Обновление клинической практики AGA по ведению инфекции, вызванной Clostridioides difficile, у взрослых: экспертный обзор 2026 (конспект статьи)

Обновление клинической практики AGA по ведению инфекции, вызванной Clostridioides difficile, у взрослых: экспертный обзор (Fischer M. et al. AGA Clinical Practice Update on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2026).

Введение.

Описание проблемы и цель обзора. Инфекция Clostridioides difficile (CDI) является частой причиной клинически значимой диареи. Заболевание имеет склонность к частому рецидивированию, а при тяжелом или фульминантном (молниеносном) течении может привести к летальному исходу. Цель данного экспертного обзора Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA Clinical Practice Update Expert Review) — предоставить клиницистам практические советы по наилучшей клинической практике ведения пациентов с CDI.

Методология создания документа.

• Инициатива: Данный экспертный обзор был заказан Комитетом AGA по обновлениям клинической практики (AGA Institute Clinical Practice Updates Committee) и Руководящим советом AGA. Цель заказа — предоставление своевременного руководства по теме, имеющей крайне высокую клиническую значимость для членов ассоциации.
• Доказательная база: Обзор разработан на основе консенсуса экспертных мнений и анализа опубликованной научной литературы.
• Ограничения: Поскольку в рамках подготовки документа не проводились строгие систематические обзоры, представленные в нем 14 положений о наилучшей практике не имеют формальных оценок (рейтингов) качества доказательной базы или силы рекомендаций.
• Рецензирование: Документ прошел процедуру внутреннего рецензирования Комитетом по обновлениям клинической практики, а также внешнее экспертное рецензирование в соответствии со стандартными протоколами журнала Clinical Gastroenterology and Hepatology.

Эпидемиология и актуальность.

• Распространенность: Инфекция Clostridioides difficile представляет собой широко распространенное заболевание. Только в США ежегодно диагностируется около 365.200 случаев CDI.
• Клинические вызовы: CDI является сложной клинической проблемой из-за того, что значительная часть пациентов сталкивается с множественными рецидивами инфекции. Кроме того, часть инфицированных становится критически больными: тяжелые и фульминантные формы заболевания ассоциированы с высокой морбидностью (заболеваемостью) и риском смертельного исхода.
• Изменение парадигмы: За последнее десятилетие понимание механизмов и течения CDI значительно углубилось благодаря появлению множества новых обсервационных исследований и клинических испытаний.
• Эволюция терапии: Ландшафт лечения CDI стремительно меняется. Некоторые препараты и подходы, использовавшиеся ранее, стали недоступны или не рекомендуются, тогда как в клинической практике появилось сразу несколько новых терапевтических опций. Данный документ призван систематизировать этот новый опыт и дать врачам научно обоснованные алгоритмы действий.

Положение 1 (BPA 1): Профилактика и инфекционный контроль.

Формулировка Положения 1 (BPA 1): Профилактика инфекции Clostridioides difficile (CDI) в медицинских учреждениях должна включать использование надлежащих барьерных средств защиты и проведение дезинфекции с помощью спороцидных средств, одобренных Агентством по охране окружающей среды США (EPA). Пациентов следует консультировать о важности мытья рук и необходимости дезинфекции поверхностей в доме, которые могут быть контаминированы спорами C. difficile, для предотвращения повторного заражения (реинфекции). Необходимо заверить пациентов в том, что передача CDI здоровым (незатронутым) членам семьи происходит редко.

Детальный разбор и обоснование:

• Комплексный подход: Предотвращение рецидивов CDI требует многогранного подхода, который объединяет строгую гигиену, дезинфекцию окружающей среды и обучение пациентов.
• Риск передачи в семье: Заболевание может передаваться внутри домохозяйств из-за того, что споры difficile сохраняют жизнеспособность долгое время. Однако абсолютный риск внутрисемейного заражения остается низким (менее 5%). Хотя контакт с больным в быту повышает относительный риск (по сравнению с отсутствием контакта), передача инфекции членам семьи происходит редко при условии, что у них сохранен нормальный гомеостаз микробиоты кишечника.
• Снижение контагиозности: Пациенты становятся менее заразными по мере разрешения диареи, поскольку сформированный стул снижает распространение спор и контаминацию окружающей среды.
• Группы повышенного риска: Лица с факторами риска развития CDI (пожилой возраст, недавний прием антибиотиков, иммунокомпрометированное состояние, наличие сопутствующих воспалительных заболеваний кишечника [ВЗК]) подвержены значительно более высокому риску. Для таких пациентов превентивные меры особенно важны.
• Бытовые условия: Если регулярно проводится надлежащая дезинфекция ванной комнаты, использование отдельных ванных комнат не является необходимым или рекомендованным. Памятка по уборке особенно полезна для пациентов с множественными рецидивами CDI, которые могут подвергаться реинфекции из-за постоянного контакта со спорами у себя дома.

Таблица 1. Консультирование по вопросам профилактики CDI в домашних условиях

Категория	Рекомендации и факты
Основа профилактики — гигиена рук	• Санитайзеры на спиртовой основе неэффективны против спор; механическое мытье рук с мылом и водой остается обязательным. • Пациенты должны тщательно мыть руки, особенно после посещения туалета и перед едой.
Уборка окружающей среды критически важна	• Споры C. difficile могут выживать на поверхностях до 6 месяцев и устойчивы к спирту, высыханию и температурным воздействиям. • Следует использовать спороцидные средства, одобренные EPA (например, разбавленный отбеливатель: 1 часть отбеливателя на 9 частей воды), для обработки поверхностей, к которым часто прикасаются (унитазы, смесители, дверные ручки и т.д.), оставляя средство минимум на 10 минут (время контакта). • Постельное белье и одежду следует сушить при высокой температуре; для загрязненных ковров и мягкой мебели рекомендуется профессиональная чистка.
Значение бытовых привычек	• Подошвы обуви часто переносят споры; пациентам и членам их семей следует снимать обувь у двери. • Лапы домашних животных также могут переносить споры, их следует протирать. • Бессимптомные питомцы и дети младше 2 лет могут быть носителями токсигенных штаммов. • Рекомендуется тщательное мытье продуктов под проточной водой, поскольку корнеплоды и листовая зелень могут служить источниками и переносчиками инфекции из окружающей среды.
Риск для окружающих	• Несмотря на повышение относительного риска среди домочадцев, абсолютный риск остается очень низким. • Здоровые члены семьи вряд ли заболеют благодаря неповрежденной микробиоте и защитным силам организма. • Здоровый микробиом кишечника — лучшая защита. CDI возникает преимущественно у лиц с нарушенной колонизационной резистентностью из-за антибиотиков или заболеваний. • Эффективное обучение и проактивная гигиена окружающей среды могут значительно снизить риск реинфекции.

