Обзорная статья “Myocarditis” в New England Journal of Medicine 2022
В журнале NEJM опубликована обзорная статья по ключевым аспектам миокардитов. Основные положения данной публикации:
Эпидемиология
– до пандемии COVID-19 – частота 1-10 случаев на 100.000 пациентов в год
– наибольший риск серди мужчин и в возрасте 20-40 лет
– увеличение использования МРТ сердца – увеличение числа миокардитов в США с 9,5 до 14,4 случаев на 100.000 пациентов
– во время пандемии COVID-19 – частота подтвержденных (definie), вероятных (probable) или возможных (possible) миокардитов – 4,1 случай на 1000 госпитализированных пациентов
– частота миокардитов, ассоциированных с мРНК вакцинами против COVID-19, – от 0,3 до 5,0 случаев на 100.000 в США и Израиле (1 случай на 100.000 вакцинированных, выше риск в популяции у лиц молодого возраста)
Этиология
1. Инфекционная
– вирусы – самая частая причина
- первично кардиотропные вирусы (аденовирус, энтеровирусы)
- васкулотропные вирусы (парвовирус В19)
- лимфотропные вирусы (ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ-6)
- кардиотоксичные вирусы (ВГС, ВИЧ, вирус гриппа)
- АПФ-2-тропные вирусы (коронавирусы, включая SARS-CoV-2)
Часть вирусов могут быть случайной находкой в миокарде (парвовирус В19, ВГЧ-6 и т.д.) – число копий ДНК выше 500/мкг предложено для установления значимости вируса как причины миокардита
– бактериальная: Corynebacterium diphtheriae, Borrelia Burgdorferi и др.
– паразитарная: Trypanosoma cruzi и т.д.
2. Иммуноопосредованная (например, при саркоидозе, постстрептококковой инфекции, индуцированная вакцинами или ингибиторами контрольных точек иммунного ответа)
3. Токсин-опосредованная (в том числе лекарственная – антипсихотики, цитотоксические препараты, салицилаты)
+ генетическая предрасположенность (до 16% случаев)
+ особенности микробиома(?): пептиды комменсальных бактерий могут способствовать воспалительной кардиомиопатии у генетически предрасположенных лиц
Клинические проявления
Боль в грудной клетке +/- другие проявления, впервые возникшая или прогрессирующая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, жизнеугрожающая нестабильность гемодинамики (фульминантный миокардит с кардиогенным шоком и выраженным нарушением фракции выброса левого желудочка – ФВЛЖ), жизнеугрожающие аритмии или нарушения проводимости (желудочковая аритмия, атриовентрикулярная блокада, внезапная смерть)
Риск неблагоприятного исхода (смерть или трансплантация сердца): пациенты со сниженной ФВЛЖ, продвинутыми АВ блокадами, стабильными желудочковыми аритмиями, кардиогенным шоком
Варианты миокардита
Самый неблагоприятный вариант – гиганто-клеточный миокардит (предполагаем у пациентов с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком, с или без нарушений прводимости, который НЕ ОТВЕЧАЕТ на стандартную терапию). К 3 годам частота смерти или трансплантации сердца – 85%.
Эозинофильный миокардит – в случае фульминантного дебюта риск смерти или трансплантации сердца 26% к 60-ому дню, прогноз существенно лучше при назначении ГКС.
Саркоидозный миокардит – 35% пациентов с полной АВ блокадой моложе 60 лет и 28% пациентов с вентрикулярной такикардией неуточненного генеза могут иметь недиагностированный саркоидоз сердца.
Миокардит у пациентов с COVID-19 – редко, но фульминантное течение у 38,9% пациентов, особенно в случае сопутствующего пневмонита.
Миокардит, ассоциированный с мРНК вакцинами против SARS-CoV-2, – чаще у подростков и молодых мужчин, чаще в течение нескольких дней после второй дозы вакцины, обычно самолимитирующее течение (у 87% – полное выздоровление к моменту выпски из стационара).
Миокардит, ассоциированный с ингибиторами контрольных точек иммунного ответа (immune check point inhibitors) – раннее начало симпомов (медиана 34 дня от момента инициации лечения), высокая летальность (50%). Контроль ЭКГ и тропонина до начала лечения и каждую неделю первые 6 недель.
Диагностика
Подтверждение диагноза: эндомиокардиальная биопсия (субтимы миокардита – лимфоцитарный, эозинофильный, гиганто-клеточный, саркоидоз сердца) с гистологическим исследованием и иммуногистохимией + ПЦР или гибридизация in situ на вирусные возбудители.
Альтернативный неинвазивный метод – МРТ сердца (наибольшая чувствительность – в течение 2-3 недель от дебюта симптомов миокардита). В статье есть критерии миокардита по данным МРТ сердца.
Кардиоспецифичные маркеры (оптимально высокочуствительный тропонин), proBNP (натрийуретический пептид – нормальный уровень не исключает миокардит!), скрининг на маркеры аутоиммунных заболеваний, по показаниям – детекция антител к инфекционным возбудителям (преимущественно для исключения инфицированности некоторыми патогенами)
Критерии ESC для диагностики “клинически предполагаемого миокардита”: клинические проявления + критерии в 4-х категориях (лабораторные данные; ЭКГ, Холтеровское мониторирование и стресс-тестирование; функциональная и структурная оценка при ЭхоКГ, МРТ сердца, ангиографии; характеристика тканей при МРТ сердца).
ESC рекомендует селективную коронарную ангиографию и эндомиокардиальную биопсию у всех пациентов с клинически предполагаемым миокардитом, AHA/ACC предлагает использовать индивидуальную оценку риск/польза для решения вопроса о даннйо процедуре.
Лечение
Этиотропная терапия (при наличии) + терапия сердечной недостаточности и аритмий. При нестабильной гемодинамике – лечение в специализированном ОРИТ с возможностью механической кардиолегочной поддержки / ЭКМО.
Иммуносупрессивная терапия (ГКС в моноварианте или в комбинации с азатиоприном, циклофосфамидом и т.д.) – ключевая терапия для эозинофильного микокардита, гиганто-клеточного миокардита и сердечного саркоидоза. Для острого лимфоцитарного миокардита специфического лечения нет.
Рекомендации AHA при фульминантном миокардите – немедленное назначение пульс-терапии метилпреднизолоном, при верификации гиганто-клеточного варианта – добавление других иммуносупрессивных агентов. У части пациентов примеются методы адсобрции и внутривенный нормальный иммуноглобулин человека.
Данные по роли противовирусной терапии ограничены (вероятно, показана в случае миокардита, ассоциированного с герпес-вирусами). Продемонстрирован положительный эффект лечения интерферонами пациентов с аденовирусной и энтеровирусной доказанной по результатам эндомиокардиальной биопсии хронической воспалительной кардиомиопатией.
Продолжаются исследования пульс-терапии высокими дозами метилпреднизолона, анакинры (ингибитор рецепторов ИЛ-1), абатацепта.
