Обновления в лечении и ведении пневмонии у педиатрических пациентов: всесторонний обзор (конспект статьи)

Конспект статьи “Обновления в лечении и ведении пневмонии у педиатрических пациентов: всесторонний обзор” (Ma Y. et al. Recent updates regarding the management and treatment of pneumonia in pediatric patients: a comprehensive review. Infection 2025).

Введение.  Пневмония остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности среди детей, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. Данный обзор предоставляет всестороннее обновление информации о педиатрической пневмонии, охватывая последние достижения в этиологии, клинической картине, диагностических инструментах, стратегиях лечения и усилиях по профилактике. Он подчеркивает продолжающиеся проблемы, такие как устойчивость к антибиотикам, неравенство в здравоохранении и ограниченный доступ к передовым диагностическим инструментам в условиях ограниченных ресурсов. Основные моменты обзора включают: высокую заболеваемость и смертность, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода; улучшение ранней диагностики благодаря достижениям в ультразвуковой диагностике легких, тестированию на прокальцитонин и молекулярными методами; жизненно важное значение рационального использования антибиотиков и программ антибиотического надзора для борьбы с растущей устойчивостью к противомикробным препаратам; ключевую роль новых профилактических средств, таких как пневмококковые, гриппозные и РСВ-вакцины, в снижении бремени болезни; а также то, что неравенство в здравоохранении и ограниченный доступ к медицинской помощи остаются серьезными проблемами, требующими реформ политики и глобальных инициатив в области здравоохранения.

Определение и эпидемиология. Пневмония — это воспаление альвеол легких и окружающей их ткани, характеризующееся внезапной высокой температурой, недомоганием, кашлем и одышкой. Этиология педиатрической пневмонии может быть вызвана широким спектром патогенов: бактериями, вирусами, грибами и, в редких случаях, даже некоторыми паразитами. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет педиатрическую пневмонию на основе кашля, затрудненного дыхания и учащенного дыхания. Пневмония является единственной крупнейшей инфекционной причиной смерти среди детей во всем мире. В 2019 году она унесла жизни 740 180 детей в возрасте до пяти лет, что составило 14% всех смертей детей до пяти лет и 22% всех смертей детей в возрасте от одного до пяти лет. Большинство смертей приходится на Южную Азию и Африку к югу от Сахары. Ежегодно в мире регистрируется около 156 миллионов новых случаев, из которых 151 миллион приходится на развивающиеся страны. Более 90% всех смертей детей в возрасте до 5 лет от пневмонии происходят в 40 странах.

Этиология и патофизиология.

• Новорожденные: повышенный риск из-за контакта с бактериальными патогенами в родовых путях. Общие возбудители включают стрептококки группы B, Klebsiella, Escherichia coli и Listeria monocytogenes. Поздняя неонатальная пневмония (после первой недели жизни) часто вызывается Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus.
• Младенцы и дети до 5 лет: основная причина – вирусные инфекции, такие как респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы парагриппа (типы 1, 2, 3), вирусы гриппа (типы А и В), аденовирус, риновирусы, и реже — вирус простого герпеса и энтеровирусы. Наблюдается также рост случаев, вызванных бактериями, такими как Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae тип B (Hib), что подчеркивает важность программ вакцинации.
• Дети школьного возраста (5–15 лет): часто поражаются Mycoplasma pneumoniae, хотя колонизация может происходить и без активной инфекции. Streptococcus pneumoniae по-прежнему остается наиболее часто выявляемым возбудителем.
• Подростки: имеют схожие инфекционные риски со взрослыми.
• Особые группы риска:
  • Туберкулез (ТБ): значительная причина педиатрической пневмонии во многих частях мира, особенно в эндемичных по ТБ регионах, среди ВИЧ-инфицированных и недоедающих детей.
  • Хронические заболевания: у детей с муковисцидозом пневмония часто вызвана Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa.
  • Серповидноклеточная анемия: повышенный риск инфекций, вызванных инкапсулированными организмами (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae тип b, Neisseria meningitidis) из-за нарушения функции селезенки.