Положение 2 (BPA 2): Диагностика и лабораторное тестирование.

Формулировка Положения 2 (BPA 2): Инфекция Clostridioides difficile (CDI) — это клинический диагноз, который требует наличия соответствующих симптомов (обычно острая диарея после приема антибиотиков) в сочетании с подтверждающим лабораторным тестированием. Для обеспечения максимальной диагностической точности предпочтительно использовать многоэтапное тестирование; однако пациентов с дискордантными (противоречивыми) результатами тестов при высоком клиническом подозрении на инфекцию C. difficile следует лечить.

Детальный разбор и обоснование:

• Клиническая картина — основа диагноза: Инфекцию невозможно определить исключительно по наличию микроорганизма в анализах. Точный диагноз требует тщательной клинической оценки. Типичная картина — это впервые возникшая, необъяснимая диарея, определяемая как ≥3 неоформленных стула за 24 часа.
• Риск гипердиагностики: Излишнее доверие только лабораторным тестам, особенно у пациентов с нетипичными симптомами, несет серьезный риск гипердиагностики. Это связано с высокой частотой бессимптомной колонизации difficile в кишечнике.
• Эпидемиология колонизации (носительства):
  • Здоровые взрослые в популяции: от 4% до 15%.
  • Пациенты стационаров: варьирует широко, от 3% до 21%.
  • Жители учреждений длительного ухода: может достигать 50%.
• Специфичность метода ПЦР: Специфичность изолированного ПЦР-тестирования (полимеразная цепная реакция) ограничена именно из-за высоких показателей колонизации. ПЦР может показать наличие гена, но не доказывает, что микроорганизм активно выделяет токсин и является причиной диареи.

Алгоритм тестирования на CDI (на основе Схемы 1)

Чтобы отличить истинную инфекцию от бессимптомной колонизации, авторы рекомендуют использовать многоэтапное лабораторное тестирование:

1. Отправная точка: Пациент с впервые возникшей, необъяснимой диареей (≥3 неоформленных стула за 24 часа). Только при наличии симптомов назначаются анализы.
2. Шаг 1: Скрининговый тест. Используется высокочувствительный тест на присутствие difficile. Приемлемыми вариантами являются:
   • Глутаматдегидрогеназа (GDH) — выявляет как токсигенные, так и нетоксигенные штаммы бактерии.
   • Полимеразная цепная реакция (PCR) — выявляет только токсигенные штаммы (содержащие гены токсина).
   • Если скрининговый тест отрицательный (-): Диагноз CDI исключается.
   • Если скрининговый тест положительный (+): Переход ко второму шагу.
3. Шаг 2: Подтверждающий тест. Специфичный тест на выработку токсина:
   • Используется иммуноферментный анализ (ИФА / EIA) на наличие токсинов A и B.
   • Если тест на токсин положительный (+): Лабораторные данные полностью соответствуют активной инфекции CDI. Можно начинать терапию.
   • Если тест на токсин отрицательный (-): Возникает ситуация дискордантного тестирования (например, ПЦР+/токсин-), которая может указывать на бессимптомную колонизацию.

Ведение пациентов с дискордантными результатами тестов. Отрицательный тест на токсины (ИФА) не всегда означает отсутствие инфекции; это может быть связано с низким уровнем токсинов в кале или с неправильным сбором/обработкой образца. Дальнейшая тактика зависит от клинического мышления врача:

• При низком клиническом подозрении на CDI: Следует рассмотреть и искать альтернативные причины диареи.
• При высоком клиническом подозрении на CDI: Лечение не должно откладываться только из-за отрицательного теста на токсин. Рекомендуется назначить эмпирическое лечение CDI с обязательной тщательной повторной оценкой состояния пациента на предмет улучшения симптомов диареи.

Положение 3 (BPA 3): Оценка степени тяжести заболевания.

Формулировка Положения 3 (BPA 3): Клиницистам следует классифицировать госпитализированных пациентов с инфекцией Clostridioides difficile (CDI) на момент постановки диагноза как имеющих нетяжелое, тяжелое  или фульминантное / молниеносное  течение заболевания. Уровень лейкоцитов (WBC) > 15 000 клеток/мкл и/или уровень креатинина > 1,5 × от исходного (базового) значения указывают на тяжелую форму CDI и повышенный риск рецидива и неблагоприятных исходов. Пациенты с дополнительными признаками шока, кишечной непроходимости (илеуса) или токсического мегаколона имеют фульминантную форму CDI, которая может привести к летальному исходу.

Детальный разбор и обоснование:

• Значимость оценки: Сразу после подтверждения диагноза CDI точная оценка степени тяжести имеет решающее значение. От этого напрямую зависит выбор адекватной стратегии лечения (дозировки и пути введения препаратов) и прогнозирование исхода для пациента.
• Критерии тяжелой формы (Severe CDI):
  • Хотя в научном мире пока не существует единого, универсально признанного и валидированного определения тяжести CDI, консенсус экспертов традиционно опирается на лабораторные параметры.
  • Ключевыми общепринятыми маркерами тяжелого течения заболевания считаются:
    1. Лейкоцитоз: количество лейкоцитов крови > 15 000 клеток/мкл.
    2. Почечная дисфункция: уровень сывороточного креатинина > 1,5 мг/дл (или превышение преморбидного/базового уровня пациента в 1,5 раза).
  • Особенности амбулаторных пациентов: Как правило, CDI, лечение которого осуществляется в амбулаторных условиях, протекает в нетяжелой форме. Необходимость назначения лабораторных анализов для оценки тяжести (сдачи крови на лейкоциты и креатинин) амбулаторным пациентам должна определяться врачом строго индивидуально.
  • Фульминантная форма CDI:
    • Термин происходит от латинского fulminare — поражать молнией. Это наиболее экстремальная и угрожающая жизни форма заболевания.
    • Эпидемиология: Фульминантная форма развивается примерно в 1% – 3% всех случаев заболевания CDI.
    • Диагностические критерии: Определяется наличием выраженной системной токсичности и/или дисфункции органов-мишеней, обусловленной именно CDI.
    • Отличительные клинические признаки: гипотензия или развернутая картина шока, паралитическая кишечная непроходимость (илеус) и токсический мегаколон.
  • Важность эндоскопической картины: Опираясь на свой клинический опыт, авторы подчеркивают, что при фульминантной форме в кишечнике практически всегда (универсально) присутствуют псевдомембраны. Если при обследовании пациента с шоком или илеусом псевдомембраны не обнаруживаются, клиницистам следует незамедлительно начать поиск альтернативной причины наблюдаемых тяжелых симптомов.
  • Прогноз при фульминантной форме: Жизненно важно максимально быстро распознать фульминантное течение. Уровень смертности при этой форме достигает пугающих значений — от 30% до 40%. Риск летального исхода становится еще выше среди тех пациентов, которым потребовалось экстренное хирургическое вмешательство, а также у лиц с множественными сопутствующими заболеваниями.

Положение 4 (BPA 4): Терапия первой линии (не фульминантная CDI).

Формулировка Положения 4 (BPA 4): Фидаксомицин (200 мг два раза в день перорально в течение 10 дней) является препаратом более узкого спектра действия и, учитывая более низкую частоту рецидивов, предпочтителен в качестве терапии первой линии при не фульминантной форме инфекции Clostridioides difficile (CDI). Однако, исходя из практических соображений, ванкомицин (125 мг 4 раза в день перорально в течение 10 дней) также является приемлемым вариантом терапии. Метронидазол не следует использовать, за исключением случаев фульминантного течения заболевания.

Детальный разбор и обоснование:

• Отказ от метронидазола как терапии первой линии:
  • Исторически применявшийся метронидазол продемонстрировал более низкую эффективность у пациентов пожилого возраста, госпитализированных больных и лиц с множественными сопутствующими заболеваниями.
  • Его применение ассоциировано с более высоким риском рецидива инфекции.
  • В связи с этим его использование в настоящее время не рекомендуется, за исключением комбинации с ванкомицином при лечении самой тяжелой, фульминантной формы CDI (см. Положение 10).
• Фидаксомицин — предпочтительный препарат первой линии:
  • Фидаксомицин обычно рассматривается как препарат выбора (согласно алгоритму на Схеме 2A).
  • Клинические руководства рекомендуют его, так как он снижает частоту рецидивов инфекции (отмечается на 6%–11% меньше случаев рецидива по сравнению с ванкомицином).
  • Это преимущество обусловлено более узким спектром антимикробной активности фидаксомицина, что позволяет сохранить полезные анаэробные комменсальные бактерии в кишечнике пациента.
  • Доказательная база:
    • В рандомизированном исследовании клиническое излечение на фоне фидаксомицина не уступало ванкомицину: 88,2% против 85,8% в модифицированном анализе intention-to-treat и 92,1% против 89,8% в анализе per-protocol.
    • Кокрейновский обзор продемонстрировал, что фидаксомицин более эффективен для достижения симптоматического излечения без рецидивов через 1 месяц (частота излечения 71% для фидаксомицина против 61% для ванкомицина; относительный риск 1,17; 95% доверительный интервал 1,07–1,27).
  • Появление одобренного Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) дженерика фидаксомицина потенциально может улучшить финансовую доступность этой терапии для пациентов.
• Ванкомицин как приемлемая альтернатива:
  • Пероральный ванкомицин остается разумным и эффективным вариантом лечения.
  • Выбор между ванкомицином и фидаксомицином должен осуществляться в рамках совместного принятия решений врачом и пациентом. При этом необходимо учитывать удобство дозирования, доступность препарата и его стоимость.
  • Практический совет по приему: При назначении ванкомицина по 125 мг 4 раза в день, дозы можно распределить равномерно в период бодрствования пациента. Пациентам нет необходимости специально просыпаться ночью, чтобы принимать препарат строго каждые 6 часов.
• Оценка клинического ответа на лечение:
  • У пациентов должен наблюдаться симптоматический ответ, который определяется как сокращение количества неоформленных или жидких дефекаций в день как минимум на 50%.
  • Такое улучшение должно произойти в течение 3 дней (и не позднее 5 дней) после начала терапии фидаксомицином или ванкомицином.
  • Если к 3–5 дню лечения указанного симптоматического улучшения не наблюдается, клиницистам следует рассмотреть альтернативные причины диареи: неадекватный ответ на назначенную антибактериальную терапию, присоединение другой инфекции или заболевания неинфекционной этиологии, такие как синдром раздраженного кишечника.

Положение 5 (BPA 5): Вспомогательная терапия и диетические добавки.

Формулировка Положения 5 (BPA 5): Холестирамин и другие препараты, связывающие желчные кислоты (секвестранты желчных кислот), не следует использовать в качестве монотерапии или одновременно с пероральным приемом ванкомицина или фидаксомицина. Волокна псиллиума (подорожника) можно использовать для формирования (уплотнения) каловых масс у пациентов, которые уже выздоровели после инфекции.

