Helicobacter pylori: краткий обзор новейших методов лечения старого врага (конспект статьи)

Конспект статьи «Helicobacter pylori: краткий обзор новейших методов лечения старого врага» (Aldhaleei WA et al. Helicobacter pylori: A concise review of the latest treatments against an old foe. Clevelend Clinic Journal of Medicine 2024; 91:481)

Эпидемиологическая значимость и риски.
pylori — это грамотрицательная спиралевидная бактерия, колонизирующая слизистую оболочку желудка. Она является самой распространенной канцерогенной инфекцией в мире: почти 50% населения планеты являются ее носителями.

Связь с раком: в 2018 году H. pylori стала основной причиной 37% (810 000 случаев) новых случаев рака, вызванных инфекциями. Около 80% некардиальных раков желудка обусловлены этой бактерией.
Другие заболевания: у 10–20% инфицированных развиваются язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.
Эффект лечения: эрадикация (полное уничтожение) бактерии снижает риск развития рака желудка примерно на 34%.

Диагностика: кому и как проводить тестирование.

Согласно рекомендациям Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG), тестирование строго рекомендуется для пациентов с:

Активной язвенной болезнью или язвой в анамнезе.
MALT-лимфомой желудка низкой степени злокачественности.
Историей ранней эндоскопической резекции рака желудка.

Методы тестирования подразделяются на:

Инвазивные (требуют эндоскопии): биопсия с гистологией, быстрый уреазный тест (дает результат за минуты) и посев (культуральный метод) для определения чувствительности к антибиотикам.
Неинвазивные: антиген в образце стула, уреазный дыхательный тест (высокая точность) и серологический анализ крови (не может отличить текущую инфекцию от перенесенной в прошлом).

Современные стратегии лечения и проблема резистентности.

Основная цель терапии — достижение уровня излечения ≥ 90%. Однако в США наблюдается высокий уровень устойчивости к основным антибиотикам: кларитромицину (31%), метронидазолу (42%) и левофлоксацину (38%).

Стандартные схемы (первая линия):

Висмут-содержащая квадротерапия: ингибитор протонной помпы (ИПП) + висмут + метронидазол + тетрациклин на 14 дней. Этот метод имеет более высокие показатели успеха (около 90%).
Безвисмутовая квадротерапия: ИПП + амоксициллин + метронидазол + кларитромицин.
Важное ограничение: схемы на основе кларитромицина не следует назначать, если местный уровень резистентности к нему превышает 15%.

При неэффективности эмпирической терапии первого ряда (когда уровень излечения составляет менее 90%), ключевой стратегией становится тестирование на антимикробную чувствительность (AST) для подбора таргетного лечения.

Выбор схемы эрадикации второго ряда зависит от результатов этого тестирования и ранее использованных препаратов.

Схемы лечения на основе чувствительности (после неудачи эмпирической терапии)

Если удалось определить чувствительность конкретного штамма H. pylori к антибиотикам, рекомендуются следующие 14-дневные схемы,:

При чувствительности к кларитромицину: тройная терапия с кларитромицином (ИПП + амоксициллин + кларитромицин).
При резистентности к кларитромицину, но чувствительности к метронидазолу: тройная терапия с метронидазолом (ИПП + амоксициллин + метронидазол).
При резистентности и к кларитромицину, и к метронидазолу, но чувствительности к левофлоксацину:
- Предпочтительный вариант: квадротерапия с висмутом (ИПП + висмут + метронидазол + тетрациклин).
- Альтернатива: тройная терапия с левофлоксацином (ИПП + амоксициллин + левофлоксацин). Если эта схема также не сработает, следующим шагом обязательно назначается квадротерапия с висмутом.

Могут быть эффективны схемы с новым классом препаратов — калий-конкурентными блокаторами кислоты (P-CAB), в частности вонопразаном.

Превосходство: систематические обзоры и мета-анализы показали, что схемы на основе вонопразана превосходят схемы на основе стандартных ИПП именно в качестве терапии второй линии.
Предлагаемые подходы с вонопразаном (при наличии данных о чувствительности):
- Если штамм чувствителен к кларитромицину: тройная или двойная терапия с вонопразаном.
- Если чувствителен к метронидазолу: тройная терапия с метронидазолом или двойная терапия с вонопразаном.
- Если чувствителен к левофлоксацину: тройная терапия с левофлоксацином или двойная терапия с вонопразаном.

Факторы, влияющие на выбор схемы.

При неудаче первого курса лечения врачам рекомендуется учитывать следующие аспекты:

Аллергия на пенициллин: если у пациента заявлена аллергия на пенициллин, которая мешает назначению амоксициллина, после неудачи терапии первого ряда рекомендуется провести аллергопробы, так как большинство пациентов могут безопасно принимать амоксициллин после обследования.
Преодоление резистентности: резистентность к метронидазолу иногда можно преодолеть путем использования более высоких доз препарата. В то же время резистентность к амоксициллину, тетрациклину и рифабутину остается низкой.
Приверженность лечению: одной из причин неудачи первой линии является несоблюдение режима приема (высокая таблеточная нагрузка, побочные эффекты). Поэтому при выборе схемы второго ряда важно учитывать количество таблеток и удобство приема для пациента.

Роль тестирования на чувствительность (AST)

Авторы подчеркивают, что тестирование на чувствительность к антибиотикам рекомендуется, если эмпирическая терапия не дает результатов или если местный уровень излечения ниже 90%.

Золотой стандарт: посев биоптата желудка, однако это трудоемкий процесс.
Современная альтернатива: молекулярные методы (ПЦР или секвенирование следующего поколения), которые могут выполняться на образцах кала или гистологических материалах, давая быстрый результат (около 5 дней).

Инновации: ИПП против P-CAB.

Для выживания бактерии необходима кислая среда, поэтому лечение требует подавления кислоты (поддержание рН в желудке выше 6).

Традиционные ИПП: эффективность омепразола и пантопразола зависит от генетического полиморфизма фермента CYP2C19 (пациенты могут быть «быстрыми» или «медленными» метаболизаторами). Рабепразол предпочтительнее, так как его метаболизм меньше зависит от этого фермента.
Вонопразан (P-CAB): новый класс препаратов (калий-конкурентные блокаторы кислоты), одобренный FDA. Его преимущества включают:
- Прямое и обратимое действие на протонную помпу.
- Достижение полного эффекта с первой дозы.
- Независимость от генетических особенностей метаболизма (CYP2C19) и приема пищи.

Эффективность вонопразана: исследования показали его превосходство над ИПП в качестве терапии первой и второй линии. Однако при лечении штаммов, устойчивых к кларитромицину, уровень эрадикации даже с вонопразаном остается ниже желаемого порога в 70%.

Заключение

Успех лечения H. pylori в 2024 году зависит от персонализированного подхода, учитывающего местную резистентность, стоимость препаратов и приверженность пациента к лечению. Статья призывает врачей чаще использовать тестирование на чувствительность и рассматривать новые препараты, такие как вонопразан, для повышения эффективности терапии.