Септический шок (конспект статьи)

Конспект статьи «Септический шок» (Twichell E. et al. Septic shock. Current Opinion in Critical Care 2026; 32).

1. Введение.

• Сепсис представляет собой распространенный и клинически сложный синдром, развивающийся в результате дисрегулированного иммунного ответа хозяина на инфекцию. Данный патологический процесс характеризуется системным характером и способен быстро прогрессировать с развитием циркуляторного шока, полиорганной дисфункции  и летального исхода.
• Исторические вехи глобального признания:
  • 1992 год: впервые сформулировано и официально описано научно-клиническое определение сепсиса (концепция ССВР / SIRS).
  • 2002 год: создана международная инициатива Surviving Sepsis Campaign (SSC) — «Кампания за выживаемость при сепсисе», направленная на стандартизацию и протоколирование подходов к терапии.
  • 2017 год: Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) официально объявила сепсис глобальным приоритетом здравоохранения
• Глобальное эпидемиологическое бремя заболевания:
  • Ежегодно в мире регистрируется около 48,9 миллионов случаев сепсиса.
  • У 8–10% пациентов от общего числа заболевших патологический процесс прогрессирует до стадии септического шока.
  • Даже в развитых странах с высоким уровнем медицины показатели летальности остаются критически высокими. Так, в Соединенных Штатах Америки на долю сепсиса приходится примерно 35% всех случаев внутрибольничной смерти.
• Несмотря на десятилетия исследований и внедрение жестких протоколов, в клинической практике сохраняются фундаментальные нерешенные вопросы и разногласия по следующим направлениям:

1. Оптимальная инфузионная терапия: определение идеального объема, темпа введения и выбора инфузионных сред (кристаллоиды против коллоидов).
2. Выбор вазопрессорной поддержки: определение препарата первой линии, целесообразность и сроки подключения вспомогательных вазопрессоров.
3. Конечные точки реанимации: поиск наиболее надежных суррогатных маркеров адекватности системной перфузии тканей (уровень лактата, время наполнения капилляров, индивидуальное артериальное давление).
4. Применение прецизионной иммунотерапии: разработка методов таргетного лечения, соответствующих уникальному биологическому профилю (иммунофенотипу) конкретного пациента.

Настоящий научный обзор систематизирует последние ключевые достижения в диагностике и лечении септического шока, акцентируя внимание на эволюции стратегий волемического возмещения (реанимации) и внедрении принципов персонализированной (прецизионной) медицины.

2. Патофизиология и фенотипы сепсиса.

Патофизиология септического шока представляет собой сложный и многогранный процесс, развивающийся в ответ на инфекционный агент. Современные научные данные фундаментально изменили представление о стадийности этого процесса.

2.1. Одновременный характер иммунной дисрегуляции.

• Историческая парадигма: ранее считалось, что сепсис протекает в виде последовательных фаз — сначала фаза гипервоспаления, а затем фаза компенсаторного противовоспалительного ответа и иммуносупрессии.
• Современное представление: благодаря достижениям прецизионной медицины, молекулярному эндотипированию и транскриптомному анализу доказано, что септический шок характеризуется одновременным протеканием процессов жизнеугрожающего гипервоспаления, глубокой иммуносупрессии, микроциркуляторной недостаточности и митохондриальной дисфункции.

2.2. Логическая цепочка причинно-следственных связей развития септического шока

На основе данных обзора патофизиологический каскад септического шока можно представить в виде последовательной многоуровневой системы:

