Рекомендации ВОЗ по клиническому ведению филовирусного заболевания 2026

Рекомендации ВОЗ по клиническому ведению филовирусного заболевания (WHO guidelines for the clinical management of filovirus disease 2026).

1. Резюме.

Клинический вопрос: Какие вмешательства могут улучшить исходы у пациентов с филовирусной инфекцией?

Обоснование и область применения.

Филовирусная инфекция (заболевание, вызываемое филовирусами) включает инфекции, вызванные вирусами Бундибугио (Bundibugyo), Эбола (Ebola), Марбург (Marburg), Судан (Sudan) и вирусом леса Тай (Taï Forest). Предыдущие клинические руководства ВОЗ (WHO) были сосредоточены исключительно на болезни, вызванной вирусом Эбола, и базировались на передовой клинической практике, определяемой экспертами.

Данные новые рекомендации расширяют свою область применения на все филовирусы, чтобы уменьшить дублирование, гармонизировать подходы и максимизировать эффект во время вспышек. Рекомендации были сформулированы с использованием данных систематического поиска доказательств и в соответствии с системой GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) для обеспечения максимальной прозрачности и тщательной оценки соображений по их внедрению в практику.

Методология.

• Руководство было разработано в соответствии с руководством ВОЗ по разработке гайдлайнов.
• Была созвана мультидисциплинарная Группа по разработке рекомендаций (Guideline Development Group, GDG) с географическим, гендерным представительством и участием различных клинических дисциплин.
• Все участники заполнили декларации об интересах, которые были рассмотрены и обработаны по стандартным процедурам ВОЗ.
• Клинические вопросы были сформулированы в формате PICO (Population, Intervention, Comparison/Comparator, Outcomes — Популяция, Вмешательство, Сравнение, Исходы).
• Синтез доказательств опирался в первую очередь на недавние высококачественные систематические обзоры.
• Подход GRADE использовался для оценки достоверности доказательств, а также для определения направления и силы рекомендаций.
• Для каждой рекомендации применялась система перехода от доказательств к решению, учитывающая: баланс пользы и вреда, достоверность доказательств, ценности и предпочтения пациентов, осуществимость, использование ресурсов, справедливость  и приемлемость.
• Черновые варианты рекомендаций прошли внутреннее и внешнее рецензирование, а окончательное одобрение было получено от Комитета ВОЗ по рассмотрению руководящих принципов (WHO Guideline Review Committee).

Ключевые рекомендации.

Документ выделяет следующие основные клинические директивы:

Мониторинг:

1. Систематический клинический мониторинг: Должен быть установлен для пациентов с подозреваемой или подтвержденной филовирусной инфекцией с использованием структурированной и документированной клинической оценки через регулярные интервалы, частота которых адаптируется к состоянию пациента (Заявление о надлежащей практике).
2. Лабораторный мониторинг: Рекомендуется проводить систематический лабораторный мониторинг, основываясь на клинической оценке, а не на рутинном тестировании (Сильная рекомендация «за», низкая достоверность доказательств).

Инфузионная терапия:

3. Пероральная регидратация: Пациентам с продолжающимися потерями жидкости через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и некоторой степенью дегидратации рекомендуется лечение по протоколизированной схеме пероральной регидратации (например, План B ВОЗ / WHO Plan B) (Сильная рекомендация «за», средняя достоверность доказательств).
4. Внутривенная регидратация (без шока): Пациентам с продолжающимися потерями жидкости через ЖКТ и тяжелой дегидратацией предлагается лечение по протоколизированной схеме внутривенной инфузионной терапии по сравнению с отсутствием протокола (Условная рекомендация «за», низкая достоверность доказательств).
5. Выбор кристаллоидов: Для острой внутривенной инфузионной реанимации рекомендуются сбалансированные кристаллоиды (например, раствор Рингера лактат), а не 0,9% раствор хлорида натрия (Сильная рекомендация «за», средняя достоверность доказательств).

Оценка перфузии при шоке:

6. Лактат: Пациентам с клиническими признаками шока или нарушения кровообращения предлагается серийное измерение уровня лактата как части оценки перфузии для руководства дальнейшей внутривенной инфузионной терапией (Условная рекомендация «за», низкая достоверность доказательств).
7. Симптом белого пятна (Capillary refill time, CRT): При клинических признаках шока или нарушения кровообращения предлагается использовать время капиллярного наполнения (CRT) как часть оценки перфузии для руководства внутривенной инфузионной терапией (Условная рекомендация «за», низкая достоверность доказательств).

Применение вазопрессоров (Vasopressors):

8. Раннее начало: Пациентам с шоком, получающим внутривенную реанимацию жидкостями, предлагается начинать лечение вазопрессорами на раннем, а не на позднем этапе (Условная рекомендация «за», низкая достоверность доказательств).
9. Выбор препарата (против дофамина): Пациентам, нуждающимся в вазопрессорной поддержке, рекомендуется назначать норэпинефрин, а не дофамин (Сильная рекомендация «за», средняя достоверность доказательств).
10. Выбор препарата (против эпинефрина): Предлагается использовать норэпинефрин, а не эпинефрин (Условная рекомендация «за», очень низкая достоверность доказательств).
11. Периферический доступ: Для начала терапии вазопрессорами предлагается использовать периферические венозные катетеры, а не центральные венозные катетеры (Условная рекомендация «за», очень низкая достоверность доказательств).
12. УЗИ-навигация для ЦВК: Если требуется установка центрального венозного катетера, рекомендуется использовать постановку под контролем УЗИ, а не без него (Сильная рекомендация «за», средняя достоверность доказательств).

Лечение сопутствующих инфекций и осложнений:

13. Антибиотикотерапия: Предлагается использование презумптивных антибиотиков широкого спектра действия у пациентов с подтвержденной филовирусной инфекцией при наличии подозрения на сепсис или бактериальную коинфекцию (Условная рекомендация «за», низкая достоверность доказательств).
14. Транексамовая кислота (при геморрагии): Предлагается не использовать (рекомендация против) транексамовую кислоту у пациентов с подтвержденной филовирусной инфекцией и геморрагическим синдромом (Условная рекомендация «против», очень низкая достоверность доказательств).
15. Транексамовая кислота (при послеродовом кровотечении): Предлагается использовать транексамовую кислоту у пациентов с филовирусной инфекцией и послеродовым кровотечением (Условная рекомендация «за», низкая достоверность доказательств).

Последующее наблюдение:

16. Наблюдение после выписки: Рекомендуется, чтобы лицам, выжившим/выздоровевшим после филовирусного заболевания, предлагалось структурированное последующее наблюдение после выписки (Сильная рекомендация «за», средняя достоверность доказательств).

Практическое применение.

Высококачественная поддерживающая терапия при филовирусной инфекции может значительно снизить смертность. Однако внедрение клинических вмешательств осложняется целым рядом факторов: доступностью ресурсов, субоптимальными условиями оказания помощи, необходимостью строгих процедур инфекционного контроля и профилактики (infection prevention and control, IPC), а также ограниченной подготовкой персонала. Данное клиническое руководство дополняет множество других документов ВОЗ, которые в совокупности призваны решать эти проблемы. Как часть этого мультидисциплинарного подхода, применение клинических принципов и обеспечение индивидуализированной, ориентированной на пациента помощи позволит спасти жизни и улучшить исходы у заболевших.

2. Введение.

Настоящее руководство разработано в соответствии со стандартами разработки клинических руководств Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Возбудители и клинический контекст.

Филовирусные инфекции вызываются семейством нитевидных одноцепочечных РНК-вирусов Filoviridae. В этом семействе выделяют два рода вирусов, способных вызывать тяжелые, часто смертельные заболевания у людей:

1. Orthoebolavirus (включает вирусы Эбола, Судан, Бундибугио и вирус леса Тай).
2. Orthomarburgvirus (в рамках которого наиболее важным является вирус Марбург).

Данные инфекции представляют собой сложнейшую клиническую проблему из-за их высокой контагиозности, высокого уровня летальности и ограниченности ресурсов в условиях, где чаще всего оказывается медицинская помощь.

Передача инфекции и инфекционный контроль (IPC)

В разгар заболевания пациенты с филовирусной инфекцией часто выделяют обильное количество инфицированных биологических жидкостей. В связи с этим строгие меры инфекционного контроля и профилактики (infection prevention and control, IPC) имеют ключевое значение для предотвращения дальнейшей передачи вируса и недопущения инфицирования медицинских работников.

Смертность.

Мета-анализ случаев заболевания, вызванного вирусом Эбола, охватывающий период с 1976 по 2022 год (включающий данные 42 вспышек в 16 странах), показал следующие уровни летальности (Case Fatality Rate, CFR):

• Сводный (общий) показатель CFR: 60.6% (95% ДИ 51.6–69.4).
• Вирус Эбола: самый высокий показатель — 66.6% (95% ДИ 55.9–76.8).
• Вирус Судан: 48.5% (95% ДИ 38.6–58.4).
• Вирус Бундибугио: 32.8% (95% ДИ 25.8–40.2).
• Вирус леса Тай: 0% (95% ДИ 0.0–97.5).

Отмечается важная закономерность: гетерогенность (различия) в показателях смертности между различными вспышками и условиями оказания помощи часто бывает более выраженной, чем различия между самими видами вирусов. Следует учитывать, что данный анализ не включает самые последние вспышки, в частности в Демократической Республике Конго (вирус Эбола, 2025 г.), Эфиопии (вирус Марбург, 2025 г.) и Руанде (вирус Марбург, 2024 г.).

Условия оказания медицинской помощи.

Опыт многочисленных вспышек, произошедших за последние десятилетия в различных условиях, подтверждает центральное правило: клинические исходы улучшаются, когда квалифицированные клиницисты, хорошо продуманные структуры оказания помощи и сплоченные мультидисциплинарные команды работают согласованно с пострадавшими сообществами. В рамках одной вспышки смертность часто снижается по мере того, как клиническая организация совершенствуется, рабочие процессы стабилизируются, а команды обретают уверенность в предоставлении ранней и целенаправленной поддерживающей терапии.

Пациенты часто поступают с быстро прогрессирующей физиологической нестабильностью. Это требует неусыпного мониторинга, своевременных вмешательств и скрупулезного внимания к безопасной клинической практике. Структура и дизайн лечебных учреждений — от организации сортировки до архитектуры инфекционного контроля — напрямую влияют на безопасность как пациентов, так и персонала.

