Обзор сессии ESCMID Global 2025 ”EUCAST: Что нового в тестировании чувствительности к антимикробным препаратам”

Обзор сессии ESCMID Global 2025 «EUCAST: Что нового в тестировании чувствительности к антимикробным препаратам” с участием экспертов EUCAST Эрика Матушек (лаборатория разработки EUCAST) и Рафаэль Кантон (клинический координатор данных EUCAST).

1. Обновления документов EUCAST и как быть в курсе.

• EUCAST ежегодно обновляет ряд документов.
• Таблицы брейкпойнтов (breakpoint tables) и таблицы контроля качества (QC tables) публикуются в январе каждого года с новыми версиями.
• Методологические документы также пересматриваются и обновляются при необходимости одновременно с таблицами.
• Таблицы и методы для быстрого определения чувствительности (rapid AST) обновляются ежегодно, возможно, не в январе, в зависимости от изменений.
• Проверяются и обновляются валидационные и калибровочные файлы (графики корреляции дисковой диффузии и референсного тестирования МПК, обоснование зон и брейкпойнтов).
• Часто задаваемые вопросы (FAQ) обновляются по мере добавления вопросов и проверки актуальности ответов (при изменении рекомендаций, пересмотре брейкпойнтов или появлении брейкпойнтов для новых агентов/видов).
• Документы с руководствами, обоснованиями и стандартные операционные процедуры обновляются при появлении важной информации.
• Лучший способ быть в курсе обновлений EUCAST – подписаться на новостную рассылку EUCAST. Это позволяет получать уведомления об изменениях, происходящих в течение года.
• Другой важный ресурс – страница “Public Consultations” (Общественные консультации), где публикуются предлагаемые изменения брейкпойнтов или добавление новых организмов до их окончательного утверждения. Эти консультации могут проводиться в любое время в течение года.

2. Новые рекомендации по тестированию и отчетности для бензилпенициллина при инфекциях, вызванных Streptococcus pneumoniae.

• В январе этого года (в версии 15 таблиц брейкпойнтов) внесены изменения для S.pneumoniae и бензилпенициллина при инфекциях, кроме эндокардита и менингита.
• Резистентный брейкпойнт изменен с >2 мг/л на >1 мг/л.
• Изменены рекомендации по дозированию: ранее использовались разные брейкпойнты в зависимости от дозы для пневмонии, но теперь цель – иметь только одну категорию (I – susceptible increased exposure), где следует использовать более высокую дозу.
• Причина изменений: тестирование МПК с использованием градиентных тестов систематически недооценивает МПК бензилпенициллина для S. pneumoniae. Эта информация уже много лет указана на сайте EUCAST. Желание уйти от брейкпойнтов, сильно зависящих от точного определения МПК, было еще одной причиной изменений.
• Разработан новый алгоритм, позволяющий использовать комбинированное тестирование дисковой диффузией оксациллина (1 мкг) и бензилпенициллина (1 ЕД) для определения категории чувствительности к бензилпенициллину без необходимости определения МПК.
• Диск с оксациллином (1 мкг) хорошо скринирует механизмы бета-лактамной резистентности у S.pneumoniae.
• Если диаметр зоны ингибирования оксациллина ≥ 20 мм, механизмов бета-лактамной резистентности нет, и можно сообщить о чувствительности без дальнейшего тестирования. Для бензилпенициллина зона Оксациллина ≥ 20 мм указывает на чувствительность.
• Если зона Оксациллина < 20 мм, необходимо оценить зону ингибирования Бензилпенициллина (1 ЕД). При зоне Оксациллина < 20 мм и зоне Бензилпенициллина ≥ 40 мм, сообщать как ” susceptible increased exposure” (I). При зоне Оксациллина < 20 мм и зоне Бензилпенициллина < 40 мм, сообщать как “resistant” (R).
• Этот алгоритм внесен в блок-схему EUCAST. Рекомендуется использовать диски оксациллина и бензилпенициллина одновременно с самого начала, но бензилпенициллиновый диск следует измерять только при зоне оксациллина < 20 мм.
• В бета-гемолитических стрептококках групп A, C, G брейкпойнты бензилпенициллина также были изменены (ранее единый МПК ≤ 0.25 мг/л для всех бета-гемолитических стрептококков). Новые брейкпойнты ближе к ECOFF (Epidemiological Cut-Off Values) для этих видов, чтобы повысить шансы выявления изолятов со сниженной чувствительностью, если они появятся.