1. Первичное распознавание патогена:
   • Рецепторы врожденного иммунитета хозяина распознают патоген-ассоциированные молекулярные паттерны (PAMPs).
   • Это распознавание запускает массированный, неконтролируемый выброс как провоспалительных, так и противовоспалительных медиаторов.
2. Двунаправленный иммунный ответ:
   • Ветвь гипервоспаления: активируется за счет мощного высвобождения цитокинов («цитокиновый шторм»), активации нейтрофилов, системы комплемента и каскадов свертывания крови.
   • Ветвь иммуносупрессии («иммунопаралич»): протекает параллельно и характеризуется дисфункцией иммунных эффекторных клеток, их ускоренным апоптозом (программируемой гибелью) и экспансией (расширением популяции) регуляторных Т-клеток (Tregs). Данный процесс резко снижает способность организма бороться с первичной инфекцией и критически повышает восприимчивость к вторичным нозокомиальным инфекциям.
3. Разрушение сосудистого русла и эндотелиальная дисфункция:
   • Параллельно иммунным сдвигам развивается повреждение эндотелия и микроциркуляторного русла.
   • Разрушение гликокаликса — защитного внутреннего слоя сосудов — в сочетании с активацией эндотелиоцитов провоцирует системную коагулопатию и непосредственное повреждение органов-мишеней.
   • Активируется вазодилатация, опосредованная избыточным синтезом оксида азота, и резко возрастает проницаемость сосудистой стенки.
   • Это приводит к падению системного артериального давления (гипотензии), потере внутрисосудистого объема жидкости из-за ее выхода в ткани и развитию выраженного интерстициального отека.
4. Тканевая и клеточная гипоксия:
   • Выраженная гипотензия снижает доставку кислорода к тканям.
   • В условиях дефицита кислорода накладывается блок утилизации кислорода на уровне митохондрий самих клеток — этот феномен носит название цитопатической гипоксии.
   • Клетки теряют способность эффективно синтезировать АТФ, переходят на анаэробный гликолиз, что ведет к накоплению лактата, снижению его клиренса и развитию тяжелого метаболического лактат-ацидоза.
5. Финальный синдром:
   • Совокупность описанных выше процессов клинически манифестирует в виде стойкого вазодилатирующего (дистрибутивного) шока, диффузного отека тканей, лактат-ацидоза, синдрома полиорганной дисфункции (MODS) и, в ряде случаев, тяжелого диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).

2.3. Фенотипы сепсиса.

Благодаря технологиям транскриптомики, биомаркерного профилирования и анализу больших массивов ретроспективных клинических данных, в современной концепции сепсиса выделяют несколько его фенотипов:

• Хотя единый международный консенсус по определениям еще находится в стадии разработки, фенотипы сепсиса принято разделять на две полярные группы:
  1. Гипервоспалительный фенотип: характеризуется бурным воспалительным ответом, высоким уровнем провоспалительных цитокинов и биомаркеров (например, ферритина). Часто сопровождается синдромом, сходным с синдромом активации макрофагов (MAS-like syndrome).
  2. Гиповоспалительный фенотип / иммунопаралич: проявляется угнетением функций иммунной системы, снижением экспрессии HLA-DR на моноцитах и высоким риском вторичных инфекций при умеренно выраженных системных признаках воспаления.
• Взаимосвязь фенотипов. На данный момент одной из наиболее активно исследуемых областей является вопрос о том, представляют ли данные фенотипы стабильные, генетически детерминированные индивидуальные клинические состояния пациента или же они являются динамическими фазами, которые могут сменять друг друга в процессе эволюции заболевания у одного и того же больного.

3. Первоначальная реанимация.

Первоначальная реанимация при септическом шоке требует комплексного, мультимодального терапевтического подхода, где волемическое возмещение и восстановление гемодинамики играют ключевую роль. Основными целями на данном этапе являются восстановление адекватного объема внутрисосудистого русла, улучшение перфузии тканей, оптимизация сердечного выброса и поддержание достаточного уровня системного артериального давления.

3.1. Объем и темп инфузионной терапии.

• Стандартные протоколы. Действующие клинические руководства продолжают условно рекомендовать фиксированный объем внутривенной инфузии кристаллоидов в дозе 30 мл/кг в течение первых 3 часов от момента верификации состояния с обязательной последующей регулярной переоценкой статуса пациента.
• U-образная зависимость исходов. Данные недавнего систематического обзора и метаанализа указывают на то, что проведение инфузионной терапии в объемах менее 20 мл/кг или более 45 мл/кг ассоциируется с тенденцией к увеличению показателей летальности. Это подтверждает ранее описанную в наблюдательных исследованиях U-образную зависимость между объемами вводимой жидкости и исходами лечения.
• Чтобы избежать тяжелых осложнений, связанных с гиперволемией и перегрузкой жидкостью, настоятельно рекомендуется использовать динамические методы оценки чувствительности к инфузионной терапии перед введением каждой последующей дозы растворов.

3.2. Крупные клинические исследования инфузионных стратегий.

Недавние рандомизированные контролируемые исследования существенно изменили флюидоцентрическую парадигму реанимации:

1. Исследование CLASSIC. Пациенты с септическим шоком были рандомизированы в группу ограничительной или стандартной  инфузионной терапии. Ограничительная стратегия позволила достоверно снизить общий объем вводимой внутривенно жидкости, однако это не оказало статистически значимого влияния на показатели 90-дневной летальности от всех причин.
2. Исследование CLOVERS. Проводилось сравнение ограничительной стратегии (с ранней инициацией вазопрессоров) и либеральной стратегии («сначала жидкость») у пациентов с сепсис-индуцированной гипотензией. Статистически значимых различий в уровне 90-дневной летальности между группами обнаружено не было: она составила 14% в группе ограничения против 14,9% в либеральной группе (расчетная разница -0,9%, 95% доверительный интервал [95% ДИ] от -4,4% до 2,6%, p = 0,61). Также не было выявлено различий в частоте нежелательных явлений. Примечательно, что большинство участников в обеих группах получили более 30 мл/кг жидкости еще до момента рандомизации.
3. Клинический сдвиг. Результаты этих исследований обосновывают концептуальный переход от жестких унифицированных схем восполнения объема к индивидуализированным подходам, гармонично сочетающим контролируемую инфузионную терапию и раннее подключение вазопрессорной поддержки для достижения гемодинамических целей.

