От круизного лайнера до ОРИТ: готовность к Хантавирусу в Европе (обзор вебинара Европейского общества интенсивной медицины ESICM, 13/05/26)

Обзор вебинара Европейского общества интенсивной медицины (ESICM) «От круизного лайнера до ОРИТ: готовность к Хантавирусу в Европе» (From cruise ship to ICU: Hantavirus preparedness for Europe, 13.05.26).

Модераторы Марлис Остерманн (Marlies Ostermann) и Маурицио Чеккони (Maurizio Cecconi) открыли вебинар, подчеркнув, что хотя риск распространения хантавируса для общей популяции остается низким, клинически эта инфекция способна прогрессировать до тяжелой дыхательной недостаточности и представлять угрозу для жизни. Опыт пандемии COVID-19 показал, насколько важно для специалистов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) тесно взаимодействовать с институтами общественного здравоохранения. Главная цель вебинара — не сеять панику, а обеспечить клиническую готовность ОРИТ по всей Европе к приему потенциальных пациентов из числа пассажиров круизного лайнера.

Доклад 1: Роль и ответ ECDC на вспышку хантавируса на круизном лайнере.

ФИО спикера и контекст выступления: Доктор Агорита Бака (Agorita Baka) — представитель Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC). Ее доклад посвящен эпидемиологическому расследованию текущей вспышки хантавируса на экспедиционном круизном судне, координации международных усилий и разработке первых клинических и противоэпидемических руководств для медицинского персонала и контактных лиц.

Актуальность и эпидемиологическое расследование.

Вспышка произошла на экспедиционном судне, что имеет критическое эпидемиологическое значение: длительное плавание и тесные каюты создают условия, отличные от стандартных круизных лайнеров.

Хронология: ECDC получил первое предупреждение 2 мая через европейскую систему раннего предупреждения и реагирования (EWRS) от коллег из Нидерландов, которые, в свою очередь, получили сообщение по линии Международных медико-санитарных правил (IHR) от Великобритании.
Маршрут и логистика: Маршрут судна был сложным — от крайнего юга Аргентины до Кабо-Верде с остановками на небольших островах в Южной Атлантике (включая остров Святой Елены, где часть пассажиров сошла на берег и вылетела через Йоханнесбург в Амстердам).
Статистика вспышки: Изначально на борту находилось как минимум 149 пассажиров. На момент доклада подтверждено 10 случаев заболевания, и все они являются пассажирами данного рейса. На борту присутствовали граждане 23 национальностей, многие из которых проживают за пределами Евросоюза, что усложнило логистику.
Эвакуация: 10-11 мая Испания активировала Механизм гражданской защиты ЕС для проведения масштабной операции. Судно было направлено в Тенерифе (Испания), так как этот порт обладал необходимой медицинской инфраструктурой для безопасной высадки и репатриации пассажиров. На данный момент судно следует в Роттердам с минимальным экипажем на борту (капитан, один врач и одна медсестра).

Обновленные рекомендации по инфекционному контролю (IPC).

ECDC опубликовал краткую оценку угрозы, в которой подчеркивается, что риск для населения в целом оценивается как очень низкий, поскольку вспышка локализована группой пассажиров лайнера. ECDC разработал четкие инструкции по карантину и средствам индивидуальной защиты (СИЗ).

Стратегия управления контактными лицами:

Группа высокого риска: Все пассажиры данного рейса признаны контактами высокого риска из-за специфики экспедиционного судна.
- Рекомендация: Строгий домашний карантин (спикер уточнила терминологию: “карантин” применяется для контактных лиц, а “изоляция” — только для подтвержденных случаев).
- Некоторые страны ЕС решили помещать бессимптомных лиц высокого риска в больничные палаты для более строгого контроля на начальном этапе.
Группа низкого риска:
- Рекомендация: пассивный самоконтроль с обязательным информированием властей при появлении симптомов.

