Комплексное лечение пневмонии у пожилых пациентов (конспект статьи)

Конспект статьи  Putot A. et al. Comprehensive management of pneumonia in older patients. European Journal of Internal Medicine 2025 (“Комплексное лечение пневмонии у пожилых пациентов”).

1. Введение.

Пневмония определяется как бактериальная, вирусная, грибковая или паразитарная инфекция паренхимы легких, приводящая к значительному местному и системному воспалению.

Пневмония является ведущей инфекционной причиной госпитализации и смерти во всем мире. В странах с высоким уровнем дохода особенно страдают пожилые люди.

Пневмония классифицируется как внебольничная (Community-Acquired Pneumoniae, CAP), приобретенная в домах-интернатах (Nursing-Home-Acquired-Pneumoniae, NHAP), нозокомиальная (Hospital-Acquired Pneumoniae, HAP) или связанная с искусственной вентиляцией легких (Ventilator-Associated Pneumoniae, VAP) (рисунок 1).

Аспирационная пневмония (AsP) является отдельной формой пневмонии, которая развивается у пациентов с дисфагией или при явной макроаспирации содержимого ротоглотки. AsP является инфекцией, вызванной специфическими микроорганизмами, и основной формой пневмонии у пожилых ослабленных пациентов.

Химический пневмонит является воспалением, вызванным кислотностью желудочного содержимого.

Пневмония у пациентов с ослабленным иммунитетом имеет множество специфических аспектов и выходит за рамки данного обзора.

Несмотря на высокую эффективность антибиотиков против большинства обычных бактериальных патогенов, смертность при пневмонии остается значительно выше, чем при бактериальных инфекциях мочевыводящих или пищеварительных путей. Частично это может быть связано с тем, что пневмония часто является терминальным событием у очень старых людей (широко цитируемая «друг старика»).

В 2019 году респираторные инфекции вызвали, по оценкам, 2,18 миллиона смертей во всем мире, половина из которых пришлась на взрослых старше 70 лет.

Смертность резко возрастает с возрастом: с 5% у лиц <65 лет до 14% у лиц >80 лет; в присутствии сопутствующих заболеваний показатели увеличиваются до 20% и 43% соответственно.

Отмечается также повышенная долгосрочная смертность: 1 из 3 взрослых умирает в течение года после госпитализации по поводу CAP.

Смертность у пациентов с AsP вдвое выше, чем у пациентов с CAP не аспирационного происхождения, возможно, из-за более высокой распространенности тяжелых сопутствующих заболеваний.

Более высокая заболеваемость CAP и более высокая смертность в пожилом возрасте объясняются возрастными изменениями, влияющими на дыхательные пути и иммунную систему. Другими факторами являются накопление сопутствующих заболеваний и ограничения в уровне медицинской помощи (например, отказ от полной жизнеподдерживающей терапии при шоке или дыхательной недостаточности).

2. Возбудители.

Многие микроорганизмы могут вызывать пневмонию, хотя бактериальная пневмония изучена лучше всего.

Однако вирусы все чаще признаются важным фактором, что было особенно заметно во время пандемии COVID-19.

Основные микробиологические этиологические агенты представлены в таблице 1.

Streptococcus pneumoniae является наиболее распространенной бактерией, выделяемой у пожилых пациентов. Однако его распространенность снижается в западных странах, вероятно, из-за пневмококковых вакцин и снижения распространенности курения. В отличие от этого, отмечается увеличение относительной распространенности Haemophilus influenzae и Moraxella catharralis.

Staphylococcus aureus и Enterobacteriaceae часто встречаются у пожилых пациентов, вероятно, из-за частоты AsP.

У пациентов в домах престарелых часто встречается грамотрицательная пневмония, но эти инфекции редки (около 3%) у пациентов старше 80 лет, проживающих дома.

Mycoplasma pneumoniae реже встречалась, чем у молодых пациентов, до недавней эпидемии.

Легионеллез часто встречается у очень старых пациентов  и должен систематически рассматриваться при тяжелой пневмонии или при наличии соответствующих клинических признаков (развитие заболевания летом или осенью, гипонатриемия, лихорадка ≥39,5 °C). Идентификация Legionella spp. имеет важное значение для лечения, поскольку она природно устойчива к бета-лактамам.