3.3. Выбор инфузионных сред

• Сбалансированные кристаллоиды против физиологического раствора:
  • Сбалансированные кристаллоидные растворы (например, раствор Рингера лактат) имеют приоритет перед 0,9% раствором хлорида натрия (физиологическим раствором). Назначение физиологического раствора ассоциировано с риском развития гиперхлоремического метаболического ацидоза и почечной дисфункции.
  • Данные выводы подтверждаются крупными метаанализами, включая недавний систематический обзор данных более чем 34 000 пациентов, показавший достоверное снижение показателей внутрибольничной летальности при использовании сбалансированных кристаллоидов.
  • Исключение: 0,9% раствор хлорида натрия остается препаратом выбора при неотложных состояниях, сопровождающихся черепно-мозговой травмой (ЧМТ), поскольку применение сбалансированных кристаллоидов в этой когорте пациентов может быть сопряжено с худшими клиническими исходами.
• Кристаллоиды против коллоидов (альбумина):
  • Стартовая реанимация кристаллоидными растворами по-прежнему рекомендуется в качестве первой линии по сравнению с альбумином, что обусловлено высокой стоимостью последнего и отсутствием убедительных доказательств его превосходства.
  • Применение альбумина может быть клинически оправдано у строго определенных категорий больных, например, у пациентов сопутствующим циррозом печени или у тех, кто уже получил массивные объемы кристаллоидных растворов. Точные временные ориентиры для перехода с кристаллоидов на коллоиды в настоящее время не определены.

4. Конечные точки реанимации.

• Целевое среднее артериальное давление (САД / MAP). Современные клинические руководства рекомендуют поддерживать целевой уровень САД (MAP) на уровне 65 мм рт. ст. во время реанимации. Данный пороговый уровень направлен на обеспечение адекватной перфузии органов-мишеней при одновременном минимизировании токсичности, связанной с применением вазопрессоров.
• Индивидуализация САД у пожилых пациентов (65-trial). У пожилых людей с ограниченным физиологическим резервом изучалась возможность применения более низких целевых уровней САД для уменьшения побочных эффектов вазопрессорной терапии. В клиническом исследовании 65-trial было доказано, что снижение целевого значения САД до 60–65 мм рт. ст. у пациентов в возрасте 65 лет и старше не привело к увеличению уровня летальности или частоты нежелательных явлений, таких как почечная недостаточность или когнитивные нарушения. Это указывает на то, что стандартный порог в 65 мм рт. ст. может быть избыточно жестким для пожилых пациентов, особенно если его достижение требует эскалации доз вазопрессоров. Последние обновления руководств Surviving Sepsis Campaign (SSC) отражают эти данные и предлагают ориентироваться на целевое САД > 60 мм рт. ст. у пациентов старше 65 лет.
• Динамический мониторинг лактата. Серийное измерение уровня лактата сыворотки крови остается краеугольным камнем диагностики и ведения пациентов в состоянии септического шока. Лактат является критически важным биомаркером шока и тканевой гипоксии, а также суррогатным маркером нарушений тканевой перфузии.
• Время наполнения капилляров (ВНК) как маркер перфузии. В качестве дополнительного экспресс-метода оценки тканевой перфузии SSC теперь рекомендует использовать время наполнения капилляров (ВНК).
  • Исследование ANDROMEDA-SHOCK (2018): в данном исследовании сравнивалась 28-дневная летальность при использовании стратегии реанимации, ориентированной на нормализацию периферической перфузии (по ВНК), и стратегии, ориентированной на клиренс лактата. Статистически значимой разницы в летальности между группами выявлено не было, хотя общий гемодинамический тренд склонялся в пользу контроля по ВНК.
  • Исследование ANDROMEDA-SHOCK-2 (2025): в это крупное многоцентровое клиническое исследование (проводившееся в 86 центрах 19 стран) было рандомизировано 1467 пациентов с септическим шоком. Пациентов распределили в группу индивидуализированной поэтапной тактики гемодинамической реанимации с таргетированием ВНК (оценивались пульсовое давление, диастолическое давление, чувствительность к инфузии и данные прикроватной эхокардиографии) либо в группу стандартного лечения.
  • Результаты ANDROMEDA-SHOCK-2. Было продемонстрировано достоверное улучшение исходов в группе контроля по ВНК. Использование протокола, ориентированного на нормализацию времени наполнения капилляров, привело к снижению летальности (на основе иерархического комбинированного показателя, включающего 28-дневную смертность), сокращению времени проведения органной поддержки и уменьшению длительности госпитализации.
• Концепция мультимодального мониторинга. Результаты исследований свидетельствуют о том, что хотя время наполнения капилляров (ВНК) служит отличным суррогатом оценки периферической микроциркуляции, его не следует использовать как изолированный показатель для эскалации терапии. Оптимальным подходом является интеграция ВНК в индивидуализированную, мультимодальную стратегию реанимации, которая обязательно должна учитывать также и динамику сывороточного лактата.