Патофизиология: пневмония возникает при инвазии патогенов в нижние дыхательные пути (ниже гортани) через ингаляцию, аспирацию, прямое проникновение через респираторный эпителий или гематогенное распространение. После нарушения защитных барьеров (реснички, эпиглоттис, гуморальный и клеточный иммунитет) патогены проникают в дыхательные пути, вызывая воспаление и повреждение эпителиальных клеток и альвеол. Это приводит к миграции воспалительных клеток и накоплению экссудата в альвеолах, что нарушает газообмен и снижает оксигенацию крови, вызывая затрудненное дыхание и респираторный дистресс.

Осложнения:

• Эмпиема: скопление гнойной жидкости в плевральной полости, требующее дренирования и длительной антибиотикотерапии.
• Абсцесс легкого: локализованное скопление гноя в легочной паренхиме, часто вызванное бактериальной инфекцией или аспирацией. Требует длительной антибиотикотерапии, иногда хирургического вмешательства.
• Некротизирующая пневмония: тяжелая форма с обширным некрозом легочной ткани, связанная с вирулентными патогенами (например, MRSA). Требует агрессивной антибиотикотерапии и возможной хирургической санации.
• Сепсис: системная воспалительная реакция на инфекцию, ведущая к полиорганной дисфункции. Встречается у 10-20% госпитализированных детей с тяжелой пневмонией и ассоциируется с высокой смертностью, особенно у новорожденных и иммунокомпрометированных пациентов.

Клиническая картина. Пневмония у детей является жизнеугрожающим состоянием с широким спектром признаков и симптомов, определяющих ее тяжесть.

• Общие признаки: лихорадка (особенно при бактериальной пневмонии, до 40,5 °C), вялость, анорексия, продуктивный кашель, тахипноэ, одышка, хрюканье и ретракции. Вирусная пневмония часто начинается как гриппоподобное заболевание.
• Признаки дыхательной недостаточности: раздувание ноздрей, тахипноэ, субкостальные и межреберные ретракции. Тахикардия и цианоз напрямую коррелируют с тяжестью заболевания. Хрюканье — важный показатель дыхательной недостаточности, особенно у новорожденных. Стридор указывает на поражение верхних дыхательных путей и является признаком “очень тяжелого заболевания”.
• Возрастные особенности:
  • Новорожденные: дыхательная недостаточность (тахипноэ > 60 дыханий/мин, гипоксия, раздувание ноздрей, ретракции, хрюканье), раздражительность, плохое питание. Кашель и лихорадка непредсказуемы. Может быть Chlamydia trachomatis пневмония с характерным “отрывистым” кашлем.
  • Младенцы и дети младшего возраста: rашель, лихорадка, заложенность носа, признаки дыхательной недостаточности. Может быть свистящее дыхание, особенно при вирусной этиологии.
  • Подростки: rлиническая картина, схожая со взрослой: лихорадка, кашель, боль в груди, обезвоживание, вялость, головная боль, плеврит и боль в животе.

Диагностические критерии и методы. Диагноз пневмонии часто ставится клинически, особенно в условиях ограниченных ресурсов, согласно рекомендациям ВОЗ. Тщательный сбор анамнеза, особенно у новорожденных и младенцев, имеет решающее значение.