Антибиотикорезистентные патогены, такие как метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA) и Pseudomonas aeruginosa, следует рассматривать в случае неэффективности антимикробной терапии, особенно у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями и в отделениях интенсивной терапии. Внебольничный MRSA является редкой причиной пневмонии у пожилых взрослых.

Мультирезистентную P. aeruginosa следует учитывать у пожилых пациентов с не муковисцидозными бронхоэктазами, особенно у женщин.

Факторы, предрасполагающие пациентов к инфекции грамотрицательными мультирезистентными патогенами, включают предшествующую колонизацию резистентными бактериями, недавнюю госпитализацию и лечение парентеральными антибиотиками в течение последних 90 дней. Вероятность тех или иных этиологически значимых возбудителей следует прогнозировать с учетом местной эпидемиологии при наличии данных факторов.

Согласно последним данным, анаэробы встречаются не чаще при AsP, чем при других формах пневмонии.

Mycobacterium tuberculosis является наиболее распространенным этиологическим агентом, за которым следует S. pneumoniae, в странах с низким и средним уровнем дохода.

Вследствие распространения методов молекулярной диагностики, грипп, SARS-CoV-2 и респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) были идентифицированы как частые причины пневмонии во время эпидемий. Пожилые люди являются важной целевой группой для РСВ. Существуют профилактические вакцины, и может быть назначено специфическое лечение от гриппа (озельтамивир, балоксавир) и SARS-CoV-2 (ремдесивир, нирматрелвир/ритонавир).

Молекулярные тесты также выявили Pneumocystis jirovecii как причину пневмонии у пациентов с острой дыхательной недостаточностью, возможно, связанную с возрастным старением иммунной системы.

3. Диагностика.

3.1. Клинические признаки и симптомы.

Диагностическая неопределенность преобладает в большинстве случаев подозрения на пневмонию, особенно у пожилых пациентов. Это приводит к тому, что у половины пациентов, госпитализированных по поводу пневмонии, диагнозы от первоначального представления до выписки расходятся.

Как и у молодых пациентов, наиболее распространенными симптомами являются острый кашель, одышка, боль в груди и отделение мокроты. Однако триада кашля, лихорадки и одышки отсутствует у половины пациентов с пневмонией.

У пожилых пациентов пневмония может проявляться острым развитием гериатрических синдромов (падения, делирий, ухудшение общего состояния, впервые возникшее недержание мочи) без классических респираторных или инфекционных проявлений. Низкая специфичность может привести к двум распространенным ошибкам в этой возрастной группе: задержке диагностики и гипердиагностике.

Атипичное течение является маркером плохого прогноза.

3.2. Визуализация легких.

Радиологическая визуализация необходима для подтверждения инвазии паренхимы и позволяет локализовать повреждение легких, определить распространенность заболевания и выявить осложнения. Рентгенография грудной клетки (Р-графия ОГК) является основным используемым методом визуализации.

Однако получение Р-графии ОГК высокого качества может быть невозможным (лежачие больные, отсутствие сотрудничества при делирии), а идентификация легочного инфильтрата может быть затруднена из-за сердечной недостаточности, деформации грудной клетки, эмфиземы или последствий перенесенных заболеваний. Соответственно, межэкспертная согласованность в интерпретации Р-графии ОГК для диагностики пневмонии низкая.

По сравнению с КТ грудной клетки, чувствительность Р-графии ОГК составляет 43–65%, а специфичность – 93%.

КТ грудной клетки можно проводить с низкой дозой облучения и без введения йодсодержащего контрастного вещества. Она обладает более высокой диагностической ценностью. В проспективном исследовании пациентов старше 65 лет она была особенно полезна для исключения пневмонии. Наибольшее влияние наблюдалось у пациентов с промежуточной предтестовой вероятностью. Однако доступность КТ может быть ограничена, а связанные с этим затраты вызывают беспокойство при таком часто подозреваемом заболевании.