Цель и область применения руководства.

Даже в условиях максимальной ограниченности ресурсов базовая, но высококачественная поддерживающая терапия способна снизить смертность. Возможности оказания более продвинутой помощи (включая некоторые виды органозамещающей терапии) зависят от наличия ресурсов и квалифицированного персонала. Данное руководство ориентировано на пациента и предназначено для клиницистов, непосредственно занимающихся лечением. В нем определены ключевые клинические вмешательства, способные снизить смертность. Практические проблемы и пробелы в знаниях вынесены в отдельный раздел «Неопределенности и направления будущих исследований».

Сопутствующие документы ВОЗ.

Для всестороннего обеспечения клинического процесса ВОЗ рекомендует использовать данный документ в связке со следующими материалами:

1. Оптимизированная поддерживающая терапия при болезни, вызванной вирусом Эбола (“OSoC manual”). Содержит стандартные операционные процедуры (СОП) по ведению пациентов и лечению осложнений. Хотя руководство создавалось для Эболы, оно применимо ко всем филовирусам. Важное замечание: Настоящие новые клинические рекомендации тесно согласованы с руководством OSoC, однако именно они являются авторитетным источником при наличии расхождений (в частности, в отношении строгой рекомендации против использования транексамовой кислоты, введенной в новом документе). Обновленная версия руководства OSoC находится в разработке.
2. Терапия болезни, вызванной вирусом Эбола (Therapeutics for Ebola virus disease): описывает специфическую противовирусную терапию (только для вируса Zaire ebolavirus), которая в сочетании с поддерживающей терапией снижает смертность.
3. FiloTREAT: онлайн-курс практического обучения клиническому ведению и оперативному реагированию.
4. Руководства по ведению беременных и кормящих женщин в контексте заболевания вирусом Эбола.

Другие связанные документы ВОЗ.

Данное руководство не охватывает напрямую вопросы инфекционного контроля (IPC), вакцинации и расследования вспышек, так как для этого существует обширная база других специализированных документов ВОЗ, в том числе:

• Инфекционный контроль (IPC): Руководства по IPC при Эболе и Марбурге, инструменты экспресс-оценки водоснабжения и санитарии (WASH), пошаговые инструкции по надеванию и снятию СИЗ (комбинезонов), правила безопасного захоронения умерших, а также правила транспортировки инфекционных материалов.
• Диагностика: Временное руководство по диагностическому тестированию.
• Дизайн учреждений: Стандарты проектирования и строительства лечебных центров (Ebola and Marburg treatment centres).
• Коммуникация с населением: Информационные бюллетени (Fact sheets), ответы на вопросы (Q&A) и инструменты для вовлечения сообществ (toolkit).
• Расследование вспышек: Набор инструментов для расследования вспышек вируса Эбола (Ebola virus outbreak toolbox).
• Вакцинация: Выводы и рекомендации Стратегической консультативной группы экспертов (SAGE) по иммунизации от мая 2024 года.

3. Как получить доступ к руководству и использовать его (How to access and use the guideline).

Доступ к руководству Документ доступен для использования в следующих форматах:

• В формате PDF на официальном сайте ВОЗ (по ссылке https://doi.org/10.2471/B09774).
• В интерактивном цифровом формате на платформе Magicapp (по ссылке https://app.magicapp.org/#/guideline/11037).

Как использовать данные рекомендации.

• Для организаторов здравоохранения и лиц, принимающих решения: Руководство может применяться для обеспечения внедрения клинических рекомендаций путем адекватного планирования и предоставления необходимых медицинских материалов, биомедицинского оборудования, а также человеческих ресурсов.
• У постели больного: Клиницисты, осуществляющие непосредственный уход за пациентами, могут использовать данное руководство и сопровождающие его таблицы доказательной базы для обсуждения с пациентами и их семьями пользы и рисков различных вмешательств. Это способствует реализации концепции совместного принятия медицинских решений.
• Контекстуальная адаптация: Эксперты ВОЗ подчеркивают важность адаптации данного руководства для применения с учетом местных культурных контекстов. Это особенно значимо в связи с тем, что в научной литературе присутствует неопределенность в отношении ценностей и предпочтений пациентов, а некоторые рекомендации базируются на доказательствах низкой степени достоверности.
• Принципы качества медицинской помощи: Внедрение рекомендаций должно осуществляться на основе ориентированного на пациента, безопасного и этичного подхода. Практика должна строго соответствовать базовым принципам качества оказания медицинской помощи: безопасности, своевременности, действенности, рациональности и справедливости.
• Особые популяции и условия: Тщательное соблюдение этических принципов и принципов качества особенно важно, учитывая, что руководство охватывает лечение взрослых, детей (несовершеннолетних) и беременных женщин, а сами вспышки филовирусных инфекций чаще всего происходят в нестабильных социально-экономических условиях и хрупких системах здравоохранения.

4. Методы.

Данное руководство было разработано в строгом соответствии с требованиями справочника ВОЗ по разработке клинических руководств (WHO handbook for guideline development).

Процесс поиска и синтеза доказательств включал следующие семь этапов:

1. Определение приоритетных клинических вопросов.
2. Формулирование вопросов в формате PICO (Популяция, Вмешательство, Сравнение, Исходы) и их утверждение Группой по разработке рекомендаций (GDG).
3. Достижение консенсуса по приоритетным исходам и минимально значимым различиям.
4. Рассмотрение доказательной базы членами GDG.
5. Формулирование рекомендаций.
6. Рецензирование проектов руководств (внутреннее и внешнее).
7. Одобрение Комитетом ВОЗ по рассмотрению руководящих принципов (WHO Guideline Review Committee).

Состав Группы по разработке рекомендаций (GDG) и конфликт интересов.

Члены GDG были отобраны с учетом глобального географического представительства, гендерного баланса и наличия соответствующего технического и клинического опыта. Обязательным условием для участия было наличие непосредственного опыта работы во время вспышек филовирусных инфекций. Все участники заполнили стандартные декларации о конфликте интересов ВОЗ, которые прошли проверку. Конфликтов, препятствующих участию, выявлено не было.

Определение области применения и вопросов (PICO).

Руководство изначально разрабатывалось как набор рекомендаций, применимых к пациентам любого возраста, поскольку медицинский персонал в странах с низким и средним уровнем дохода (LMIC) часто состоит из врачей общей практики, работающих как со взрослыми, так и с детьми. Вопросы формулировались по системе PICO и дорабатывались методологом, технической командой и клиническими председателями.

Ценности и предпочтения пациентов.

Основываясь на качественных исследованиях и систематических обзорах, известно, что люди, пережившие филовирусную инфекцию, часто страдают от значительного психологического дистресса. Вмешательства, снижающие этот дистресс и стигматизацию в обществе, ценятся крайне высоко. Ввиду отсутствия опубликованных систематических обзоров по предпочтениям пациентов именно в острой фазе инфекции, GDG опиралась на свой опыт. Панель утвердила следующее консенсусное заявление:

«Учитывая высокую смертность от филовирусной инфекции, некоторые пациенты могут быть готовы опробовать вмешательство с неочевидной пользой; однако многие высоко оценили бы отказ от лечения, которое потенциально может ухудшить выживаемость, особенно когда доказательства пользы отсутствуют». Это заявление применялось при рассмотрении каждого вопроса PICO.

Приоритетные исходы.

В качестве основы были взяты исходы из других руководств ВОЗ по острым состояниям (грипп, COVID-19, малярия, арбовирусы). С помощью электронного опроса членов GDG были определены:

• Критически важные исходы: смертность, облегчение симптомов, массивное кровотечение, предотвращение распространения болезни, качество жизни после выписки, острое повреждение почек, стигматизация и проблемы с психическим здоровьем, затраты пациента и его семьи, серьезные нежелательные явления (SAE) и продолжительность пребывания в лечебном учреждении.
• Важные исходы: потребность в заместительной почечной терапии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Минимально значимые различия для этих исходов были приняты консенсусом на основе существующих руководств по неотложной медицинской помощи.

Поиск и синтез существующих доказательств.

Специалистом по информации был проведен систематический поиск недавних высококачественных систематических обзоров. Если прямых доказательств не было, использовались косвенные (с применением подхода “цепочки доказательств”). Для использования обзора он должен был соответствовать строгим критериям качества: соответствие популяции, вмешательства и сравнения, учет нужных исходов, свежесть данных, а также обязательное наличие оценки риска систематической ошибки, косвенности и неточности. Так, например, для вопросов инфузионной терапии и вазопрессоров применялись обзоры из руководств ВОЗ по сепсису (2025 г.) и по ведению детей в критических состояниях.

Новые (de novo) систематические обзоры: Для некоторых PICO-вопросов актуальных обзоров не нашлось, поэтому были проведены новые систематические обзоры (они опубликованы онлайн вместе с руководством). Эти обзоры касались трех вопросов:

1. Какое влияние на исходы оказывает систематический лабораторный мониторинг по сравнению с его отсутствием?
2. Каково влияние рутинного презумптивного (эмпирического) назначения антибиотиков по сравнению с отказом от него?
3. При необходимости назначения вазопрессоров, как периферический венозный доступ влияет на исходы по сравнению с центральным?

Формулирование рекомендаций.

Решения о направлении и силе рекомендаций принимались по методологии GRADE. Учитывались:

• Абсолютная польза и вред для важных и критических исходов (на основе сводных таблиц GRADE, включая оценку эффекта и доверительные интервалы).
• Достоверность доказательств.
• Ценности и предпочтения пациентов.
• Ресурсы и другие соображения (осуществимость, применимость, справедливость, стоимость).

Если GDG не могла достичь консенсуса, применялись заранее установленные правила голосования (требовалось 70% голосов для сильной рекомендации или простое большинство для условной). Однако в итоге все рекомендации были приняты путем консенсуса в ходе обсуждения.

Также в документе применялись «Заявления о надлежащей практике». Этот статус резервировался для ситуаций, где польза очевидна, и проведение формального систематического поиска потребовало бы непропорционально больших затрат времени и сил.

После формулирования проект руководства прошел внешнее рецензирование для проверки контекстуальных нюансов и проблем внедрения, после чего был окончательно утвержден Комитетом ВОЗ.

5. Мониторинг.

