Руководство Общества инфекционных болезней Америки (IDSA) 2025 года по лечению осложненных инфекций мочевыводящих путей (конспект)

Конспект руководства Общества инфекционных болезней Америки (IDSA) от 2025 года по лечению осложненных инфекций мочевыводящих путей (ИМП) (Trautner B. et al. Clinical Practice Guideline by Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2025 Guideline on Management and Treatment of Complicated Urinary Tract Infections: Executive Summary).

1. Общие сведения о руководстве.

Данное руководство по клинической практике, разработанное Обществом инфекционных болезней Америки (IDSA), нацелено на управление и лечение осложненных инфекций мочевыводящих путей (ИМП).

2. Обновленные классификации ИМП.

Руководство представляет обновленные классификации ИМП, разделяя их на неосложненные и осложненные. Эти классификации предназначены для целей руководства по лечению, а не для диагностики.

• Осложненные ИМП (ОИМП):
  • Клиническая картина: осложненная ИМП сопровождается симптомами, указывающими на распространение инфекции за пределы мочевого пузыря. К таким симптомам относятся:
    • Лихорадка.
    • Другие признаки или симптомы системного заболевания (включая озноб, дрожь или гемодинамическую нестабильность).
    • Боль в боку.
    • Болезненность в реберно-позвоночном углу.
    • Пиелонефрит полностью включен в категорию осложненных ИМП.
    • ИМП с системными симптомами, связанными с трансуретральной, надлобковой или интермиттирующей катетеризацией, также относятся к осложненным ИМП.
  • Популяции: пациенты с осложненными ИМП могут иметь основные заболевания, такие как постоянный мочевой катетер, нейрогенный мочевой пузырь, обструкцию мочевыводящих путей или задержку мочи.
  • Исключения: данные рекомендации не применимы к бактериальному простатиту, эпидидимиту или орхиту.
• Неосложненные ИМП:
  • Клиническая картина: характеризуется местными симптомами и признаками со стороны мочевого пузыря, такими как дизурия (болезненное мочеиспускание), императивные позывы, частое мочеиспускание и надлобковая боль. Предполагается, что неосложненная ИМП ограничена мочевым пузырем и определяется отсутствием признаков или симптомов, указывающих на распространение инфекции за пределы мочевого пузыря:
    • Отсутствием лихорадки, если только она не объясняется причиной, не связанной с ИМП.
    • Отсутствием других признаков или симптомов системного заболевания (включая озноб, дрожь или нестабильные жизненные показатели), если только они не объясняются причиной, не связанной с ИМП.
    • Отсутствием боли в боку.
    • Отсутствием болезненности в реберно-позвоночном углу.
  • Популяции: неосложненная ИМП может встречаться у женщин и мужчин, пациентов с урологическими аномалиями, пациентов с иммунодефицитом и лиц с сахарным диабетом. Рецидивирующая ИМП также может быть неосложненной.
  • Исключения (для неосложненных ИМП): пациенты с мочевыми катетерами (включая трансуретральные, надлобковые и интермиттирующие катетеризации), стентами и перкутанными нефростомическими трубками, как правило, не имеют неосложненной ИМП. Руководство также не применяется к бактериальному простатиту, эпидидимиту или орхиту.

3. Выбор антибиотикотерапии для осложненных ИМП.

Для оптимизации выбора эмпирической антибиотикотерапии у пациентов с подозрением на осложненную ИМП предлагается четырехэтапный подход.

