Обновления в неотложной медицине: оценка и диагностика сепсиса и септического шока (конспект статьи)

Конспект статьи “Обновления в неотложной медицине: оценка и диагностика сепсиса и септического шока” (Long B. & Gottlieb M. Emergency medicine updates: Evaluation and diagnosis of sepsis and septic shock». American Journal of Emergency Medicine 2025; 90:169).

Подкаст статьи

Введение.

Статья позиционируется как первая часть серии из двух публикаций, предназначенных для врачей неотложной помощи. Основной фокус данной части — оценка и диагностика сепсиса и септического шока, в то время как вторая часть будет посвящена лечению.

Ключевые тезисы аннотации:

• Эволюция: подходы к оценке, диагностике и лечению сепсиса значительно изменились с момента появления первого определения в 1991 году. Текущие рекомендации делают упор на быструю диагностику для улучшения исходов.
• Диагностическая дилемма: шкалы оценки состояния демонстрируют противоречивые данные. Авторы подчеркивают, что сепсис следует подозревать у любого пациента с инфекцией и:
  • аномальными жизненными показателями;
  • признаками системного воспаления (например, лейкоцитоз или повышенный С-реактивный белок);
  • признаками органной дисфункции.
• Определение септического шока: клиницистам следует рассматривать септический шок у пациентов с инфекцией и гипотензией, которая сохраняется несмотря на восполнение объема жидкости, или у тех, кто нуждается в вазопрессорах для поддержания среднего артериального давления (MAP) ≥ 65 мм рт.ст..
• Источники и диагностика: перечислены основные (легкие, мочевыводящие пути, живот, кожа) и редкие источники инфекции. Отмечена роль биомаркеров (лактат, прокальцитонин, СРБ), которые не должны использоваться изолированно для исключения сепсиса. Визуализация должна быть направленной и основываться на предполагаемом источнике.

Введение.

Сепсис определяется как клинический синдром, связанный с дисрегулированным ответом хозяина на инфекцию, который может привести к полиорганной недостаточности и смерти.

Статистика и бремя болезни: несмотря на различия в определениях, заболеваемость сепсисом неуклонно растет:

• Глобально (2017):  более 49 миллионов случаев и 11 миллионов смертей, связанных с сепсисом.
• США: ежегодно поражает около 1,7 миллиона взрослых, являясь причиной более 250000 смертей.
• Нагрузка на стационары: сепсис составляет около 1% от всех визитов в отделения неотложной помощи (ED), и этот показатель растет.
• Смертность: остается высокой, варьируясь в диапазоне от 10% до 52%.

Факторы риска:

1. Возраст: пациенты старше 65 лет составляют большинство случаев (60–85%). Пожилой возраст является предиктором смертности.
2. Сопутствующие состояния: иммуносупрессия (рак, почечная или печеночная недостаточность, аспления, аутоиммунные заболевания), диабет, ожирение.
3. Анамнез: предыдущие госпитализации увеличивают риск.

Этиология: бактерии являются причиной большинства случаев сепсиса.

• Грамположительные бактерии: являются наиболее часто выявляемыми микроорганизмами у пациентов с сепсисом в США.
  • Ключевые возбудители: Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae.
• Грамотрицательные бактерии: остаются частой причиной.
  • Ключевые возбудители: Escherichia coli, Klebsiella и Pseudomonas.
• Грибы: встречаются реже, в основном у пациентов с выраженной иммуносупрессией (ВИЧ/СПИД, химиотерапия рака).
• Вирусы: часто недооцениваются как причина тяжелых заболеваний.
  • Возбудители: грипп, респираторно-синцитиальный вирус (RSV), метапневмовирус, парагрипп, аденовирус, энтеровирусы, риновирус, коронавирус.

Авторы подчеркивают, что данная работа не является полным обзором всей патофизиологии сепсиса, а фокусируется на критических обновлениях для практикующих врачей.

Диагностические концепции и шкалы.

Авторы анализируют историческое развитие определений, конфликт между клиническими рекомендациями и нормативными требованиями, а также сравнительную эффективность различных шкал скрининга.