Эффективное клиническое ведение пациентов с подозрением или подтвержденной филовирусной инфекцией опирается на систематический и структурированный мониторинг пациента с самого первого момента контакта.

Непрерывная и частая переоценка состояния критически важна, учитывая частое быстрое и непредсказуемое прогрессирование филовирусного заболевания. Мониторинг должен начинаться при первом контакте и продолжаться на всех этапах оказания помощи, включая транспортировку, перемещение внутри учреждения и переходы между клиническими зонами.

Базовые (основные) показатели для оценки включают:

• Жизненно важные показатели (температура, частота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление и сатурация кислорода).
• Неврологический статус.
• Баланс жидкости.
• Оценка желудочно-кишечных симптомов, степени гидратации и перфузии.
• При наличии возможностей — дополнительные лабораторные параметры с помощью портативных тестов: уровень глюкозы, электролиты, гемоглобин и лактат.

Дизайн лечебных учреждений: Принципы проектирования должны создавать среду, в которой структурированный, частый мониторинг может осуществляться стабильно и безопасно. Это включает планировку, поддерживающую четкую коммуникацию между членами команды и безопасные процессы надевания/снятия СИЗ, а также оптимизацию визуального контроля (например, четкая линия прямой видимости в палаты интенсивного наблюдения и смотровые окна в «красную зону»). Адекватное освещение и доступное оборудование также способствуют безопасности.

5.1. Клинический мониторинг.

Заявление о надлежащей практике:

Систематический клинический мониторинг должен быть установлен для пациентов с подозреваемой или подтвержденной филовирусной инфекцией с использованием структурированной и документированной клинической оценки через регулярные интервалы, частота которых адаптируется к состоянию пациента.

• Это заявление применимо ко всем детям и взрослым, включая беременных женщин.
• Отклонения от нормы (аномалии), выявленные в ходе оценки и мониторинга, должны сопровождаться немедленными действиями, которые, как ожидается, улучшат исход для пациента.

Обоснование: Панель экспертов единогласно подчеркнула важность мониторинга и его прямую связь с клиническими вмешательствами и индивидуализированным принятием решений. Эксперты постулировали, что частота нежелательных явлений, связанных с неинвазивным мониторингом, очень низкая, а их влияние — тривиальное. Напротив, неспособность распознать аномальную физиологию может привести к катастрофическим последствиям.

Хотя рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) по непрерывному телемониторингу предоставили доказательства очень низкой достоверности в отношении смертности и осложнений, панель сочла, что они не отражают реальный баланс пользы и рисков, так как телемониторинг не является ожидаемым методом в условиях вспышек. Отсутствие РКИ по базовому мониторингу объясняется отсутствием клинического равновесия, так как наблюдение за пациентами является фундаментальным принципом медицины. Это заявление о надлежащей практике имеет такую же силу, как и «строгая рекомендация». Частота мониторинга всегда должна основываться на тяжести заболевания.

5.2 Лабораторный мониторинг.

Практическая информация.

Организация:

• Лабораторные мощности должны располагаться как можно ближе к зонам ухода за пациентами (предпочтительно использовать устройства тестирования по месту лечения — point-of-care, POC).
• Необходимо внедрить стандартные операционные процедуры (СОП) для использования, обучения и комплектования лабораторий кадрами.
• Следует заранее прогнозировать потребности в расходных материалах (картриджах) и реагентах.

Частота анализов:

• Ограничьте забор крови, чтобы избежать риска кровотечения из мест венепункции.
• Избегайте гипердиагностики или «рутинного мониторинга» без учета ресурсов — это может снизить справедливость распределения помощи и привести к дефициту для пациентов с самым высоким риском.

Измерение отдельных аналитов (биомаркеров):

• Измеряйте и регистрируйте биохимию сыворотки и гематологию при поступлении и ежедневно в фазе реанимации (обычно в первые 4 дня болезни или дольше), а также по клиническим показаниям.
• Базовый список включает: натрий, калий, бикарбонат, мочевину, креатинин, печеночные трансаминазы, магний, глюкозу, общий анализ крови (включая гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты), протромбиновое время/МНО (INR), креатинкиназу, хлориды, кальций, альбумин и лактат.
• Глюкоза: Должна мониторироваться ежедневно в составе биохимической панели и при каждой проверке жизненно важных показателей с помощью портативных глюкометров (POC) на ранней стадии болезни. У пациентов с симптомной или тяжелой гипогликемией (< 3 ммоль/л или 54 мг/дл) лечение должно начинаться немедленно, а глюкоза измеряться каждые 1–2 часа до стабилизации (т.е. отсутствие гипогликемии, подтвержденное 4 проверками за 4–8 часов без увеличения введения глюкозы).
• У детей: Измеряйте глюкозу при поступлении и как минимум каждые 8 часов (чаще при симптомной гипогликемии и у новорожденных).

ПЦР-диагностика:

• Для вируса Эбола  существуют строгие рекомендации по применению препаратов mba114 и REGN-EB3, эффективность которых критически зависит от времени. Поэтому, если доступна платформа Xpert, время от поступления с подозрением до получения результата ПЦР должно составлять не более 6 часов.
• Круглосуточный немедленный доступ к ПЦР и значениям CT (cycle threshold) критически важен для прогнозирования и старта терапии.
• Подтвержденным пациентам следует предлагать повторное ПЦР-тестирование (например, на 3-й день) для оценки прогноза по значениям CT.

Рекомендация по лабораторному мониторингу.

ВОЗ рекомендует проводить систематический лабораторный мониторинг для пациентов с подозреваемой или подтвержденной филовирусной инфекцией, основываясь на клинической оценке, а не на рутинном тестировании [Строгая рекомендация «за», низкая достоверность доказательств].

• Применимо ко всем детям, взрослым и беременным женщинам.
• Минимальный набор доступных тестов должен включать: портативные экспресс-тесты на малярию (MRDT), глюкозу, гемоглобин/гематокрит, общий анализ крови, тест на беременность, анализ мочи тест-полосками, тесты для переливания крови (группа/совместимость), электролиты и биохимию. В зависимости от уровня учреждения могут потребоваться дополнительные тесты.
• Биобезопасность должна соблюдаться на всех этапах: от сбора образца до его утилизации.

Баланс пользы, рисков и достоверность доказательств.

Существенная чистая польза: Доказательства умеренной достоверности показывают, что жизнеугрожающие биохимические аномалии встречаются часто (гиперкалиемия у 130 на 1000 пациентов; острое повреждение почек у 220 на 1000 пациентов). Лечение таких состояний (особенно гиперкалиемии или коррекция доз при почечной/печеночной недостаточности) может спасти жизнь. Данных о вреде не поступало, ожидается, что вред тривиален (если соблюдаются правила инфекционного контроля). Достоверность доказательств: Низкая. Хотя связь между гиперкалиемией, рабдомиолизом (аОШ 2.18, 95% ДИ 1.09–4.37), креатинином (аОШ 2.3 на каждые 100 ммоль/л увеличения, 95% ДИ 1.1–4.6) и смертностью является доказанной (достоверность от умеренной до высокой), общая цепочка доказательств, связывающая сам факт проведения мониторинга с улучшением исходов, оценивается как низкая.

Ресурсы и осуществимость.

• Справедливость: Тестирование повышает справедливость при условии, что оно основано на потребностях, а результаты быстро доступны.
• Осуществимость и приемлемость: Тестирование выполнимо только при нахождении лаборатории в непосредственной близости к лечебному центру.
• Затраты: Панель подчеркивает необходимость разумного использования тестов. Опыт прошлых вспышек показал, что лабораторный мониторинг часто не был «стандартом лечения», поэтому строгая рекомендация призвана стимулировать лиц, принимающих решения, улучшить инфраструктуру.

Сводные данные наблюдательных исследований (частота отклонений при Эболе):

(достоверность доказательств в данных наблюдениях: от умеренной до высокой)

• Повышение АСТ: 728 на 1000 (высокая достоверность).
• Гипонатриемия: 590 на 1000 (высокая достоверность).
• Повышение АЛТ: 525 на 1000 (высокая достоверность).
• Мочевина (BUN) > 1 верхнего предела нормы: 364 на 1000 (высокая достоверность).
• Анемия: 270 на 1000 (высокая достоверность).
• Рабдомиолиз: 225 на 1000 (умеренная достоверность).
• Почечная недостаточность: 220 на 1000 (умеренная достоверность).
• Гипокалиемия: 190 на 1000 (умеренная достоверность).
• Гиперкалиемия: 130 на 1000 (умеренная достоверность).
• Тяжелая гипогликемия: 84 на 1000 (умеренная достоверность).
• Тяжелая тромбоцитопения: 7 на 1000 (умеренная достоверность).

6. Инфузионная терапия у пациентов с потерей жидкости через ЖКТ без признаков шока.

В данном разделе представлены две ключевые рекомендации, касающиеся регидратации пациентов с филовирусной инфекцией, у которых наблюдаются потери жидкости через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), но при этом отсутствует клиническая картина шока.

Рекомендация 1: Умеренная дегидратация.

ВОЗ рекомендует пациентам с подозреваемой или подтвержденной филовирусной инфекцией с продолжающимися потерями жидкости через ЖКТ и умеренной дегидратацией проводить лечение по протоколизированной схеме пероральной регидратации (например, План Б ВОЗ / WHO Plan B) [Сильная рекомендация «за», доказательства средней достоверности].

• Эта рекомендация применима к детям, взрослым и беременным женщинам.
• Необходим систематический мониторинг жизненно важных показателей, включая оценку введенной и выделенной жидкости, чтобы вовремя выявить пациентов, нуждающихся в эскалации терапии (переходе на внутривенное введение).
• Обязательное условие: Периферический венозный катетер должен быть установлен всем пациентам с филовирусной инфекцией на случай необходимости дополнительной внутривенной инфузии.
• Данная рекомендация не применима к пациентам с сепсисом или септическим шоком (им показана внутривенная терапия), а также к детям с тяжелой острой недостаточностью питания (для них используются другие руководства ВОЗ).

Определения умеренной дегидратации:

• У детей: Отсутствие признаков тяжелой дегидратации, но наличие двух или более из следующих симптомов: беспокойство/возбуждение; раздражительность; запавшие глаза; жажда и жадное питье; кожная складка расправляется медленно.
• У взрослых: Определена менее четко, но включает следующие симптомы: чувство жажды; концентрированная моча; редкое мочеиспускание; головокружение; усталость; сухость во рту, на губах и языке; запавшие глаза.

