Дебридмент, антибиотики и сохранение имплантата: все ли подходы к перипротезной инфекции сустава равны? Одни и те же процедуры, разные результаты (конспект статьи)

Конспект статьи “Дебридмент, антибиотики и сохранение имплантата: все ли подходы к перипротезной инфекции сустава равны? Одни и те же процедуры, разные результаты” (Sendi P. et al. Debridement, antibiotics and implant retention: are all approaches to periprosthetic joint infection equal? Same procedures, different outcomes. Clinical Microbiology and Infection 2025; 31: 1445-1450).

Предыстория: Сообщаемый показатель успеха дебридмента, антибиотиков и сохранения имплантата (DAIR) при перипротезной инфекции сустава (PJI) значительно варьирует в разных исследованиях, несмотря на то, что учреждения сообщают об использовании одной и той же процедуры. Целью данного нарративного обзора является описание различий между различными подходами DAIR и выяснение того, как они влияют на исход. Был проведен поиск в PubMed и Интернете, изучены различные подходы к DAIR и связанные с ними результаты. Включены двадцать два исследования с определенными критериями инфекции, включающие 50 или более случаев PJI и наблюдение в течение 1 года или дольше. Большинство исследований не сообщали, был ли синусный тракт (патологическое сообщение (ход) между инфицированным участком вокруг эндопротеза и кожей) критерием для отказа от DAIR, а использование активных в отношении биопленок агентов для DAIR с куративным подходом сообщалось лишь в нескольких исследованиях. Продолжительность инфекции как критерий для ранней послеоперационной и острой гематогенной инфекции варьировалась между исследованиями. Эпидемиология факторов хозяина и микроорганизмов, системы здравоохранения, взаимодействия пациент-врач и процессы принятия решений для хирургических вмешательств варьируют по всему миру, как и показания к DAIR.

Выводы: Исследования должны точно указывать показания к DAIR, переменные, влияющие на принятие решений о вариантах лечения, применяемую хирургическую технику, а также тип и продолжительность антимикробной терапии. Такой подход повысит качество исследовательских данных и позволит разработать признанные подкатегории DAIR.

Введение

Управление перипротезной инфекцией сустава (PJI) включает комбинированное хирургическое лечение и антибактериальную терапию. Дебридмент, антибиотикотерапия и сохранение имплантата (DAIR) становится все более распространенным среди хирургических методов. Однако сообщаемая частота успеха DAIR значительно варьировала, от 11,1% до 100% в 4897 случаях PJI. Это приводит к тому, что показания к DAIR и его результаты различаются по всему миру, даже если учреждения сообщают об использовании одной и той же процедуры. Возникает вопрос, имеют ли ортопедические хирурги и специалисты по инфекционным заболеваниям из разных регионов мира одинаковое понимание намерений этой хирургической процедуры, когда они рекомендуют DAIR пациенту.

Когда более 20 лет назад в алгоритме лечения был введен термин “DAIR с куративным подходом”, он подразумевал одно хирургическое вмешательство, выполненное хирургом, специализирующимся на PJI, с последующей антибиотикотерапией продолжительностью от 3 до 6 месяцев, при высокой вероятности излечения (≥80%). Текущие данные показывают, что 3 месяцев лечения достаточно как для PJI тазобедренного, так и для коленного сустава. Излечение обычно определяется как отсутствие каких-либо признаков инфекции в течение минимум 2 лет после последнего хирургического вмешательства у пациента без подавляющей антибиотикотерапии.

За последние два десятилетия концепция DAIR была опубликована с различных точек зрения и с различными модификациями классической куративной процедуры. Эти варианты включают, например, повторный дебридмент (также называемый “redo” или “второй” или “двухэтапный” DAIR), а также продление антибиотикотерапии с 3 месяцев до 1 года или даже дольше по соглашению между пациентом и врачом. Последняя концепция также называется рутинной супрессивной антимикробной терапией (SAT) для повышения успеха DAIR, при этом точная продолжительность лечения определяется во время последующих обследований.