Ультразвуковое исследование легких (УЗ легких) является привлекательной альтернативой, которая используется все чаще. Это быстрый, неионизирующий метод визуализации, который может использоваться у постели пациента, в амбулаторной практике или в отделении неотложной помощи не рентгенологами. УЗИ легких может быть эффективным при выполнении должным образом обученным специалистом.

В остром гериатрическом отделении УЗ легких было более чувствительным, чем Р-графия легких (92% против 47%), с сопоставимой специфичностью (94% против 93%). УЗ легких у постели пациента помогал различать пневмонию и другие диагнозы (например, острую сердечную недостаточность или плевральный выпот) в отделениях неотложной и внутренней медицины. Однако данных в гериатрической практике мало.

Кривая обучения LUS крутая, что означает, что ему можно легко обучить большое количество врачей. Еще предстоит продемонстрировать, приводит ли улучшение диагностической точности к клинической пользе. Другая проблема связана с эффективностью УЗ легких в реальных условиях при проведении исследований менее опытными командами.

Продолжается исследование OCTOPLUS, сравнивающее диагностические, клинические и экономические исходы у пожилых пациентов, рандомизированных в группы диагностических стратегий на основе Р-графии ОГК, КТ и УЗИ легких.

3.3. Биомаркеры.

Дополнительная ценность С-реактивного белка (CRP) или прокальцитонина (PCT) к клиническим признакам и симптомам низкая. В метаанализе данных на уровне пациентов добавление CRP к клиническим данным улучшило площадь под ROC-кривой только на 0,07517. Вновь предложенные биомаркеры (например, неоптерин, сывороточный амилоид А) не лучше CRP.

Руководства США не рекомендуют использовать PCT для диагностики CAP и подчеркивают, что биомаркеры всегда следует интерпретировать в клиническом контексте.

Хотя CRP обладает отличной отрицательной прогностической ценностью при пневмонии, его уровень может медленно повышаться во время бактериальной инфекции, что приводит к ложноотрицательным результатам на ранних стадиях заболевания. Кроме того, некоторые состояния, такие как цирроз и гипопротеинемия или прием иммуносупрессивных препаратов связаны с искусственно низкими уровнями CRP.

Другой проблемой является дифференциация между воспалением и инфекцией с использованием CRP.

При гриппе госпитальная смертность была связана с фенотипом, сочетающим иммунопаралич с гиперинфляцией, который был идентифицирован путем определения ферритина и экспрессии HLA-DR.

B-D-глюкан использовался для диагностики пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii.

Дальнейшей проблемой является недостаточная представленность пожилых пациентов в большинстве исследований. Пожилые пациенты могут иметь более высокие базовые уровни воспалительных биомаркеров из-за хронического воспаления, связанного с сопутствующими заболеваниями или процессом старения, что снижает их точность в диагностике пневмонии.

3.4. Микробиологические образцы.

Рекомендации по сбору микробиологических образцов варьируют в зависимости от клинического контекста и тяжести заболевания. Даже при обширном отборе образцов патоген выявляется редко, и идентификация часто не изменяет антимикробное лечение.

У пациентов, госпитализированных по поводу пневмонии, предлагается получить две пары гемокультуры и качественные образцы мокроты до введения антибиотиков у пациентов, способных откашливать мокроту. Последнее особенно рекомендуется пациентам с хроническими респираторными заболеваниями.

Сбор образцов не должен задерживать введение антимикробных препаратов.

Анализ мочи на антиген Legionella pneumophila рекомендуется в подозрительных на данную инфекцию или тяжелых случаях.

Анализ мочи на антиген Streptococcus pneumoniae рекомендуется при тяжелой или, согласно некоторым руководствам, умеренно тяжелой внебольничной пневмонии, поскольку положительный результат может помочь сузить спектр антибиотиков.

При подозрении на метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA) отрицательный мазок из носа на выявление MRSA методом ПЦР может позволить прекратить анти-MRSA терапию.

Следует рассмотреть тестирование на SARS-CoV-2 и грипп во время эпидемий, поскольку результаты повлияют на лечение.