Эволюция диагностики сепсиса и современные рекомендации.

Диагностика и тактика ведения сепсиса претерпели значительные изменения с момента появления первого определения в 1991 году.

Историческая хронология и определения:

1. Sepsis-1 (1991):
   • Основан на консенсусе ACCP/SCCM.
   • Сепсис: подозрение на инфекцию + критерии синдрома системной воспалительной реакции (SIRS).
   • Тяжелый сепсис: сепсис + дисфункция органов, гипотензия или гипоперфузия.
   • Септический шок: стойкая гипотензия, несмотря на восполнение объема жидкости.
2. Sepsis-2 (2001) и «Ранняя целенаправленная терапия» (EGDT):
   • В 2004 году Surviving Sepsis Campaign (SSC) опубликовала первые рекомендации с пакетами мер («бандлами») на 6 и 24 часа.
   • В 2012 году они были модифицированы в 3-часовые и 6-часовые бандлы.
   • 3-часовой бандл: лактат, посевы крови, антибиотики, 30 мл/кг кристаллоидов.
3. SEP-1 (CMS) — нормативный подход:
   • Центры Medicare и Medicaid (CMS) внедрили меру SEP-1, напоминающую бандлы SSC 2012 года.
   • С 2024 года: SEP-1 стала мерой «оплаты за эффективность» (pay-for-performance).
   • «время ноль» (Time zero) по SEP-1: момент документирования «тяжелого сепсиса» при наличии двух из следующих признаков в течение 6 часов: инфекция, ≥ 2 критерия SIRS, новая органная дисфункция, гипотензия или лактат > 2 ммоль/л.
4. Sepsis-3 (2016) — современное клиническое определение:
   • Сместило фокус с воспаления (SIRS) на органную дисфункцию.
   • Определение: жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная дисрегулированным ответом хозяина на инфекцию.
   • Септический шок: сепсис + стойкая гипотензия, требующая вазопрессоров, И лактат > 2 ммоль/л несмотря на инфузию.
   • Введен инструмент qSOFA (quick SOFA) для оценки риска.
5. Конфликт рекомендаций (2018–2024):
   • SSC в 2018 году предложила 1-часовой бандл.
   • Американская коллегия врачей неотложной помощи (ACEP) и Общество инфекционных болезней Америки (IDSA) выступили против 1-часового бандла и меры SEP-1 (в её текущем виде), указывая на необходимость пересмотра. Тем не менее, SEP-1 остается стандартом для отчетности перед CMS.

Таблица 1. Сравнение определений (Анализ таблицы из источника):

Параметр	Sepsis-2 (2001) / Используется CMS	Sepsis-3 (2016)
Критерии	Инфекция + ≥ 2 SIRS (T > 38°C или < 36°C, ЧСС > 90/мин, ЧДД > 20/мин или PaCO2 < 32 мм рт.ст., лейкоциты > 12,000, < 4,000 или > 10% палочкоядерных)	Инфекция + ≥ 2 qSOFA: ЧДД ≥ 22/мин, измененное сознание, систолическое АД ≤ 100 мм рт.ст.)
Тяжелый сепсис	Сепсис + гипотензия, лактат > 2, или органная дисфункция (креатинин > 2.0, тромбоциты < 100k, билирубин > 2.0 и др.)	Категория упразднена (теперь это просто «Сепсис»)
Септический шок	Тяжелый сепсис + стойкая гипотензия после 30 мл/кг жидкости ИЛИ лактат ≥4 ммоль/л	Сепсис + потребность в вазопрессорах для MAP > 65 + лактат > 2 ммоль/л

3.2. Доступные шкалы оценки.

Сепсис существует как континуум от инфекции до шока и смерти. Раннее распознавание критически важно, однако данные по эффективности шкал противоречивы.