5. Вазопрессоры.

В тех клинических ситуациях, когда изолированной внутривенной инфузионной терапии оказывается недостаточно для нормализации системного артериального давления, сывороточного лактата и купирования признаков органной дисфункции у пациентов с септическим шоком, показано незамедлительное подключение вазопрессорной поддержки.

5.1. Первоочередной вазопрессор первой линии: норадреналин.

• Норадреналин (норэпинефрин) представляет собой катехоламин с выраженным α-адреномиметическим действием. Он эффективно повышает системное артериальное давление при сепсис-индуцированной артериальной гипотензии и единогласно признан международными руководствами в качестве вазопрессора первой линии при септическом шоке.
• Сравнение эффективности. Предыдущие крупные клинические исследования, в которых проводилось прямое сравнение норадреналина с вазопрессином (вазопрессором, не относящимся к катехоламинам), не выявили превосходства последнего в отношении снижения общей летальности. Тем не менее было отмечено, что более раннее добавление вазопрессина к терапии может способствовать улучшению почечных исходов.

5.2. Вазопрессоры второй линии и оптимизация сроков их подключения.

• У пациентов с недостаточным гемодинамическим ответом на монотерапию норадреналином показано назначение второго вазопрессора. В качестве такового чаще всего выступает вазопрессин.
• Вазопрессин ценится за свои «катехоламин-сберегающие» свойства. Его совместное использование позволяет снизить общую адренергическую нагрузку на организм пациента, неизбежно развивающуюся при использовании высоких доз других симпатомиметиков.
• Проблема тайминга и стоимости. Сроки начала терапии вазопрессином остаются предметом оживленных дискуссий и в повседневной практике часто определяются субъективным суждением лечащего врача или внутренними протоколами конкретного медицинского учреждения. Серьезным барьером для его широкого применения является высокая стоимость препарата, существенно превышающая стоимость норадреналина.
• Исследование OVISS (2025):
  • Методология. В этом клиническом исследовании для определения оптимального времени инициации адъювантной терапии вазопрессином использовалась модель обучения с подкреплением — алгоритм машинного обучения.
  • Результаты. Модель рекомендовала более раннее и частое подключение вазопрессина при более низких дозах норадреналина и меньших оценках по шкале SOFA по сравнению со стандартной клинической практикой. Было доказано, что ранняя инициация вазопрессина при дозировках норадреналина в районе 0,2 мкг/кг/мин ассоциирована со статистически значимым снижением внутрибольничной летальности и меньшей потребностью в проведении заместительной почечной терапии по сравнению с тактикой, определяемой исключительно лечащим врачом.

5.3. Вазопрессоры третьей линии при рефрактерном шоке.

При прогрессировании рефрактерного септического шока на фоне сочетанного применения двух вазопрессоров (норадреналина и вазопрессина) показано подключение третьего препарата, хотя убедительные сравнительные данные о превосходстве конкретных терапевтических агентов на этом этапе ограничены.

• Адреналин (эпинефрин). Действующие руководства Surviving Sepsis Campaign (SSC) рекомендуют рассматривать адреналин в качестве вазопрессора третьей линии, особенно при наличии сопутствующей миокардиальной (сердечной) дисфункции.
• Ангиотензин II. В качестве альтернативного варианта может быть назначен синтетический ангиотензин II, который действует как мощный не допинговый катехоламин-сберегающий агент  за счет активации специфических рецепторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
• Протокол TRICYCLE. В настоящее время запущено рандомизированное контролируемое исследование TRICYCLE (запланированный объем выборки — 80 пациентов в 3 центрах 2 стран). В нем впервые проводится прямое сравнение стратегии одновременного мультимодального введения вазопрессоров (норадреналин + вазопрессин + ангиотензин II) с классической тактикой их последовательного пошагового подключения. Первичной конечной точкой исследования выбрана динамика концентрации ренина в плазме крови через 72 часа.