• Клинические показатели:
  • Тахипноэ: наиболее важный признак, указывающий на дыхательную недостаточность и коррелирующий с гипоксемией и тяжестью заболевания. Определяется как: > 60/мин у детей < 2 месяцев; > 50/мин у детей 2–12 месяцев; > 40/мин у детей 1–5 лет; > 20/мин у детей > 5 лет.
  • Другие признаки: низкая сатурация кислорода, видимая дыхательная недостаточность, лихорадка.
  • Аускультация грудной клетки: инспираторные хрипы указывают на консолидацию, снижение вхождения воздуха, асимметричное расширение грудной клетки, эгофония, бронхиальное дыхание и притупление перкуторного звука.
• Важные лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови (ОАК): повышенный уровень лейкоцитов (> 15 000 клеток/мкл) указывает на адекватную реакцию иммунной системы.
  • С-реактивный белок (СРБ): повышение указывает на активное воспаление, часто при бактериальных инфекциях.
  • Прокальцитонин (ПКТ): прогностический маркер, указывающий на необходимость антибиотиков; повышен при бактериальных, снижен при вирусных этиологиях. Обладает более высокой специфичностью в различении бактериальной и вирусной пневмонии.
  • Посевы: посев мокроты (важен, но может быть контаминирован; полоскание рта перед сбором снижает контаминацию) и посев крови (более надежный метод выявления патогенов).
  • ПЦР-тестирование: для вирусных причин пневмонии обычно проводится на назофарингеальных мазках. Положительный результат ПЦР, особенно для вирусов и Mycoplasma pneumoniae, может указывать на колонизацию, а не активную инфекцию, особенно у бессимптомных детей.
• Радиологические методы:
  • Рентгенография грудной клетки (РГК): ключевой диагностический инструмент с высокой чувствительностью. Однако не рекомендуется рутинно для всех случаев, особенно при легком течении, и клиническое впечатление должно иметь больший вес, чем отрицательный рентген. Показания для РГК: недостаточные клинические данные, рефрактерные случаи, тяжелое заболевание, прогрессирование до эмпиемы или других осложнений, затяжное течение.
  • Компьютерная томография (КТ): не является первой линией, но рассматривается при паренхиматозных и плевральных осложнениях, некротизирующей пневмонии, высокой распространенности ВИЧ и туберкулеза, а также при аспирационной пневмонии, вызванной инородными телами.
  • Ультразвуковое исследование легких (УЗИ легких): ценный инструмент для дифференциации бактериальной и вирусной пневмонии, особенно у постели больного. Без радиационная альтернатива рентгену с сопоставимой диагностической точностью.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ): предлагает подробную информацию о морфологии и функции легких, является отличным без радиационным диагностическим инструментом для детей. Образы МРТ часто четче рентгенограмм при бронхопневмонии и сегментарной пневмонии. Однако доступ к МРТ ограничен, и седация у маленьких детей может вызвать дорсальный ателектаз, затрудняющий интерпретацию.
• Недавние обновления в диагностических методах:
  • Молекулярные диагностические методы: быстрая и специфическая идентификация бактериальных и вирусных патогенов, что критически важно для своевременного лечения. ПЦР-технологии “у постели пациента” (POC) значительно сокращают время до постановки диагноза.
  • Секвенирование бесклеточной плазмы следующего поколения (CFPNGS): позволяет всесторонне идентифицировать патогены из плазмы, обеспечивая широкополосный диагноз, который может направлять решения о лечении. В одном исследовании CFPNGS выявило патоген у 86% детей с внебольничной пневмонией, что позволило уточнить выбор антибиотиков.
  • ПЦР и IgM-тесты на Mycoplasma pneumoniae: Пошаговый подход, сочетающий серологию IgM и ПЦР, повышает точность диагностики. Диагноз острого микоплазменного заражения может быть поставлен при сероконверсии IgM, значительном росте специфических антител (двукратное увеличение IgM или четырехкратное IgG) или положительных результатах ПЦР.
  • Экспресс-тесты на антигены и POC-тестирование: позволяют получить быстрые и надежные результаты у постели больного. Раннее выявление РСВ с помощью быстрых вирусологических тестов снижает необоснованное использование антибиотиков.
  • Биомаркеры в POC-тестах: СРБ и прокальцитонин, используемые в сочетании с клиническими симптомами, повышают точность диагностики пневмонии. Прокальцитонин остается наиболее надежным маркером для различения бактериальных и вирусных инфекций и оценки тяжести.
  • Искусственный интеллект (ИИ) и машинное обучение (МО): используются для автоматического выявления признаков пневмонии на изображениях РГК, КТ и УЗИ легких, улучшая точность диагностики.
  • Комплексные диагностические подходы: комбинация клинических симптомов с биомаркерами и молекулярными методами (например, мультиплексная ПЦР и секвенирование) улучшает общую точность диагностики, снижает избыточное использование антибиотиков и улучшает исходы для пациентов.

Стратегии управления и достижения. Ведение пневмонии включает стабилизацию пациента, предотвращение ухудшения состояния и осложнений, искоренение инфекции и возвращение пациента к обычному состоянию здоровья.