Хотя пациенты и хирурги надеются на излечение и избежание дополнительных хирургических вмешательств при всех подходах, соответствующие результаты существенно различаются.

Методы.

Для данного обзора использовался комбинированный подход данных и нарратива.

Литературный поиск: сначала был проведен тщательный поиск литературы для выявления исследований по исходам DAIR с количеством пациентов ≥50 и периодом наблюдения не менее 1 года. При этом исключались данные с низкой доказательностью, анализировались различные критерии включения в каждой исследуемой популяции и иллюстрировался диапазон данных об исходах.
- В декабре 2024 года был проведен обзор литературы по исследованиям, описывающим показания к DAIR, переменные, касающиеся хозяина и хирургические переменные у пациентов, проходящих DAIR, и соответствующие результаты.
- Поиск проводился в PubMed по следующим ключевым словам: DAIR, implant retention and arthroplasty, PJI, debridement, arthroplasty infection.
- Список литературы в найденных статьях был проанализирован для выявления других релевантных публикаций, а дополнительные публикации были идентифицированы и включены вручную.
- Были рассмотрены все типы статей, включая систематические обзоры, ретроспективные и проспективные исследования, а также когортные исследования.
- Исследования, в которых процедуры DAIR проводились полностью до 2004 года, были исключены, так как это был год публикации алгоритма.
- Таблица S1 в дополнительных материалах представляет список включенных исследований, которые изучали результаты DAIR, категоризированные по доле неудач (>40%; 30-40%; 20-30%; <20%).
Нарратив: затем был создан нарратив о факторах, влияющих на исход DAIR, соответствующих сложностях в клинической практике их оценки и способах учета этих факторов в опубликованных исследованиях. Цель состояла в том, чтобы разграничить отличия между разными подходами DAIR и подчеркнуть, почему они влияют на исход.
Критерии анализа: во включенных исследованиях были рассмотрены следующие критерии: продолжительность клинических признаков инфекции, наличие синусового тракта и использование агентов, активных в отношении биопленок. Учитывая гетерогенность исследуемых популяций и вопросов исследования во включенных публикациях, результаты, представляющие интерес для клиницистов, были отображены в сносках Таблицы S1 в оригинале публикации10.

Критерии для DAIR с куративным подходом — четыре ключевых.

Шанс на излечение с помощью DAIR выше, если пациент соответствует критериям сохранения имплантата. Эти критерии были опубликованы ранее. Кратко, они включают:

(a) Стабильность имплантата: имплантат должен быть стабильным.
(b) Короткая продолжительность клинических симптомов (острая PJI): длительность клинических симптомов должна быть короткой. Оценка продолжительности инфекции является наиболее сложным из четырех критериев.
(c) Отсутствие серьезного повреждения костей и мягких тканей: кость и мягкие ткани не должны быть сильно повреждены (должны поддаваться радикальному хирургическому дебридменту всей суставной выстилки без повреждения функциональных тканей и без синусового тракта). Категоризация критерия мягких тканей кажется клинически очевидной, но данные по этой теме скудны.
(d) Чувствительность микроорганизма к антибиотику, активному против биопленок. Влияние микроорганизмов является вторым наиболее обсуждаемым критерием.

Среди проанализированных публикаций большинство исследований не сообщали, было ли наличие синусового тракта критерием для отказа от DAIR. Актуальность определенных свойств микроорганизмов еще не полностью изучена. С ростом стареющего, но все еще мобильного населения и увеличением распространенности сопутствующих заболеваний, фактор хозяина стал важным критерием отбора пациентов за последние десятилетия.

DAIR без преимущественно куративного подхода.

DAIR без преимущественно куративного подхода считается паллиативным (DAIR с SAT) и применяется к PJI, которые находятся за пределами острой фазы, то есть к хронической инфекции. Одним из наиболее часто цитируемых аргументов в пользу этого подхода является цель улучшения качества жизни. Этот подход, несмотря на термин “паллиативный”, не означает, что пациент прикован к постели или находится в конце жизни, и не исключает возможного излечения. Однако шансы на излечение низки без замены имплантата.