5.4. Пути введения: периферический внутривенный доступ против центрального катетера.

• Смена парадигмы. Исторически считалось, что введение вазопрессоров возможно исключительно через центральный венозный катетер (ЦВК) из-за риска экстравазации и некроза тканей. Современные исследования опровергли эту жесткую установку: SSC рекомендует начинать вазопрессорную поддержку через периферический внутривенный доступ, чтобы избежать опасных задержек в стабилизации гемодинамики, связанных с ожиданием катетеризации центральной вены.
• Доказательства безопасности (вторичный анализ исследования CLOVERS):
  • Протокол исследования CLOVERS официально допускал начало инфузии вазопрессоров в периферические вены.
  • В данном исследовании 84,2% пациентов получали вазопрессоры через периферический доступ.
  • Анализ не выявил различий в показателях летальности или частоте клинически значимых осложнений, связанных с периферическим введением препаратов. При этом у пациентов, которым устанавливали ЦВК, было зарегистрировано достоверно большее число процедурных осложнений.

5.5. Артериальные катетеры для инвазивного мониторинга: развенчание догмы.

• Традиционный подход. Длительное время рутинная установка артериального катетера считалась обязательным стандартом для постоянного инвазивного контроля системного артериального давления и титрования доз вазопрессоров в ОРИТ.
• Исследование EVERDAC (2025):
  • Методология. В это многоцентровое исследование во Франции было рандомизировано 1010 пациентов в состоянии раннего шока (с артериальной гипотензией или началом вазопрессорной поддержки в течение предыдущих 24 часов). Пациенты были распределены в группу отсрочки установки артериального катетера (с использованием неинвазивного мониторинга давления манжетой до 28 суток) либо в группу немедленной катетеризации артерии в течение первых 4 часов от момента включения.
  • Результаты. Отказ от немедленной установки артериального катетера был статистически не хуже (noninferiority) по отношению к инвазивному подходу. Показатель 28-дневной летальности составил 34,3% в группе отсроченной катетеризации против 36,9% в группе ранней инвазивной установки (p = 0,006 для не инфериорности). Частота процедурных осложнений при катетеризации артерий была крайне низкой в обеих группах.

• • Клинический вывод. Отказ от рутинной ранней катетеризации артерий у пациентов в состоянии шока в пользу качественного неинвазивного мониторинга безопасен, не ухудшает исходы лечения и не влияет на уровень смертности.

6. Лечение инфекции.

Своевременная идентификация и эффективная борьба с инфекционным очагом являются важнейшими составляющими терапии септического шока. Ошибки на этом этапе ассоциированы с драматическим ростом показателей летальности.

6.1. Первоначальная диагностика.

• Культуральное исследование крови:
  • Забор образцов крови для культурального исследования должен быть выполнен как можно раньше, и строго до введения первой дозы парентеральных антибактериальных препаратов. Задержка терапии ради забора культур недопустима, однако получение образцов до начала антибиотикотерапии имеет критическое значение для сохранения чувствительности метода.
  • Доказательства влияния антибиотикотерапии на высеваемость. Специализированное диагностическое исследование пациентов с тяжелыми проявлениями сепсиса показало, что чувствительность культурального исследования крови составляла 31,4%, если забор крови производился до введения антибиотиков. Этот показатель снижался до 19,4%, когда забор крови выполнялся уже после начала антибактериальной терапии.
• Забор материала из альтернативных очагов. Рекомендуется также незамедлительно выполнить забор культур из других предполагаемых очагов инфекции — как правило, дыхательных путей (мокрота, аспират) и мочевыводящих путей. Дополнительные посевы сред (например, ликвора, раневого отделяемого) должны назначаться на основании клинической картины.
• Проблема временной задержки стандартных методов. Выделение возбудителя традиционными культуральными методами может занимать до 2 суток и более, а последующее определение фенотипической чувствительности к антимикробным препаратам (AST) вызывает дополнительную опасную задержку. Данный фактор часто вынуждает клиницистов назначать избыточно широкую эмпирическую терапию или, напротив, использовать антибиотики, к которым у патогена имеется резистентность из-за наличия специфических генов устойчивости.
• Внедрение методов экспресс-диагностики:
  • В клиническую практику активно внедряются молекулярные методы экспресс-детекции, включая мультиплексную полимеразную цепную реакцию (ПЦР).
  • Данные сетевого метаанализа: ,ыло доказано, что у пациентов с инфекциями кровотока  использование экспресс-методов диагностики в комбинации с программами контроля антимикробной терапии ассоциировано с достоверным снижением летальности, сокращением сроков госпитализации и уменьшением времени до назначения оптимальной таргетной терапии по сравнению с изолированным использованием стандартных посевов крови.