Тестирование на другие респираторные вирусы, часто встречающиеся у пожилых пациентов, такие как РСВ, может позволить избежать назначения антибиотиков и внедрить меры профилактики в домах престарелых и больницах.

Риновирусы и метапневмовирусы часто встречаются в межэпидемические периоды гриппа.

Бронхоальвеолярный лаваж редко проводится у пожилых пациентов и резервируется для пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной терапии или для которых эмпирическое лечение оказалось неэффективным.

Тестирование на туберкулез оправдано при наличии подозрительных клинических или рентгенологических признаков, включая подострое или хроническое течение, потерю веса, кровохарканье или кавернозные инфильтраты в развитых странах, и систематически в странах с низким и средним уровнем дохода. Из-за недостаточной точности туберкулиновая проба и анализы на высвобождение интерферона-гамма не используются для диагностики активного туберкулеза.

3.5. Прогностическая оценка.

Тяжесть инфекции оценивается на основании клинической оценки и часто подтверждается использованием валидизированных прогностических шкал.

Наиболее часто используются шкала Pneumonia Severity Index (PSI), основанная на 20 демографических, клинических и биологических характеристиках, и CURB-65, включающая спутанность сознания, уровень мочевины >7 ммоль/л, частоту дыхания >30/мин, артериальное давление <90 мм рт. ст. (систолическое) или <60 мм рт. ст. (диастолическое) и возраст ≥65 лет. Их эффективность в прогнозировании смертности снижается с возрастом, вероятно, потому что они недостаточно учитывают сопутствующие заболевания.

Для прогнозирования потребности в интенсивной терапии или вазопрессорной поддержке могут использоваться шкала SMART-COP и критерии ATS.

Опубликовано множество шкал, основанных на сопутствующих заболеваниях, функциональном статусе, слабости и иногда включающих лабораторные данные, которые нуждаются в дальнейшей валидации.

4. Антибиотикотерапия.

Использование антибиотиков в лечении пневмонии значительно варьирует в разных странах. Эти различия обусловлены разными пороговыми значениями для принятия риска неэффективности антибиотикотерапии и разной оценкой микробиологического воздействия антибиотикотерапии на индивидуальном и общественном уровне. Соответственно, существуют значительные различия в национальных руководствах, которые нельзя объяснить только микробиологическими различиями.

Современные рекомендации гласят, что антибиотикотерапию следует начинать как можно раньше после постановки диагноза.

Однако желание начать лечение рано противоречит точности диагноза: быстрое лечение связано с гипердиагностикой, и при отсутствии сепсиса лечение можно отложить для завершения диагностического пути при продолжении наблюдения за пациентом.

Эффективность лечения следует оценивать через 72 часа.

Терапевтическая стратегия должна учитывать частую диагностическую неопределенность; при отсутствии тяжелого заболевания антибиотикотерапию следует прекратить как можно раньше, если вероятность пневмонии низкая или если более вероятен другой диагноз. По возможности следует отдавать предпочтение пероральному пути введения, который показал эквивалентную эффективность при более низком ятрогенном риске.

Лечение пневмонии у пожилых пациентов имеет свои специфические особенности, в основном из-за возрастных изменений микробиоты верхних дыхательных путей, поскольку аспирация является основным патофизиологическим механизмом в этой возрастной группе.

Важную роль у пожилых пациентов с терапевтическими ограничениями играет подкожная перфузия. Авторы отсылают читателей к подробным недавним обзорам проблем оптимизации антибиотиков, применимых у пожилых людей.

Для улучшения ухода за пациентами интернисты должны сотрудничать с гериатрами, специалистами по инфекционным заболеваниям, пульмонологами и фармакологами.

4.1. Выбор эмпирической терапии.

В большинстве стран предпочтительное эмпирическое лечение антибиотиками основано на бета-лактамных препаратах, часто амоксициллин/клавуланате.

В случаях истинной аллергии левофлоксацин или моксифлоксацин являются наиболее рекомендуемыми альтернативами.

