Обновление информации о профилактике инфекций в ОИТ (конспект статьи)

Конспект статьи «Обновление информации о профилактике инфекций в ОИТ» (Medioli F. et al. Update on infection prevention in the ICU. Curr Opin Crit Care 2025, 31:529).

Аннотация.

Цель обзора.

Авторы обозначают проблему: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), остаются критическим вызовом для отделений интенсивной терапии (ОИТ). Это обусловлено тремя факторами:

высокой распространенностью инвазивных процедур;
уязвимостью популяции пациентов;
растущей угрозой со стороны организмов с множественной лекарственной устойчивостью (MDRO).

Цель данной статьи — обобщить современные доказательства по стратегиям профилактики и инфекционного контроля (IPC) в условиях реанимации. Особое внимание уделяется недавним научным открытиям и инновациям в этой развивающейся области, в том числе в контексте влияния пандемии COVID-19.

Последние данные.

В обзоре выделяются десять ключевых стратегий профилактики инфекций для ОИТ, которые классифицируются на два подхода:

Горизонтальные (универсальные) стратегии: применяются ко всем пациентам. Подчеркивается важность повышения приверженности гигиене рук с помощью мотивационных вмешательств и обратной связи. Роль селективной деконтаминации остается предметом дискуссий, однако данные указывают на потенциальную пользу для определенных подгрупп пациентов.
Вертикальные (патоген-специфичные) стратегии: включают активный скрининг на MDRO и использование «бандлов» (комплексов мер) для конкретных патогенов. Эти меры все чаще адаптируются с учетом местной эпидемиологии и характеристик возбудителя.

Резюме.

Эффективный инфекционный контроль в ОИТ требует многогранного и адаптивного подхода, интегрирующего оба типа стратегий:

Последовательное внедрение горизонтальных стратегий (особенно гигиены рук) является фундаментом безопасности.
Адаптация вертикальных стратегий на основе профиля риска пациента и местной эпидемиологии MDRO является критически важной.

Направления будущих исследований: авторы указывают, что дальнейшая научная работа должна сосредоточиться на:

гармонизации политики инфекционного контроля;
оптимизации методов скрининга;
оценке долгосрочного влияния объединения программ инфекционного контроля и программ управления антимикробной терапией (Antimicrobial stewardship).

Конечная цель этих усилий — улучшение исходов для пациентов и снижение распространения антимикробной резистентности в условиях интенсивной терапии

Введение.

Раздел «Введение» описывает текущий ландшафт инфекционной безопасности в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), выделяя основные угрозы, статистические данные и влияние глобальных событий.

Высокий риск и уязвимость пациентов. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), остаются значительной угрозой для пациентов ОИТ. Это обусловлено сочетанием высокой распространенности инвазивных процедур и характеристик самих пациентов: пожилой возраст, наличие множественных сопутствующих заболеваний, «хрупкость» (frailty) и иммуносупрессия. У критически больных пациентов есть как внутренние, так и внешние факторы риска, что сужает «окно возможностей» для эффективной профилактики.
Статистика заболеваемости (данные 2021 года). Несмотря на прогресс в медицине, показатели инфекций в ОИТ остаются высокими:

Пневмония: развилась у 10% пациентов (60% случаев связаны с интубацией).
Инфекции кровотока (BSI): у 8% пациентов (38% связаны с катетерами).
Инфекции мочевыводящих путей (UTI): у 4% пациентов (97% связаны с мочевыми катетерами).

Угроза антимикробной резистентности (MDRO). Появление новых мультирезистентных организмов (MDRO) усложняет лечение и ухудшает исходы. В статье приводятся тревожные данные по резистентности в условиях ОИТ:

Acinetobacter baumannii: 85% изолятов устойчивы к карбапенемам.
Klebsiella spp.: 42% устойчивы к цефалоспоринам 3-го поколения, 12% — к карбапенемам.
Pseudomonas aeruginosa: 30% устойчивы к карбапенемам.
Staphylococcus aureus: 15% изолятов являются метициллин-резистентными (MRSA).

Авторы отмечают, что растущее понимание микробиоты и использование более чувствительных методов диагностики заставляют пересматривать подходы к определению и профилактике ИСМП.

Негативное влияние пандемии COVID-19. Пандемия ухудшила эпидемиологическую ситуацию и скомпрометировала практики инфекционного контроля. Основные факторы этого ухудшения:

Трудности с соблюдением стандартных мер предосторожности персоналом.
Дефицит оборудования.
Смещение фокуса на самозащиту (например, постоянное ношение перчаток) в ущерб профилактике перекрестного заражения между пациентами.
Переполненность отделений и нехватка персонала.
Приостановка целевых политик, таких как активный эпидемиологический надзор за MDRO.