Медицинские контрмеры и применение СИЗ (PPE) в стационарах:

Тип контакта/процедуры	Рекомендуемые меры инфекционного контроля (IPC) и СИЗ
Стандартный уход за пациентом	Капельные и контактные меры предосторожности. Обязательно использование перчаток и халатов. По стандарту ЕС для рутинного ухода допускается использование хорошей медицинской маски, но большинство стран предпочитают респираторы FFP2.
Аэрозоль-генерирующие процедуры (интубация, БАЛ)	Повышенный уровень респираторной защиты. Обязательное использование респираторов класса FFP3 (аналог N99).

Прямая цитата спикера по поводу СИЗ: «Респираторов FFP2 более чем достаточно. Разница между FFP2 и FFP3 составляет 95-97% защиты для FFP2 и 99% для FFP3. Вы можете перейти на FFP3, если проводите интубацию или бронхоальвеолярный лаваж, которые создают большое количество аэрозоля, но FFP2 более чем достаточно».

Текущие действия и лабораторная поддержка ЕС.

Создан консорциум справочных лабораторий ЕС под руководством лаборатории в Швеции для обеспечения всех стран-участниц диагностическими мощностями (ПЦР и серология).
Целевая группа ЕС по вопросам здравоохранения направила своих эпидемиологов в Кабо-Верде и на Тенерифе для помощи местным властям.
Готовится анализ пробелов в диагностических возможностях и анализ рисков на основе данных о контактах на судне (координируется Нидерландами при участии ВОЗ и ECDC).
Уровень реагирования ECDC на данный момент — PH Level 1 (Public Health Emergency Level 1).

Обсуждение / Сессия Q&A.

В ходе сессии вопросов и ответов доктор Бака ответила на критически важные опасения клиницистов относительно возможной мутации вируса.

Риск мутации вируса (вирулентность):
- Биоинформатики и микробиологи подтвердили, что хантавирусы не мутируют с такой высокой скоростью, как SARS-CoV-2. ECDC не ожидает, что вирус внезапно адаптируется для высокоэффективной передачи от человека к человеку в общей популяции.
- Генетический (филогенетический) анализ вируса, выделенного у пациентов, показал 98% совпадение с уже известным штаммом вируса Андес (Andes virus), циркулирующим в Аргентине.
Риск формирования эндемичного очага в Европе:
- На вопрос о том, может ли вирус перейти в европейскую популяцию грызунов, спикер дала категоричный отрицательный ответ. Хантавирусы жестко привязаны к конкретному виду грызунов-резервуаров (определенные виды крыс, обитающие в Чили и Аргентине), которых просто не существует на территории Европы.

Доклад 2: Готовность Европы и медицинские контрмеры (MCMs) в ответ на угрозу хантавируса.

ФИО спикера и контекст выступления: Доктор Маргарита (Margarita) — представитель Генерального директората по готовности к чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения и реагированию на них Европейской комиссии (DG HERA). Ее доклад посвящен стратегической подготовке Европы к биологическим угрозам и обзору доступных медицинских контрмер (MCMs) — вакцин, терапевтических препаратов и средств диагностики — в контексте текущей вспышки хантавирусной инфекции.

Актуальность и стратегические приоритеты HERA.

Агентство HERA (созданное в 2021 году) использует комплексный подход: от сбора разведывательных данных (совместно с ECDC) до финансирования клинических исследований, совместных государственных закупок и создания запасов. Спикер выделила 4 главные приоритетные угрозы для системы здравоохранения Европы до 2030 года:

Респираторные и контактные вирусы с пандемическим потенциалом (включая коронавирусы, пандемический грипп и Эболу). Хантавирусы уже официально включены в этот приоритетный список, и HERA финансирует разработку соответствующих вакцин через программу Horizon Europe.
Трансмиссивные болезни: Угроза стремительно растет из-за изменения климата и глобального туризма (например, лихорадка Денге).
Антимикробная резистентность (AMR): Ежегодно уносит 35 000 жизней в Европе только напрямую, не считая косвенного ущерба.
Угрозы ХБРЯ (химические, биологические, радиологические и ядерные) и вооруженные конфликты: Необходимость подготовки ОРИТ к событиям с массовыми жертвами.

Меры в ответ на текущую вспышку на круизном лайнере.

Несмотря на ограниченное число случаев, HERA активировала сеть офицеров по связи в кризисных ситуациях.