Существует множество причин для выбора такого подхода, включая выбор пациента сохранить протез и риск осложнений при замене протеза. Таким образом, этот подход может быть адекватным результатом совместного решения для пациентов с очень высоким периоперационным риском. Иногда целью является отсрочка решения о замене имплантата и наблюдение за тем, произойдет ли излечение с помощью паллиативного DAIR. Однако в учреждениях авторов такой подход не рекомендуется по нескольким причинам:

Высокий уровень неудач: данные о SAT для хронической инфекции после DAIR неоднородны, но показывают неизменно высокие показатели неудач (от 28% до 45%).
Повышенный риск токсичности и резистентности: длительное лечение антибиотиками сопровождается увеличением риска токсичности и резистентности. Нежелательные явления возникают у 25% до 50% пациентов, получающих SAT. Кроме того, риск лекарственных взаимодействий увеличивается с возрастом из-за полипрагмазии и снижения динамики метаболизма лекарств.
Постоянный источник катаболизма: инфекция, даже если она подавлена, считается потребляющим очагом в человеческом теле, и, следовательно, постоянная хроническая инфекция является катаболическим источником.
Возрастные риски осложнений: риск осложнений после удаления имплантата из-за факторов хозяина также увеличивается с возрастом. Таким образом, отсрочка решения может привести к тому, что пациент станет слишком слабым для поэтапной замены артропластики. Следовательно, выбор пациента в пользу DAIR должен быть тщательно рассмотрен.

Выбор пациента для куративного DAIR.

Среди четырех основных критериев, стабильность имплантата является объективной, а повреждение мягких тканей основано на клиническом опыте. В проанализированных публикациях (Таблица S1 в оригинале публикации) большинство исследований не сообщали, было ли наличие синусового тракта критерием для отказа от DAIR. Оценка продолжительности инфекции затруднительна, и актуальность определенных свойств микроорганизмов еще не полностью изучена.

Продолжительность инфекции.

Оценка продолжительности инфекции в клинической практике сложна, но важно различать терминологии. Продолжительность инфекции, вероятно, равна возрасту биопленки, но не продолжительности симптомов. Динамика образования биопленки в лаборатории может не совпадать с таковой в человеческом организме. Аналогично, нет общепринятого порогового значения для различения незрелых и зрелых биопленок. Существуют значительные различия между организмами и внутривидовыми клонами. Рекомендации для принятия клинических решений основаны на доклинических обоснованиях и патогенезе инфекции (экзогенная против гематогенной).

Рис. 1. Патогенез и течение перипротезной инфекции сустава (PJI). Верхняя панель: Экзогенная PJI возникает либо периоперационно, либо во время инвазивной травмы. Средняя панель: Если PJI обнаружена рано, микробная нагрузка на имплантат низкая (молодая биопленка). В случае ранней операции DAIR имеет хороший прогноз при соблюдении других критериев для куративного DAIR. Нижняя панель: Если раннее обнаружение PJI пропущено, микробная нагрузка на имплантат высока (старая или зрелая биопленка). Такая инфекция сохраняется либо с незначительными симптомами (хроническая PJI), либо даже без каких-либо симптомов инфекции (скрытая PJI). Скрытая инфекция может реактивироваться в любое время с острыми симптомами, которые могут быть неверно истолкованы как острая инфекция. В этих случаях риск неудачи при DAIR высок.

Согласно алгоритму PJI и рекомендациям Американского общества инфекционных заболеваний, пациенты с острым послеоперационным PJI подходят для куративного DAIR в течение примерно 1 месяца после имплантации. Оценка этого временного интервала объективна, поскольку она включает (максимум) период от даты первичной операции до появления первых симптомов или клинических признаков. 4-недельный (или 30-дневный) временной интервал обсуждается в исследованиях, использующих ретроспективные данные. Однако все поставщики согласны с утверждением, что чем короче временной интервал, тем выше шанс на излечение. Тем не менее, данные включенных исследований показывают значительный разброс этого критерия DAIR (Таблица S1). Это может быть связано с неопределенностью продолжительности инфекции или тем фактом, что DAIR иногда предпринимается, несмотря на низкий (или более низкий) шанс на излечение.