• Антибиотикотерапия: основной метод лечения бактериальной пневмонии.
  • Легкие случаи: лечение амбулаторное, предпочтительны пероральные антибиотики (амоксициллин). Возможно первоначальное внутривенное введение антибиотика (несколько доз).
  • Выбор антибиотика: зависит от возраста пациента, тяжести заболевания, предполагаемой этиологии и местных особенностей антибиотикорезистентности.
  •  Сокращенные курсы: для неосложненной внебольничной пневмонии (ВП): 3-дневные курсы амоксициллина не уступают 5- или 7-дневным режимам при легкой и умеренной ВП у детей.
  • альтернативы амоксициллину: цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны, монобактамы, триметоприм-сульфаметоксазол. Важны при лечении пневмонии, вызванной бета-лактамазопродуцирующими организмами (например, H. influenzae).
  • программы антибиотикотерапии: жизненно важны для борьбы с растущей антимикробной резистентностью (АМР). В некоторых случаях, особенно при легком течении и наличии вирусных индикаторов, антибиотики можно безопасно не назначать.
  • тяжелые/нозокомиальные случаи: пиперациллин-тазобактам для более резистентных штаммов. Фосфомицин в комбинации с другими антибиотиками широкого спектра (например, меропенемом) показал пользу при пневмонии, вызванной мультирезистентными (МЛУ) организмами, но их применение должно быть обосновано.
  • Mycoplasma pneumoniae (МПП): часто лечится макролидами (например, азитромицином). При  резистентности к макролидам (мутации в 23S субъединице рРНК) следует переходить на доксициклин или фторхинолоны (например, левофлоксацин).
• Противовирусная и противогрибковая терапия:
  • Вирусная пневмония: обычно менее тяжелая, чем бактериальная; чаще требуется только поддерживающая терапия. В тяжелых случаях могут быть назначены противовирусные препараты, такие как осельтамивир, занамивир, перамивир, особенно при подтвержденных гриппозных инфекциях в течение 48 часов после появления симптомов.
  • COVID-19: поддерживающая терапия является краеугольным камнем. Вспомогательные методы лечения могут включать кортикостероиды (например, дексаметазон), моноклональные антитела или противовирусные средства (например, ремдесивир).
  • Грибковая пневмония: амфотерицин B является основным средством лечения тяжелых случаев. Вориконазол превосходит амфотерицин B в лечении инвазивного аспергиллеза и теперь является стандартом. Позаконазол используется для профилактики инвазивного аспергиллеза и кандидоза у иммунокомпрометированных пациентов.
• Поддерживающее лечение:
  • Кислородная терапия: ключевая роль при гипоксемии, снижает смертность примерно на 20%. Прямыми показаниями являются дыхательная недостаточность и/или цианоз. Высокопоточная назальная канюля (ВПНК) эффективна при умеренной и тяжелой дыхательной недостаточности, снижая потребность в интубации. Механическая вентиляция используется при прогрессировании к дыхательной недостаточности.
  • Жидкостная терапия: важна для предотвращения обезвоживания, но водный дисбаланс, особенно перегрузка жидкостью, значительно ухудшает состояние тяжелобольных пациентов и связан с более длительной госпитализацией, длительной механической вентиляцией и высоким риском смертности. Необходимо пересмотреть рекомендации по введению жидкостей.
  • Жаропонижающие средства: для снижения температуры.
  • Кортикостероиды: их использование при пневмонии не рутинно, но исследования показывают потенциальную пользу при очень тяжелой пневмонии с высоким уровнем СРБ (>150 мг/л).
  • Увлажненный воздух – как часть поддерживающей терапии
  • Противокашлевые средства: не всегда рекомендуются, так как кашель является важным механизмом очистки дыхательных путей и эти препараты не влияют на течение болезни.

Стратегии профилактики. Профилактика пневмонии у детей является неотъемлемой частью национальных стратегий иммунизации для снижения детской смертности.