6.2. Начало антибактериальной терапии.

• Начало эмпирической антибактериальной терапии при септическом шоке должно рассматриваться как экстренное медицинское вмешательство. Многочисленные клинические данные подтверждают, что задержка введения эффективного препарата даже на несколько часов линейно ухудшает прогнозы пациентов.
• Баланс пользы и рисков. Необходимость максимально раннего старта терапии уравновешивается потенциальным вредом от необоснованного применения антибиотиков широкого спектра действия (рост антимикробной резистентности, селекция Clostridioides difficile, прямая органная токсичность и побочные эффекты).
• Доказательства преобладания пользы. Крупные современные метаанализы подтверждают, что польза от раннего назначения препаратов при подозрении на септический шок существенно превосходит потенциальные риски. Систематический обзор, включивший 42 исследования и более 190 000 пациентов, продемонстрировал значимое снижение риска смерти при старте антибиотикотерапии в первые 3 часа от момента поступления по сравнению с более поздним началом (отношение шансов — ОШ 0,80, 95% ДИ 0,68–0,94).
• Выбор стартовой схемы. При выборе эмпирической схемы необходимо учитывать предполагаемый источник инфекции, индивидуальный профиль пациента, наличие факторов риска мультирезистентных возбудителей (MDR) и локальный микробиологический пейзаж отделения. Несмотря на то, что большинство случаев септического шока не обусловлено MDR-патогенами, превентивное перекрытие таких возбудителей, как метициллин-резистентный золотистый стафилококк и синегнойная палочка, остается стандартной практикой.
• Исследование ACORN (цефепим vs пиперациллин/тазобактам):
  • Методология. Крупное рандомизированное контролируемое исследование у госпитализированных пациентов с острыми инфекциями и риском инфицирования грамотрицательными патогенами (рандомизирован 2511 пациентов). Проводилось сравнение эффективности и безопасности двух популярных эмпирических режимов: цефепим  против пиперациллина-тазобактама.
  • Фармакологические риски. Применение цефепима традиционно ассоциировано с риском развития нейротоксичности, в то время как пиперациллин-тазобактам чаще связывают с развитием острого повреждения почек (особенно при совместном назначении с ванкомицином).
  • Результаты исследования. Статистически значимых различий в частоте развития острого почечного повреждения (ОПП) или летальности к 14-му дню между группами обнаружено не было. Однако в группе цефепима было зарегистрировано достоверно меньшее количество дней без делирия или комы (11,9 дня против 12,2 дня в группе пиперациллина-тазобактама), что указывает на потенциальное проявление умеренной нейротоксичности препарата.

6.3. Вспомогательная терапия.

Глюкокортикостероиды.

• Текущий статус рекомендаций. Применение глюкокортикостероидов остается одним из наиболее частых адъювантных вмешательств при септическом шоке, несмотря на продолжающееся отсутствие однозначных доказательств их прямого влияния на снижение долгосрочной летальности. В последних обновлениях руководств SSC использование стероидов носит статус «предлагается» (слабая рекомендация).
• Клинические эффекты. Систематические обзоры и метаанализы демонстрируют противоречивые результаты в отношении 28-дневной выживаемости (некоторые работы указывают на минимальный положительный эффект). Тем не менее терапия стероидами стабильно обеспечивает более быстрое купирование шока, достоверно снижает длительность нахождения в ОРИТ, а также увеличивает число дней без искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и без вазопрессорной поддержки.
• Схема и дозирование. Существует консенсус относительно выбора препарата первой линии — это гидрокортизон в дозе 200 мг/сутки (вводится внутривенно непрерывной инфузией или дробно по 50 мг каждые 6 часов). Назначение флудрокортизона, сроки начала терапии, а также необходимость постепенного снижения дозы  после стабилизации состояния остаются предметом клинических дискуссий.

Метиленовый синий.

• Обоснование и статус. Метиленовый синий выступает в роли ингибитора гуанилатциклазы и синтазы оксида азота (NOS), потенциально блокируя патологическую вазоплегию при шоке. Из-за малого объема клинических данных и гетерогенности дозировок в существующих исследованиях руководства SSC пока воздерживаются от рекомендаций за или против его применения.
• Данные недавнего метаанализа. Метаанализ 6 небольших рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показал, что применение метиленового синего при шоке может способствовать снижению летальности, сокращению времени вазопрессорной поддержки и уменьшению койко-дней в стационаре. Однако авторы подчеркивают низкий уровень достоверности этих выводов и выраженную гетерогенность протоколов (включение болюсного введения против непрерывной инфузии).