Фторхинолоны не рекомендуются в качестве терапии первой линии из-за быстрого приобретения бактериальной резистентности, значительного влияния на селекцию мультирезистентных патогенов и побочных эффектов, которые, хотя и редки, потенциально серьезны (пируэтная тахикардия, разрыв сухожилия, энцефалопатия).

Вопрос о том, следует ли предпочитать комбинированную антибиотикотерапию монотерапии, остается спорным. Комбинированная антибиотикотерапия рекомендуется в нескольких руководствах при умеренно тяжелой CAP (госпитализированные в медицинские отделения), хотя монотерапия бета-лактамами не уступала ей по 3-месячной смертности в крупном кластерном рандомизированном исследовании.

Однако рандомизированное исследование не смогло продемонстрировать не меньшую эффективность монотерапии по сравнению с комбинированной терапией у пациентов, госпитализированных по поводу пневмонии, для достижения клинической стабильности к 7-му дню. Следует отметить, что не меньшая эффективность была достигнута после исключения наиболее тяжелых форм (категория PSI 4 и выше) или инфекций, вызванных атипичными бактериями.

При тяжелой пневмонии, то есть у пациентов, обычно поступающих в отделения интенсивной терапии, комбинированная антибиотикотерапия рекомендуется во всех руководствах. Обоснование состоит в расширении спектра антибиотиком, покрывающим внутриклеточные патогены (макролиды или фторхинолоны).

Иммуномодулирующий эффект макролидов также может быть полезным, что объясняет, почему макролиды предпочтительнее фторхинолонов в последних европейских рекомендациях.

Однако макролиды и фторхинолоны связаны с повышенным риском сердечной аритмии, а макролиды обладают потенциалом лекарственных взаимодействий, которые можно выявить с помощью соответствующих проверок взаимодействий и предотвратить, скорректировав режимы приема нескольких препаратов.

Следует отметить, что резистентность к антибиотикам ниже в Северной Европе, чем в Западной Европе, где такие страны, как Италия и Греция, страдают от мультирезистентных патогенов.

4.2. Анаэробное покрытие.

Распространенной, но сомнительной практикой является широкое покрытие анаэробов путем добавления метронидазола или клиндамицина к рекомендованной антибиотикотерапии.

Хотя считалось, что анаэробные бактерии часто встречаются при пневмонии у очень пожилых людей, особенно при Asp, недавние микробиологические данные вновь открыли дебаты, и предыдущие посмертные исследования могли значительно переоценить участие анаэробов.

Более того, бета-лактамные антибиотики в целом и комбинация амоксициллина и клавуланата в частности обладают хорошей активностью против большинства анаэробных бактерий.

Следовательно, добавление метронидазола нерационально при супрадиафрагмальных инфекциях, за исключением абсцессов.

Последние руководства не предлагают специфической антианаэробной терапии при AsP. Антибиотики, нацеленные на анаэробы, могут фактически быть вредными из-за их значительного воздействия на микробиом кишечника; истощение анаэробных бактерий связано с увеличением частоты бактериальной пневмонии, повреждением легких и смертностью.

4.3. Длительность.

Длительность антибиотикотерапии при пневмонии не должна превышать пяти дней при благоприятном течении, независимо от возраста. Нет данных, подтверждающих более длительное лечение при AsP или астенизации.

Воспалительные маркеры, особенно PCT, могут быть полезны для безопасного сокращения продолжительности антибиотикотерапии.

4.4. Неэффективность лечения.

Помимо специфических ситуаций (многократные госпитализации, хронические заболевания легких, бронхоэктазы), резистентность к антибиотикам у респираторных патогенов остается низкой, по крайней мере, в Северной Европе, и нечувствительность к назначенным антибиотикам встречается реже, чем диагностическая ошибка.

Однако это контрастирует с другими европейскими странами, где распространенность антимикробной резистентности очень высока.

Следовательно, оптимизация антибиотикотерапии является глобальной проблемой общественного здравоохранения.

При неудовлетворительной динамике следует предпочесть тщательный поиск другого диагноза или осложнений «слепому» усилению антибиотикотерапии. КТ грудной клетки может подтвердить диагноз и выявить осложнения (эмпиема, абсцесс) или предложить дифференциальные диагнозы (например, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, рак легких).