Продолжительность симптомов у пациентов с острым гематогенным PJI сложнее оценить, потому что она начинается после бессимптомного периода и зависит от анамнеза пациента. В алгоритме лечения PJI предполагается, что не превышающая 3-недельную продолжительность симптомов дает хороший шанс на излечение. Временной интервал первоначально был основан на контролируемом исследовании роли рифампина, в котором самая длительная продолжительность инфекции составляла 21 день. Кроме того, он основан на экспертном мнении и в основном на ретроспективных данных без строгих экспериментальных доказательств. Как и при острой послеоперационной инфекции, чем короче временной интервал, тем выше шанс на излечение.

Риск гематогенной PJI наиболее высок в течение первых 5 лет после имплантации, но сохраняется на протяжении всей жизни. Вопрос о том, имеет ли острый гематогенный PJI более высокий процент неудач, чем острый послеоперационный PJI при лечении DAIR, является спорным. Можно предположить, что в исследованиях с высоким уровнем неудач некоторые PJI могли быть неверно классифицированы как острый гематогенный, вместо хронической дремлющей инфекции с острым обострением. Это может произойти в следующих случаях:

Пропущенная низкоградиентная инфекция: связь отсроченного заживления раны после операции и низкоградиентной инфекции может быть пропущена. PJI часто остается нераспознанной, так как признаки и симптомы обычно незначительны, а воспалительные показатели не выражены, особенно после короткой эмпирической послеоперационной антимикробной терапии. Классификация на низковирулентные и вирулентные микроорганизмы не является абсолютной. PJI, вызванные первой категорией, могут проявляться острым воспалением, а второй – незначительными признаками. Однако, если такая низкоградиентная инфекция обостряется до сепсиса, она может быть ошибочно расценена как поздняя острая инфекция.
Нераспознанная бактериемия: скрытая или клинически очевидная бактериемия, распространяющаяся на артропластику, может быть не распознана, либо потому, что она была неверно истолкована как симптомы гриппа, либо потому, что другие очаги инфекции являются основной целью лечения (например, инфекционный эндокардит). Подозрение на гематогенный PJI должно быть высоким у пациентов с предшествующей бактериемией Staphylococcus aureus. В одной трети случаев с документированной бактериемией S. aureus колонизирует протез сустава. При остром гематогенном PJI первичный источник инфекции может быть идентифицирован только в двух третях случаев.

Несколько исследований продемонстрировали, что частота неудач DAIR выше при наличии бактериемии. Следует отметить, что бактериемия и сепсис, в частности из-за S. aureus, имеют существенную смертность и заболеваемость в стареющем населении, независимо от наличия артропластики.

Микроорганизмы.

При категоризации антибиотиков и микроорганизмов для PJI в литературе используются термины “биопленка активный” и “трудноизлечимый”. Авторы рекомендуют больше не использовать последний, поскольку он неточно определен, и его значение может меняться со временем. Однако, если устройство не заменено при PJI, антибиотики должны уничтожить адгезированные бактерии, которые существуют в виде биопленки.

Как правило, у не септических пациентов микроорганизм должен быть известен до выполнения DAIR, так как для куративного DAIR требуется наличие агента, активного в отношении микроорганизмов биопленки. Несколько исследований показали, что пациенты со стафилококковым PJI имеют лучший прогноз при лечении комбинацией рифампина. Аналогично, исход грамотрицательного PJI лучше, когда используется фторхинолон. В обзоре (Таблица S1) использование биопленка активных агентов для куративного DAIR сообщалось лишь в нескольких исследованиях.