Витамин C (Аскорбиновая кислота).

• Эволюция концепции. Витамин С активно изучался в качестве вспомогательного средства при сепсисе благодаря своим мощным антиоксидантным свойствам. На сегодняшний день его терапевтическая ценность полностью опровергнута крупными РКИ.
• Исследование LOVIT. В это многоцентровое РКИ было включено 872 пациента с септическим шоком. Пациенты были рандомизированы в группу внутривенной инфузии витамина С либо плацебо.
• Результаты LOVIT и метаанализов. Было доказано, что введение витамина С ассоциировано со статистически значимым увеличением частоты летальных исходов или персистирующей органной дисфункции к 28-му дню по сравнению с плацебо (показатель составил 44,5% в группе витамина С против 38,5% в контрольной группе). Крупные международные метаанализы подтвердили отсутствие пользы от аскорбиновой кислоты . Действующие руководства SSC строго рекомендуют воздерживаться от использования витамина С в терапии сепсиса.

7. Прецизионная иммунотерапия и будущие направления.

Одной из самых передовых и быстроразвивающихся областей в лечении септического шока является внедрение принципов прецизионной (персонализированной) медицины. Идентификация специфических биомаркеров сепсиса позволила открыть множество потенциальных мишеней для таргетной терапии, включая индивидуальный подбор вазопрессоров и иммуномодулирующих препаратов.

7.1. Исследование IMMUNO-SEP (The ImmunoSep Trial, 2025).

• Концепция исследования. Данное международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование (проведенное в 33 центрах 6 стран) стало важнейшей вехой в практической реализации концепции фенотип-ориентированной терапии сепсиса.
• Характеристика выборки. В исследование было включено 276 пациентов с верифицированными иммунологическими фенотипами сепсиса:
  1. Синдром, сходный с синдромом активации макрофагов (MAS-like syndrome) / гипервоспалительный фенотип: определялся по уровню ферритина > 4420 нг/мл.
  2. Сепсис-индуцированный иммунопаралич / гиповоспалительный фенотип: определялся по уровню ферритина < 4420 нг/мл в сочетании с критически низким уровнем экспрессии HLA-DR на моноцитах — < 5000 молекул на клетку.
• Терапевтические вмешательства. Пациенты были рандомизированы в группу таргетной прецизионной иммунотерапии либо стандартного лечения:

• • Пациенты с гипервоспалительным фенотипом (MAS-like) получали анакинру — рекомбинантный антагонист рецепторов интерлейкина-1 (IL-1).
  • Пациенты с гиповоспалительным фенотипом (иммунопаралич) получали рекомбинантный интерферон-гамма (rIFN-γ), который эффективно стимулирует и восстанавливает экспрессию HLA-DR.

• Результаты исследования IMMUNO-SEP:

• • Первичная конечная точка. Оценивалась доля пациентов, у которых к 9-му дню терапии произошло значимое снижение выраженности органной дисфункции (снижение оценки по шкале SOFA как минимум на 1,4 балла).
  • В группе прецизионной иммунотерапии эта цель была достигнута у 35,1% пациентов по сравнению с 17,9% в группе стандартного лечения (различия статистически высокозначимы, p = 0,002).
  • Ограничение исходов. Несмотря на драматическое улучшение показателей функции органов, терапия не привела к статистически достоверному снижению показателей летальности к 28-му дню.

Таблица . Перспективные биомаркеры и прецизионная терапия при сепсисе.

Биомаркер	Терапевтическая мишень (клинический фенотип)	Вариант прецизионной терапии	Данные клинических исследований
Ферритин(высокий уровень: > 4420 нг/мл)	Синдром активации макрофагов (MAS-like syndrome) / Гипервоспалительный фенотип	Анакинра (Anakinra) — селективный антагонист рецепторов IL-1.	Исследование ImmunoSep (2025): доказано достоверное уменьшение выраженности полиорганной дисфункции по шкале SOFA к 9-му дню лечения.
HLA-DR(низкий уровень: < 5000 молекул/клетку)	Сепсис-индуцированный иммунопаралич / гиповоспалительный фенотип	Рекомбинантный интерферон-гамма — стимулирует экспрессию HLA-DR.	Исследование ImmunoSep (2025): продемонстрировано значимое восстановление функций иммунной системы и регресс органной недостаточности.
DPP3 (Дипептидилпептидаза 3) (повышенный уровень, точный порог не определен)	Тяжелая вазоплегия (необходимость восстановления системного тонуса сосудов)	Процизумаб  — инновационное моноклональное антитело против DPP3.	На стадии доклинических и обсервационных исследований: высокий уровень DPP3 ассоциирован с рефрактерным шоком, полиорганной недостаточностью и высоким риском смерти.
Ренин(повышенный уровень, точный порог не определен)	Тяжелая вазоплегия (на фоне дисфункции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы)	Ангиотензин II  — прямая активация рецепторов сосудистой стенки.	На стадии доклинических исследований и ретроспективного анализа (post-hoc): уровень ренина является надежным предиктором высокой летальности и одновременно маркером хорошего гемодинамического ответа на терапию ангиотензином II.