3. Брейкпойнты для новых антимикробных агентов.

• EUCAST устанавливает брейкпойнты для новых препаратов.
• За последний год установлены брейкпойнты для цефепима/танибактама (Cefepime/Tanibactam) и азтреонама/авибактама (Aztreonam/Avibactam).
• Цефепим/танибактам: комбинация цефепима с новым ингибитором бета-лактамаз Танибактамом, который сильнее ингибирует ESBL, чем тазобактам. Показания включают инфекции, вызванные Enterobacterales и Pseudomonas aeruginosa, включая продуценты ОХА-48. Брейкпойнты EUCAST: S ≤ 4 мг/л, R > 4 мг/л. Существует только одна доза, поэтому нет промежуточной (I) категории. Отмечаются различия с брейкпойнтами FDA и CLSI.
• Азтреонам/авибактам: комбинация азтреонама (не гидролизуется металло-бета-лактамазами) с авибактамом (известен по комбинации с цефтазидимом). Особо эффективен против Enterobacterales, продуцирующих карбапенемазы, включая металло-бета-лактамазы. Брейкпойнты также установлены для Pseudomonas aeruginosa. Брейкпойнты EUCAST: S ≤ 4 мг/л, R > 4 мг/л. Аналогично, нет промежуточной (I) категории, так как используется одна доза.

4. Интерпретация данных чувствительности для Stenotrophomonas maltophilia.

• Таблица для Stenotrophomonas maltophilia содержит информацию о ожидаемом спектре резистентности, терапевтических вариантах и недостаточности доказательств для некоторых препаратов (например, азтреонам/авибактам).
• Важные механизмы резистентности: L1 (металло-бета-лактамаза) и L2 (сериновая бета-лактамаза с цефалоспориназной активностью). Они не ингибируются стандартными ингибиторами (тазобактам, клавулановая кислота).
• Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол): единственный антибиотик, для которого были числовые брейкпойнты в таблицах EUCAST. Брейкпойнт снижен с 4 мг/л до 2 мг/л (по триметоприму) из-за недостаточного достижения цели по PK/PD и позиции препарата во вторичных линиях рекомендаций. Рекомендуется использовать в комбинации.
• Цефидерокол (Cefiderocol): считается хорошим препаратом на основе имеющихся данных. EUCAST не имеет числовых брейкпойнтов, но в примечаниях (notes) даны cut–off значения.
  • МПК ≤ 0.5 мкг/мл: отсутствие механизмов резистентности.
  • МПК 1-2 мкг/мл: возможно, приобретенный механизм резистентности, может привести к снижению клинического ответа.
  • МПК > 2 мкг/мл: цефидерокол резистентен.
  • Клинические руководства рекомендуют использовать его как компонент комбинированной терапии, по крайней мере, до клинического улучшения.
• Моксифлоксацин, тигециклин, миноциклин: могут рассматриваться, но клинические руководства также рекомендуют использовать их в комбинации с другими активными агентами.
• Данные клинических исследований для азтреонама/авибактама еще ограничены, чтобы установить числовые брейкпойнты. Ожидается больше данных.

5. Трудности тестирования цефидерокола.

• Определение МПК цефидерокола затруднено из-за сложностей с чтением конечных точек и вариабельности результатов при использовании катион-корректированного бульона Мюллера-Хинтона (CAMHB) от разных производителей, даже при низких уровнях железа.
• EUCAST сотрудничает с другими организациями для лучшего понимания этих трудностей.
• На сайте EUCAST есть предупреждение относительно Цефидерокола, которое остается в силе. Есть проблемы с коммерческими системами для определения МПК Цефидерокола, и EUCAST предупреждает против их использования.
• Рекомендация EUCAST: использовать дисковую диффузию, но метод должен быть хорошо откалиброван по системе EUCAST.
• Для калибровки дисковой диффузии цефидерокола рекомендуется тестировать две QC-штамма: E. coli 25922 и Pseudomonas aeruginosa 27853. Средние значения диаметров зон должны быть в пределах ± 1 мм от целевых значений EUCAST.

6. Оценка методов для Neisseria gonorrhoeae и Neisseria meningitidis.

