭ.
По возможности проводится ПЦР для выявления труднокультивируемых организмов (Таблица 1 в оригинале публикации).
В клинических условиях, где доступна ПЦР широкого спектра/секвенирование, ткань направляется на тестирование.
Как и для всех диагностических тестов, могут возникать ложноположительные результаты, и результаты необходимо интерпретировать в клиническом контексте пациента.

Подход к эмпирическому лечению КНИЭ

В настоящее время отсутствует консенсус относительно оптимального эмпирического антибиотического режима для случаев КНИЭ, что подчеркивает важность консультации специалиста по инфекционным заболеваниям.
Внутри данной рабочей группы существовали различные подходы к лечению.
Антибиотические режимы, используемые в Соединенных Штатах и Европе, различаются из-за расхождений в доступности антибиотиков, распространенности организмов и профилях резистентности, а также в зависимости от типа пораженного клапана и времени обращения (например, острое или подострое течение).
Необходимо проводить четкое различие между КНИЭ у пациентов, которые получали антибиотики до взятия посевов крови, когда эмпирическое лечение должно быть в первую очередь направлено на метициллин-чувствительные стафилококки, стрептококки и энтерококки, и КНИЭ у пациентов, которые ранее не получали антибиотики, когда может быть оправдано эмпирическое лечение, активное в отношении труднокультивируемых организмов, таких как Bartonella spp, C. burnetii и T. whipplei.
На Рисунке 3 в оригинале публикации представлен обзор опубликованных предлагаемых режимов эмпирической антибиотикотерапии для КНИЭ.
После того, как результаты молекулярных, серологических или патологических тестов идентифицируют конкретный патоген, эмпирическая антимикробная терапия может быть впоследствии скорректирована в соответствии с патоген-специфическим лечением, всегда в консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям для помощи в интерпретации результатов тестов и руководства при принятии решений о лечении.
В отдельных случаях КНИЭ, когда подтвержденным причинным патогеном являются метициллин-чувствительные стафилококки, стрептококки или энтерококки, может быть рассмотрен переход на высокобиодоступную пероральную терапию у стабильных пациентов, соответствующих критериям исследования POET (Partial Oral Treatment of Endocarditis).

КНИЭ, вызванный труднокультивируемыми микроорганизмами

Труднокультивируемые организмы остаются основной проблемой в диагностике КНИЭ.
Учет эпидемиологических факторов, включая историю путешествий, профессиональную и социальную историю, может предоставить важные клинические ключи для поддержки целенаправленного диагностического тестирования (см. таблицу 1 в оригинале публикации).

8.1. Coxiella burnetii

Большинство пациентов заражаются C. burnetii при вдыхании загрязненной пыли или других аэрозолей.
Хотя люди, работающие с домашним скотом или его переработкой, подвергаются повышенному риску, большинство пациентов с Q-лихорадкой не сообщают о недавнем контакте с домашним скотом.
C. burnetii является труднокультивируемым организмом, который может сохраняться в окружающей среде в течение многих лет.
Хотя проживание в пределах 5 км от инфицированных ферм было связано с повышенным риском развития Q-лихорадки из-за длительной устойчивости в окружающей среде, риск инфицирования людей сохраняется после прекращения эпизоотии.
Пациенты с врожденными пороками сердца, поражениями сердечных клапанов, кардиальными или сосудистыми имплантами и лица с иммунодефицитом подвергаются повышенному риску развития ИЭ, вызванного хронической Q-лихорадкой.
Решение о прекращении терапии при подозрении на излечение от Q-лихорадки является сложным и требует оценки как клинического, так и серологического ответа.
Как правило, у пациента с клиническим излечением после 18-месячного курса лечения следует ожидать как минимум 4-кратного снижения титра IgG (иммуноглобулина G) фазы I (до уровня <1:200) (см. таблицу 1 в оригинале публикации).
Однако у некоторых лиц могут наблюдаться стойко повышенные титры (включая титры >1:1024) даже при успешной терапии. В таких случаях критически важна консультация специалиста по инфекционным заболеваниям.
Рабочая группа предлагает оценивать симптомы пациента и общее клиническое состояние. Если пациент бессимптомный на момент контрольного осмотра, и симптомы разрешились, несмотря на повышенные титры, это может не указывать на неудачу лечения.
В конечном итоге, решение о прекращении лечения и продолжении наблюдения является индивидуальным и основывается на клиническом статусе пациента и клиническом суждении лечащего врача.
Пациентам с протезированными клапанами или небиологическими имплантами может потребоваться хирургическое удаление протезного материала; если это невозможно, то следует рассмотреть возможность длительной или пожизненной антимикробной терапии.