Необходимость биопленка активного агента менее ясна или обсуждается для других микроорганизмов. При стрептококковом PJI благоприятный эффект комбинации рифампина не мог быть однозначно подтвержден. В серии случаев стрептококкового PJI, леченных DAIR в специализированном центре, исход был отличным с рифампином или без него.

Виды Cutibacterium обычно вызывают хронический PJI, который не подходит для куративного DAIR. В 34 случаях PJI, которые были классифицированы как послеоперационные, а затем лечились DAIR, преимущество комбинации рифампина не было значительным (27% против 37% неудач).

Для большинства других микроорганизмов менее ясно, может ли куративный DAIR быть выполнен без наличия биопленка активного антимикробного агента. Однако, если риск неудачи из-за причинного микроорганизма считается слишком высоким, DAIR не следует проводить, даже если все остальные критерии для куративного DAIR соблюдены. Например, в крупном многоцентровом исследовании 269 пациентов с PJI, вызванным Candida spp., DAIR увеличил риск неудачи с отношением шансов 1,95 (95% ДИ: 1,16–3,29, p ≤ 0,01) в многофакторном анализе. В другом исследовании пациентов с грибковым PJI, 18,5% (22/119) были лечены DAIR, поскольку инфекция считалась острой. В этой группе пациентов частота успеха была всего 18%.

Кроме того, пациенты с мелкими колониальными вариантами бактерий указывают на хроническую инфекцию и не должны лечиться DAIR. Наконец, полимикробная PJI увеличивает риск неудачи после DAIR. Это может быть связано с тем, что полимикробная PJI в основном возникает у пациентов с длительными послеоперационными нарушениями заживления ран. У этих пациентов риск неправильной интерпретации продолжительности инфекции особенно высок.

Факторы хозяина.

Если четыре критерия для куративного DAIR выполнены, и пациент не слишком слаб для любого хирургического вмешательства, факторы хозяина не должны влиять на решение о проведении дебридмента и сохранения имплантата.

Были разработаны две шкалы риска для неудачи DAIR: шкала KLIC (или KLICC) и шкала CRIME80.

Шкала KLIC (или KLICC): включает переменные: хроническая почечная недостаточность (K), цирроз печени (L), тип первичной операции (I), цементированный протез (C) и C-реактивный белок >115 мг/л (C). Она предсказывает раннюю послеоперационную неудачу у пациентов с высоким баллом. Однако надежность предсказания не была подтверждена различными учреждениями.
Шкала CRIME80: включает хроническую обструктивную болезнь легких, C-реактивный белок >150 мг/л, ревматоидный артрит, показания к протезированию, мужской пол, отсутствие замены подвижных частей и возраст >80 лет. Пациенты с высоким баллом имеют повышенный риск гематогенной PJI, но ее влияние на исход после DAIR обсуждается.

Очевидно, что замена артропластики является более инвазивным хирургическим подходом, чем DAIR. Однако, по опыту авторов, страх повредить опорно-двигательный аппарат удалением имплантата или вызвать периоперационные или послеоперационные осложнения слишком часто используется как аргумент для отказа от замены артропластики у пациентов с вышеупомянутыми факторами хозяина. Следовательно, DAIR и SAT выполняются у пациентов, которым для достижения излечения следует провести замену сустава. Следует отметить, что исход зависит не только от факторов хозяина. Если хирургическое вмешательство не проводится или дебридмент неполный, риск неудачи остается высоким. Тем не менее, факторы хозяина могут влиять на решение о том, будет ли после дебридмента определенный срок антибиотикотерапии в 3 месяца или SAT, и будет ли применено какое-либо хирургическое вмешательство или “правильный” дебридмент. Таким образом, для полного понимания куративного DAIR необходим также взгляд на хирургический подход.

Хирургический подход.

Цель DAIR — устранение инфекции с полным сохранением функции сустава. Дебридмент при PJI не является простой септической хирургической техникой. Он требует подготовки и опыта для оценки интраоперационного состояния. Хирургическая процедура подробно описана в дополнительных материалах. Важно отметить, что дебридмент должен выполняться тщательно и систематически. Видимые признаки хронического воспаления в операционном поле являются интраоперационными указаниями на то, что PJI была неверно классифицирована как острая инфекция, и что DAIR, вероятно, не будет куративным.