Обзор инструментов скрининга:

1. qSOFA (Quick SOFA):
   • валидирована в 2016 году.
   • Оценка ≥ 2 баллов указывает на высокий риск внутрибольничной смертности.
   • Недостатки: высокая специфичность, но низкая чувствительность.
   • Рекомендация: SSC 2021 года не рекомендует использовать qSOFA изолированно для диагностики сепсиса.
2. SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome):
   • Традиционная шкала, но обладает низкой специфичностью (многие неинфекционные состояния вызывают SIRS).
   • Не обладает достаточной точностью как единственный инструмент скрининга.
3. NEWS / MEWS (National/Modified Early Warning Score):
   • Шкалы раннего предупреждения, использующие физиологические параметры (ЧДД, сатурация, температура, АД, пульс, сознание).
   • NEWS интерпретация: 5–6 баллов — средний риск (срочный осмотр), ≥ 7 баллов — высокий риск (реанимация).
   • MEWS интерпретация: ≥ 5 баллов — повышенная вероятность смерти, перевод в ОРИТ.

Клиническое чутьё против шкал. Авторы приводят важные данные: врачебный гештальт (клиническое впечатление) через 15 минут и 1 час после поступления пациента превосходит по точности скрининговые инструменты (SIRS, qSOFA, NEWS, MEWS) для выявления сепсиса.

Практические рекомендации авторов: врачи не должны полагаться на шкалы изолированно. Диагноз следует рассматривать у любого пациента с инфекцией при наличии:

• Аномальных жизненных показателей.
• Признаков системного воспаления (лейкоцитоз, повышенный СРБ).
• Признаков дисфункции органов (повышенный лактат, повреждение почек/печени).

Рабочее определение септического шока для клинициста: инфекция + гипотензия, сохраняющаяся несмотря на восполнение объема, или потребность в вазопрессорах для поддержания среднего АД (MAP) ≥ 65 мм рт.ст..

Наиболее частые источники сепсиса.

В этом разделе авторы подробно разбирают наиболее частые этиологические источники сепсиса. Идентификация источника критически важна для тактики лечения, так как это определяет выбор антимикробной терапии и необходимость контроля источника (например, дренирование абсцесса или хирургическая обработка).

Дыхательные пути.

Являются наиболее частым источником сепсиса (пневмония).

• Классические симптомы:
  • Кашель (79–91%)
  • Лихорадка (~80%)
  • Одышка (~70%)
  • Увеличение мокроты (до 65%)
  • Плевральная боль (до 50%)
  • Тахипноэ > 24/мин (40–70%).
• Особенности у пожилых и иммунокомпрометированных: классические признаки могут отсутствовать. Более 50% пожилых пациентов с пневмонией и сепсисом поступают с нарушением сознания, слабостью или тошнотой/рвотой.

Мочевыводящие пути.

Второй по частоте источник, на который приходится 8–59% случаев. Это самый частый источник у пациентов старше 65 лет.

• Факторы риска: постоянный мочевой катетер, предшествующие ИМП, недавние вмешательства на мочевых путях, недержание, неврологические расстройства.
• Симптомы: лихорадка, озноб, дизурия, задержка мочи, болезненность в надлобковой области или боку.
• Критический фактор: обструкция мочевыводящих путей на фоне инфекции встречается почти у 10% пациентов с уросепсисом. Смертность в этой группе достигает 30% (по сравнению с 10% без обструкции).

Кожа и мягкие ткани.

Инфекции кожи и мягких тканей (SSTI) составляют 1,4% всех визитов в неотложную помощь.

• Целлюлит и абсцесс: целлюлит проявляется уплотнением, эритемой, локальным повышением температуры. Абсцесс — флюктуирующее образование. Физикальный осмотр может быть ненадежен, рекомендуется УЗИ.
• Некротизирующая инфекция мягких тканей (NSTI): жизнеугрожающее состояние.
  • тревожные признаки: Боль, непропорциональная внешним изменениям (pain out of proportion); быстрое прогрессирование боли или эритемы; крепитация; буллы; некроз кожи; лихорадка и гипотензия.
  • диагностика: Признаки ненадежны изолированно. NSTI следует подозревать у любого пациента с признаками SSTI и септическим шоком.

Абдоминальные источники.