Эпидемиологический надзор за сточными водами: В настоящее время ведутся переговоры о получении образцов сточных вод непосредственно с круизного лайнера. HERA планирует расширить текущую систему мониторинга сточных вод в аэропортах и портах, включив в нее регулярный скрининг прибывающих морских судов.
Логистика: Был проведен опрос стран-членов ЕС. На данный момент не выявлено дефицита препаратов или узких мест в развертывании ресурсов. Из-за малого числа заболевших экстренные механизмы клинических испытаний (CTCM) пока не активировались.

Ландшафт медицинских контрмер (MCMs) против хантавируса.

Спикер представила детальный анализ текущего арсенала средств для борьбы с хантавирусным кардиопульмональным синдромом (HCPS). Главный вывод: на данный момент в ЕС нет ни одного специфического одобренного препарата или вакцины против хантавируса.

Тип контрмеры	Текущий статус / Доступные опции	Клинические ограничения и проблемы
Специфические противовирусные препараты	Отсутствуют. Ни один кандидат еще не вошел в Фазу 1 клинических испытаний.	Разработка находится на доклинической стадии.
Перепрофилированные (repurposed) препараты	Рибавирин (Ribavirin): используется off-label. Фавипиравир (Favipiravir): многообещающие доклинические данные. Молнупиравир / Паксловид: обсуждаются комбинации.	Рибавирин имеет крайне слабую доказательную базу и плохую переносимость; ВОЗ не рекомендует его использование.
Дополнительная терапия	Иммуномодуляторы, реконвалесцентная плазма, антивирусные препараты широкого спектра (например, гриффитсин из красных водорослей).	Недостаток достоверных клинических данных.
Вакцины (одобренные в мире)	Инактивированные вакцины лицензированы в Южной Корее, Китае и России.	Не эффективны против вируса Андес. Они направлены на азиатские штаммы и не обеспечивают перекрестного иммунитета.
Вакцины (в разработке)	ДНК-вакцина: завершила Фазу 1. мРНК и другие платформы: на доклиническом этапе (Moderna и др.).	ДНК-вакцина столкнулась с проблемами способа введения и низкой иммуногенности.
Диагностика	Лабораторные ПЦР (молекулярные тесты) доступны при поддержке референс-лабораторий ЕС.	Ведутся переговоры с ВОЗ о внедрении быстрых тестов по месту лечения.

Обсуждение / Сессия Q&:

Каскадные кризисы и перегрузка ОРИТ: Модератор Маурицио Чеккони задал вопрос: какие именно угрозы могут привести к критической нехватке коек в европейских ОРИТ? Ответ Маргариты: Опасность кроется не только в одном изолированном патогене, но в комбинации событий. Прямая цитата: «Мы можем столкнуться с двумя событиями одновременно: например, крупная вспышка трансмиссивного заболевания, такого как лихорадка Денге, в точности совпадет с периодом аномальной жары. Это колоссально увеличит нагрузку на реанимации». Также опасна комбинация зимней эпидемии пандемического гриппа с любой новой вспышкой.
Проблема мониторинга коечного фонда: Профессор Чеккони отметил системную проблему ЕС, выявленную еще во времена COVID-19: отсутствие единой “живой” панели мониторинга вместимости ОРИТ по всей Европе. Определения “реанимационной койки” различаются от страны к стране, что мешает оперативно оценивать резервы системы при возникновении трансграничных угроз. Общество ESICM предложило HERA свою помощь в разработке стандартизированной системы оценки резервов.

Доклад 3: Хантавирусная вспышка: текущие факты, неопределенности и последствия для больниц Европы.

ФИО спикера и контекст выступления: Профессор Шарлотта Ванденберг (Charlotte Vandenberg) — врач-интенсивист и эпидемиолог инфекционных заболеваний из Университетского медицинского центра Гронингена (Нидерланды). Выступление посвящено эпидемиологии хантавирусов, дифференциации штаммов и практической подготовке европейских отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Профессор сразу отметила свой конфликт интересов: как и большинство европейских врачей, она никогда не лечила хантавирусный кардиопульмональный синдром, однако специализируется на инфекционной эпидемиологии.

Актуальность: Факты о вспышке на судне “Hondius”.