Практическая информация:

• Начинайте регидратацию на раннем этапе для предотвращения потерь жидкости и повреждения органов.
• Начальное лечение: Дайте пероральные регидратационные соли (ПРС/ORS) в объеме 75 мл/кг в течение первых 4 часов лечения.
• Поддерживающее лечение: Давайте дополнительные ПРС для восполнения текущих потерь (рекомендуется после каждого эпизода жидкого стула):
  • Детям < 2 лет: 50–100 мл.
  • Детям 2–9 лет: 100–200 мл.
  • Лицам ≥ 10 лет и взрослым: столько, сколько они захотят.

Баланс пользы и рисков, достоверность и обоснование:

• Польза: Протоколизированная пероральная регидратация, вероятно, снижает смертность (доказательства средней достоверности).
• Риски: Из клинического опыта известно, что либеральное использование жидкостей у некоторых групп пациентов может повысить риск перегрузки объемом (например, развитие отека легких). Для снижения риска требуется интенсивный мониторинг и модификация доз у пациентов высокого риска.
• Достоверность: Средняя. Основана на обсервационных данных из крупных когорт больных холерой (где систематическое использование внутривенных жидкостей было редким и смертность составляла 70,8%, в то время как при внутривенной регидратации в США и Европе — 18,5%). Достоверность была повышена до средней из-за большого размера эффекта. Эксперты согласились, что польза при филовирусной инфекции с умеренной дегидратацией будет аналогичной.
• Применимость: Пероральная регидратация приемлема и выполнима (что доказано во время вспышек холеры), раствор ПРС широко доступен и имеет низкую стоимость по сравнению с внутривенными жидкостями. Это особенно выгодно в лечебных центрах (ETC), где требования инфекционного контроля затрудняют частые манипуляции с внутривенными катетерами.

Рекомендация 2: Тяжелая дегидратация.

ВОЗ предлагает пациентам с подозреваемой или подтвержденной филовирусной инфекцией с продолжающимися потерями жидкости через ЖКТ и тяжелой дегидратацией  проводить лечение по протоколизированной схеме внутривенной инфузионной терапии (по сравнению с отсутствием протокола). ***[Условная рекомендация «за», доказательства низкой достоверности]***,

• Рекомендация применима к взрослым и детям (за исключением детей с тяжелой недостаточностью питания, для которых есть отдельные протоколы). Пациенты, у которых развивается шок, нуждаются в тщательной переоценке для выявления этиологии и соответствующей реанимации.
• Требуется систематический и частый мониторинг гемодинамического статуса, баланса введенной/выделенной жидкости и признаков гипергидратации для титрования терапии.
• Важно: Требуется модификация Плана В ВОЗ (WHO Plan C) для обеспечения более строгого (рестриктивного) режима и усиленного мониторинга, так как клинически очень сложно отличить тяжелую дегидратацию от гипоперфузии, вызванной сепсисом.

Определения тяжелой дегидратации:

• У детей: Наличие двух или более признаков: летаргия или потеря сознания; запавшие глаза; неспособность пить или слабое питье; кожная складка расправляется очень медленно (≥ 2 секунд).
• У взрослых (требует срочной внутривенной реанимации): Наличие любого из следующих признаков: систолическое артериальное давление < 100 мм рт. ст.; ЧСС > 90 уд/мин; время капиллярного наполнения (CRT) > 2 секунд; холодные конечности; частота дыхания > 20 в минуту.

Практическая информация (модифицированный План С для филовирусной инфекции): Если есть подозрение на сепсис или септический шок — следует перейти к протоколу лечения шока.

• Начинайте внутривенную инфузию немедленно, используя катетеры большого диаметра.
• Напишите время начала на пакете с жидкостью, чтобы отслеживать скорость введения.
• Давайте ПРС (ORS) для восполнения потерь, как только пациент сможет безопасно пить.
• Переоценка как минимум каждые 30 минут, тщательно следите за развитием отека легких (одышка, ортопноэ, тахипноэ, рост потребности в кислороде, ухудшение гипер/гипотензии). Если подозревается отек легких, немедленно остановите инфузию и проведите полный осмотр.
• У пациентов с повышенным риском отека легких (с предшествующей почечной/печеночной/сердечной недостаточностью или у детей с истощением) скорость и объем инфузии должны быть снижены.

Начальный план внутривенной инфузии (часто пересматривайте в зависимости от ответа):

Возраст	Сначала введите 30 мл/кг за…	Затем введите 70 мл/кг за…
Младенцы (< 12 месяцев)	1 час	5 часов
Все остальные (12 месяцев +)	30 минут	2,5 часа

После того как признаки тяжелой дегидратации разрешатся, пересмотрите режим инфузии и перейдите на поддерживающие объемы на основе веса и продолжающихся потерь.

Баланс пользы и рисков, достоверность и обоснование:

• Польза: Протоколизированная внутривенная регидратация может снизить смертность (доказательства низкой достоверности).
• Риски: В оригинальном Плане С ВОЗ используются очень большие объемы жидкости на начальном этапе, что создает серьезный риск перегрузки объемом (отек легких). Требуется строгая модификация и титрование дозы.
• Достоверность: Низкая. Первоначально доказательства были повышены из-за большого эффекта (по данным наблюдательных исследований холеры), однако комиссия отметила существенную косвенность из-за клинически важных различий в патофизиологии между холерой и филовирусной инфекцией (особенно у пациентов с сепсисом/шоком). Поэтому достоверность была снижена до низкой.
• Обоснование панели: Эксперты подчеркнули, что пациенты с тяжелой дегидратацией высоко оценили бы даже низкодостоверные доказательства снижения смертности. Однако комиссия выразила серьезную обеспокоенность потенциальным вредом, так как План С широко известен, но для пациентов с филовирусами риск навредить выше (из-за сепсиса и сосудистой проницаемости). Поэтому была создана “модифицированная” версия Плана С для смягчения рисков. Протокол гармонизирует клинический подход (повышает справедливость) и считается выполнимым при наличии базового мониторингового оборудования.

7. Инфузионная терапия у пациентов с шоком.

Филовирусные инфекции часто сопровождаются значительным поражением желудочно-кишечного тракта, при котором сильная рвота и диарея приводят к быстрому истощению внутрисосудистого объема. Одновременно вирус вызывает системную воспалительную реакцию (синдром сепсиса), повышающую проницаемость сосудов и приводящую к утечке плазмы в интерстициальное пространство. Такое сочетание внешней потери жидкости и её внутреннего перераспределения может молниеносно привести к гиповолемическому шоку. Кроме того, значительным фактором развития шока может быть кровотечение, в том числе скрытое.

Внутривенное введение жидкостей при сепсисе направлено на поддержание перфузии тканей за счет разумного увеличения внутрисосудистого объема, что повышает артериальное давление и снижает смертность от повреждения органов вследствие гипоперфузии. Широко используемый 0,9% раствор хлорида натрия (физиологический раствор) содержит хлорид в концентрации 154 ммоль/л, что превышает его уровень в плазме человека (около 100 ммоль/л). Введение больших объемов этого раствора вызывает гиперхлоремический метаболический ацидоз и может привести к повреждению почек. В сбалансированных кристаллоидах часть ионов хлорида заменена органическими буферами (лактатом, ацетатом и/или глюконатом), которые метаболизируются печенью до бикарбоната.

Таблица 1. Состав кристаллоидных растворов

Компонент	Плазма человека	0,9% раствор хлорида натрия	Раствор Рингера лактат	Plasma-Lyte 148®, Normosol®
Натрий (ммоль/л)	135–145	154	130	140
Хлорид (ммоль/л)	95–105	154	109	98
Калий (ммоль/л)	3.5–5.0	0	4	5
Кальций (ммоль/л)	2.2–2.6	0	2.7	0
Магний (ммоль/л)	0.8–1.0	0	0	3
Буфер (ммоль/л)	Различные, преимущественно бикарбонат (23–27)	Нет	Лактат (28)	Ацетат (27), Глюконат (23)
pH	7.35–7.45	5.5	6.5	7.4
Осмолярность (мОсм/л)	275–295	308	273	294

Геморрагический синдром встречается у значительного меньшинства пациентов (чаще это кровотечения из десен, конъюнктивы или мест сосудистого доступа, но возможны и объемные желудочно-кишечные кровотечения). Первичное лечение гиповолемии при кровотечениях базируется на инфузии жидкостей и вазопрессорах (рекомендации по переливанию крови определяются локальными протоколами).

7.1. Внутривенная инфузионная терапия.

ВОЗ рекомендует использовать сбалансированные кристаллоиды (например, раствор Рингера лактат) вместо 0,9% раствора хлорида натрия для острой внутривенной инфузионной реанимации у пациентов с подозреваемой или подтвержденной филовирусной инфекцией [Сильная рекомендация «за», доказательства средней достоверности].

• Применимо к детям, взрослым и беременным женщинам с сепсисом, септическим шоком и/или дегидратацией.
• Исключение: 0,9% раствор хлорида натрия может быть предпочтительнее для пациентов с филовирусной инфекцией, имеющих сопутствующую травму, в частности черепно-мозговую.

Практическая информация:

• Объем жидкости: Терапия должна быть индивидуализирована. Если раньше ориентиром служил объем 30 мл/кг в первые 3 часа, то теперь цель — использовать минимально необходимые объемы, которые предотвращают гипоперфузию, но не провоцируют клинически значимый отек (в первую очередь, отек легких). Рекомендуется вводить жидкость меньшими объемами, но чаще (например, по 250 мл), что требует высокой обеспеченности персоналом и частого мониторинга.
• Использование 0,9% NaCl для других целей: Раствор натрия хлорида 0,9% часто необходим как растворитель для медикаментов или для промывания катетеров, так как сбалансированные растворы могут изменять pH или вызывать выпадение солей в осадок (преципитацию). Разводить препараты следует только в рекомендованных для них жидкостях.