Диффузные заболевания легких (криптогенная организующаяся пневмония, фиброз легких, гранулематозные заболевания) или необычные патогены (микобактерии, нокардии, пневмоцисты) также могут быть предположены на основании картины и распределения поражения легких на КТ.

5. Неантибиотическое лечение.

5.1. Кортикостероиды.

Кортикостероиды в качестве адъювантной терапии при пневмонии снижают риск неэффективности лечения, продолжительность госпитализации и время до клинической стабилизации. Влияние на смертность менее очевидно, два самых последних крупных клинических исследования при тяжелой CAP дали противоречивые результаты. Американское исследование (586 пациентов ОИТ): без значимой разницы в 60-дневной смертности при применении метилпреднизолона. Французское исследование (800 пациентов ОИТ): снижение 28-дневной смертности при применении гидрокортизона. Наиболее вероятное объяснение противоречивых результатов – задержка начала лечения. Французское исследование начинало терапию раньше.

Эти результаты свидетельствуют в пользу раннего начала гидрокортизона у взрослых пациентов с тяжелой CAP.

К сожалению, терапевтические эффекты кортикостероидов часто сопровождаются клинически значимыми побочными эффектами, большинство из которых связаны с дозой и продолжительностью терапии. В существующей литературе продолжительность лечения кортикостероидами чаще всего составляет 7–10 дней, однако более короткая продолжительность (например, 4 дня) представляется эффективной в улучшении течения, хотя единственное опубликованное исследование с однократной дозой кортикостероида показало отрицательные результаты.

В большинстве исследований у взрослых использовались дозы стероидов, эквивалентные 40–50 мг преднизона в день.

Текущие руководства США не одобряют рутинное использование кортикостероидов у пациентов с тяжелой CAP, в то время как европейские руководства рекомендуют их использование только при тяжелой CAP с сопутствующим шоком.

Дифференциация фенотипов пациентов, отвечающих и не отвечающих на лечение, является приоритетом исследований.

Назначение кортикостероидов должно учитывать риск желудочного кровотечения у этих пациентов, которые также должны получать антитромботическую профилактику (или лечение).

Назначение ингибиторов протонной помпы в острой фазе пневмонии представляется разумным у пациентов с риском желудочного кровотечения (язвенная болезнь, антитромботическая терапия).

Напротив, нет убедительных доказательств широкомасштабного использования кортикостероидов при нетяжелой пневмонии (то есть вне отделений интенсивной терапии), поскольку небольшое сокращение продолжительности пребывания в стационаре может быть компенсировано побочными эффектами при назначении кортикостероидов неселективной популяции с высокой долей ложноположительных диагнозов. Кроме того, в недавнем метаанализе существующих исследований кортикостероиды при CAP были связаны с большей пользой у молодых пациентов; польза в отношении смертности не была значительной после 70 лет.

5.2. Ведение при аспирации.

Аспирация является основной причиной пневмонии у очень старых людей.

Дисфагия, предшествующие эпизоды кашля при приеме жидкости (или пищи) или гравитационно-зависимое распределение теней на рентгенограмме грудной клетки являются ключевыми моментами для подозрения на аспирацию.

Лечение AsP является сложным, и прогноз зависит по меньшей мере в той же степени от лечения причины, что и от антибиотикотерапии, поскольку AsP часто рецидивирует, несмотря на микробиологический успех.

Рекомендуется обычное вероятностное лечение, и нет оснований для расширения спектра антибиотиков или увеличения продолжительности лечения при рецидиве. На самом деле эскалация антибиотикотерапии может повлиять на микробиоту, способствовать селекции микробиологической резистентности и, таким образом, подорвать успех будущей антибиотикотерапии.

Профилактика аспирации имеет первостепенное значение, требует комплексного ухода и должна проводиться одновременно с антибиотикотерапией.

Обеспечение сидячего или хотя бы полулежачего положения пациентов является обязательным, поскольку пациенты в положении лежа на спине подвержены «тихой» аспирации и раннему рецидиву. Профилактика рецидивов также включает реабилитацию глотания, тщательный уход за полостью рта, адаптацию пищи и ее консистенции, респираторную и общую реабилитацию, активную мобилизацию для предотвращения постельного режима, отказ от некоторых лекарств (психотропные препараты, ингибиторы протонной помпы), и раннее восстановление питания.