Смертность варьируется от 1% до 90% в зависимости от патологии.

• Типы: осложненные (распространение за пределы органа, перфорация, перитонит) и неосложненные инфекции.
• Сложность диагностики: анамнез, осмотр и лабораторные данные диагностичны только в 43–59% случаев. Визуализация обязательна.
• Пожилые пациенты: часто отсутствуют боль, тошнота и рвота. Единственными симптомами могут быть слабость или спутанность сознания. Смертность у пожилых значительно выше.

Центральная нервная система.

Составляет около 1% случаев сепсиса, но отличается высокой летальностью.

• Менингит: смертность до 30%.
  • Симптомы: головная боль, лихорадка, менингизм, нарушение сознания. Все 4 признака встречаются редко, но у 95% есть хотя бы два из них.
• Спинальный эпидуральный абсцесс: лихорадка, боль в спине, неврологический дефицит (слабость, задержка мочи/стула). Факторы риска: внутривенное введение наркотиков, терминальная почечная недостаточность.

Другие источники.

• Имплантированные устройства: кардиостимуляторы, порты, центральные катетеры. Высокий риск образования биопленок. Симптомы могут ограничиваться локальной эритемой или гноетечением.
• Бактериемия: первичная (чаще S. aureus и E. coli) или вторичная (эндокардит, остеомиелит).
• Вирусы: грипп — самая частая вирусная причина.
  • Важно: грипп увеличивает риск вторичной бактериальной инфекции (обычно S. aureus и S. pneumoniae) до 6 раз из-за повреждения респираторного эпителия.

Систематизация поиска.

Если источник не найден после первичного осмотра, авторы рекомендуют:

1. Использовать мнемонику LUCCAASSB для переоценки:
   • Lung (Легкие)
   • Urine (Моча)
   • Cardiac (сердце — эндокардит)
   • Central nervous system (ЦНС)
   • Abdomen (Живот)
   • Arthritis (Артрит/суставы)
   • Skin (Кожа)
   • Spine (Позвоночник)
   • Bacteremia (Бактериемия)
2. Рассмотреть «маски» (мимикрию) сепсиса: анафилаксия, надпочечниковая недостаточность, панкреатит, ТЭЛА, кетоацидоз, тепловой удар, тиреотоксикоз, отравления или синдром отмены, васкулиты.

Лабораторная диагностика и визуализация.

Авторы детально рассматривают диагностический арсенал врача неотложной помощи, уделяя особое внимание ограничениям биомаркеров и роли визуализации (включая POCUS — УЗИ у постели больного).

3.4.1. Лабораторная оценка.

Базовый набор исследований должен включать: общий анализ крови, электролиты, функцию почек и печени, общий анализ мочи с посевом, лактат.

Ключевые рекомендации по культурам (посевам):

• Кровь: золотой стандарт диагностики бактериемии.
  • Количество: минимум два комплекта (сета) до начала антибиотикотерапии.
  • Объем: не менее 10 мл крови в каждый флакон (больший объем повышает высеваемость).
  • Доступы: если есть центральный катетер или порт, один посев берется из него, другой — периферически.
  • Ограничения: 40–60% пациентов с сепсисом имеют отрицательные посевы крови . Если состояние критическое (септический шок), задержка из-за взятия культур недопустима — антибиотики вводятся немедленно.
• Моча:
  • Анализ мочи может быть ненадежен. Чувствительность лейкоцитарной эстеразы варьируется (62–98%), нитритов — низкая (0–48%).
  • Даже наличие >5 лейкоцитов в поле зрения имеет специфичность всего около 50%.
  • Важно: бессимптомная бактериурия встречается у 40–50% пожилых людей в домах престарелых и у 100% пациентов с постоянным катетером, что может сбить с толку .
• Другие жидкости: мокрота (у интубированных или при продуктивном кашле), спинномозговая жидкость (СМЖ) при подозрении на менингит/энцефалит.