Баланс пользы, рисков и достоверность:

• Польза: Косвенные данные на основе 5 исследований (6754 пациента с сепсисом) показывают, что сбалансированные кристаллоиды снижают смертность (на 42 случая меньше на 1000 пациентов; 95% ДИ от 42 меньше до 6 больше) по сравнению с 0,9% NaCl.
• Вред: В подгруппе пациентов с черепно-мозговой травмой сбалансированные растворы могут увеличивать смертность.
• Ресурсы: Стоимость растворов в странах с низким и средним уровнем дохода (LMIC) практически не различается (в среднем 0,75$ за 0,9% NaCl и 0,77$ за раствор Рингера лактат за 500 мл).

7.2. Оценка ответа на внутривенную инфузионную терапию.

Физиологический мониторинг (ЧСС, АД, частота дыхания, сатурация кислорода, неврологический статус, диурез) дает базовую оценку состояния. Однако для целенаправленного управления инфузией используются специфические маркеры. Методы, требующие установки центрального венозного катетера, не рассматривались ввиду проблем с безопасностью и ресурсами. Руководство фокусируется на капиллярном наполнении и лактате.

Рекомендация по измерению лактата:

ВОЗ предлагает пациентам с клиническими признаками шока или нарушения кровообращения проводить серийное измерение уровня лактата как части оценки перфузии для руководства дальнейшей внутривенной инфузионной терапией [Условная рекомендация «за», доказательства низкой достоверности].

• Повышенный лактат — маркер плохой перфузии и плохого прогноза. Его снижение во времени указывает на эффективность инфузии, однако нормализация лактата не должна быть самоцелью.
• Важно учитывать ложноположительные причины повышения лактата, не связанные с гипоперфузией: запущенные заболевания печени (нарушение метаболизма лактата), чрезмерная мышечная активность (судороги), локальная ишемия тканей, прием некоторых лекарств (особенно метформина и этиленгликоля).
• Кровь может быть артериальной, венозной или капиллярной, но необходимо использовать один и тот же метод при серийных измерениях.

Практическая информация: Минимизируйте использование жгута и прямого давления при заборе крови, чтобы избежать артефактного повышения. Традиционно используются пороги: 2 ммоль/л (верхняя граница нормы) и 4 ммоль/л (лактат-ацидоз). Доказательная база: Серийное измерение лактата может снизить смертность (на 126 смертей меньше на 1000 пациентов) и уменьшить срок пребывания в ОРИТ на 1.5 дня (данные исследований при сепсисе, низкая достоверность из-за серьезной неточности).

Рекомендация по симптому белого пятна (капиллярному наполнению, CRT):

ВОЗ предлагает пациентам с клиническими признаками шока использовать время капиллярного наполнения (CRT) как часть оценки перфузии для руководства внутривенной инфузионной терапией [Условная рекомендация «за», доказательства низкой достоверности].

Практическая информация и стандартизация: CRT — это быстрый, визуальный и неинвазивный тест. Однако на него сильно влияют внешние факторы: температура кожи и помещения, возраст, освещение и применение вазопрессоров. Для снижения вариабельности ВОЗ требует строгого соблюдения протокола:

1. Убедитесь, что в помещении тепло, выберите участок без повреждений кожи.
2. Расположите руку пациента на уровне сердца (грудной клетки).
3. Окажите сильное давление на вентральную поверхность дистальной фаланги указательного пальца в течение ровно 10 секунд. (В клинических исследованиях для этого использовали предметное стекло микроскопа, чтобы видеть побледнение кожи, но в рутинной практике это не обязательно).
4. Снимите давление и измерьте время (по секундомеру) возвращения исходного цвета.
5. Время CRT более 3 секунд считается аномальным.

Доказательная база: Опирается преимущественно на исследование ANDROMEDA-SHOCK (1467 пациентов). Использование CRT в качестве ориентира для инфузии имеет незначительное влияние на саму смертность (на 1 случай меньше на 1000 пациентов), однако может снизить совокупность неблагоприятных исходов, увеличить количество дней без органозамещающей терапии (на 1.1 дня) и потенциально сократить срок пребывания в стационаре. Учитывая отсутствие затрат, неинвазивность и безопасность, метод рекомендован как дополнение к комплексной оценке перфузии.

8. Использование вазопрессоров при шоке.

8.1. Обоснование, целевые значения и выбор препарата.

Обоснование: Адекватная перфузия органов требует достаточного артериального давления. Среднее артериальное давление (САД / MAP), рассчитываемое как (2 × диастолическое + систолическое)/3, часто используется в качестве показателя этого «движущего давления». При сепсисе снижение системного сосудистого сопротивления из-за вазоплегии является обоснованием для применения вазопрессоров, чтобы поддерживать САД на уровне, предотвращающем гипоперфузию органов.

Целевые значения: Ретроспективные когорты продемонстрировали корреляцию между порогами САД и выживаемостью, предлагая нижний порог САД в 60–65 мм рт. ст.. Ауторегуляция церебрального кровотока нарушается при САД ниже 60 мм рт. ст., а значения 70–80 мм рт. ст. ассоциируются с более низкими показателями острого повреждения почек. Достаточную перфузию необходимо балансировать с риском вредной вазоконстрикции и аритмий.

Фармакология вазопрессоров:

• Норадреналин: Сильный alpha- и beta1-агонист с минимальной beta2-активностью. Вызывает артериальную и венозную вазоконстрикцию, повышает венозный возврат. Оказывает умеренный положительный инотропный эффект. Тахикардия ограничена барорефлекторным ответом.
• Адреналин: Мощный alpha-, beta1- и beta2-агонист. Выраженные хронотропные и инотропные эффекты. Активация beta2-рецепторов в скелетных мышцах может вызывать лактат-ацидоз (ускорение аэробного гликолиза), что является физиологическим эффектом, а не обязательно маркером тяжести шока.
• Дофамин: Эффекты зависят от дозы. Низкие дозы (< 5 мкг/кг/мин) вызывают вазодилатацию. Средние (5–10 мкг/кг/мин) — beta1-опосредованные инотропные/хронотропные эффекты. Высокие (10–20 мкг/кг/мин) — alpha-адренергический вазопрессорный эффект.

8.2 Время начала терапии вазопрессорами

ВОЗ предлагает пациентам с подозреваемой или подтвержденной филовирусной инфекцией с шоком, получающим внутривенную реанимацию жидкостями, начинать лечение вазопрессорами на раннем, а не на позднем этапе [Условная рекомендация «за», доказательства низкой достоверности].

• Применимо к детям, взрослым и беременным.
• Не применяется при шоке, вызванном преимущественно тяжелой дегидратацией с потерей жидкости через ЖКТ.

Практическая информация: Раннее использование вазопрессоров сочетается с более рестриктивными (ограничительными) стратегиями инфузии:

• Снижение порога оценки (например, после введения 1000–2000 мл жидкости).
• Строгие «критерии спасения»  после первых 500 мл: САД < 70 мм рт. ст., ЧСС > 130/мин, выраженная гипоперфузия (мраморность кожи, измененное сознание).
• Использование болюсов (250–500 мл) при: лактат ≥ 4.0 ммоль/л; САД < 50 мм рт. ст. на фоне вазопрессоров; мраморность; олигурия (< 0.1 мл/кг/ч).

Доказательная база (Раннее vs Позднее начало):

• Отек легких: раннее начало вероятно снижает риск развития отека легких на 27 случаев меньше на 1000 пациентов (95% ДИ: от 37 меньше до 7 меньше; средняя достоверность).
• Смертность (90 дней): очень низкая достоверность (снижение на 144 смерти на 1000 пациентов при высоком базовом риске; 95% ДИ от 270 меньше до 30 больше).
• Свободные от ИВЛ дни и дни без ЗПТ: вероятно, клинически значимой разницы нет (средняя/низкая достоверность).
• Обоснование: Несмотря на низкую достоверность пользы для выживаемости, снижение риска отека легких (особенно в условиях отсутствия доступа к ИВЛ) стало решающим фактором для этой рекомендации.

8.3. Выбор препарата: Норадреналин вместо дофамина.

ВОЗ рекомендует пациентам с подозреваемой или подтвержденной филовирусной инфекцией, нуждающимся в вазопрессорах, назначать норадреналин, а не дофамин [Сильная рекомендация «за», доказательства средней достоверности].

Практическая информация:

• Требуется надежный внутривенный доступ (катетер 16–18 G), внутрикостный или центральный катетер.
• Тщательный мониторинг места инфузии каждые 30 минут для выявления экстравазации (побледнение, отек, холод).
• Лечение экстравазации: Немедленно остановить инфузию, попытаться аспирировать остатки препарата. Ввести 5–10 мл фентоламина (разведенного в 10 мл 0.9% NaCl) подкожно/в мягкие ткани в месте экстравазации.

Таблица дозирования и разведения (Норадреналин и Адреналин):

Параметр	Норадреналин	Адреналин
Разведение для взрослых	4 мл 1:1000 добавить в 46 мл 5% декстрозы (концентрация 80 мкг/мл)	4 мл 1:1000 добавить в 46 мл 5% декстрозы (концентрация 80 мкг/мл)
Разведение для детей / для периферической вены	1 мл 1:1000 добавить в 49 мл 5% декстрозы (концентрация 20 мкг/мл)	1 мл 1:1000 добавить в 49 мл 5% декстрозы (концентрация 20 мкг/мл)
Центральная вена (дозировка)	Начальная: 0.05 мкг/кг/мин. Шаг: 0.1 мкг/кг/мин. Макс: 0.5–0.75 мкг/кг/мин	Начальная: 0.05 мкг/кг/мин. Шаг: 0.1 мкг/кг/мин. Макс: 0.5–0.75 мкг/кг/мин
Периферическая вена	Тот же режим дозирования, использовать раствор 20 мкг/мл	Тот же режим дозирования, использовать раствор 20 мкг/мл

Доказательная база (Норадреналин vs Дофамин):

• Смертность: Норадреналин снижает смертность по сравнению с дофамином: на 66 случаев меньше на 1000 пациентов при высоком базовом риске (95% ДИ: 114 меньше – 12 меньше; средняя достоверность).
• Аритмии: Значительное снижение риска аритмий: на 196 случаев меньше на 1000 пациентов (95% ДИ: 226 меньше – 158 меньше; средняя достоверность).
• Серьезные нежелательные явления: На 57 случаев меньше на 1000 пациентов (низкая достоверность).

8.4. Выбор препарата: Норадреналин вместо адреналина

ВОЗ предлагает пациентам с подозреваемой или подтвержденной филовирусной инфекцией, нуждающимся в вазопрессорах, назначать норадреналин, а не адреналин [Условная рекомендация «за», доказательства очень низкой достоверности].