8.2. Bartonella spp

Bartonellosis становится основной причиной КНИЭ.
Два наиболее распространенных вида Bartonella, вызывающих заболевания у человека, – это B. henselae и B. quintana.
B. henselae передается через инфицированные фекалии блох, чаще всего попадающие к человеку при кошачьих царапинах.
Напротив, B. quintana передается через человеческую платяную вошь.
Пациенты с непостоянным доступом к стирке и гигиене (например, лица, находящиеся в состоянии бездомности или живущие в нестабильных жилищных условиях, или те, кто проживает в удаленных населенных пунктах без водопровода) подвергаются повышенному риску заражения платяными вшами и инфекции B. quintana.
Крайне важно спрашивать всех пациентов о контактах с животными, а также о текущем и предшествующем жилищном статусе, чтобы оценить риск бартонеллеза.

8.3. Brucella spp

Агглютинация служит подтверждающим серологическим тестом для диагностики бруцеллеза.
Однако раннее тестирование или наличие блокирующих антител могут привести к невозможности выявления бруцеллеза.
Агглютинационных тестов следует избегать при осложненных, хронических или неврологических случаях, и могут возникать ложноотрицательные результаты при отсутствии агглютинирующих антител.
Основным иммунодетерминантом и фактором вирулентности Brucella spp является гладкий липополисахарид, расположенный на внешней клеточной мембране, который имеет антигенное сходство с липополисахаридами, обнаруженными у других грамотрицательных палочек.
Ложноположительные результаты тестов на бруцеллез могут возникать из-за перекрестной реактивности антител с Escherichia coli O157, Francisella tularensis, Moraxella phenylpyruvica, Yersinia enterocolitica, некоторыми серотипами Salmonella, а также у лиц, вакцинированных против Vibrio cholerae.
Ложноположительные результаты могут привести к ненужному лечению бруцеллеза.
Хотя серологические тесты не обладают высокой специфичностью, они играют ключевую роль в условиях ограниченных ресурсов.
Проблемы в лечении бруцеллеза включают необходимость продолжительного лечения для предотвращения рецидива, при этом частота рецидивов оценивается в 5–15%.
Рецидивы бруцеллеза в первую очередь связаны с неадекватным выбором антибиотиков, короткой продолжительностью лечения и несоблюдением режима лечения.
Исследования показывают, что штаммы Brucella остаются чувствительными к доксициклину и рифампицину, которые являются часто используемыми антибиотиками, хотя в мире отмечались сообщения о потенциальной устойчивости к рифампицину.
Также вызывает беспокойство риск селекции рифампицин- и стрептомицин-резистентного Mycobacterium tuberculosis в регионах с высокой распространенностью туберкулеза.
Секвенирование целого генома облегчило идентификацию генов вирулентности и устойчивости у Brucella spp., но необходимы дополнительные исследования на протеомном и транскриптомном уровнях для полного понимания механизмов устойчивости.
Пациентам с персистирующими симптомами более 1 года после терапии и диагностированным хроническим бруцеллезом, длительная антибиотикотерапия приносит мало пользы, рекомендуется симптоматическое лечение; однако иммуномодуляция может принести некоторое облегчение.
Бессимптомные лица с положительными серологическими тестами, указывающими на субклинический бруцеллез, часто включают профессионально подвергающихся риску работников, которые нуждаются в тщательном наблюдении, но могут не нуждаться в немедленном лечении.