Хотя макроаспирация приводит к химическому пневмониту, она не обязательно вызывает бактериальную пневмонию и не требует систематического назначения антибиотиков, поскольку кислая желудочная жидкость обычно стерильна.

После эпизода аспирации следует предпочесть выжидательную тактику, направленную на начало антибиотикотерапии только при ухудшении респираторной функции или развитии лихорадки в течение следующих 48 часов.

5.3. Профилактика.

Помимо лечения очень распространенных предрасполагающих патологий (болезнь Паркинсона или цереброваскулярные заболевания, сердечная недостаточность), необходимы меры по предотвращению развития пневмонии у пожилых людей, включая отказ или сокращение употребления табака и алкоголя, улучшение гигиены полости рта и зубов, физические упражнения, избегание контакта с людьми, страдающими респираторными инфекциями, борьбу с недостаточным питанием и ятрогенными факторами (ингибиторы протонной помпы, нейролептики, бензодиазепины, иммуносупрессанты), и вакцинацию против пневмококка, гриппа, SARS-CoV-2, РСВ и вскоре против метапневмовируса.

Однако пневмонию иногда невозможно предотвратить из-за преклонного возраста и высокой коморбидной нагрузки.

5.4. Уход за полостью рта.

Микро- или макроаспирация содержимого ротоглотки является основным источником бактериальной инфекции легких у пожилых людей, поэтому снижение концентрации патогенных бактерий во рту является логической мерой профилактики. Эта профилактическая стратегия недавно доказала свою высокую эффективность в предотвращении вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Действительно, активная помощь в чистке зубов снижает заболеваемость пневмонией и смертность, связанную с пневмонией, у жителей домов престарелых. Однако для достижения этой пользы может потребоваться интенсивное лечение и участие специализированного стоматологического персонала.

5.5. Нутритивная поддержка.

Выбор пути кормления является ключевым вопросом после AsP. Это сложное решение включает как прогностические, так и этические соображения и требует мультидисциплинарного подхода с учетом пожеланий пациента.

У пациентов, потребляющих <60% рекомендуемой суточной нормы более одной недели, прогноз хуже.

Существует значительная гетерогенность в практике использования энтерального и парентерального питания. Однако недавние данные демонстрируют важность адекватного потребления питательных веществ, независимо от пути введения, для краткосрочного прогноза. Вторичный анализ исследования пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей, рандомизированных в группу индивидуализированной нутритивной поддержки и контрольную группу, показал, что смертность в группе вмешательства снизилась вдвое, хотя разница не достигла статистической значимости.

В крупном обсервационном исследовании очень старых японских пациентов с AsP увеличение доз парентеральных калорий и аминокислот было связано со снижением внутрибольничной смертности.

5.6. Пневмония в конце жизни.

Пневмония является частым терминальным событием у пожилых и мультиморбидных пациентов, и нет единого мнения о том, как ее диагностировать и лечить.

Вопрос о том, следует ли назначать антибиотики, чтобы попытаться продлить жизнь или облегчить симптомы пациентов, остается спорным.

В этой ситуации следует незамедлительно оказывать паллиативную помощь, а антибиотики использовать рационально, чтобы ограничить развитие антибиотикорезистентности.

Другие лекарства (жаропонижающие, обезболивающие, антихолинергические препараты) и меры (прекращение введения жидкости) могут быть более показаны с точки зрения медицинской этики.

5.7. Профилактика ранних осложнений.

Дополнительная ценность гериатра в уходе за пациентами с пневмонией заключается главным образом в раннем выявлении и лечении сопутствующих заболеваний.

Комплексная гериатрическая оценка включает рассмотрение вопросов недостаточного питания, ятрогении, двигательных, нутритивных, когнитивных, психологических и социальных факторов немощности (frailty).