Детальный разбор и обоснование:

• Отказ от секвестрантов желчных кислот: Холестирамин и аналогичные препараты, связывающие желчные кислоты, запрещено применять как в качестве самостоятельного лечения, так и параллельно с антибиотиками (пероральным ванкомицином или фидаксомицином). Главная причина заключается в том, что они способны связывать сам антибиотик в просвете кишечника, тем самым существенно снижая его эффективность. Кроме того, данные препараты не обладают никакой собственной активностью против difficile.
• Роль пищевых волокон (псиллиум): Диеты с низким содержанием клетчатки могут способствовать более длительному сохранению восприимчивости кишечника к инфекции difficile после прохождения курса антибиотиков. Псиллиум действует как безопасный объемообразующий агент: он впитывает избыточную жидкость, улучшает консистенцию стула и потенциально поддерживает здоровую микробиоту кишечника.
• Применение антидиарейных (антимотильных) препаратов:
  • Пациенты, страдающие от диареи, часто интересуются возможностью приема антидиарейных лекарств во время лечения CDI.
  • Эксперты подчеркивают: средства, подавляющие моторику кишечника (антимотильные препараты), строго противопоказаны при нелеченой инфекции difficile, при фульминантной форме заболевания, а также при тяжелом колите на фоне воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК).
  • Хотя авторы обзора в целом не рекомендуют использовать лоперамид, если его применение все же признано врачом необходимым, оно должно быть ограничено минимально возможным сроком для контроля симптомов.
  • Критически важное условие: лоперамид или другие подобные препараты можно назначать только после того, как была начата специфическая антибактериальная терапия против CDI. Это предостережение связано с теоретическим риском задержки токсинов бактерии в просвете кишки и развития жизнеугрожающего токсического мегаколона.

Положение 6 (BPA 6): Тестирование после завершения лечения.

Формулировка Положения 6 (BPA 6): После завершения лечения инфекции Clostridioides difficile (CDI) клиницистам не следует проводить рутинное контрольное тестирование для подтверждения излечения. Исследование кала должно выполняться только в случае стойкого ухудшения симптомов диареи.

Детальный разбор и обоснование:

• Проблема бессимптомного выделения: Бессимптомное носительство и продолжающееся выделение токсина difficile в течение нескольких недель после успешного клинического излечения инфекции — это распространенное явление.
• Ограничения лабораторных тестов:
  • Существующие в настоящее время тест-системы не валидированы для анализа оформленного (твердого) стула.
  • Лабораторные тесты не способны достоверно отличить активную инфекцию CDI от простого бессимптомного носительства (колонизации) у пациентов без диареи.
  • Отрицательный результат ПЦР-теста, полученный во время или сразу после лечения, не является гарантией стойкого излечения и отсутствия рецидивов в будущем.
• Когда тестирование действительно необходимо: Контрольное тестирование оправдано только в том случае, если у пациента развивается клиническая картина рецидива. Критерии для назначения повторного анализа:
  • Возникновение диареи (3 или более водянистых/неоформленных стула в день).
  • Симптомы сохраняются на протяжении 2 или более дней либо постоянно ухудшаются.
  • Картина заболевания клинически соответствует предыдущим эпизодам CDI.
• Эмпирическая терапия vs. Лабораторное подтверждение: На практике пациентам, испытывающим симптомы, типичные для их прошлого эпизода CDI, врачи часто назначают анти-CDI терапию эмпирически (без анализов). Однако эксперты настоятельно рекомендуют проводить лабораторное тестирование для строгого подтверждения рецидива перед началом нового курса лечения.
• Дифференциальная диагностика при отрицательном тесте: Если у пациента с диареей результаты повторного тестирования на CDI оказываются отрицательными или дискордантными (противоречивыми), клиницистам следует рассмотреть и искать другие причины диареи. Одной из наиболее частых причин в такой ситуации является постинфекционный синдром раздраженного кишечника.
• Административно-финансовый аспект: Важным практическим моментом является то, что документально подтвержденный положительный результат теста на рецидив часто бывает необходим для того, чтобы страховые компании одобрили и покрыли финансовые расходы на дорогостоящие виды лечения, такие как терапия на основе фекальной микробиоты.

Положение 7 (BPA 7): Лечение первого рецидива.

Формулировка Положения 7 (BPA 7): Первый рецидив инфекции Clostridioides difficile (второй эпизод CDI), возникший в течение 8 недель после завершения анти-CDI терапии, следует лечить либо курсом ванкомицина со снижением дозы, либо фидаксомицином. Лечение CDI должно включать оценку риска дальнейших рецидивов и рассмотрение возможности применения терапии по восстановлению микробиоты для их предотвращения.

Детальный разбор и обоснование:

• Определение рецидива и временные рамки:
  • Классический рецидив определяется как клинически значимая диарея с положительным результатом анализа кала, возникшая в течение 8 недель после завершения антибактериальной терапии CDI.
  • Около 90% всех рецидивов происходят именно в это 8-недельное окно.
  • Однако эксперты также рассматривают клинически значимую диарею с положительным тестом, возникшую в течение 1 года после лечения, как рецидив или реинфекцию.
  • Важно понимать: как только пациент перенес один рецидив, его риск последующих эпизодов резко возрастает.
• Стратегия смены антибиотика:
  • Общее правило экспертов: первый рецидив следует лечить препаратом, отличным от того, который применялся при первоначальном (первом) эпизоде.
• Схемы лечения в зависимости от предшествующей терапии:
  • Если первый эпизод лечили фидаксомицином:
    • Опция 1: Ванкомицин по схеме постепенного снижения дозы и пульс-терапии. Пример схемы: 125 мг 4 раза в день (14 дней) → затем 125 мг 2 раза в день (14 дней) → затем 125 мг 1 раз в день (14 дней) → затем 125 мг каждый третий день (14 дней). Примечание: продолжительные курсы ванкомицина длительностью более 60 дней не изучались и вряд ли принесут дополнительную пользу.
    • Опция 2: Фидаксомицин по протоколу EXTEND (пульс-режим). Схема: 200 мг 2 раза в день с 1 по 5 день, затем 200 мг 1 раз в день через день с 7 по 25 день.
  • Если первый эпизод лечили ванкомицином:
    • Опция 1: Фидаксомицин стандартным 10-дневным курсом (по 200 мг перорально 2 раза в день).
    • Опция 2: Фидаксомицин по пульс-режиму EXTEND.
  • Проактивное ведение пациента (планирование на случай неудачи):
    • Пациентов необходимо проконсультировать о повышенном риске новых эпизодов.
    • Уже на этапе первого рецидива врачу следует начать обсуждение терапии на основе фекальной микробиоты.
    • Рекомендуется заранее составить план действий на случай появления симптомов нового рецидива (например, выдать пациенту направления на анализы или обеспечить возможность быстрого получения рецепта на ванкомицин/фидаксомицин в аптеке).
  • Раннее назначение терапии микробиотой:
    • Обычно такие методы резервируют для более поздних этапов, но клиницистам следует рассмотреть возможность восстановления микробиоты уже после первого рецидива, если:
      • Предыдущие инфекции протекали тяжело и требовали госпитализации.
      • У пациента высокий риск дальнейших рецидивов из-за пожилого возраста или иммунокомпрометированного состояния.
    • Тактика при продолжающемся воздействии факторов риска:
      • Если у пациента сохраняются факторы риска рецидива (например, продолжается сопутствующий прием системных антибиотиков по другим показаниям или проводится цитотоксическая химиотерапия), можно назначить продолжительный супрессивный прием ванкомицина (125 мг/сутки) сразу после окончания основного 10-дневного лечебного курса.
      • Этот прием продолжается до тех пор, пока провоцирующие факторы не будут устранены, после чего дозу ванкомицина постепенно снижают или проводят терапию на основе микробиоты.