• Адреналин может быть предпочтительнее у некоторых пациентов с сердечной систолической дисфункцией.
• Практический нюанс: Поскольку адреналин повышает уровень лактата (метаболический эффект), это необходимо учитывать при использовании лактата как маркера перфузии.

Доказательная база и обоснование:

• Данные РКИ не показали значимой разницы в смертности (на 5 смертей меньше на 1000; очень низкая достоверность) или частоте аритмий (на 14 меньше на 1000; очень низкая достоверность) между препаратами.
• Панель предпочла норадреналин из-за его преобладания в клинической практике, лучшего профиля безопасности (меньше влияние на лактат и меньший риск спланхнической вазоконстрикции).

8.5. Путь введения: Периферический против центрального.

ВОЗ предлагает для пациентов с подозреваемой или подтвержденной филовирусной инфекцией, требующих начала терапии вазопрессорами, использовать периферические внутривенные катетеры вместо центральных венозных катетеров [Условная рекомендация «за», доказательства очень низкой достоверности].

• Это позволяет избежать задержки лечения, связанной с установкой центрального катетера. Следует использовать катетер максимально возможного диаметра, тщательно мониторить вену и планировать последующий переход на центральный доступ.

Таблица 2. Частота нежелательных явлений при введении вазопрессоров (абсолютные показатели из обсервационных исследований):

Осложнение	Центральный венозный доступ	Периферический венозный доступ
Экстравазация	–	14.3 на 1000 (95% ДИ 7.2–23.2)
Тромбоз	–	14.7 на 1000 (95% ДИ 3.2–31.8)
Катетер-ассоциированные инфекции	30 на 1000 (95% ДИ 13–47)	7.2 на 1000 (95% ДИ 1.4–16)
Артериальная пункция	26 на 1000 (95% ДИ 17–41)	–
Любое осложнение	39 на 1000 (95% ДИ 23–70)	–

Доказательная база и обоснование:

• Прямые данные РКИ о влиянии на смертность имеют очень низкую достоверность (HR 1.3; 95% ДИ 0.84–2.01).
• Решение экспертов основано на полевом опыте: установка центрального катетера требует времени, а быстрое начало введения вазопрессоров периферически спасает жизни. Периферическое введение рассматривается исключительно как «мост»  к обязательной последующей установке центрального венозного катетера.

8.6. Использование УЗИ при установке центрального венозного катетера (ЦВК)

ВОЗ рекомендует для пациентов с подозреваемой или подтвержденной филовирусной инфекцией, нуждающихся в центральном венозном доступе, использовать установку под контролем УЗИ, а не слепую установку по анатомическим ориентирам [Строгая рекомендация «за», доказательства средней достоверности].

Доказательная база (УЗИ vs Анатомические ориентиры):

• Любое осложнение: Значительное снижение на 96 случаев на 1000 (ОР 0.29; 95% ДИ: 112 меньше – 65 меньше).
• Артериальная пункция: Снижение на 68 случаев на 1000 (ОР 0.28; 95% ДИ: 77 меньше – 53 меньше).
• Пневмоторакс / эмфизема: Снижение на 20 случаев на 1000 (ОР 0.34; 95% ДИ: 25 меньше – 7 меньше; средняя достоверность).
• Катетер-ассоциированные инфекции: Снижение на 15 случаев на 1000 (ОР 0.68; 95% ДИ: 23 меньше – 6 меньше; средняя достоверность).
• Частота успеха: Повышается на 105 дополнительных успешных установок на 1000 попыток (ОР 1.12).

Обоснование: Несмотря на сложности с соблюдением требований инфекционного контроля и стерильностью УЗИ-аппарата в «красной зоне», панель (80% голосов) проголосовала за строгую рекомендацию. Главный аргумент — высокий риск катастрофических последствий (смертельное кровотечение из-за артериальной пункции или пневмоторакс) у пациентов с филовирусной инфекцией, имеющих склонность к геморрагическому синдрому, в условиях работы в громоздких СИЗ.

9. Лечение коинфекций.

9.1. Ключевая рекомендация

ВОЗ предлагает использовать презумптивные (эмпирические) антибиотики широкого спектра действия у пациентов с подтвержденной филовирусной инфекцией при наличии подозрения на сепсис или бактериальную коинфекцию. ***[Условная рекомендация «за», доказательства низкой достоверности]***.

• Данная рекомендация применима к детям, взрослым и беременным женщинам.
• Под «презумптивным» использованием понимается назначение препаратов при наличии клинических подозрений на сепсис и/или бактериальную коинфекцию.
• Эта рекомендация не применима к пациентам с низкой вероятностью бактериальной коинфекции (нетяжелое течение). Таким пациентам не следует рутинно назначать антибиотики; вместо этого их нужно тщательно мониторить и регулярно переоценивать на предмет появления признаков сепсиса.

9.2 Практическая информация.

• Сроки введения: При подозрении на сепсис или шок внутривенные антибиотики должны вводиться без промедления.
• Выбор препарата: По возможности выбор антибиотика должен основываться на локальных данных о резистентности к противомикробным препаратам (AMR). Выбор должен соответствовать руководству ВОЗ AWaRe для обеспечения приемлемости и доступности.
• Путь введения: Использование внутривенных антибиотиков осуществимо (поскольку венозный доступ устанавливается большинству пациентов), как и применение пероральных форм, если пациент может глотать и у него нет рвоты.
• Коррекция терапии: Для микробиологической диагностики, назначения таргетной терапии и последующей деэскалации лечения необходимо использовать доступные лабораторные инструменты (включая бактериологический посев и биомаркеры).

9.3. Баланс пользы и рисков, достоверность доказательств.

Польза: У пациентов с подтвержденной филовирусной инфекцией лечение антибиотиками может снизить смертность по сравнению с отсутствием антибиотикотерапии (доказательства низкой достоверности). Риски: Использование антибиотиков в стационаре может быть связано с серьезными нежелательными явлениями (низкая достоверность) и может способствовать росту антимикробной резистентности (AMR) (низкая достоверность).

Оценка достоверности: Доказательства в отношении смертности были получены из одного не рандомизированного исследования, включавшего 424 пациента с болезнью, вызванной вирусом Эбола. Использовалась условная логистическая регрессия с псевдорандомизацией (propensity-matching) в рамках обсервационной когорты (достоверность оценена как низкая, без повышения или понижения грейда). Частота положительных гемокультур опиралась на данные одного обсервационного исследования (представленного в виде тезисов конференции), достоверность оценена как очень низкая из-за очень серьезного риска систематической ошибки и неточности. Данные по нежелательным явлениям опирались на 19 исследований (9049 пациентов), а по влиянию на AMR — на 9 исследований (2330 участников) с низкой достоверностью.

9.4. Обоснование и ценности пациентов.

Группа по разработке руководства (GDG) пришла к выводу, что основные клинические проявления тяжелой филовирусной инфекции представляют собой сепсисоподобный синдром, при котором бактериальную коинфекцию исключить невозможно. Кроме того, предполагается усиленная транслокация бактерий из желудочно-кишечного тракта, аналогично тому, что наблюдается при других критических состояниях.

Учитывая исходно высокую смертность среди пациентов с тяжелым течением заболевания, ожидаемая польза от антибиотиков в случаях недиагностированной бактериальной инфекции перевешивает потенциальный вред для общества, связанный с ростом AMR, а также индивидуальные риски нежелательных явлений. Ожидается, что для пациентов приоритетными будут являться соображения предотвращения немедленной смерти, нежели долгосрочные риски развития устойчивости бактерий. Хотя AMR является глобальной угрозой, число пациентов с филовирусной инфекцией, к которым будет применяться данная рекомендация, невелико, и их вклад в распространение устойчивости будет незначительным. Тем не менее, надлежащая клиническая практика требует использования наиболее подходящего препарата в течение минимально возможного времени.

Условия возникновения инфекции: Рекомендация применима на момент поступления в изолятор или лечебный центр. В случае развития внутрибольничной инфекции на более поздних этапах (с иными бактериальными этиологиями) потребуется индивидуальный подход. Установление этиологии с помощью посева и антибиотикограммы является золотым стандартом, но редко доступно в центрах лечения филовирусных инфекций в условиях вспышек.

9.5. Ресурсы и справедливость.

• Справедливость: Проблем не ожидается.
• Стоимость: Стоимость антибиотиков из списка AWaRe (в частности, цефалоспоринов третьего поколения) минимальна. Комиссия настоятельно рекомендует развивать доступ к лабораторным тестам (культуральные исследования, биомаркеры) для поддержки принятия решений.

9.6. PICO: Сводные данные исследований.

Вмешательство: Рутинное назначение антибиотикотерапии. Сравнение: Отсутствие рутинного назначения (терапия на усмотрение врача).

Исход	Результат вмешательства	Разница в абсолютных цифрах	Достоверность
Смертность (при низком базовом риске 300 на 1000)	Отношение шансов (ОШ) 0.48 (95% ДИ 0.32–0.71).171 смерть на 1000 пациентов.	На 129 смертей меньше на 1000 (от 179 меньше до 67 меньше).	Низкая.
Смертность (при высоком базовом риске 600 на 1000)	ОШ 0.48 (95% ДИ 0.32–0.71).419 смертей на 1000 пациентов.	На 181 смерть меньше на 1000 (от 276 меньше до 84 меньше).	Низкая.
Положительные культуры крови	94 случая на 1000.	Мы очень не уверены в истинной частоте положительных гемокультур.	Очень низкая.
Нежелательные явления (стационарно)	ОШ 1.04 (95% ДИ 1.02–1.07).199 случаев на 1000.	Антибиотики, вероятно, ассоциированы с ростом нежелательных явлений.	Умеренная.
Серьезные нежелательные явления	ОШ 1.09 (95% ДИ 1.00–1.19).138 случаев на 1000.	Могут быть ассоциированы с серьезными побочными эффектами.	Низкая.
Рост устойчивости (AMR)	ОШ 1.03 (95% ДИ 0.98–1.07).106 случаев на 1000.	Антибиотики в стационаре могут способствовать развитию AMR.	Низкая.

10. Ведение геморрагического синдрома.

ВОЗ предоставляет отдельные руководства по безопасному использованию препаратов крови и системам управления запасами крови для пациентов.