• В настоящее время в таблицах брейкпойнтов EUCAST указано, что не существует рекомендованного стандартного метода определения МПК для этих видов Neisseria. При использовании коммерческих систем следует следовать инструкциям производителя.
• EUCAST разрабатывает более четкие рекомендации по референсным методам МПК и разрабатывает методы дисковой диффузии для этих видов. Есть многообещающие результаты.
• Есть надежда, что референсный метод МПК и брейкпойнты для дисковой диффузии появятся в следующей версии таблиц (январь следующего года).

7. Поиск альтернативы агару Мюллера-Хинтона с кровью лошади (MHF)

• EUCAST исследует возможность использования альтернативных сред для прихотливых организмов, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, где доступ к MHF ограничен.
• Исследуется агар Мюллера-Хинтона с 5% дефибринированной кровью барана, который рекомендуется CLSI для стрептококков и других прихотливых организмов.
• Проводится обширная валидация с сравнением MHF и агара с кровью барана для всех организмов, тестируемых на MHF по EUCAST.
• Известно, что этот агар не подходит для Haemophilus influenzae (не растут). Однако он неожиданно хорошо подходит для Pasteurella multocida, Moraxella catarrhalis и других прихотливых организмов.
• MHF остается основной средой для прихотливых организмов и разработок EUCAST.
• При оценке новых агентов всегда будут проводиться сравнительные исследования для выявления проблем при тестировании на агаре с кровью барана.
• Ожидается публикация документа с рекомендациями EUCAST о том, что следует учитывать при использовании агара Мюллера-Хинтона с кровью барана вместо MHF.
• Есть области, где наблюдаются систематические различия. Например, для бета-гемолитических стрептококков и триметоприм/Сульфаметоксазола на агаре с кровью барана часто наблюдается рост колоний внутри зоны ингибирования, чего нет на MHF. В документе будет список таких комбинаций вид/агент, где нужно учитывать различия.

8. Разработка брейкпойнтов для дополнительных видов анаэробных бактерий.

• Несколько лет назад EUCAST отказался от старых общих брейкпойнтов для анаэробов (отдельно для грамположительных и грамотрицательных) и разработал видоспецифичные или группоспецифичные брейкпойнты.
• Сейчас проводится работа по добавлению брейкпойнтов для новых видов анаэробов. Цель – разработать брейкпойнты как для МПК, так и для зон ингибирования.
• В работе следующие виды: четыре вида Clostridium, Fusobacterium nucleatum, Cutibacterium acnes и группа грамположительных анаэробных кокков. Тестируются те же агенты, что и для других анаэробов.
• Для определения МПК используются как методы разведений, так и градиентные тесты; данные показывают хорошее совпадение результатов.
• Для грамположительных кокков очень сложно установить общий брейкпойнт из-за разных распределений МПК.
• Проводится дисковая диффузия на агаре FAAHP (Fastidious Anaerobe Agar with Horse Blood and Polysorbate 80). Виды хорошо растут, инкубация 16-20 часов.
• Некоторые виды Clostridium роятся, что создает трудности (особенно C. septicum), но просушивание пластины перед инкубацией уменьшает роение.
• Можно фенотипически выявить D-феномен (резистентность к Клиндамицину при чувствительности к Эритромицину) между эритромицином и клиндамицином у грамположительных кокков на агаровых пластинах.
• Сочетаются данные по зонам ингибирования и МПК для установления корреляции. Видно хорошее совпадение распределений дисковой диффузии и МПК, что позволяет установить брейкпойнты.
• Есть надежда добавить эти брейкпойнты в следующую версию таблицы в январе следующего года.

9. Дозирование и брейкпойнты в EUCAST.

• EUCAST включает информацию о дозах, используемых для определения брейкпойнтов, в начале таблиц.
• Брейкпойнты EUCAST основаны на “стандартной экспозиции” (standard exposure), соответствующей сводке характеристик препарата (Summary of Product Characteristics – SPC) или нормальному использованию в Европе.
• EUCAST не может устанавливать брейкпойнты для доз, не включенных в SPC. Использование других доз требует консультации с врачом на основе публикаций.
• EUCAST рекомендует дополнительные дозы только для специфических ситуаций, где концентрация препарата высока (например, инфекции мочевыводящих путей) или для особых случаев (менингит, эндокардит).
• Другие локализации или ситуации (эндокардит, инфекции костей и суставов, абсцессы, простатиты) могут требовать более высоких доз или изменения способа введения. Рекомендуется обращаться к учебникам и рекомендациям профессиональных обществ.