Положение 8 (BPA 8): Показания к терапии на основе фекальной микробиоты.

Формулировка Положения 8 (BPA 8): Терапия на основе фекальной микробиоты (споры фекальной микробиоты live-brpk [Vowst], живая фекальная микробиота live-jslm [Rebyota] или традиционная трансплантация фекальной микробиоты [ТФМ/FMT]) должна предлагаться пациентам после лечения второго рецидива (то есть после третьего эпизода CDI). Терапия по восстановлению микробиоты может быть рассмотрена уже после лечения первоначальной (первой) инфекции или после первого рецидива у тех пациентов, которые подвержены высокому риску дальнейших рецидивов, либо у тех, чей первоначальный эпизод CDI сопровождался высокой заболеваемостью (тяжелым течением) или трудно поддавался лечению.

Детальный разбор и обоснование:

• Высокая эффективность: Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) и другие коммерческие методы на основе микробиоты являются наиболее эффективными вариантами предотвращения рецидивов у пациентов с множественными эпизодами CDI.
• Сдвиг парадигмы (раннее назначение):
  • Хотя классические клинические руководства рекомендуют назначать терапию микробиотой только после второго рецидива (третий эпизод), эксперты AGA поддерживают более раннее ее применение.
  • Показания к раннему назначению: перенесенная тяжелая инфекция, потребовавшая госпитализации; длительное/сложное медикаментозное лечение; принадлежность пациента к группе высокого риска (возраст старше 65 лет, иммунокомпрометированное состояние, проживание в учреждениях длительного ухода / домах престарелых).
  • Согласно инструкциям FDA (labeling), коммерческие препараты на основе микробиоты одобрены для предотвращения CDI независимо от количества перенесенных рецидивов.
• Протокол подготовки к терапии микробиотой:
  1. Сначала пациент должен завершить стандартный лечебный курс антимикробной терапии от CDI.
  2. Затем пациент переводится на поддерживающий (супрессивный) прием перорального ванкомицина (как минимум 125 мг в день), который продолжается вплоть до момента, когда терапия микробиотой будет одобрена и физически доступна.
  3. Прием ванкомицина (и любой другой антибактериальной терапии) необходимо прекратить за 1–4 дня до непосредственного введения микробиоты, чтобы антибиотик не уничтожил вводимые донорские бактерии.
• Особенности применения у иммунокомпрометированных пациентов:
  • Легкий или умеренный иммунодефицит: Клинические руководства AGA рекомендуют использовать традиционную ТФМ. Данные об эффективности и безопасности новых коммерческих препаратов (live-jslm, live-brpk) в этой группе ограничены, но поскольку они производятся из стула тщательно проверенных доноров, предполагается, что их профиль безопасности сопоставим с традиционной ТФМ. Ретроспективные анализы также подтверждают их безопасность для лиц с легким и умеренным иммунодефицитом.
  • Тяжелый иммунодефицит: К этой группе относятся пациенты, получающие цитотоксическую химиотерапию, перенесшие недавнюю трансплантацию стволовых клеток, имеющие тяжелую нейтропению (абсолютное число нейтрофилов <500 клеток/мкл) или запущенную/нелеченую ВИЧ-инфекцию (CD4 <200 клеток/мм³). Для таких пациентов рекомендуется отказаться от любых видов терапии на основе фекальной микробиоты из-за высокого риска фатальных инфекционных осложнений. Поскольку состояние тяжелого иммунодефицита у большинства из них является временным, эксперты предпочитают отложить ТФМ в пользу продолжительной супрессивной терапии ванкомицином.
• Барьеры доступности: На практике доступ к восстановлению микробиоты осложнен. Традиционная ТФМ сталкивается с институциональными преградами и жесткими запретами FDA на использование материалов из независимых банков стула. В то же время доступ к одобренным FDA коммерческим продуктам может серьезно ограничиваться строгими страховыми критериями, особенно для финансово уязвимых пациентов.

Положение 9 (BPA 9): Вторичная профилактика (супрессивная терапия ванкомицином).

Формулировка Положения 9 (BPA 9): Продолжительный низкодозовый супрессивный режим приема ванкомицина (125 мг в день) в качестве вторичной профилактики может быть рассмотрен у пациентов с множественными рецидивирующими эпизодами, которые не являются кандидатами на терапию на основе фекальной микробиоты из-за текущих сопутствующих заболеваний, ограниченной продолжительности жизни или продолжающегося/частого приема системных антибиотиков, а также у тех, кто не ответил на несколько курсов терапии на основе фекальной микробиоты.