Синусовый тракт, который соединяет сустав с кожей, является известным фактором риска неудачи. Синусовый тракт, сообщающийся с другими анатомическими структурами, не поддающимися полному дебридменту из-за потенциального нейрососудистого повреждения (например, от тазобедренного сустава к тазовой области или приводящим мышцам), является фактором риска неудачи, который будет выявлен хирургом, специализирующимся на септической хирургии. Многолетний опыт ортопедического хирурга сам по себе менее важен, чем глубокие знания PJI и септической патологической анатомии суставов, а также способность выполнять эту специализированную технику.

Артроскопический лаваж не обеспечивает доступ ко всем частям сустава и замену подвижных частей. Таким образом, он имеет значительно более высокий процент неудач, чем открытый дебридмент. Аналогично, простое промывание, которое может применяться при асептической гематоме, не квалифицируется как оптимальная процедура дебридмента. Замена подвижных частей выполняется в большинстве специализированных центров. Однако научное подтверждение этой процедуры не было доказано в систематическом обзоре.

Существуют анатомические и хирургические факторы, которые указывают на неудачу DAIR, даже когда соблюдены другие факторы для излечения. Инфекция может быть связана с неправильно расположенной и неисправной артропластикой. В этом случае следует предпочесть одноэтапную замену. DAIR не следует применять, когда полость сустава не может быть правильно очищена, что происходит, когда тщательный дебридмент всей суставной выстилки вокруг инфицированного имплантата невозможен. Подробные хирургические знания о том, как выполнять DAIR и когда не следует выполнять DAIR с куративным подходом, часто отсутствуют в данных исследований исходов.

Проблема данных.

Опубликованные исследования по DAIR представляют различные популяции пациентов, что приводит к различным показаниям и ведению в разных центрах. Таким образом, обобщение всех опубликованных результатов DAIR в систематическом обзоре и некритическое сравнение всех результатов не имеет клинического значения. Большинство данных ретроспективны, и анализ часто включает всех пациентов, которым была проведена DAIR. Данные о наличии синусового тракта часто отсутствуют. Аналогично, данные о том, использовался ли биопленка активный агент, часто отсутствуют. Детальная техника хирургического дебридмента должна быть описана в операционной записи. Однако она часто не дешифруется в значимые переменные или вообще не учитывается в исследованиях, которые изучают исход DAIR. Возможно, что ретроспективные исследования исходов включают случаи с недостаточным дебридментом, что затем снижает общую частоту успеха DAIR.

Решение о повторном дебридменте и продлении антибиотикотерапии зависит от многочисленных немедицинских факторов. Следовательно, интерпретация этих данных сложна и не может быть некритически экстраполирована на другие учреждения с другой эпидемиологией или процессом принятия решений относительно этих немедицинских факторов. В специализированных центрах с когортами PJI или в ходе клинических испытаний последующие обследования обычно планируются своевременно. Это может быть не так в других обстоятельствах. Эти различия часто не отражены в литературе. Поэтому имеет смысл различать данные специализированных учреждений с преимущественно куративным подходом от данных учреждений с паллиативным подходом.

Перспективы

В своем нарративном обзоре авторы представили различные нюансы, связанные с DAIR, которые практикуются в разных частях мира. Критерии, предсказывающие благоприятный исход (куративный подход), могут быть строго применены только при строгом отборе пациентов. Будущие поставщики медицинских услуг и клинические исследователи должны точно указывать показания к DAIR, переменные, влияющие на принятие решений о вариантах лечения, применяемую хирургическую технику, а также тип и продолжительность антимикробной терапии. Такой подход повысит качество исследовательских данных и позволит разработать признанные подкатегории DAIR. С помощью такой схемы можно будет компенсировать гетерогенность результатов.