Корь 2025 (конспект статьи)

Конспект статьи «Корь 2025» (Ha Do LA & Mulholland K. Measles 2025. N Engl J Med 2025;393:2447-58).

Введение, эпидемиология и глобальный кризис корь 2024–2025.

Характеристики вируса и контагиозность.

Корь (Measles) — это высококонтагиозный вирус. Базовое репродуктивное число (R0), то есть среднее число вторичных случаев, приходящихся на одного заболевшего, составляет от 12 до 18. Для предотвращения передачи кори в сообществе необходим высокий уровень охвата обеими рекомендуемыми дозами вакцины (≥95%).

Текущая эпидемиологическая ситуация (2024–2025 гг.)

Наблюдается быстрое распространение кори из-за снижения охвата вакцинацией.

Основные причины снижения охвата: нарушение местных программ иммунизации пандемией COVID-19 и растущая нерешительность в отношении вакцин (vaccine hesitancy).

С 2024 года все регионы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) сообщили об увеличении числа случаев кори. В 2024 году было зарегистрировано 395 521 лабораторно подтвержденных случаев кори.За первые 2 месяца 2025 года было зарегистрировано 16 147 случаев.Поскольку более половины зарегистрированных случаев потребовали госпитализации, истинное число заболевших, вероятно, значительно выше.

В 2019 году глобальный рост случаев кори был вызван крупными вспышками (Демократическая Республика Конго, Мадагаскар, Самоа, Украина, Бразилия), важной причиной которых была нерешительность в отношении вакцин.

Пандемия COVID-19 усугубила ситуацию, нарушив плановую иммунизацию и кампании по наверстыванию упущенного. Охват первой дозой вакцины против кори снизился до 81% во время пандемии (самый низкий уровень с 2008 года). К 2022–2023 годам он немного улучшился до 83%.

Кризис в США (по состоянию на май 2025 г.): К 30 мая 2025 года было зарегистрировано 1088 подтвержденных случаев кори и 3 смерти, что примерно в четыре раза превышает общее число случаев, зарегистрированных в 2024 году. 96% инфицированных лиц были непривиты или имели неизвестный статус вакцинации. Если вспышки в США будут продолжаться более 12 месяцев, страна потеряет статус ликвидации кори, полученный в 2000 году.

Роль дезинформации. Дезинформация о связи вакцины MMR с аутизмом (которая была тщательно расследована и опровергнута) и ложные сведения о том, что витамин А предотвращает корь, представляют серьезную угрозу для эффективного контроля кори.

Клинические проявления и синдромы.

Классический синдром кори.

1. Инкубационный период: от 10 до 14 дней (диапазон от 7 до 23 дней) после контакта.
2. Продромальная фаза: длится 2–4 дня и начинается с лихорадки и любого из трех симптомов, известных как «три К» (кашель, насморк (coryza) и конъюнктивит).
3. Пятна Коплика (Koplik spots): представляют собой маленькие белые пятна на слизистой оболочке рта и являются патогномоничными для кори, но присутствуют не всегда. Они могут появиться за 1–2 дня до сыпи и сохраняться еще 1–2 дня после ее появления.
4. Сыпь (Экзантема): типичная коревая сыпь представляет собой эритематозную макулопапулезную экзантему, которая появляется через 2–4 дня после начала лихорадки. Сыпь начинается с лица и распространяется на голову, туловище, руки и ноги.
5. Диарея: может появиться на ранней стадии острой фазы и длиться до одного месяца.
6. Период заразности: люди могут передавать вирус за 4 дня до и в течение 4 дней после появления сыпи.

Атипичный синдром кори.

1. Впервые был зарегистрирован в 1960-х годах среди детей, получивших инактивированную (убитую) коревую вакцину, которая использовалась в 1963–1967 годах.
2. Характеризовался тяжелой формой кори, включающей высокую температуру, необычный тип сыпи (петехиальную или кореподобную, начинающуюся на руках и ногах) и тяжелую пневмонию.
3. После отмены инактивированной вакцины в 1967 году атипичный синдром кори регистрировался редко.

Модифицированный синдром кори (прорывные инфекции).

1. Может возникать у лиц, полностью (двумя дозами) или не полностью вакцинированных.
2. Может быть результатом первичной неэффективности вакцины (тогда наблюдается классический синдром кори) или вторичной неэффективности из-за снижения уровня антител (ослабление иммунитета), которое может произойти через 6 или более лет после вакцинации.
3. При вторичной неэффективности симптомы, как правило, более мягкие: часто присутствует только сыпь с незначительной лихорадкой или без нее, неспецифические респираторные симптомы и более низкая вирусная нагрузка.
4. Лица с вторичной неэффективностью имеют более низкий риск передачи вируса по сравнению с невакцинированными.

Осложнения кори и посткоревой синдром.

Корь является системной инфекцией, поражающей кожу, глаза, кишечник и дыхательную систему. Примерно у 30% заболевших развиваются осложнения, которые часто возникают в течение первого месяца после заражения.