8.4. Tropheryma whipplei

С развитием молекулярных методов T. whipplei все чаще признается значимой причиной КНИЭ.
Отсутствие серологических тестов для идентификации T. whipplei осложняет диагностику ИЭ, что подчеркивает важность новых молекулярных тестов, когда они доступны.
Критерии Дьюка–ISCVID 2023 года теперь включают идентификацию T. whipplei с использованием технологии секвенирования, ПЦР или ампликонного/метагеномного секвенирования из крови в качестве основного критерия ИЭ.
Те же молекулярные тесты, такие как ПЦР или ампликонное/метагеномное секвенирование, могут также применяться к стерильным участкам, отличным от сердечной ткани, в качестве малого критерия.
Болезнь Уиппла часто диагностируется путем обнаружения T. whipplei в биоптатах кишечника с использованием гистологических окрасок, таких как реакция Шиффа с йодной кислотой, и иммуногистохимии наряду с этими молекулярными тестами.
С признанием значимости молекулярной биологии в критериях Дьюка–ISCVID 2023 года, вероятно, больше случаев ИЭ, вызванных T. whipplei, будет выявлено во всем мире.

8.5. Микобактериальный КНИЭ

Микобактериальный эндокардит встречается редко.
Однако Mycobacterium chimaera, нетуберкулезная микобактерия из комплекса Mycobacterium avium, следует подозревать у пациентов с поздним началом КНИЭ протезированного клапана.
Крупная многоконтинентальная вспышка, с расчетной заболеваемостью от 156 до 282 случаев на 100 000 населения в год до внедрения профилактических мер, была связана с загрязненными M. chimaera нагревательно-охладительными устройствами, используемыми во время кардиопульмонального шунтирования.
Диагностические и лечебные стратегии изложены в Таблице 1.
Продолжительность лечения может контролироваться с помощью ежегодной ПЭТ/КТ до полного разрешения метаболической гиперактивности в инфицированных очагах.
Важность быстрорастущих нетуберкулезных микобактерий в сердечных инфекциях вызвала дискуссии. Mycobacterium chelonae в прошлом ассоциировалась с эндокардитом протезированного клапана (Таблица 1).
Точные источники и пути передачи остаются неопределенными, с потенциальными факторами, включающими колонизацию донорских животных, загрязнение при взятии образцов тканей или занесение во время производственных процедур.
Нетуберкулезный микобактериальный ИЭ биопротезов может быть значительно недооценен, поскольку он напоминает расхождение швов механического протеза, тем самым часто избегая использования гистологического и бактериологического исследования для уточнения точной причины патологии.

8.6. Грибковый КНИЭ

Грибковый ИЭ является одним из самых трудноизлечимых и имеет крайне неблагоприятный прогноз.
Важны комплексные исследования для обеспечения надежной микробиологической документации путем продолжительной инкубации посевов крови, с использованием или без использования специальных сред, и дополнительное диагностическое тестирование, включая направленную амплификацию нуклеиновых кислот и биомаркеры (такие как 1,3-β-D-глюкан и галактоманнан).
Выявление нуклеиновых кислот методом ПЦР как для Candida spp, так и для Aspergillus spp оказалось чувствительным и специфичным для выявления инвазивной кандидемии и аспергиллеза соответственно.
1,3-β-D-глюкан и галактоманнан могут предоставить полезную диагностическую и прогностическую информацию в некоторых случаях, но их полезность в диагностике и исключении инвазивных грибковых заболеваний может быть ограничена из-за недостаточной чувствительности и специфичности.
Эмпирическое лечение обычно не начинают при подозрении на грибковый ИЭ, поскольку оптимальное противогрибковое лечение, адаптированное к выделенному виду и результатам тестирования на антимикробную чувствительность, имеет первостепенное значение.
Однако, учитывая высокую смертность без раннего эффективного лечения, противогрибковые препараты необходимо начинать как можно скорее, как только появляются косвенные признаки грибкового ИЭ (т.е. повышенные уровни 1,3-β-D-глюкана или галактоманнана).
Раннее кардиохирургическое вмешательство с заменой клапана и иссечением всех инфицированных тканей имеет решающее значение.
Однако в отдельных случаях кандидозного эндокардита, когда кардиохирургическое вмешательство представляется слишком рискованным, адаптированное противогрибковое лечение, включающее высокодозный эхинокандин в течение как минимум 6 недель с последующим приемом пероральных азолов в течение как минимум 2 лет, было связано с успехом более чем в 50% случаев.
Грибковый ИЭ, вызванный плесневыми грибами, в первую очередь Aspergillus sp, встречается редко, с показателями смертности в литературе более 80% (>95% при отсутствии кардиохирургического вмешательства).