Значение ОИТ в глобальном контексте. ОИТ называют «верхушкой айсберга» кризиса мультирезистентности. Из-за концентрации уязвимых пациентов и сложных процедур они действуют как точки усиления (амплификации) распространения резистентности. Введение подчеркивает, что усиление программ профилактики инфекций (IPC) имеет колоссальный потенциал: согласно моделированию, улучшение этих программ в странах с низким и средним уровнем дохода может предотвращать не менее 337 000 смертей, связанных с резистентностью, ежегодно.

Несмотря на наличие рекомендаций от крупных профессиональных сообществ (APIC, HICPAC, ESCMID), доказательная база для их внедрения остается фрагментарной, что и обуславливает необходимость данного обзора.

Десять ключевых стратегий профилактики и контроля инфекций для отделений интенсивной терапии.

Стратегии профилактики и инфекционного контроля (IPC) в условиях реанимации носят многогранный характер и включают следующие десять ключевых компонентов:

Формирование команды инфекционного контроля.

Успех внедрения программ IPC критически зависит от междисциплинарного подхода.

Лидерство: должен быть назначен руководитель программы, обладающий сильными организаторскими и межличностными навыками, способный управлять междисциплинарной рабочей группой и внедрять поведенческие изменения.
Внутренние кураторы: В условиях ОИТ важно создать сеть внутренних лидеров (стейкхолдеров), которые могут отслеживать прогресс в режиме реального времени и поддерживать высокий уровень внимания к проблеме посредством регулярной обратной связи.

Непрерывный надзор за ИСМП и сигнальными организмами.

Минимальные требования: надзор за внутрибольничными инфекциями в ОИТ должен как минимум включать мониторинг инфекций кровотока (BSI) и пневмонии (PN).
Автоматизация: необходимо внедрение систем автоматического обнаружения мультирезистентных организмов (MDRO) в режиме реального времени.
Антибиограммы: важно регулярно обновлять кумулятивные антибиограммы, включающие все микробиологические изоляты, полученные в ОИТ.

Гигиена рук.

Это краеугольный камень всех стратегий IPC. В контексте реанимации акцент делается на расширенную обратную связь по эффективности гигиены рук для повышения приверженности персонала (комплаенса).

Стратегии активного скрининга.

В условиях высокой распространенности мультирезистентных патогенов (MDR) важную роль играют активные посевы (Active surveillance cultures — ASCs).

Цель: прогнозирование инвазивных инфекций, руководство целевыми («вертикальными») мерами профилактики и подбор адекватной антимикробной терапии.
Применение: скрининг может быть универсальным (для всех) или целевым (для особых групп пациентов).

Контактная изоляция.

Вопрос об универсальном использовании халатов и перчаток в ОИТ остается спорным. Больницам рекомендуется принимать решения индивидуально, учитывая:

местную эпидемиологию;
уязвимость пациентов;
соблюдение стандартных мер предосторожности;
доступные ресурсы и стоимость вмешательства.

Стратегии деконтаминации.

Здесь выделяются два подхода:

Универсальный: ежедневное купание пациентов ОИТ с использованием салфеток, пропитанных 2% хлоргексидином. Это помогает снизить частоту ИСМП, вызванных как грамположительными, так и грамотрицательными MDRO.
Целевой (персонализированный): стратегии деколонизации должны быть адаптированы к индивидуальному профилю риска пациента, включая сопутствующие заболевания (иммуносупрессия, трансплантация), клиническую тяжесть (ЭКМО, гипоперфузия кишечника) и состав микробиоты.

Дезинфекция окружающей среды.

Приоритет: усиленная очистка и дезинфекция стандартными средствами с внешним мониторингом качества предпочтительнее бесконтактных технологий (No-touch decontamination — NTD).
Роль бесконтактных технологий: NTD могут быть полезны при заключительной уборке (после выписки), чтобы снизить рабочую нагрузку на персонал и ограничить его контакт с резервуарами инфекции.

Бандлы помощи / Пакеты мер.

Это структурированные наборы доказательных практик.

Виды: могут быть направлены на конкретные типы инфекций (вентилятор-ассоциированная пневмония, катетер-ассоциированные инфекции мочевых путей или кровотока) либо на конкретные приоритетные MDRO.
Условие эффективности: эффективность зависит от правильного внедрения и постоянной обратной связи с персоналом «на передовой».

Образование и обучение.