Детальный разбор и обоснование:

• Риск естественного течения: У пациентов с множественными рецидивами инфекции Clostridioides difficile (CDI) риск развития очередного рецидива без какого-либо медицинского вмешательства превышает 40%.
• Ограничения передовых методов лечения: Несмотря на то, что терапия на основе фекальной микробиоты (включая традиционную ТФМ) остается наиболее эффективным терапевтическим вариантом, она подходит не всем.
  • Некоторые пациенты не достигают стойкого излечения даже после нескольких попыток введения микробиоты.
  • Часть пациентов не являются подходящими кандидатами из-за соображений безопасности или вероятной неэффективности. К таким противопоказаниям/ограничениям относятся: тяжелая иммуносупрессия, продолжающаяся химиотерапия, беременность, потребность в частых курсах системных антибиотиков по другим поводам, а также крайняя степень старческой немощи с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни.
  • Дополнительным барьером служит банальное отсутствие доступа к препаратам микробиоты.
  • Примечание экспертов: Моноклональное антитело Безлотоксимаб больше коммерчески недоступно, а пробиотики в данной клинической ситуации не продемонстрировали пользы.
• Обоснование супрессивного режима ванкомицина:
  • Для пациентов, которым терапия микробиотой недоступна, противопоказана или не помогла, долгосрочный пероральный прием ванкомицина в низкой дозе (например, 125 мг один раз в день) является безопасной и эффективной стратегией подавления (супрессии) инфекции.
  • Этот подход позволяет предотвратить развитие инфекции у пациентов из группы крайне высокого риска.
  • Важно отметить, что на фоне такой терапии не наблюдалось появления ванкомицин-резистентных энтерококков (VRE).
• Проблема отмены препарата (риск “рикошета”):
  • Главный недостаток этой стратегии заключается в том, что вероятность развития рецидива CDI превышает 30% после прекращения профилактического приема ванкомицина.
  • Следовательно, определенной группе пациентов может потребоваться непрерывная супрессивная терапия ванкомицином для предотвращения возвращения болезни.
• Профиль безопасности при длительном приеме:
  • Системная абсорбция (всасывание в кровь) перорального ванкомицина из кишечника крайне ограничена.
  • В проспективном исследовании пероральный прием ванкомицина продемонстрировал отсутствие определяемых концентраций препарата в сыворотке крови у 98% пациентов, даже при наличии почечной недостаточности.
  • Это свидетельствует о том, что риск системных побочных эффектов, таких как ототоксичность (поражение слуха), при длительном приеме перорального ванкомицина ничтожно мал.

Положение 10 (BPA 10): Медикаментозное лечение фульминантной формы CDI.

Формулировка Положения 10 (BPA 10): Ведение пациентов с фульминантной формой инфекции Clostridioides difficile (CDI) должно осуществляться мультидисциплинарной командой (гастроэнтеролог / инфекционист, хирург, терапевт / реаниматолог). Лечение должно включать применение высоких доз ванкомицина по 500 мг каждые 6 часов (перорально или энтерально) в комбинации с метронидазолом 500 мг внутривенно каждые 8 часов. Если у пациента присутствует паралитическая кишечная непроходимость (илеус), к терапии следует добавить ректальное введение ванкомицина в дозе 500 мг каждые 6 часов.

Детальный разбор и обоснование:

• Мультидисциплинарный подход: Ввиду крайне высокой летальности фульминантной формы, критически важно участие профильных специалистов: гастроэнтеролога, инфекциониста, врача интенсивной терапии (реаниматолога) и хирурга.
• Схема стартовой агрессивной терапии:
  • Ванкомицин (перорально/энтерально): Рекомендуется использование высоких доз — 500 мг каждые 6 часов в течение как минимум первых 48 часов от начала лечения. Хотя данные обсервационных исследований напрямую не подтверждают дополнительную клиническую пользу применения столь высоких доз по сравнению со стандартными, эксперты обосновывают это решение необходимостью гарантировать максимальную концентрацию (экспозицию) препарата в очаге инфекции.
  • Метронидазол (внутривенно): Добавляется в дозе 500 мг каждые 8 часов. Обоснование: при внутривенном введении метронидазол секретируется непосредственно в просвет толстой кишки, что обеспечивает дополнительное локальное антибактериальное воздействие на возбудителя.
  • Ванкомицин (ректально): Назначается строго при наличии паралитической кишечной непроходимости (илеуса), поскольку в этом состоянии доставка перорально принятого ванкомицина к толстой кишке серьезно нарушена.
• Тактика при клиническом улучшении (деэскалация терапии):
  • Если у пациента наблюдается клинический ответ (обычно это происходит через 3–5 дней), массивную комбинированную терапию можно “сузить” до монотерапии пероральным ванкомицином в стандартной дозе 125 мг 4 раза в день.
  • Общая продолжительность лечения фульминантной CDI должна составлять минимум 10 дней, однако эксперты отдают предпочтение более длительному курсу — 14 дней.
• Тактика при отсутствии клинического ответа:
  • Состояние пациентов необходимо строго оценивать через 48 часов агрессивной медикаментозной терапии. Если улучшения не наступает или наблюдается ухудшение, клиницистам следует незамедлительно рассмотреть вопрос о проведении трансплантации фекальной микробиоты (ТФМ) или хирургическом вмешательстве (колэктомии).
• Стратегия после выздоровления:
  • Пациенты, перенесшие фульминантную форму CDI, автоматически попадают в группу высочайшего риска рецидива. В связи с этим для них следует в обязательном порядке рассмотреть и спланировать проведение терапии на основе фекальной микробиоты для предотвращения повторных эпизодов.
• Сопутствующие инфекции (коинфекции) и антибиотикотерапия:
  • Эмпирическое назначение антибиотиков, не направленных на лечение CDI, следует максимально избегать, так как они усугубляют дисбиоз кишечника.
  • Однако пациенты в критическом состоянии часто развивают вторичные инфекции (пневмония, внутрибрюшные инфекции, бактериемия), требующие системной антибиотикотерапии. В таких случаях лечение должно проводиться совместно с инфекционистом.
  • Во время сопутствующего приема системных “не-CDI” антибиотиков эксперты рекомендуют продолжать прием ванкомицина в низких супрессивных дозах (125 мг один или два раза в день) для защиты от возвращения difficile.

Положение 11 (BPA 11): Трансплантация фекальной микробиоты при фульминантной CDI.