10. Брейкпойнты для инфекционного эндокардита

• Брейкпойнты для эндокардита отличаются от стандартных из-за специфики и сложности ситуации (локализация инфекции, вегетации, проникновение антибиотика).
• Лечение эндокардита требует более высоких доз, чем стандартные.
• Категория “susceptible increased exposure” (I) не включается для эндокардита, поскольку предполагается использование более высоких доз.
• Брейкпойнты для эндокардита в основном основаны на ECOFFs.
• Эти брейкпойнты появляются в таблице только если они отличаются от брейкпойнтов для других показаний.
• Тестирование чувствительности (МПК или дисковая диффузия) рекомендуется при подозрении на эндокардит.
• Рекомендации EUCAST по брейкпойнтам согласованы с рекомендациями Европейского общества кардиологов и национальными руководствами.
• В некоторых случаях (например, для стрептококков группы Viridans) брейкпойнты для эндокардита могут быть указаны в скобках, что означает необходимость комбинированной терапии с другим активным агентом.

11. Включение дополнительных видов Enterococcus в таблицы брейкпойнтов

• Ранее брейкпойнты для Enterococcus были разработаны на основе данных только по E. faecalis и E. faecium, их применимость к другим видам была менее определенной.
• Начиная с версии 15 таблиц (этого года), брейкпойнты действительны для всех упомянутых видов Enterococcus, если не указано иное (например, для пиперациллина/тазобактама брейкпойнт действителен только для E. faecalis).
• Включено 8 дополнительных клинически значимых видов Enterococcus. Проводились параллельные тестирования МПК (бульонные микроразведения) и дисковой диффузии.
• Пересмотрены брейкпойнты для ампициллина: ранее была категория I при 8 мг/л, но она удалена. Новые брейкпойнты: S ≤ 4 мг/л, R > 4 мг/л для всех видов Enterococcus.
• Распределения МПК для всех видов вместе хорошо коррелируют с референсными данными по E. faecalis и E. faecium.
• Наблюдается очень хорошая корреляция между МПК и диаметрами зон дисковой диффузии для Ампициллина даже при объединении данных по всем видам. Брейкпойнт дисковой диффузии: S ≥ 10 мм, R < 10 мм.

12. Изменения для ванкомицина при инфекциях, вызванных Enterococcus

• Теперь в таблицах EUCAST три отдельные строки для ванкомицина.
• 1) Enterococcus faecalis и E. faecium: рекомендации не изменились. МПК: S ≤ 4, R > 4. Зона: ≥ 12 мм. Важно: необходимо исследовать край зоны ингибирования (zone edge). При нечетком крае зоны при диаметре ≥ 12 мм изоляты попадают в группу с более высокими МПК и могут быть резистентными. Это требует практики.
• 2) Enterococcus cassiliflavus и E. gallinarum: ожидается, что они резистентны к Ванкомицину. Могут быть отнесены к резистентным без тестирования. При выполнении МПК для них иногда можно получить низкие значения (2 или 4 мг/л), которые с общим брейкпойнтом были бы чувствительными, но они все равно должны отчитываться как резистентные.
• 3) Другие виды Enterococcus (не faecalis, faecium, cassiliflavus, gallinarum): та же МПК брейкпойнт (S ≤ 4, R > 4). Но другой брейкпойнт для дисковой диффузии: S ≥ 15 мм.
  • Для этих видов было сложно оценивать край зоны.
  • Изоляты с геном vanA (вызывающим высокую резистентность) имели маленькие зоны или их отсутствие. Была обеспокоенность по поводу изолятов с геном vanB.
  • Не удалось найти изоляты с vanB среди этих других видов для тестирования. Поэтому установлен более строгий брейкпойнт зоны (≥ 15 мм). EUCAST продолжит мониторинг и заинтересован в тестировании изолятов с vanB других видов Enterococcus.