7.2. Препятствия и вызовы на пути к прецизионной медицине.

Несмотря на многообещающие результаты первых исследований, авторы обзора выделяют несколько фундаментальных барьеров, которые препятствуют рутинному внедрению прецизионной иммунотерапии в повседневную практику отделений реанимации:

1. Проблема идентификации биомаркеров в реальном времени: сепсис развивается стремительно. Стандартные лабораторные тесты для определения экспрессии HLA-DR (проточная цитометрия) или уровня цитокинов занимают слишком много времени. Врачу у постели больного необходимы экспресс-тесты формата «Point-of-Care» (POC), выдающие точный фенотипический результат в течение 1–2 часов, чтобы терапия могла быть начата в терапевтическое окно.
2. Экономическая доступность: препараты для таргетной иммунотерапии (такие как моноклональные антитела или рекомбинантные цитокины) имеют экстремально высокую стоимость, что ограничивает их закупку и применение, особенно в развивающихся странах.
3. Необходимость дальнейших исследований. Требуется проведение крупных РКИ III фазы с достаточной статистической мощностью, чтобы подтвердить влияние прецизионных подходов не только на суррогатные маркеры (шкалу SOFA), но и на твердые клинические точки — долгосрочную выживаемость пациентов.

8. Заключение.

8.1. Эволюция парадигмы лечения: от протоколов к персонализации.

• Смена концепции: управление септическим шоком последовательно переходит от жестких, универсальных алгоритмов («один размер для всех») к индивидуализированному, физиологически обоснованному мультимодальному прецизионному лечению.
• Баланс стандартов и гибкости. Своевременное введение антибактериальных препаратов и адекватное стартовое восполнение объема циркулирующей крови остаются незыблемыми основами лечения септического шока. Однако современные научные данные требуют от клиницистов более гибкого подхода, учитывающего индивидуальные физиологические и молекулярно-генетические особенности каждого конкретного пациента.

8.2. Ключевые итоги и доказанные сдвиги в практике.

1. Интеграция мультимодальных гемодинамических целей. Традиционное изолированное таргетирование среднего артериального давления (САД) заменяется комплексной оценкой периферической перфузии тканей (включая динамику сывороточного лактата и времени наполнения капилляров по данным исследования ANDROMEDA-SHOCK-2).
2. Рационализация инвазивного мониторинга. Данные исследований доказали безопасность и неинфериорность качественного неинвазивного мониторинга артериального давления (исследование EVERDAC), а также безопасность раннего введения вазопрессоров через периферический венозный доступ (вторичный анализ CLOVERS). Это позволяет минимизировать время до гемодинамической стабилизации и снизить частоту процедурных осложнений.
3. Прецизионная иммунотерапия. Идентификация иммунологических фенотипов (MAS-подобного гипервоспаления и сепсис-индуцированного иммунопаралича) с помощью биомаркеров позволила впервые доказать клиническую эффективность таргетных вмешательств (рекомбинантного интерферона-гамма и анакинры в рамках исследования IMMUNO-SEP) для регресса полиорганной недостаточности.

8.3. Ключевые неопределенности и барьеры.

Для успешного и масштабного внедрения концепции прецизионного ведения пациентов в ОРИТ научному сообществу предстоит преодолеть ряд серьезных вызовов:

• Технологический барьер: остро ощущается дефицит экспресс-тестов формата «Point-of-Care» (POC), способных осуществлять идентификацию молекулярно-генетических биомаркеров (таких как экспрессия HLA-DR на моноцитах) в реальном времени у постели больного.
• Экономический барьер: высокая стоимость таргетных иммуномодулирующих препаратов и инновационных методов молекулярной диагностики существенно ограничивает их доступность в большинстве клиник мира.
• Доказательный дефицит: требуется проведение новых масштабных рандомизированных контролируемых исследований III фазы для окончательного подтверждения влияния фенотип-ориентированных стратегий на твердые клинические исходы (выживаемость пациентов к 28-му и 90-му дням).