Частые острые осложнения (в течение первого месяца)

Осложнение	Частота в развитых странах	Комментарии
Пневмония	1–6 на 100 случаев	Одна из самых частых причин госпитализации при кори.
Диарея	8–10 на 100 случаев	Частое осложнение в течение первого месяца.
Средний отит	7–9 на 100 случаев	До введения вакцинации в США мог приводить к сенсоневральной глухоте в 5–10% случаев.
Кератит/кератоконъюнктивит	3–10 на 100 случаев	Может появиться на продромальной стадии и сохраняться до 3 месяцев.
Смерть	1–3 на 1000 случаев	Смертность выше в странах с низким и средним уровнем дохода (9–16 на 1000 случаев) и при гуманитарных кризисах (до 180 на 1000 случаев).

Редкие, но тяжелые осложнения.

1. Пневмонит и гигантоклеточная пневмония: редкие, но потенциально смертельные осложнения, регистрируемые в основном у лиц с иммуносупрессией и у маленьких детей.
2. Посткоревая слепота: обычно возникает из-за тяжелого изъязвления роговицы, иногда с ее перфорацией, особенно у детей с дефицитом витамина А. В эндемичных районах Африки в 1970-х годах до 79% случаев детской слепоты были вызваны корью.

Неврологические осложнения (энцефалиты).

1. Острый постинфекционный коревой энцефалит: развивается в течение первых 7 дней после начала инфекции. Частота: 1 на 1000 случаев, смертность 20%.
2. Энцефалит с включениями (Measles-inclusion body encephalitis): развивается через 1–6 месяцев после начала кори. Частота: 1 на 1000 случаев, смертность 100%.
3. Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ): развивается через годы после полного выздоровления. Частота: 7–11 на 100 000 случаев, смертность 100% в течение 1–3 лет после начала. Дети, заразившиеся корью в возрасте до 2 лет, подвержены повышенному риску ПСПЭ.

Долгосрочные последствия (посткоревой период).

1. Иммунная амнезия: временно истощение В-клеточной и Т-клеточной памяти, вызванное вирусом кори. Это является механизмом повышения долгосрочной восприимчивости к вторичным инфекциям (особенно пневмонии) у выздоровевших людей.
2. Вторичные инфекции: дети, выздоравливающие после кори, подвержены повышенному относительному риску серьезных вторичных инфекций, в частности пневмонии.
3. Недоедание (Мальнутриция): корь связана с недоеданием, что усугубляет тяжесть заболевания. Недоедание является основной причиной смерти в 45% фатальных случаев кори. Посткоревые эффекты могут привести к недоеданию даже у ранее не страдавших от него детей.

Корь в особых популяциях.

Дети раннего возраста.

1. Младенцы находятся в группе повышенного риска, поскольку уровень материнских антител быстро снижается.
2. Недавнее моделирование предсказало, что к 6 месяцам жизни 100% младенцев могут стать серонегативными.
3. Большинство инфицированных в 2023–2024 гг. были детьми в возрасте до 5 лет, при этом самая высокая смертность наблюдалась среди детей младше 1 года.
4. Младенцы подвержены повышенному риску тяжелых осложнений, таких как пневмония, энцефалит и смерть, а также повышенному риску развития ПСПЭ.

Беременные и иммунокомпрометированные лица.

1. Беременные: вирус кори не является тератогенным, но инфекция может привести к потере плода, задержке внутриутробного развития и преждевременным родам (наиболее частое осложнение). Летальность среди беременных с корью может варьироваться от 5% в эндемичных районах до 20–30% среди беженцев.
2. Иммунокомпрометированные лица: пациенты с ВИЧ, проходящие лечение от рака, или недоедающие дети подвержены повышенному риску более тяжелого течения кори, включая пневмонию или энцефалит.

Текущие рекомендации по профилактике и лечению.

Вакцинация.

1. Эффективность и безопасность: коревая вакцина имеет длительную историю безопасности и является высокоэффективной против всех циркулирующих генотипов кори.
2. График прививок ВОЗ (глобально):
   • Рекомендуемый возраст для первой дозы зависит от ослабления материнских антител и риска заражения.
   • В странах с элиминацией кори: первая доза в 12–18 месяцев (для максимальной иммуногенности).
   • В эндемичных странах (страны с низким/средним уровнем дохода): первая доза обычно в 9 месяцев.
   • Вторая доза: рекомендуется ВОЗ для всех детей во всем мире, поскольку 10–15% младенцев не имеют сероконверсии после первой дозы в 9 месяцев. Рекомендуемый минимальный интервал между дозами — 4 недели.
   • Дополнительная доза (вспышки): рекомендована для младенцев 6–11 месяцев в регионах, где корь является эндемичной и происходит вспышка.
3. График прививок в США:
   • Рутинный график: первая доза в 12–15 месяцев (MMR), вторая доза в 4–6 лет (MMR-V).
   • Особые случаи: дополнительная доза может быть введена уже в 6 месяцев в местах вспышек или перед международными поездками.
4. Вакцинация взрослых и групп риска (США):
   • Взрослые, родившиеся до 1957 года, считаются иммунными по естественным причинам.
   • Медицинским работникам, родившимся до 1957 года, требуется лабораторное подтверждение иммунитета.
   • Лицам, вакцинированным между 1967 и 1989 годами (график с одной дозой), следует рассмотреть вторую дозу, если они относятся к группе высокого риска (например, медицинские работники, международные путешественники).
   • Рутинная ревакцинация (бустер) полностью вакцинированным лицам в США и ВОЗ не рекомендуется.
   • Третья доза может индуцировать высокие уровни антител, которые быстро ослабевают (в течение 1–3 лет).
5. Вакцинация при ВИЧ-инфекции (США):  пациентам ≥ 12 месяцев с ВИЧ-инфекцией (без тяжелой иммуносупрессии, определяемой как процент CD4 ≥ 15% в течение 6 месяцев) рекомендуется двухдозовый график с использованием вакцины MMR; MMR-V противопоказана.