13. Ответы на вопросы (избранное)

• Брейкпойнты для Gardnerella vaginalis: Нет планов устанавливать брейкпойнты, необходима сначала стандартизация метода тестирования.
• Экспертные правила для продуцентов карбапенемаз: Обсуждается включение в правила фенотипического и/или молекулярного выявления. Связано с пересмотром брейкпойнтов карбапенемов для грамотрицательных. Цель – не столько изменить интерпретацию, сколько иметь утвержденное EUCAST заявление о выявлении карбапенемаз.
• Влияние нового брейкпойнта бензилпенициллина на ампициллин/амоксициллин для S.pneumoniae: замечены расхождения (I для бензилпенициллина, R для ампициллина/амоксициллина). Это обсуждается в комитете EUCAST для возможного пересмотра брейкпойнтов или рекомендаций по отчетности таких результатов.
• Брейкпойнт даптомицина для Enterococcus в EUCAST: Отсутствует, потому что требуемые для лечения дозы выше тех, что включены в SPC. EUCAST не устанавливает брейкпойнты для таких доз. Рекомендуется использовать руководства EUCAST, где представлена корреляция доз с данными публикаций.
• Стандартизация тестирования синергизма (для XDR грамотрицательных): очень предварительные обсуждения с CLSI. Необходимо сначала договориться о методологии (кривые гибели, шахматная доска).
• Рекомендованный метод тестирования фосфомицина: Для E. coli – агар-разведения (рекомендация EUCAST, ISO) или дисковая диффузия (EUCAST). При дисковой диффузии для E. coli следует игнорировать отдельные колонии внутри зоны. Для других видов грамотрицательных (кроме E. coli) и грамположительных брейкпойнты отсутствуют. Градиентные тесты могут использоваться лабораториями, но их корреляция с агар-разведениями (на которых основаны брейкпойнты) неизвестна. При использовании градиентных тестов необходимо сверяться с инструкциями производителя по работе с колониями внутри эллипса. Причина отсутствия брейкпойнтов для некоторых видов (например, Klebsiella pneumoniae) – наличие механизмов резистентности, снижающих активность фосфомицина (например, FosA).
• Обоснование категории I (например, P. aeruginosa и меропенем): Категория I (susceptible increased exposure) означает, что стандартная доза может быть недостаточна, но более высокая доза или увеличенное время инфузии могут обеспечить достижение цели PK/PD. Для P. aeruginosa и меропенема существуют разные дозы, что позволяет иметь категории S и R. Новые препараты (цефтазидим/авибактам, меропенем/ваборбактам) часто разработаны на основе экспозиции, соответствующей высоким дозам, поэтому имеют только S и R категории.
• Брейкпойнты для Stenotrophomonas maltophilia из окружающей среды: Тестирование чувствительности должно быть одинаковым независимо от источника выделения изолята (клинический или из окружающей среды). Следует применять текущие рекомендации EUCAST.

Ключевые моменты для практической работы:

• Всегда сверяйтесь с последней версией таблиц брейкпойнтов и методологических документов EUCAST, которые обновляются ежегодно в январе.
• Подпишитесь на новостную рассылку EUCAST и следите за общественными консультациями, чтобы быть в курсе изменений в течение года.
• При тестировании бензилпенициллина для S. pneumoniae, используйте новый алгоритм дисковой диффузии с оксациллином и бензилпенициллином. Избегайте градиентных тестов для бензилпенициллина и S. pneumoniae.
• Будьте внимательны при тестировании цефидерокола: избегайте коммерческих систем МПК, используйте дисковую диффузию с обязательной калибровкой с QC-штаммами E.coli и P.aeruginosa.
• Для Enterococcus учитывайте вид при интерпретации результатов ванкомицина. Особенно внимательно исследуйте край зоны для E. faecalis и E. faecium. Помните, что E. cassiliflavus и E. gallinarum резистентны.
• Для фосфомицина, тестируйте только E.coli рекомендованными методами (агар-разведения или дисковая диффузия) и следуйте инструкциям по чтению зон (игнорирование колоний).
• При использовании более высоких доз, чем стандартные, брейкпойнты из стандартных таблиц могут быть неприменимы. Консультируйтесь с клиническими руководствами и документами EUCAST для специфических ситуаций (например, эндокардит). Для эндокардита категория “S” означает необходимость высокой дозы.
• Для Stenotrophomonas maltophilia, используйте cut–off значения  и рекомендации в примечаниях, а не числовые брейкпойнты (кроме ко-тримоксазола). Помните о рекомендации комбинированной терапии.