Формулировка Положения 11 (BPA 11): Пациентам с фульминантной формой инфекции Clostridioides difficile (CDI) следует рассматривать возможность проведения многократной трансплантации фекальной микробиоты (от свежих направленных доноров или из институциональных банков стула), доставляемой с помощью нижней эндоскопии. Препараты живой фекальной микробиоты live-jslm (Rebyota) и споры фекальной микробиоты live-brpk (Vowst) не изучались и не одобрены для лечения тяжелой и/или фульминантной формы CDI. Из-за высокого риска рецидива CDI пациенты, выздоровевшие от тяжелой или фульминантной формы CDI, должны находиться на супрессивном режиме приема ванкомицина до тех пор, пока им не будет проведена финальная трансплантация фекальной микробиоты в амбулаторных условиях.

Детальный разбор и обоснование:

• Доказательная база и эффективность:
  • В настоящее время не существует рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по использованию трансплантации фекальной микробиоты (ТФМ) для лечения фульминантной CDI, однако обсервационные данные указывают на значительную пользу.
  • Рекомендация AGA опирается на данные 5 обсервационных исследований с участием 647 пациентов с тяжелой или фульминантной формой CDI.
  • В этих исследованиях использование традиционной ТФМ привело к значительному снижению смертности по сравнению с применением только стандартной антибиотикотерапии: показатель смертности составил 20,6% против 42,6% (отношение шансов 0,44; относительный риск 0,37).
  • Число больных, которых необходимо лечить (Number Needed to Treat, NNT), чтобы предотвратить 1 смертельный исход, составляет всего 4 пациента. При этом различий в частоте серьезных нежелательных явлений между группами не наблюдалось.
• Критерии для назначения ТФМ:
  • При фульминантном течении клиницистам рекомендуется оценивать отсутствие ответа на интенсивную медикаментозную терапию через 48 часов.
  • При тяжелой рефрактерной (не поддающейся лечению) CDI показанием к ТФМ является сохранение диареи и стойкого лейкоцитоза после 5–7 дней адекватной медикаментозной терапии (как правило, перорального ванкомицина в дозе 125 мг каждые 6 часов) в условиях стационара.
• Механизм действия и роль при тяжелом течении:
  • Использование ТФМ при рефрактерной тяжелой или фульминантной CDI принципиально отличается от ее применения для профилактики рецидивов. В критических случаях ТФМ может оказывать прямое антимикробное действие, потенциально меняя траекторию течения болезни.
• Коммерческие препараты микробиоты:
  • Коммерческие продукты, такие как Rebyota (live-jslm) и Vowst (live-brpk), строго не рекомендуются и не одобрены для данной категории пациентов. Эксперты отмечают, что эти формы могут содержать недостаточную дозу или не обладать микробным разнообразием, необходимым для эффективного лечения острой тяжелой инфекции.
• Противопоказания:
  • ТФМ не рекомендуется (не показана) пациентам с перфорацией кишечника, кишечной непроходимостью или выраженной стриктурой толстой кишки.
  • Особую осторожность следует соблюдать у пациентов с тяжелым иммунодефицитом.
• Протокол введения ТФМ:
  • Поскольку получение ТФМ на местном уровне подпадает под политику свободы действий FDA, необходимо провести надлежащее обсуждение рисков и преимуществ с пациентом или его представителями.
  • Лечение должно проводиться под контролем клинических и эндоскопических маркеров активности заболевания: наиболее важным является наличие псевдомембран, а также разрешение диареи, снижение лейкоцитоза и уровня С-реактивного белка (СРБ).
  • Большинству пациентов потребуется от 2 до 3 введений жидкого препарата ТФМ с помощью нижней эндоскопии для полного разрешения острой/тяжелой инфекции.
  • Прием стандартного перорального ванкомицина можно приостановить в день проведения ТФМ, но в остальном его прием следует продолжать после процедуры.
• Тактика после разрешения фульминантной симптоматики:
  • Как только тяжелые симптомы разрешаются, эксперты советуют продолжать прием перорального ванкомицина в дозе 125 мг 4 раза в день до завершения полных 14 дней лечения.
  • После этого дозу следует снизить до супрессивной (125 мг один или два раза в день) вплоть до амбулаторного визита, во время которого будет организовано введение одобренного FDA препарата на основе микробиоты для снижения риска рецидива.

Положение 12 (BPA 12): Отношение к пробиотикам, диете и профилактическому приему ванкомицина.

Формулировка Положения 12 (BPA 12): Использование ванкомицина во время приема системных антибиотиков для предотвращения инфекции Clostridioides difficile (CDI) не рекомендуется. Пробиотики не рекомендуются для предотвращения начальной (первичной) или рецидивирующей CDI. Для содействия восстановлению здоровой микробиоты кишечника пациентам следует рекомендовать здоровое питание, включающее разнообразные фрукты и овощи, богатые как растворимой, так и нерастворимой клетчаткой.

Детальный разбор и обоснование:

• Профилактический прием перорального ванкомицина (OVP):
  • Доказательная база относительно использования OVP для предотвращения CDI ограничена и противоречива.
  • В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) не было выявлено существенной разницы в частоте рецидивов CDI у пациентов, получавших OVP. Хотя OVP ассоциировался с абсолютным снижением риска CDI на 13,5%, исследование не обладало достаточной статистической мощностью, чтобы достоверно подтвердить эту разницу.
  • Хотя некоторые другие клинические руководства предлагают использование OVP у пациентов группы высокого риска, эти рекомендации носят условный характер и основаны на доказательствах низкого качества.
  • Эксперты данного обзора в целом не используют OVP для вторичной профилактики CDI. Вместо этого они рекомендуют стратегию тщательного наблюдения: если на фоне или после приема системных антибиотиков у пациента начинается диарея, следует немедленно провести тестирование и начать лечение. Для ускорения этого процесса врачам рекомендуется заранее оформлять «открытые» направления на анализ кала на difficile.
• Отношение к пробиотикам:
  • Пациенты, восстанавливающиеся после CDI, очень часто спрашивают о пробиотиках. Однако эксперты категоричны: пробиотики неэффективны ни для первичной, ни для вторичной профилактики CDI и не рекомендуются клиническими руководствами.
  • Вместо назначения пробиотиков фокус должен быть смещен на пребиотики и правильное питание как превентивную стратегию.
• Диетические рекомендации и роль питания:
  • Хотя прямых клинических доказательств того, что конкретная диета предотвращает рецидив CDI, недостаточно, логично предположить, что питание, поддерживающее здоровую и разнообразную микробиоту, будет полезным.
  • Клетчатка: Диета с низким содержанием клетчатки после курса антибиотиков продлевает уязвимость кишечника к CDI, что связано с нарушением состава микробиоты и желчных кислот. Пациентам необходима диета, богатая фруктами и овощами как источниками клетчатки, для стимулирования микробного разнообразия.
  • Специфические нутриенты: Некоторые растительные соединения могут оказывать прямое действие против difficile. Например, аминокислота цитруллин, которая в высоких концентрациях содержится в арбузе, обладает противовоспалительным действием против токсинов C. difficile и подавляет рецидив инфекции (доказано на мышиных моделях, клинические испытания на людях уже ведутся).
  • Запрет на ультрапереработанные продукты: Их следует избегать, поскольку они наносят прямой вред микробиому.
  • Отказ от “щадящих” диет: Пациентам, страдающим от CDI, не следует назначать так называемые “щадящие” диеты или диеты, состоящие исключительно из прозрачных жидкостей. Напротив, они должны питаться здоровой, разнообразной пищей с высоким содержанием клетчатки (в той мере, в какой они могут ее переносить).