• A. Начальный эмпирический выбор антибиотиков:
  • Для пациентов с сепсисом из-за осложненной ИМП:
    • Предпочтительно использовать антибиотики следующих классов: цефалоспорины третьего или четвертого поколения, карбапенемы, пиперациллин-тазобактам или фторхинолоны. Эти классы предпочтительны по сравнению с новейшими агентами (новые ингибиторы бета-лактамаз, цефидерокол, плазомицин) или старыми аминогликозидами.
    • Обоснование: данная рекомендация придает большее значение раннему, соответствующему эмпирическому антибиотическому лечению для предотвращения смертности, откладывая соображения по антибиотикорезистентности до начала целенаправленной терапии. Уверенность в доказательствах была умеренной для всех классов антибиотиков, за исключением цефалоспоринов третьего и четвертого поколений и старых аминогликозидов, для которых уверенность была очень низкой.
    • Агенты с более широким спектром активности против организмов, отличных от Enterobacterales (например, Pseudomonas aeruginosa, энтерококки или метициллин-резистентный Staphylococcus aureus), могут быть рассмотрены для пациентов с сепсисом, у которых диагноз ОИМП неясен или у которых подозревается ОИМП, вызванная этими патогенами.
    • При сепсисе с шоком на 4-м шаге следует выбирать антибиотик, к которому чувствительность наиболее релевантных организмов составляет не менее 90%. При сепсисе без шока, следует выбирать антибиотик, к которому чувствительность наиболее релевантных организмов составляет не менее 80%.
  • Для пациентов с подозрением на осложненную ИМП без сепсиса:
    • Предпочтительно использовать антибиотики следующих классов: цефалоспорины третьего или четвертого поколения, пиперациллин-тазобактам или фторхинолоны. Эти классы предпочтительны по сравнению с карбапенемами и новейшими агентами (новые ингибиторы бета-лактамаз, цефидерокол, плазомицин) или старыми аминогликозидами.
    • Обоснование: данная рекомендация придает большее значение соображениям антимикробной терапии у пациентов с ОИМП, которые не находятся в сепсисе и у которых риск смертности, связанной с инфекцией, низок, а также учитывает затраты, ресурсы и практические аспекты введения антибиотиков. Уверенность в доказательствах была умеренной для всех классов антибиотиков, за исключением цефалоспоринов третьего и четвертого поколений и старых аминогликозидов, для которых уверенность была очень низкой.
    • Другие агенты (например, триметоприм-сульфаметоксазол, амоксициллин-клавуланат, цефалоспорины первого или второго поколений) менее изучены, но могут быть подходящими в определенных условиях для эмпирического перорального лечения ОИМП.
  • Важное замечание: нитрофурантоин и пероральный фосфомицин, как правило, не являются подходящими вариантами для ОИМП, так как они могут не достигать адекватных уровней в почечной паренхиме и крови.
• B. Процесс выбора эмпирической антибактериальной терапии (четырехэтапный подход):
  • Шаг 1: оценка тяжести заболевания (первоначальная приоритизация эмпирической антибиотикотерапии).
    • При выборе эмпирической антибиотикотерапии следует руководствоваться тяжестью заболевания, а именно, находится ли пациент в состоянии сепсиса или нет.
    • Определение сепсиса: сепсис определяется как угрожающая жизни дисфункция органов, вызванная нарушенным ответом организма на инфекцию. Пациенты могут быть идентифицированы по увеличению оценки по шкале SOFA на 2 балла или более, что отражает внутрибольничную смертность более 10%, или предположительно идентифицированы с помощью скрининговых инструментов, таких как qSOFA или SIRS.
  • Шаг 2: оценка пациент-специфических факторов риска резистентных уропатогенов (оптимизация охвата).
    • Рекомендуется избегать антибиотиков, к которым ранее у пациента был выделен резистентный патоген из мочи. Более свежие посевы мочи могут быть лучшим ориентиром, чем более давние.
    • Рекомендуется избегать фторхинолонов, если пациент подвергался воздействию этого класса антибиотиков в течение последних 12 месяцев. Более недавнее воздействие антибиотиков может быть лучшим ориентиром, чем более давнее.
  • Шаг 3: оценка других пациент-специфических соображений (предотвращение возможных нежелательных явлений).
    • При выборе эмпирической антибиотикотерапии следует учитывать пациент-специфические соображения (например, риск аллергической реакции, противопоказания или лекарственные взаимодействия) для предотвращения возможных нежелательных явлений.
  • Шаг 4: консультация антибиограммы (для пациентов с сепсисом).
    • Для пациентов с сепсисом, предположительно вызванным осложненной ИМП, рекомендуется использовать антибиограмму для дальнейшего выбора эмпирического антибиотика только в том случае, если антибиограмма является местной, недавней и актуальной для пациента.
      • Определение: антибиограмма считается местной, если она получена из того же медицинского учреждения; недавней, если основана на данных за предыдущие 12 месяцев; и актуальной для пациента, если основана на организмах из аналогичной популяции пациентов.
      • Если антибиограмма используется для дальнейшего выбора эмпирического антибиотика, рассмотрите выбор антибиотика, к которому 90% или более наиболее релевантных организмов чувствительны у пациентов с септическим шоком, или 80% или более наиболее релевантных организмов чувствительны у пациентов с сепсисом без шока.
      • Определение септического шока: подмножество сепсиса, при котором, несмотря на инфузионную терапию, требуются вазопрессоры для поддержания артериального давления, а уровень сывороточного лактата превышает 2 ммоль/л, что отражает внутрибольничную смертность более 40%.
    • Для пациентов с подозрением на осложненную ИМП без сепсиса, конкретных рекомендаций по использованию антибиограммы для дальнейшего выбора эмпирического антибиотика не дается (пробел в знаниях). Пациенты, не находящиеся в сепсисе, имеют более низкий риск смертности от ОИМП (менее или равно 5%), и начальный неадекватный выбор эмпирического антибиотика мало влияет на смертность. Рутинное использование антибиотиков широкого спектра действия при подозрении на осложненную ИМП без сепсиса может способствовать развитию антимикробной резистентности без существенной пользы для пациента.
• D. Дозировка внутривенных (ВВ) антибиотиков для ОИМП:
  • Цефепим: 1-2 г каждые 8-12 часов
  • Цефепим-энметазобактам: 2г/0.5г (инфузия в течение 2 часов) каждые 8 часов
  • Цефидерокол: 2 г (инфузия в течение 3 часов) каждые 8 часов
  • Цефотаксим: 1-2 г каждые 8 часов
  • Цефтазидим: 1-2 г каждые 8 часов
  • Цефтазидим-авибактам: 2.5 г (инфузия в течение 2 часов) каждые 8 часов
  • Цефтолозан-тазобактам: 1.5 г каждые 8 часов
  • Цефтриаксон: 1-2 г ежедневно
  • Эртапенем: 1 г ежедневно
  • Фосфомицин: 6 г каждые 8 часов
  • Имипенем-циластатин: 500 мг каждые 6 часов или 1 г каждые 8 часов
  • Имипенем-циластатин-релебактам: 500 мг/125 мг каждые 6 часов
  • Меропенем: 1 г каждые 8 часов
  • Меропенем-ваборбактам: 2г/2г (инфузия в течение 3 часов) каждые 8 часов
  • Пиперациллин-тазобактам: 4.5 г каждые 8 часов
  • Плазомицин: 10-15 мг/кг ежедневно
  • Примечание: Таблица включает дозировки, использованные в клинических исследованиях для пациентов с нормальной функцией почек.
• C. Выбор этиотропной антибиотикотерапии для осложненных ИМП:
  • У пациентов с микробиологически подтвержденной ОИМП рекомендуется выбирать окончательный эффективный антибиотик с целенаправленным спектром действия на основе результатов посева мочи (идентификация и чувствительность), как только они становятся доступными. Это предпочтительнее, чем продолжение эмпирических антибиотиков широкого спектра действия на протяжении всего курса лечения.
  • Обоснование: эта рекомендация придает большое значение деэскалации антибиотикотерапии на основе результатов посевов (соображения антимикробной резистентности) при одновременной оптимизации эффективности терапии (улучшение клинического излечения и снижение рецидивов инфекции). Деэскалация может быть менее практичной в случаях ОИМП, лечащихся амбулаторно.