Постконтактная профилактика (ПКП).

1. Вакцина: рекомендуется невакцинированным или не полностью вакцинированным лицам в течение 72 часов после контакта. Эффективность для предотвращения кори оценивается в 83–100%.
2. Иммуноглобулин человека: рекомендуется в течение 6 дней после контакта, когда вакцина противопоказана (например, иммунокомпрометированным или беременным, а также младенцам в возрасте до 6 месяцев). Обеспечивает большую краткосрочную защиту, чем вакцина.
3. Дозирование иммуноглобулина: уровни антител к кори в продуктах иммуноглобулина снижаются со временем из-за снижения уровней антител в донорской популяции, что подчеркивает необходимость периодического пересмотра рекомендуемой дозы. Целевая концентрация в сыворотке крови для пассивной иммунизации составляет >120 мИЕ/мл.

Лечение кори.

1. Противовирусные препараты: одобренного противовирусного лечения для кори не существует.
2. Общий менеджмент: включает раннее выявление и лечение осложнений, а также изоляцию пациента для предотвращения передачи инфекции.
3. Добавки Витамина А: ВОЗ рекомендует вводить витамин А всем лицам с острой инфекцией корью с 1993 года, независимо от ранее полученных доз.
   • Обоснование: витамин А снижает смертность от кори на 34–50% среди детей в странах с низким и средним уровнем дохода, где дефицит витамина А является серьезной проблемой общественного здравоохранения. Витамин А необходим для усиления иммунного ответа.
   • Рекомендации по дозированию (США/ВОЗ) — ежедневно в течение 2 дней:
     • < 6 месяцев: 50 000 МЕ.
     • 6–11 месяцев: 100 000 МЕ.
     • ≥ 12 месяцев: 200 000 МЕ.
     • Третья доза: рекомендована через 2–4 недели при дефиците витамина А в анамнезе или осложнениях со стороны глаз.
   • Предостережение: рутинное применение витамина А в развитых странах, где дефицит редок, обсуждается, поскольку избыток может вызвать острую и хроническую токсичность. Однако у госпитализированных детей в США часто наблюдается низкий уровень витамина А, коррелирующий с тяжестью кори.

Будущие направления и исследовательские проблемы.

Пробелы в иммунитете и ранняя вакцинация

1. Наблюдается тенденция к более быстрому снижению уровня материнских антител, что приводит к уязвимости младенцев в возрасте 3–4 месяцев.
2. Ранняя доза вакцины, введенная в возрасте 3–4 месяцев, может обеспечить защиту в младенчестве.
3. Исследования, проведенные более десяти лет назад, показали, что ранняя доза в 4–4,5 месяца безопасна и эффективна (94% эффективности против инфекции и 100% против госпитализации).
4. Необходимо дополнительное исследование эффективности ранней вакцинации в современную эпоху, чтобы найти баланс между возрастом, при котором материнские антитела перестают ингибировать вакцину, и длительностью эффекта вакцины.

Исследования и технологические инновации

1. Вакцинация микроигольными пластырями (Microneedle Patches): были разработаны пластыри, которые потенциально могут улучшить охват вакцинацией в отдаленных районах (облегченное введение, снижение требований к «холодовой цепи»). Необходимы дополнительные рандомизированные контролируемые испытания для оценки их клинической эффективности.
2. Предотвращение вторичных инфекций: пневмония после кори в значительной степени вызвана Streptococcus pneumoniae. Предлагается потенциальная стратегия использования бустерной дозы пневмококковой конъюгированной вакцины во время выздоровления от кори, чтобы помочь преодолеть временную иммунологическую амнезию.
3. Диагностика: быстрые диагностические тесты и генотипирование вируса кори необходимы для глобального эпиднадзора, раннего выявления вспышек и отслеживания цепей передачи.
4. Иммунная амнезия: необходимы дополнительные исследования по более быстрому восстановлению иммунитета у выздоровевших пациентов для преодоления иммунной амнезии.

Глобальная политика.

1. Слабое улучшение глобального контроля кори наблюдалось в течение последних двух десятилетий.
2. Выход США из глобальных инициатив общественного здравоохранения, включая поддержку ВОЗ и Gavi (Альянс по вакцинам), вероятно, повлияет на борьбу с корью и увеличит смертность от нее в беднейших странах, ставя под угрозу глобальную безопасность здравоохранения.