Патоген-специфичные биомаркеры

Авторы выделяют тесты, помогающие быстро идентифицировать возбудителя:

• Пневмококк и Легионелла: тесты на антиген в моче.
  • S. pneumoniae: чувствительность >72%, специфичность >83%.
  • Legionella: специфичность приближается к 100%.
• Вирусы:
  • Грипп А/В (Антиген): чувствительность 69%, специфичность 97%.
  • SARS-CoV-2 (Антиген): чувствительность 70%, специфичность 98%.
• Грибы: сывороточный 1,3-бета-D-глюкан (инвазивный кандидоз) и галактоманнан (аспергиллез).

Биомаркеры ответа хозяина.

Три основных маркера — лактат, прокальцитонин (PCT) и С-реактивный белок (СРБ).

Биомаркер	Характеристика и Кинетика	Диагностическая ценность	Ограничения и Рекомендации
Лактат	Метаболит клеточного стресса и гипоксии.	Входит в «1-часовой бандл» SSC и критерии септического шока. Чувствительность 66–83%, специфичность 80–85% (при пороге 1,6–2,5 ммоль/л).	Повышается также при печеночной недостаточности, судорогах, приеме лекарств (метформин, бета-агонисты). Интерпретировать с осторожностью.
Прокальцитонин (PCT)	Предшественник кальцитонина. Растет через 2–4 ч, пик к 24 ч.	Чувствительность 72–93%, Специфичность 64–84%.	Повышается при почечной недостаточности (не выводится). SSC 2021 не рекомендует использовать PCT для решения о начале антибиотиков. Полезен для решения об отмене (деэскалации).
С-реактивный белок (CRP)	Белок острой фазы (печень). Растет через 4–6 ч, пик к 36–50 ч.	Чувствительность ~80%, Специфичность ~60%.	Не зависит от иммуносупрессии или почечной недостаточности. Медленнее реагирует, чем PCT.

Вывод авторов: Ни один биомаркер нельзя использовать изолированно для исключения сепсиса.

Визуализация.

Визуализация должна быть направленной на предполагаемый источник.

1. Легкие:

• Рентгенография: Чувствительность < 80%. Может быть ложноотрицательной при дегидратации, иммуносупрессии или на ранних стадиях.
• КТ грудной клетки: чувствительность приближается к 100%. Выявляет пневмонию у 27–43% пациентов с «чистым» рентгеном .
• POCUS (УЗИ легких): чувствительность > 95%, превосходит рентген.
  • Признаки: динамические воздушные бронхограммы, B-линии, плевральный выпот, признак «рваной линии» (shred sign).

2. Брюшная полость:

• Желчевыводящие пути: УЗИ правого подреберья — метод выбора (нет радиации, быстро).
• Другие источники (аппендицит, дивертикулит, абсцесс): КТ с внутривенным контрастом — наиболее чувствительный метод. Оральный контраст: Обычно не требуется, за исключением редких случаев (внутренние грыжи, фистулы) .

3. Кожа и мягкие ткани:

• Некротизирующая инфекция:
  • КТ: чувствительность 80–100%. Показывает газ в тканях, отек фасций.
  • POCUS: Чувствительность до 100%. Признак — «грязная тень» от газа.
• Абсцесс vs Целлюлит:
  • POCUS: Позволяет отличить скопление жидкости (абсцесс) от отека ткани (целлюлит — симптом «булыжной мостовой» / cobblestoning).

4. Позвоночник:

• МРТ: метод выбора при подозрении на спинальный эпидуральный абсцесс (рентген и КТ часто пропускают).

Заключение.

Авторы резюмируют ключевые обновления:

1. Подозрение: сепсис следует подозревать при любой инфекции с нарушением жизненных показателей или органной дисфункцией.
2. Шок: гипотензия, рефрактерная к волемической нагрузке, или потребность в вазопрессорах (MAP ≥ 65).
3. Источники: легкие и мочевыводящие пути — самые частые. Не забывать про «скрытые» источники (ЦНС, позвоночник, импланты).
4. Инструменты: биомаркеры (лактат, PCT, CRP) полезны, но не исключают диагноз. Визуализация (особенно POCUS и КТ) играет ключевую роль в поиске источника.