Рассмотрение метагеномного секвенирования цельной крови при подозрении на КНИЭ вследствие предшествующего приема антибиотиков

В случаях подозрения на КНИЭ, вызванный предшествующей антибиотикотерапией, применение метагеномного секвенирования может оказаться полезным из-за более длительной обнаружимости микробной ДНК по сравнению с традиционными культуральными методами.
Раннее выявление организма позволяет проводить таргетную терапию, что не только минимизирует нежелательные лекарственные явления от лечения антибиотиками широкого спектра действия, но и эффективно снижает бактериальную нагрузку при необходимости хирургических процедур.
Однако следует соблюдать осторожность из-за риска ложноположительных результатов или выявления контаминантов.
Поэтому интерпретация результатов требует участия специалистов по инфекционным заболеваниям и микробиологов.
Существенным ограничением является высокая и часто недостижимая стоимость этих технологий для многих систем здравоохранения.
Несмотря на то, что метагеномное секвенирование меньше подвержено влиянию недавней антибиотикотерапии по сравнению с традиционными культурами, количество микробной ДНК снижается под воздействием эффективных антибиотиков, и результаты могут быть отрицательными после воздействия антибиотиков.
Кроме того, перед назначением необходимо тщательно учитывать задержки с получением результатов из-за обработки образцов, отправки в секвенирующий центр и анализа.
Рабочая группа рекомендует проактивный подход, заключающийся в сборе соответствующего образца для метагеномного секвенирования как только возникает подозрение на КНИЭ.
Образец может храниться в соответствующих условиях в локальной клинической лаборатории, и вопрос о его отправке на секвенирование может быть рассмотрен, если традиционные посевы и стандартный поиск причин КНИЭ дают отрицательные результаты в течение первых 72 часов.
Интерпретация результатов секвенирования требует мультидисциплинарного подхода с участием специалистов по инфекционным заболеваниям и микробиологов.
Согласно критериям Дьюка–ISCVID 2023 года, только 3 патогена (C. burnetii, Bartonella spp и T. whipplei), идентифицированные с помощью технологии секвенирования, соответствуют основному критерию ИЭ; тестирование, основанное на детекции нуклеиновых кислот, которое выявляет микроорганизм, не указанный выше, выявляющее организм, не указанный выше, из не ткани сердца, в настоящее время малый критерий.

Роль современных методов визуализации в диагностике ИЭ:

Эхокардиография остается важным методом диагностики ИЭ
В последние годы возросло значение современных методов визуализации (кардиальная КТ, 18F-FDG ПЭТ/КТ и сцинтиграфия/КТ с мечеными лейкоцитами) для повышения чувствительности и специфичности, особенно при неинформативных результатах эхокардиографии.
При подозрении на КНИЭ с неинформативными результатами ЧП-ЭхоКГ рекомендуется проведение дополнительных методов визуализации
Наличие протезного материала, недавнее хирургическое вмешательство, паравальвулярное поражение и внесердечные очаги инфекции определяют выбор метода визуализации (КТ сердца, 18F-FDG ПЭТ/КТ или сцинтиграфия/КТ с мечеными лейкоцитами)
В некоторых случаях может потребоваться сочетание методов визуализации

Будущие перспективы и профилактика КНИЭ.

Считается, что благодаря текущим и будущим достижениям в клинико-диагностических лабораториях в сочетании с улучшением использования антимикробных препаратов, частота КНИЭ может снизиться
Важно информировать население и пациентов из группы высокого риска по ИЭ о необходимости консультации с врачом и взятия как минимум 2 наборов посевов крови до начала приема антибиотиков в случае развития лихорадки.
Как избежать КНИЭ: рекомендации для общества и пациентов из группы повышенного риска:
- целенаправленное обучение пациентов с протезированными клапанами или пациентов в группе риска по инфекционному эндокардиту;
- профилактика инфекционного эндокардита при процедурах с повышенным риском;
- запланировать визит к стоматологу два раза в год для лечения и поддержания гигиены полости рта;
- проконсультироваться со стоматологом при наличии зубного абсцесса или инфекции;
- лихорадка как тревожный симптом: перед началом антибиотикотерапии необходимо взять не менее двух проб крови на посев;
- поддерживать актуальный график рекомендованных прививок;
- для снижения риска инфекции проконсультироваться с дерматологом для лечения кожных заболеваний, которые могут привести к повреждению кожи; проконсультироваться с подологом для надлежащего ухода за стопами и своевременного применения антисептиков при открытых ранах кожи.