В условиях ОИТ особое значение приобретает симуляционное обучение (health-care simulation — HCS). Поскольку пациенты требуют инвазивных процедур, а работа команд происходит в условиях высоких рисков, симуляция идеально подходит для безопасной отработки технических и командных навыков.

Управление антимикробной терапией (Antimicrobial stewardship — AS)

Программы инфекционного контроля (IPC) и управления антибиотиками (AS) требуют скоординированных действий. Лидеры обеих программ должны выстраивать стратегические отношения для достижения общей цели: обеспечения безопасности пациентов и сохранения эффективности антибиотиков для будущих поколений.

Классификация стратегий

В заключение раздела авторы отмечают, что все стратегии делятся на две категории, и обе они необходимы для комплексной защиты:

Горизонтальные стратегии: широкие системные меры, применяемые ко всем пациентам независимо от факторов риска (например, гигиена рук, стандартная профилактика). Они создают фундамент безопасности.
Вертикальные стратегии: меры, адаптированные для конкретных групп пациентов, патогенов или процедур (зависят от профиля риска и путей передачи конкретного MDRO).

Горизонтальные стратегии.

Горизонтальные стратегии определяются как широкие, общесистемные меры, направленные на предотвращение инфекций у всех пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Они основаны на передовых практиках и доказательных рекомендациях, применяемых универсально, независимо от специфических факторов риска конкретного пациента. Эти стратегии формируют фундамент инфекционной безопасности.

Раздел разделен на два ключевых подраздела:

Гигиена рук и использование перчаток.

Текущее состояние и проблемы. Гигиена рук остается самым эффективным фактором контроля внутрибольничных инфекций, снижающим затраты, количество осложнений и уровень смертности. Тем не менее, уровень приверженности (compliance rate — CR) остается низким. Пандемия COVID-19 усугубила ситуацию: соблюдение стандартных практик в ОИТ ухудшилось. Это связывают с повышенной нагрузкой, нехваткой времени и смещением фокуса персонала на самозащиту (например, постоянное ношение перчаток), что создало барьеры для гигиены рук.

Эффективные интервенции (исследование 2024 года). Для восстановления уровня соблюдения гигиены наиболее эффективными признаны образовательные и мотивационные вмешательства. В исследовании Abbasi et al. (2024) сравнивались три подхода:

Группа «Мотивационное интервью»: использование спиртовых антисептиков (hand rub) выросло с 8% до 18,5%, а мытье рук — с 1,5% до 22%.
Группа «Метод обратного обучения» (Teach-back): использование антисептиков выросло с 4% до 19,5%, мытье рук — с 3,5% до 17%.
Контрольная группа (обычное обучение): статистически значимых изменений не выявлено.

Приоритеты и «Мои 5 моментов». Достижение 100% соблюдения гигиены рук (согласно концепции ВОЗ «Мои 5 моментов») в условиях реанимации признается труднодостижимым. Исследование Siebers et al. (2023) подчеркивает, что усилия следует сосредоточить на асептических процедурах, где сочетаются самый низкий уровень соблюдения правил и самый высокий процедурный риск для пациента.

Дилемма перчаток и их дезинфекция. Медицинский персонал часто использует перчатки в ситуациях, требующих гигиены рук, что создает проблему.

Дезинфекция перчаток: исследование Kerri et al. (РКИ) показало, что нанесение спиртового антисептика (ABHR) непосредственно на перчатки значительно снижает их загрязнение по сравнению с обычным уходом. Однако этот метод все же статистически уступает «золотому стандарту» (смене перчаток и мытью рук).
Риски повторного использования: исследование Lee et al. выявило, что повторное использование перчаток увеличивает риск передачи мультирезистентных организмов (MDRO) даже после обработки спиртом.
Рекомендация: дезинфекция перчаток в ОИТ допустима только в исключительных ситуациях (высокая рабочая нагрузка, экстренные состояния) и только в рамках ухода за одним пациентом. В остальных случаях перчатки необходимо регулярно менять.

Селективная деконтаминация полости рта и пищеварительного тракта.

Данный вопрос остается одним из самых дискуссионных в современной интенсивной терапии.

Уход за полостью рта и хлоргексидин. Уход за полостью рта (включая чистку зубов) признан важной практикой для предотвращения вентилятор-ассоциированной пневмонии (VAP). Однако роль хлоргексидина (CHG) пересматривается:

Исследование Dale et al. показало, что отказ от CHG в пользу пакета мер по уходу за полостью рта не повлиял на смертность или время до экстубации.
Мета-анализ 10 РКИ подтвердил, что CHG эффективно снижает частоту VAP, но доказательства его влияния на снижение смертности неубедительны.