Особое внимание следует уделять выявлению, профилактике и лечению делирия, который часто встречается во время пневмонии и сильно связан с неблагоприятными исходами. Наличие делирия в острой фазе инфекции не должно препятствовать двигательной и гериатрической реабилитации, поскольку делирий не влияет на траекторию восстановления повседневной активности и качества жизни.

5.8. Сердечно-сосудистые осложнения.

Связь между пневмонией и сердечно-сосудистыми событиями все более документируется в отношении инфаркта миокарда, инсульта, острой сердечной недостаточности и тромбоэмболии.

У трети пациентов, госпитализированных по поводу пневмонии, развивается сердечно-сосудистое осложнение, возникновение которого увеличивает внутрибольничную смертность в пять раз.

Тромбопрофилактика рекомендуется госпитализированным пациентам в острой фазе.

Ценность антиагрегантов для профилактики артериальных событий после пневмонии предполагается в обсервационных и интервенционных исследованиях и в настоящее время оценивается в продолжающихся исследованиях.

Пожилые пациенты особенно подвержены риску инфаркта миокарда 2 типа, то есть ишемии миокарда без атеротромботических событий, вторичной по отношению к дисбалансу между доставкой кислорода к миокарду и повышенной потребностью. Эти функциональные инфаркты миокарда часто протекают безболезненно и требуют тщательного клинического наблюдения.

Хотя сердечно-сосудистый риск сохраняется в течение нескольких месяцев после пневмонии со значительно более высоким риском сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт) в течение двух лет, подавляющее большинство сердечных событий происходит в первый день после диагностики пневмонии.

5.9. Функциональный упадок (снижение).

Функциональный упадок после пневмонии часто бывает тяжелым, особенно у ослабленных пожилых людей. У шестидесяти процентов пожилых пациентов, госпитализированных по поводу пневмонии, наблюдается ухудшение функционального статуса.

Немощность (frailty) является лучшим предиктором траектории функционального восстановления, чем сама тяжесть пневмонии, и профилактические меры ранней физиотерапии особенно полезны для умеренно ослабленных или предослабленных пациентов.

В продленном исследовании, оценивающем когнитивные траектории через пять лет после госпитализации по поводу пневмонии, было обнаружено преходящее когнитивное снижение по сравнению с контрольной группой, подобранной по характеристикам. Однако остается неясным, ответственна ли сама пневмония или ятрогенный эффект госпитализации.

Долгосрочное влияние инфекционного эпизода на нейрокогнитивные нарушения является предметом дискуссий.

Заболеваемость нейроваскулярными событиями после пневмонии может объяснить повышенный риск нейрокогнитивных расстройств сосудистого происхождения.

Нутритивный дефицит, связанный с пневмонией, из-за гиперкатаболизма и недостаточного потребления, часто является значительным и требует специфического лечения. Нутритивные параметры являются высокопрогностичными в отношении выживаемости после пневмонии.

Адекватное раннее нутритивное лечение, учитывающее риск, связанный с аспирацией, а также с процессом восстановления питания, может ограничить саркопению, вызванную инфекцией.

6. Заключение.

Пневмония остается ведущей причиной смертности от инфекций у пожилых пациентов.

Сотрудничество между гериатрами, интернистами и специалистами по инфекционным заболеваниям имеет первостепенное значение.

Атипичное течение и одновременное наличие сопутствующих заболеваний часто затрудняют точность физикальных и рентгенологических данных. Чтобы избежать как недо-, так и гипердиагностики, в сомнительных случаях рекомендуется использовать КТ или ультразвуковое исследование легких.

Аспирация является преобладающим механизмом пневмонии у ослабленных пожилых пациентов, и следует учитывать покрытие Enterobacteriaceae. Однако расширенное анаэробное покрытие не требуется.

5-дневный курс лечения часто эффективен и ограничивает воздействие на микробиом.

Ранний уход является многогранным и должен включать учет сердечно-сосудистых осложнений, профилактику делирия, а также оценку и поддержку питания.

Учитывая значительное функциональное бремя пневмонии, необходимы ранняя респираторная и двигательная реабилитация.

Поскольку пневмония часто встречается в конце жизни, не следует откладывать паллиативную помощь.