10.1. Обоснование и механизм действия транексамовой кислоты (ТХА).

Транексамовая кислота (ТХА) является антифибринолитиком, конкурентно ингибирующим активацию плазминогена в плазмин. Это предотвращает прикрепление плазминогена к фибрину и, следовательно, ограничивает разрушение тромба (сгустка).

Многочисленные рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) продемонстрировали эффективность ТХА в снижении кровопотери и улучшении важных для пациентов исходов, особенно при плановых операциях, экстренных травмах и послеродовых кровотечениях. В случаях массивного травматического кровотечения введение ТХА в течение первых 3 часов снижает риск смерти от кровотечения, однако назначение препарата после 3 часов может оказаться неблагоприятным (вредным).

Патогенез кровотечений при филовирусной инфекции до конца не ясен, однако в нем участвует диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром). Использование ТХА при ДВС-синдроме, вероятно, стабилизирует диссеминированные микротромбы, предотвращая их разрушение. Это препятствует разрешению ДВС-синдрома, поэтому применение ТХА противопоказано во многих гематологических руководствах, за исключением редких случаев, когда экстремальный распад фибрина является причиной хронического ДВС-синдрома (например, при аневризмах аорты или некоторых видах рака).

Ведение послеродового кровотечения: Руководства ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения рекомендуют: “Раннее применение внутривенной ТХА (в течение 3 часов после родов) в дополнение к стандартной терапии рекомендуется женщинам с послеродовым кровотечением после влагалищных родов или кесарева сечения”. Стандартная помощь должна включать быстрый массаж матки, назначение окситоцина, ТХА, внутривенных жидкостей и осмотр половых путей.

10.2. Рекомендация 1: Использование ТХА при геморрагическом синдроме (кроме послеродового).

ВОЗ предлагает НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ (рекомендация против) транексамовую кислоту у пациентов с подтвержденной филовирусной инфекцией и кровотечением [Условная рекомендация «против», доказательства очень низкой достоверности].

• Применимость: Рекомендация относится к взрослым и детям с филовирусной инфекцией, у которых наблюдается кровотечение из мест внутривенного доступа, желудочно-кишечного тракта или слизистой оболочки полости рта.
• Исключения: Данная рекомендация не относится к пациентам, у которых кровотечение вызвано состоянием, для которого польза ТХА доказана (послеродовое кровотечение, хирургическое кровотечение или травма).

Баланс пользы и рисков, достоверность доказательств:

• Прямые доказательства: Отсутствуют прямые доказательства применения ТХА при филовирусных инфекциях.
• Косвенные доказательства (польза): Данные по желудочно-кишечным кровотечениям (7 исследований, 13 432 пациента) крайне неточны и демонстрируют неопределенность в том, снижает ли ТХА смертность или контролирует кровотечение (достоверность снижена до очень низкой).
• Косвенные доказательства (вред): Данные из тех же исследований желудочно-кишечных кровотечений показывают, что ТХА, возможно, увеличивает риск тромбоэмболии (низкая достоверность). Важнейшие данные получены из крупнейшего исследования травм: у пациентов, получавших ТХА более чем через 3 часа после травмы (когда ДВС-синдром является частым фактором), наблюдался повышенный риск смертности — на 264 дополнительных смерти на 1000 пациентов (95% ДИ от 72 до 108 больше, при базовом риске 600/1000, умеренная достоверность).

Обоснование панели  и практические соображения:

• Текущее понимание механизмов сепсиса, где ДВС-синдром является важным фактором нарушения гемостаза, вызывает серьезные опасения по поводу потенциального вреда ТХА. Самой близкой параллелью признано отсроченное лечение пациентов после травмы (> 3 часов), где ТХА ассоциируется с повышенной смертностью.
• Ввиду риска вреда и отсутствия доказательств пользы ожидается, что почти все пациенты отказались бы от приема ТХА.
• Применение препарата “отчаяния”, как это иногда происходило в недавних вспышках из-за отсутствия препаратов крови, может навредить пациентам и снизить доступность ТХА для тех состояний, где она действительно нужна (усилив неравенство). Панель считает, что ресурсы следует направить на улучшение доступа к лабораторным тестам (тромбоциты, факторы свертывания) и услугам переливания крови.

10.3. Рекомендация 2: Использование ТХА при послеродовом кровотечении

ВОЗ предлагает использовать транексамовую кислоту у пациентов с подтвержденной филовирусной инфекцией и послеродовым кровотечением [Условная рекомендация «за», доказательства низкой достоверности].

Практическая информация:

• Применяйте стандартные протоколы лечения послеродового кровотечения, включая утеротоники (предпочтителен окситоцин, если доступен).
• ТХА следует вводить внутривенно в течение 3 часов после родов.

Баланс пользы и рисков, достоверность доказательств: Существуют прямые доказательства пользы ТХА при послеродовых кровотечениях, что лежит в основе строгой рекомендации ВОЗ в общих руководствах по беременности. Согласно этим данным, число женщин, которых необходимо пролечить (NNT), чтобы предотвратить одну материнскую смерть от кровотечения, составляет 258 (95% ДИ 133–4052). Теоретический риск ухудшения течения ДВС-синдрома, связанного с филовирусом, остается, однако этот риск невозможно количественно оценить на основе доступных данных.

Обоснование: Учитывая доказанную пользу при послеродовом кровотечении, панель сочла, что применение ТХА в этой специфической субпопуляции принесет пользу, перевешивающую теоретический (и не поддающийся количественной оценке) риск вреда от ДВС-синдрома. Лечение должно проводиться в соответствии с руководящими принципами ВОЗ. Достоверность доказательств была снижена до низкой (и рекомендация стала условной), поскольку перенос данных из общей популяции на пациентов с филовирусной инфекцией сопряжен с косвенностью. Внедрение препарата поддерживается глобальной дорожной картой ВОЗ по борьбе с послеродовыми кровотечениями.

10.4. PICO: Сводные данные исследований (ТХА против отсутствия ТХА).

Вмешательство: Транексамовая кислота. Сравнение: Отсутствие транексамовой кислоты.

Исход	Результат вмешательства	Разница в абсолютных цифрах	Достоверность
Смертность (высокий базовый риск: 600 на 1000)	Относительный риск (ОР) 0.77 (95% ДИ 0.56–1.07).462 на 1000.	На 138 меньше на 1000 (от 264 меньше до 42 больше).	Очень низкая (косвенность, неточность).
Смертность (низкий базовый риск: 300 на 1000)	ОР 0.77 (95% ДИ 0.56–1.07).231 на 1000.	На 69 меньше на 1000 (от 132 меньше до 21 больше).	Очень низкая.
Повторное кровотечение (Rebleeding)	ОР 0.64 (95% ДИ 0.45–0.91).58 на 1000 (базово 91).	На 33 меньше на 1000 (от 50 до 8 меньше).	Очень низкая (выведено из данных по ЖКК).
Неспособность остановить кровотечение	ОР 0.55 (95% ДИ 0.32–0.93).64 на 1000 (базово 116).	На 52 меньше на 1000 (от 79 до 8 меньше).	Очень низкая.
Тромбоэмболические события	ОР 1.52 (95% ДИ 0.51–4.51).46 на 1000 (базово 30).	На 16 больше на 1000 (от 15 меньше до 105 больше).	Низкая (выведено из данных по ЖКК).
Смертность (подгруппа: физиологический фибринолиз при травме)	ОР 5.52 (95% ДИ 2.59–11.76).607 на 1000 (базово 110).	На 497 больше на 1000 (от 175 до 1184 больше).	Очень низкая.
Смертность от кровотечения (подгруппа: >3 часов после травмы, высокий риск)	ОР 1.44 (95% ДИ 1.12–1.18).864 на 1000 (базово 600).	На 264 больше на 1000 (от 72 до 108 больше).	Умеренная (ТХА при подозрении на тромботический ДВС-синдром увеличивает смертность).
Смертность от кровотечения (подгруппа: >3 часов после травмы, низкий риск)	ОР 1.44 (95% ДИ 1.12–1.18).432 на 1000 (базово 300).	На 132 больше на 1000 (от 36 до 54 больше).	Умеренная.

11. Наблюдение после выписки.

11.1. Ключевая рекомендация

ВОЗ рекомендует лицам, выжившим/выздоровевшим после филовирусного заболевания, предлагать структурированное последующее наблюдение после выписки. ***[Строгая рекомендация «за», доказательства средней достоверности]***.

• Данная рекомендация применима ко всем детям и взрослым.
• Структурированное наблюдение включает доступ к бесплатной и комплексной медицинской помощи для оценки и лечения осложнений, таких как симптомы психических расстройств, глазные заболевания и персистенция вируса в «тканевых резервуарах», а также обеспечение безопасных родов для беременных женщин, перенесших заболевание.

11.2. Практическая информация.

Различные элементы поддержки выживших должны быть привязаны к конкретным вмешательствам по результатам выявленных отклонений. Выделяют три основных направления:

1. Наблюдение для снижения риска дальнейшей передачи вируса:

• Вирусологический скрининг спермы, грудного молока, вагинальных выделений с последующим консультированием и уходом на основе результатов (для предотвращения половой передачи).
• Специализированное наблюдение за беременными для усиления мер инфекционного контроля (IPC) во время родов из-за риска длительного сохранения филовируса в околоплодных водах.

2. Медицинское наблюдение за осложнениями:

• Поддержка профильных специалистов и эскалация терапии в зависимости от клинических находок.
• Неврологическое наблюдение за профильными симптомами, такими как нарушение слуха.
• Оценка статуса питания (нутритивная поддержка).
• Оказание психиатрической и психосоциальной поддержки при симптомах нарушений психического здоровья.
• Офтальмологическая помощь при проблемах со зрением (Выбор вмешательств зависит от местных возможностей и потенциала для направления к узким специалистам).

3. Социально-экономическая поддержка:

• Оказание конкретной социально-экономической поддержки выжившим, их семьям, семьям умерших пациентов, а также уязвимым группам населения, пострадавшим от эпидемии.

11.3. Баланс пользы и рисков, достоверность доказательств.