4. Переход с внутривенных на пероральные антибиотики при осложненных ИМП.

• I. Общая рекомендация: пациентам с осложненной ИМП (включая острый пиелонефрит), которые изначально лечились парентерально, но клинически улучшаются, способны принимать пероральные препараты и для которых доступен эффективный пероральный вариант, рекомендуется переходить на пероральные антибиотики вместо продолжения парентеральной терапии на оставшийся срок лечения.
  • Обоснование: данная рекомендация придает большое значение снижению предотвратимых нежелательных явлений, связанных с внутривенными катетерами, затрат и ресурсов, а также учету практических аспектов введения антибиотиков.
  • Исследования, поддерживающие эту рекомендацию, в основном исключали пациентов с постоянными мочевыми катетерами, сепсисом или септическим шоком, иммунодефицитными состояниями, тяжелой почечной недостаточностью и функциональными или структурными аномалиями мочевыводящих путей. Некоторым пациентам в этих подгруппах может потребоваться индивидуальный план лечения.
  • Определение: эффективный антимикробный агент означает, что антибиотик достигает терапевтических уровней в моче и соответствующих тканях и активен в отношении возбудителя.
• II. Пациенты с сопутствующей грамотрицательной бактериемией: у пациентов с осложненной ИМП (включая острый пиелонефрит) и сопутствующей грамотрицательной бактериемией, которые изначально лечились парентерально, но клинически улучшаются, способны принимать пероральные препараты и для которых доступен эффективный пероральный вариант, рекомендуется переходить на пероральные антибиотики вместо продолжения парентеральной терапии на оставшийся срок лечения.
  • Обоснование: исследования, поддерживающие эту рекомендацию, в основном включали пациентов, которые были афебрильными, гемодинамически стабильными и достигли контроля источника инфекции (устранение любой обструкции мочевыводящих путей) до перехода на пероральные антибиотики.
  • Определение: эффективный антимикробный агент для пациентов с бактериемией означает, что антибиотик достигает терапевтических уровней в кровотоке, моче и соответствующих тканях и активен в отношении возбудителя.
• Поэтапная оценка перехода с ВВ на пероральное введение и продолжительности антибиотикотерапии:
  • Если пациент получает ВВ антибиотики для ОИМП и клинически улучшается:
    • Оценить возможность пероральных вариантов.
    • Переключиться на пероральный препарат.
    • Продолжить лечение в общей сложности 7 дней.
  • Если пациент не улучшается клинически:
    • Оценить на предмет несоответствия антибиотик-микроб (т.е. возбудитель нечувствителен к назначенному антибиотику).
    • Оценить на предмет неразрешенного источника инфекции.
    • Пересмотреть диагноз ОИМП.
    • Планировать более длительный курс лечения.
• Дозировка пероральных антибиотиков для ОИМП:
  • Амоксициллин-клавуланат: 875 мг-125 мг каждые 8-12 часов. Другие режимы могут быть более эффективными.
  • Цефиксим: 400 мг один раз в день.
  • Цефподоксим: 200-400 мг каждые 12 часов.
  • Цефтибутен: 9 мг/кг ежедневно (дети), 400 мг ежедневно или 200 мг каждые 12 часов (взрослые).
  • Цефуроксим: 500 мг каждые 12 часов.
  • Цефалексин: 500 мг до 1000 мг каждые 6 часов. Другие режимы могут быть более эффективными.
  • Ципрофлоксацин: 500-750 мг каждые 12 часов.
  • Левофлоксацин: 500-750 мг ежедневно.
  • Триметоприм-сульфаметоксазол: 800 мг-160 мг каждые 12 часов.
  • Другие пероральные бета-лактамы (например, амоксициллин, цефадроксил, цефаклор, цефдинир): Сравнительные данные клинических исходов по сравнению с высокобиодоступными пероральными альтернативами более ограничены и/или обескураживают; рассмотреть применение с консультацией инфекциониста-фармацевта, если альтернативы недоступны.