Сравнение стратегий (SDD vs SOD vs CHG). Сетевой мета-анализ (Price et al.) сравнил три подхода:

Селективная деконтаминация пищеварительного тракта (SDD — с системными антибиотиками или без).
Селективная оральная деконтаминация (SOD).
Топический хлоргексидин (CHG).

Результат: И SDD, и SOD превосходят хлоргексидин в снижении смертности, хотя различие между самими SDD и SOD менее очевидно.

Новые данные и влияние на резистентность. Недавние исследования (в том числе периода COVID-19) показывают многообещающие результаты применения SDD:

Снижение потребления антибиотиков: Martínez-Pérez et al. показали, что SDD снижает использование антибиотиков и колонизацию резистентными организмами у взрослых.
Микробиом: Kean et al. обнаружили, что у детей SDD вызывает значительные сдвиги в микробиоме кишечника, но не влияет на гены антибиотикорезистентности (AMR).
Специфические группы: Анализ Young et al. предполагает, что преимущества SDD могут быть ограничены только пациентами с острыми повреждениями головного мозга.

Ограничения и этика. Существуют методологические сложности в оценке SDD. Hurley указывает на расхождения в данных по смертности между индивидуальными РКИ и кластерными рандомизированными исследованиями, поднимая этический вопрос о «эффектах перелива» (spillover effects — когда вмешательство влияет на пациентов, не получающих его, через изменение общей среды).

Вывод по деконтаминации. Хотя SDD демонстрирует потенциал в снижении потребления антибиотиков и колонизации, влияние на смертность зависит от контекста. Будущее этой стратегии лежит в персонализации: подходы должны адаптироваться к индивидуальному профилю риска пациента, включая сопутствующие заболевания и состав микробиоты, чтобы минимизировать побочные эффекты (бактериальный дисбаланс).

Вертикальные стратегии.

Вертикальные стратегии определяются как целевые вмешательства, направленные на конкретные группы пациентов, специфические патогены или медицинские процедуры. В отличие от горизонтальных (универсальных) мер, они адаптируются в зависимости от профиля риска пациента, статуса колонизации и путей передачи конкретного мультирезистентного организма (MDRO).

Стратегии активного скрининга.

Обоснование. Раннее выявление носителей MDRO при поступлении позволяет оперативно внедрить меры инфекционного контроля и правильно подобрать начальную антибиотикотерапию. Колонизация признана наиболее значимым фактором риска развития последующей инфекции тем же возбудителем, особенно у иммунокомпрометированных пациентов.

Проблемы и ограничения.

Качество доказательств: для грамотрицательных бактерий доказательная база в пользу активного скрининга остается слабой. Систематический скрининг часто приводит к увеличению использования антибиотиков широкого спектра без улучшения исходов для пациентов.
Прогностические модели: существующие модели прогнозирования колонизации пока не имеют достаточной валидации и подвержены систематическим ошибкам.
Методология: оптимальные места для забора проб требуют уточнения. Хотя перианальный скрининг эффективен, добавление мазков из других локализаций (ноздри, пах, руки) и скрининг окружающей среды могут улучшить выявляемость VRE (ванкомицин-резистентных энтерококков) и CRE (карбапенем-резистентных энтеробактерий).

Экономическая эффективность. Селективный скрининг (групп высокого риска) обычно более рентабелен. Однако универсальный скрининг может быть оправдан в ситуациях с высокой распространенностью возбудителя и высокими темпами передачи.

Бандлы (комплексы мер) для конкретных патогенов.

Медицинским учреждениям рекомендуется стратегически выбирать несколько ключевых MDRO для разработки планов профилактики, основываясь на местных ресурсах и эпидемиологии. Приоритет следует отдавать патогенам на ранних стадиях эпидемического распространения, чтобы замедлить их укоренение.

Разборы стратегий для конкретных микроорганизмов:

MRSA (Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus) и VRE (Ванкомицин-резистентные энтерококки).

Рекомендации и практика:

Руководства SHEA/IDSA/APIC рекомендуют активный надзор (AST) для выявления бессимптомных носителей MRSA с последующей контактной изоляцией или деколонизацией.
В ОИТ часто отдают предпочтение универсальной деколонизации, а не скринингу с изоляцией.

Спорный вопрос: контактные меры предосторожности (CP). В литературе наблюдается тенденция к отказу от рутинных контактных мер (халаты/перчатки) для MRSA и VRE в пользу горизонтальных стратегий (гигиена рук).