• Вакцинация:
  • Hib, пневмококковая, корь, коклюш: значительно снижают заболеваемость и смертность от ОРИ.
  • Пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ): Рекомендована ВОЗ для всех детей до 5 лет. Стандартная схема включает 4 дозы в 2, 4, 6 и 12-15 месяцев.
  • Вакцина против гриппа: ежегодная вакцинация рекомендуется для всех лиц старше 6 месяцев без противопоказаний. Дети 6 месяцев – 8 лет, не получавшие ранее 2 доз, нуждаются в 2 дозах с интервалом ≥ 4 недели.
  • Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ): недавно одобренные РСВ-вакцины и моноклональные антитела длительного действия (например, нирсевимаб) значительно снижают госпитализации, связанные с РСВ, у новорожденных и младенцев.
  • Разрабатываемые вакцины: против Haemophilus influenzae (нетипируемый), РСВ, вируса парагриппа 3 и туберкулеза.
• Меры общественного здравоохранения и борьба с инфекциями:
  • исключительное грудное вскармливание в течение первых шести месяцев: Обеспечивает питание и защиту от болезней, потенциально предотвращая почти половину случаев диареи и треть респираторных инфекций.
  • Сокращение загрязнения воздуха в жилищах: улучшение качества воздуха в помещениях может предотвратить тяжелые ОРИ.
  • Профилактика и лечение ВИЧ с помощью антиретровирусной терапии и профилактики ко-тримоксазолом: Снижает риск ОРИ и смертности, связанной с ВИЧ.
  • Своевременное распознавание и лечение ОРИ.

Проблемы и противоречия.

• Диагностические проблемы: отсутствие универсально принятого “золотого стандарта”. Симптомы у младенцев не так очевидны, как у взрослых, и часто перекрываются с другими респираторными заболеваниями (астма, неонатальный респираторный дистресс-синдром). Интерпретация радиологических исследований может варьировать. Различие между вирусными и бактериальными причинами затруднено из-за перекрывающихся симптомов, если не проведены специфические тесты.
• Антибиотикорезистентность: растущая проблема, вызванная чрезмерным и неправильным использованием антибиотиков, особенно с широким охватом возбудителей. Приводит к использованию препаратов с более серьезными побочными эффектами. Профилактические стратегии, такие как рациональное использование антибиотиков, соблюдение гигиены и повышение осведомленности, необходимы для борьбы с этой проблемой.
• Внедрение вакцин: сталкивается со скептицизмом общественности, дезинформацией и недостатком осведомленности. В странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД) внедрению вакцин мешают финансовые кризисы, слабая инфраструктура, отсутствие региональной политики, вооруженные конфликты и политическая нестабильность.
• Неравенство в здравоохранении: СНСД страдают от нехватки современного медицинского оборудования (вентиляторы, рентген-аппараты), медикаментов, кислорода, а также от низкого стандарта ухода, плохой стерилизации и нехватки медицинских работников. Эти факторы способствуют увеличению риска нозокомиальных инфекций и приводят к худшим исходам по сравнению со странами с высоким уровнем дохода.

Будущие направления. Срочные исследовательские приоритеты включают оптимизацию использования антибиотиков, борьбу с резистентностью и разработку патоген-специфических методов лечения. Необходимы дальнейшие исследования генетической предрасположенности, долгосрочных исходов ранних инфекций нижних дыхательных путей и экономической эффективности POC-диагностики. Политические меры должны включать обновление рекомендаций, наблюдение за патогенами внебольничной пневмонии и их резистентностью, а также содействие доступу к новым вакцинам, антибиотикам и кислородной терапии, особенно в условиях ограниченных ресурсов. Дополнительные стратегии включают улучшение питания, снижение загрязнения воздуха, пропаганду гигиены и повышение осведомленности общественности.

Ограничения обзора и заключение. Данный обзор является нарративным, что может повлечь предвзятость выбора исследований. Он не углублялся в экономическую эффективность или практическое применение диагностических инструментов и стратегий в условиях ограниченных ресурсов. Пневмония остается основной причиной заболеваемости и смертности среди детей, особенно в СНСД. Несмотря на прогресс в диагностике, лечении и профилактике, проблемы, такие как ограниченный доступ к медицинской помощи, антибиотикорезистентность и необходимость доступных диагностических инструментов, сохраняются. Продолжение исследований, лучшее внедрение текущих рекомендаций и усиление усилий в области общественного здравоохранения необходимы для снижения глобального бремени педиатрической пневмонии.