5. Продолжительность антибиотикотерапии при осложненных ИМП

• I. Общая рекомендация: пациентам с осложненной ИМП (включая острый пиелонефрит), которые клинически улучшаются на фоне эффективной терапии, рекомендуется лечиться более коротким курсом антимикробных препаратов. Это может быть либо 5-7 дней фторхинолона (умеренная степень доказательности), либо 7 дней не-фторхинолонового антибиотика (очень низкая степень доказательности), вместо более длительного курса (10-14 дней).
  • Определение: эффективный антимикробный агент достигает терапевтических уровней в моче и соответствующих тканях и активен в отношении возбудителя. Продолжительность терапии отсчитывается с первого дня эффективной антибиотикотерапии.
  • Обоснование: данная рекомендация придает большое значение соображениям антимикробной терапии, а также снижению бремени введения антимикробных препаратов с точки зрения здравоохранения и снижению бремени приема антибиотиков с точки зрения пациента.
  • Большинство исследований, поддерживающих эту рекомендацию, исключали пациентов с постоянными мочевыми катетерами, тяжелым сепсисом, иммунодефицитными состояниями, абсцессами в мочевыводящих путях, хронической болезнью почек, бактериальным простатитом, полной обструкцией мочевыводящих путей или проходящих урологические хирургические процедуры. Некоторым пациентам в этих подгруппах может потребоваться индивидуальная продолжительность терапии.
  • Мужчины с фебрильной ИМП, у которых подозревается острый бактериальный простатит, могут получить пользу от более длительного курса лечения (т.е. 10-14 дней), хотя доказательств, направляющих оптимальную продолжительность в этой подгруппе, недостаточно.
  • Рекомендация основана на данных исследований, которые в основном изучали фторхинолоны в то время, когда резистентность к фторхинолонам была менее распространена. Доказательства для коротких курсов пероральных бета-лактамов при ОИМП более ограничены, и для эффективности могут потребоваться более высокие дозы.
  • Следует рассмотреть оценку на предмет продолжающегося очага инфекции, требующего контроля источника, у пациентов, у которых нет быстрого клинического улучшения.
• II. Пациенты с сопутствующей грамотрицательной бактериемией: у пациентов с осложненной ИМП с сопутствующей грамотрицательной бактериемией, которые клинически улучшаются на фоне эффективной терапии, рекомендуется лечиться более коротким курсом антимикробной терапии (7 дней) вместо более длительного курса (14 дней).
  • Определение: эффективный антимикробный агент для пациентов с бактериемией означает, что антибиотик достигает терапевтических уровней в кровотоке, моче и соответствующих тканях и активен в отношении возбудителя. Продолжительность терапии отсчитывается с первого дня эффективной антибиотикотерапии.
  • Мужчины с фебрильной, бактериемической ИМП, у которых подозревается острый бактериальный простатит, могут получить пользу от более длительного курса лечения (т.е. 10-14 дней), хотя доказательств, направляющих оптимальную продолжительность в этой подгруппе, недостаточно.
  • Следует рассмотреть оценку на предмет продолжающегося очага инфекции, требующего контроля источника, у пациентов, у которых нет быстрого клинического улучшения.
  • Данная рекомендация придает большое значение соображениям антимикробной терапии, а также снижению бремени введения антимикробных препаратов с точки зрения здравоохранения и снижению бремени приема антибиотиков с точки зрения пациента.