Польза (небольшая чистая польза или незначительная разница) была выведена  на основе данных о распространенности симптомов среди выживших и доказательств эффективности их лечения на примере депрессии как ключевой мишени:

• Среди выживших после филовирусной инфекции депрессия встречается с частотой 150 случаев на 1000 человек (95% ДИ 110–210).
• Относительный риск (ОР) «клинического ответа на лечение» для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) по сравнению с плацебо составляет 1.28 (95% ДИ 1.15–1.43). Число больных, которых необходимо лечить для достижения одного благоприятного исхода (NNT), равно 7.

Таблица 3. Ожидаемое количество пациентов, получающих пользу от лечения депрессии в результате структурированного скрининга

Отсутствие структурированного наблюдения	Структурированное наблюдение
Люди, у которых выявлена депрессия	Люди, успешно пролеченные от депрессии
0 на 1000	0 на 1000
20 на 1000	3 на 1000
36 на 1000 (наилучшая оценка)**	5 на 1000
40 на 1000	6 на 1000
80 на 1000	11 на 1000
150 на 1000	21 на 1000

* Если за всеми пациентами ведется наблюдение и всем, у кого выявлена депрессия, назначается антидепрессант СИОЗС (превышает минимальную значимую разницу в 15/1000 для “избежания стигматизации и проблем с психическим здоровьем”). * Наилучшая оценка вероятных показателей диагностики депрессии с применением показателя отсутствия лечения в 76%, характерного для стран с низким и средним уровнем дохода (LMIC).

Достоверность доказательств: Оценена как умеренная. Связанные доказательства из РКИ по применению СИОЗС при депрессии имеют высокую достоверность, а показатели депрессивных симптомов согласуются в многочисленных исследованиях.

11.4. Обоснование панели экспертов.

Первоначально группа экспертов (GDG) рассматривала доказательства как имеющие низкую достоверность, поскольку не было прямых доказательств того, что вмешательства помогают именно после филовируса. Однако была проделана работа по выявлению «цепочек доказательств» в областях, где потенциально возможно значительное улучшение исходов:

1. Скрининг на депрессию с последующим назначением СИОЗС: Депрессия была признана критическим исходом (оценка 8 из 9). По оценкам панели, максимум 25% из тех 150/1000 выживших с депрессией получили бы лечение при обычном (реактивном) подходе. ВОЗ сообщает, что в LMIC 76-85% людей с тяжелыми психическими расстройствами не получают лечения. При структурированном скрининге ожидаемое число дополнительных случаев пролеченной депрессии составит 16/1000, что превышает порог минимально значимой клинической разницы (15/1000).
2. Снижение риска дальнейшей передачи половым путем: Медиана времени до получения отрицательного ПЦР-теста для вируса Эбола составляет 204 дня. Отсутствие структурированной программы скрининга спермы и безопасного секса может иметь катастрофические последствия в виде возвращения инфекции и начала новой вспышки.
3. Своевременное выявление потери зрения: Слепота часто возникает в результате перенесенного увеита. Отсутствие скрининга означает, что пациенты не получат необходимого специализированного лечения.

Вмешательства должны быть интегрированы в систему оказания первичной медицинской помощи в виде единого пакета. Риски создания такой структуры минимальны, при условии, что пациенты не несут дополнительных затрат и уровень стигматизации снижается.

11.5. Ресурсы и справедливость.

• Справедливость: Отсутствие подобных услуг снизит уровень справедливости, так как люди не смогут получить уход или понесут более высокие расходы. Особенно это ударит по детям, беременным женщинам, матерям с младенцами и пожилым. Страх и стигматизация среди медработников могут ухудшить качество помощи, и именно структурированное наблюдение способно решить эту проблему.

• Осуществимость и стоимость: Программа высоко ценится местными сообществами, однако требует значительных ресурсов, нередко привлекаемых по двусторонним донорским соглашениям. Затраты системы здравоохранения будут существенными, особенно на узких специалистов, но структурированный подход позволит выявлять симптомы раньше и в перспективе снизить долгосрочные экономические потери для выживших, их семей и общества за счет уменьшения утраты трудоспособности.

11.6 PICO: Сводные данные исследований.

Вмешательство: Структурированное медицинское наблюдение после выписки. Сравнение: Обычная практика.

• Пациенты с улучшенным психическим здоровьем (на основе успешного лечения депрессии):
  • При обычном уходе: 5 случаев на 1000-.
  • При структурированном уходе (скрининг + СИОЗС): 21 случай на 1000-.
  • Разница: На 16 случаев больше (умеренная достоверность доказательств из-за серьезной неточности, связанной с базовой частотой выявления без структурированного наблюдения)-.

12. Использование СИЗ переболевшими сотрудниками лечебных центров.

Основное положение.

Медицинские и социальные работники, выздоровевшие от филовирусной инфекции и работающие в лечебных центрах, должны использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) в строгом соответствии с руководящими принципами по инфекционному контролю и профилактике (IPC) при заболеваниях, вызванных вирусами Эбола и Марбург.

Контекст проблемы (практика «облегченных» СИЗ).

По неофициальным данным, люди, перенесшие филовирусную инфекцию, нередко привлекались в качестве лиц, осуществляющих уход, во время продолжающихся вспышек. Это имеет свои потенциальные преимущества, так как увеличивает доступность сиделок, особенно для детей, поступающих в лечебный центр без опекуна или родителя. Необходимость непрерывного наблюдения за маленькими детьми требует более длительного пребывания таких работников в «красной зоне».

Некоторые члены экспертной панели признали, что в ряде случаев это приводило к практике использования такими работниками-реконвалесцентами «облегченных»  СИЗ по сравнению с другими сотрудниками, не болевшими ранее.

Опасения экспертной группы (GDG).

Группа обсудила это несоответствие стандартов и выделила четыре ключевых уровня озабоченности:

1. Неполная защита и риск реинфекции: Хотя иммунные реакции (включая выработку антител) усиливаются после перенесенной инфекции, это обеспечивает лишь неполную защиту. Достоверно известно, что иммунитет со временем ослабевает, однако точная динамика этого процесса неясна, как и общая степень защиты, обеспечиваемой естественной инфекцией. Последствия повторного заражения (реинфекции) для человека будут крайне тяжелыми.
2. Неравенство и стигматизация: Использование нестандартных СИЗ может усилить неравенство и спровоцировать стигматизацию среди медицинских и социальных работников.
3. Ущерб инфекционному контролю: Нарушение привычных систем и стандартизированных протоколов по инфекционному контролю (IPC) внутри лечебных центров может нанести серьезный ущерб общим усилиям по контролю над вспышкой.
4. Риск передачи вируса в сообщество: Выжившие, носящие менее чем полные (не оптимальные) СИЗ, которые входят в лечебный центр, а затем покидают его, могут стать механическими переносчиками вируса в свое сообщество.

Призыв к действию и инновациям.

Панель экспертов настоятельно призвала к активному продвижению инноваций в области разработки СИЗ и проектирования лечебных центров. Главная цель — повысить комфорт работы для всех медицинских работников (включая выживших), что потенциально позволит им дольше и безопаснее находиться в «красной зоне», а также улучшит возможности визуального контроля за пациентами, нуждающимися в постоянном уходе (например, за маленькими детьми).

13. Неопределенности и направления будущих исследований.

В ходе обсуждения клинических рекомендаций Группа по разработке руководства (GDG) постоянно сталкивалась с нехваткой прямых доказательных данных, полученных непосредственно из случаев и вспышек филовирусной инфекции. В связи с этим эксперты выделили ряд стратегически важных вопросов, которые определены как главные приоритеты для будущих исследований:

13.1 Патофизиология и механистические исследования.

• Гематологические нарушения: Необходимо проведение патофизиологических исследований для изучения механизмов свертывания крови и развития кровотечений непосредственно на людях.
• Иммунологические корреляты: Требуется продемонстрировать и четко определить корреляты защиты от повторного заражения (реинфекции), чтобы лучше понимать механизмы формирования долгосрочного иммунитета у переболевших.

13.2 Клиническая эпидемиология и детерминанты исходов.

• Стратифицированный анализ смертности: Необходимо определить и проанализировать показатели смертности внутри лечебных центров, стратифицируя (разделяя) их по степени тяжести заболевания, времени (срокам) обращения пациента и степени задержки в оказании медицинской помощи.
• Сравнительная вирусология: Проведение межвирусных сравнений клинических исходов (например, сравнение течения болезни при инфицировании вирусом Эбола, вирусом Судан и вирусом Марбург) при обязательном контроле (учете) сопутствующих вмешивающихся переменных.
• Идентификация факторов риска: Проведение систематических обзоров для выявления не лабораторных факторов риска с целью улучшения процесса медицинской сортировки (триажа) и скрининга на уровне сообществ.

13.3 Оптимизация поддерживающей терапии и управления гемодинамикой.

• Поддержка сердечно-сосудистой системы: Требуется оценить относительную безопасность и эффективность адреналина  в сравнении с норадреналином в качестве первичных (основных) вазопрессоров, а также отслеживать исходы у пациентов после применения инотропных препаратов для купирования шока.
• Заместительная почечная терапия (ЗПТ): Необходимо определить, как правильно выявлять пациентов, которым диализ или гемофильтрация принесут реальную пользу, и выяснить, как эти процедуры можно безопасно проводить в условиях ограниченных ресурсов и сложнейших требований инфекционного контроля (IPC).
• Рациональное использование антимикробных препаратов:
  • Необходимо подробно описать паттерны бактериальных коинфекций как при тяжелом, так и при нетяжелом течении филовирусного заболевания.
  • Следует определить популяции пациентов с низким риском, чтобы переоценить необходимость и реальную пользу от назначения им эмпирической антибиотикотерапии.
• Ведение геморрагического синдрома: Разработка и проведение высококачественных клинических испытаний терапевтических средств от кровотечений, которые должны стартовать сразу же, как только будет достигнуто механистическое понимание патогенеза и подтверждена безопасность препаратов.

13.4 Оперативный дизайн и внедрение.

• Достойный, личностно-ориентированный уход: Необходимо улучшить архитектурный дизайн и обустройство лечебных учреждений таким образом, чтобы обеспечить гуманный и безопасный уход за маленькими детьми, которые поступают в «красную зону» без родителей или опекунов.
• СИЗ на основе оценки риска: Требуется изучить потенциал внедрения протоколов использования «облегченных» средств индивидуальной защиты  на основе риск-ориентированного подхода. Это поможет улучшить мануальную ловкость клиницистов, их подвижность и качество контакта с пациентом.