Положение 13 (BPA 13): Ведение пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Формулировка Положения 13 (BPA 13): Во время лечения инфекции Clostridioides difficile (CDI) или профилактики её рецидива клиницистам следует переоценить необходимость применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) у пациента. Если для их использования существует обоснованное (законное) медицинское показание, отмена ИПП не является обязательной.

Детальный разбор и обоснование:

• Теоретические риски и механизм действия ИПП:
  • Считается, что ИПП могут повышать риск развития CDI, однако абсолютная величина этого риска крайне мала.
  • Предполагаемый механизм связан с тем, что подавление выработки желудочной кислоты создает менее кислую среду, что способствует выживанию проглатываемых спор difficile в желудке.
  • Кроме того, снижение кислотности само по себе может изменять микробиом всего кишечника, уменьшая естественную колонизационную резистентность (защитный барьер организма) против патогенов.
• Противоречия в доказательной базе:
  • Обсервационные (наблюдательные) исследования: Сводный анализ данных таких исследований действительно предполагает повышенный риск рецидива CDI на фоне приема ИПП — рецидив возникает у 24% пациентов, принимающих ИПП, по сравнению с 18% среди тех, кто их не принимает.
  • Крупнейшее РКИ (рандомизированное контролируемое исследование): В противовес наблюдательным данным, самое масштабное на сегодняшний день РКИ, охватившее более 17 000 пациентов с периодом наблюдения в 3 года, не выявило статистически значимого увеличения числа случаев CDI на фоне приема ИПП. Было зарегистрировано всего 11 случаев среди принимавших ИПП по сравнению с 4 случаями в контрольной группе.
  • Показатель Number Needed to Harm (число пролеченных больных на одного пациента с неблагоприятным исходом) для ежедневного приема пантопразола составил 1800, что указывает на ничтожно малый реальный вред.
  • Дополнительные анализы также не обнаружили существенной разницы в риске CDI при сравнении пользователей ИПП с пациентами, принимавшими плацебо, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов или калий-конкурентные блокаторы кислотности.
• Практическая стратегия для врачей (баланс пользы и вреда):
  • При наличии четких показаний: Если у пациента есть несомненные показания к применению ИПП, такие как профилактика язвенной болезни или тяжелая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), клинические преимущества терапии ИПП, безусловно, перевешивают этот минимальный потенциальный риск рецидива CDI. В таких случаях ИПП следует оставить в терапии.
  • При отсутствии показаний: Если препарат принимается без достаточных на то оснований (что часто встречается в клинической практике), врачу следует обсудить с пациентом полное прекращение (отмену) приема ИПП.
  • Относительно дозировки: Авторы обзора подчеркивают, что в настоящее время нет никаких научных данных, которые бы поддерживали рекомендацию просто “снизить дозу ИПП” для уменьшения риска CDI. Решение должно стоять между полной отменой (если нет показаний) и продолжением приема в рабочей дозе (если показания есть).

Положение 14 (BPA 14): Стратегия контроля за антибиотиками (Antibiotic stewardship).

Формулировка Положения 14 (BPA 14): Лицам с инфекцией Clostridioides difficile (CDI) в анамнезе следует проводить специальное консультирование о необходимости избегать применения ненужной антибиотикотерапии.

Детальный разбор и обоснование:

• Стратегия контроля за антибиотиками (Antibiotic stewardship): Рациональное использование противомикробных препаратов должно практиковаться всегда и на всех уровнях медицинской помощи.
• Обучение и информирование пациента: Пациентам, перенесшим CDI, необходимо проводить специальное консультирование. Они должны быть проинструктированы о том, что им следует обязательно информировать всех других лечащих врачей (любой специальности) о своем анамнезе заболевания и выздоровления от CDI.
• Строгие показания для новых рецептов: Любая последующая антибактериальная терапия у таких пациентов должна иметь абсолютно четкие и обоснованные медицинские показания. Клинические руководства недвусмысленно требуют от врачей избегать назначения антибиотиков в ситуациях, когда бактериальная природа инфекции маловероятна.
• Снижение частоты профилактического приема: Эксперты приводят показательный пример изменения парадигмы: профилактическое назначение антибиотиков перед стоматологическими процедурами больше не рекомендуется в рутинном порядке для большинства пациентов с протезированными суставами или с определенными заболеваниями сердца.
• Баланс риска и пользы (преодоление страха): Несмотря на важность осторожности, врачам необходимо соблюдать баланс при консультировании. Если у пациента возникает надлежащее медицинское показание (реальная бактериальная инфекция), он должен принимать назначенные антибиотики и не должен испытывать иррационального страха перед их использованием.
• Напоминание о сопутствующей терапии: Эксперты еще раз подчеркивают (ссылаясь на BPA 12), что при необходимости проведения нового курса системных антибиотиков, параллельное профилактическое назначение ванкомицина или пробиотиков “для защиты” кишечника не рекомендуется.