Аргументы ЗА отмену: многоцентровые исследования показали, что прекращение рутинных CP для MRSA/VRE не привело к росту инфекций, если в отделении строго соблюдалась гигиена рук и исходный уровень инфекций был низким.
Аргументы ПРОТИВ отмены: исследование Evans et al. показало, что отмена активного надзора и контактных мер в условиях высокого эпидемического риска привела к росту инфекций MRSA.
Специфика VRE: у гематологических пациентов ключевым фактором колонизации VRE является использование ванкомицина и дисбиоз. Поэтому для этой группы усиление управления антибиотиками (antimicrobial stewardship) важнее, чем патоген-специфические меры изоляции.

CRE (Карбапенем-резистентные Enterobacterales) и ESBL (БЛРС).

Скрининг: для CRE настоятельно рекомендуется активный надзор (ректальные мазки/кал) у пациентов высокого риска, даже за пределами ОИТ. В зонах с низкой распространенностью эффективна стратегия периодических точечных исследований (point-prevalence surveys).

Пути передачи: исследование из Сингапура показало скрытую угрозу: половина случаев распространения CRE была связана с плазмидной передачей (передача генов резистентности между бактериями), которую трудно отследить стандартными методами. Это требует разработки новых стратегий контроля резервуаров инфекции.

Изоляция:

Существует значительная несогласованность в применении изоляции при CRE и ESBL.
Голландское исследование показало, что контактные меры в многоместных палатах не уступают по эффективности изоляции в одноместных палатах для предотвращения передачи ESBL.

CRAB (Карбапенем-резистентная Acinetobacter baumannii).

Этот патоген представляет особую угрозу из-за высокой смертности и устойчивости во внешней среде.

Стратегия «Найти и Уничтожить» (Search and destroy). Обзор исследований за последнее десятилетие подтверждает, что наиболее эффективным подходом для элиминации CRAB является агрессивная стратегия, включающая:

Расширенный скрининг: включая пациентов и окружающую среду.
Усиленная гигиена рук.
Универсальные контактные меры.
Радикальная циклическая уборка: дезинфекция окружающей среды играет решающую роль.

Дополнительные меры:

Ежедневное купание пациентов с хлоргексидином снижает загрязнение поверхностей вокруг пациента.
Использование быстрой диагностики (LAMP) позволяет раньше начинать вмешательства и снижать передачу.

Pseudomonas aeruginosa (Синегнойная палочка).

Новое исследование (Recanatini et al.) прояснило связь между колонизацией и пневмонией.

Колонизация P. aeruginosa (как респираторная, так и перианальная) при поступлении или приобретенная в ОИТ независимо связана с четырехкратным увеличением риска развития инвазивной пневмонии.
Это открывает окно возможностей: выявление и таргетирование колонизации может стать эффективной мерой профилактики синегнойной пневмонии.

Общий вывод по вертикальным стратегиям.

Авторы заключают, что хотя горизонтальные стратегии создают фундамент безопасности, вертикальные стратегии необходимы для адаптации к уникальным потребностям критически больных пациентов. Эффективный контроль требует гибкости: например, отмена рутинной изоляции для MRSA может быть безопасной, в то время как для CRAB требуются максимально жесткие меры поиска и сдерживания.

Заключение.

Авторы подводят итог, подчеркивая, что профилактика и инфекционный контроль (IPC) в отделении интенсивной терапии носят сложный и многогранный характер.

Заключение выделяет следующие ключевые аспекты эффективного управления инфекционной безопасностью:

Баланс стратегий/ Для минимизации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), необходимо сочетание двух типов мер:

Широкие горизонтальные меры: фундаментальные практики, применяемые ко всем пациентам, такие как гигиена рук.
Целевые вертикальные вмешательства: меры, направленные на конкретные патогены.

Акцент на персонализацию. Последние научные данные указывают на важность адаптированных подходов, а не универсальных решений. В частности, авторы выделяют:

Селективную деконтаминацию и активный скрининг как примеры стратегий, требующих адаптации под конкретные условия.
Пересмотр практик изоляции: в настоящее время ставится под сомнение универсальное применение контактных мер предосторожности (халаты/перчатки), что отражает сдвиг парадигмы в сторону более гибких протоколов.

Формула эффективной защиты. Для защиты уязвимых пациентов ОИТ необходима комплексная система, включающая,:

Надежные фундаментальные практики.
Надзор, основанный на анализе данных.
Адаптируемые бандлы (пакеты мер), специфичные для конкретных патогенов.

Направляющие принципы. Все вышеперечисленные меры должны реализовываться с учетом двух критических факторов:

Местной эпидемиологии: стратегии должны строиться на знании того, какие именно микроорганизмы циркулируют в конкретном отделении.
Междисциплинарного сотрудничества: успех невозможен без взаимодействия специалистов разных профилей.