Спикер обновила статистику по текущему инциденту на голландском экспедиционном судне “Hondius”.

Текущие цифры: Зарегистрировано 11 случаев заболевания и 3 летальных исхода.
Патоген: В большинстве случаев идентифицирован вирус Андес.
Ключевая проблема: Вирус Андес — это единственный из известных хантавирусов, для которого задокументирована передача от человека к человеку (хотя она ограничена и требует тесного и длительного контакта).
Окно риска: Инкубационный период может быть очень длинным (от нескольких дней до нескольких недель), что означает, что новые случаи среди репатриированных пассажиров могут возникать даже после завершения карантинных мероприятий.

Эпидемиология и клинические фенотипы: Разрыв между Америкой и Европой.

Хантавирусная инфекция — это зооноз, передающийся от грызунов к человеку через контакт с выделениями (моча, слюна, помет) или при вдыхании инфицированного аэрозоля (пыли). В мире существует около 30 видов вируса, патогенных для человека. Спикер выделила два кардинально разных синдрома, зависящих от географии и штамма вируса:

Характеристика	Хантавирусный кардиопульмональный синдром (HCPS)	Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (HFRS)
География	Северная и Южная Америка (Эндемичен для вируса Андес)	Европа и Азия
Органы-мишени	Легкие и Сердце (быстро прогрессирующий отек)	Почки и кровеносные сосуды (включая эпидемическую нефропатию)
Передача от человека к человеку	ДА (Только для вируса Андес)	НЕТ (Задокументированных случаев нет)
Летальность	Крайне высокая — до 50%	В целом низкая (зависит от региона)

Европейский базовый уровень: В 2023 году ECDC сообщил о более чем 1800 случаях хантавирусной инфекции в Европе. Более 60% из них пришлось на Финляндию и Германию, а наиболее частым возбудителем был вирус Пуумала. Вывод для ОРИТ: Именно поэтому большинство европейских команд реанимации редко сталкиваются с тяжелым HCPS, и вспышка штамма Андес требует совершенно иных мер изоляции и использования СИЗ по сравнению с местными европейскими вирусами.

Прямая цитата спикера: «Мы не должны относиться к хантавирусу как к высококонтагиозному респираторному пандемическому патогену, но мы обязаны серьезно относиться к передаче при тесном контакте и применять пропорциональные меры инфекционного контроля, особенно когда пациенты ухудшаются и требуют высокорисковых вмешательств, таких как интубация».

Диагностические и операционные алгоритмы.

Чтобы рационализировать работу в условиях неопределенности, больницы должны опираться на строгие определения случаев. В ОРИТ диагноз базируется на формуле: “Клинический синдром + Контекст (Эпидемиологическая связь)”. Ранние симптомы неспецифичны, но эпидемиологическая связь немедленно «разблокирует» диагноз.

Классификация пациентов (для маршрутизации):

Подозрительный случай (Suspected): Клинические симптомы + эпидемиологическая связь (пребывание на судне).
Вероятный случай (Probable): Эпидемиологическая связь + клиническая оценка (до получения лаборатории).
Подтвержденный случай (Confirmed): Лабораторное подтверждение (ПЦР или серология).

Лабораторная диагностика (Временной фактор критичен): Спикер подчеркнула, что вирусемия очень короткая, поэтому тесты зависят от сроков.

Прямое тестирование (RT-PCR): РНК вируса в сыворотке, плазме или моче. Положительный результат возможен на самых ранних этапах заболевания.
Непрямое тестирование (Серология – иммунофлуоресценция/ИФА): Антитела IgM становятся положительными в течение нескольких дней после появления симптомов. Для подтверждения используется нарастание титра IgG в парных сыворотках.

Инфекционный контроль (IPC) и изоляция при вирусе Андес: Риск внутрибольничной передачи низок, если применяются правильные меры.

Перевод пациента в одноместную палату (желательно с отрицательным давлением).
Сведение к минимуму контактов с персоналом.
Халаты с длинными рукавами и перчатки.
Использование респираторов N95 (FFP2/FFP3) и защитных очков/лицевых щитков при медицинских манипуляциях.

Обсуждение и практические неопределенности.

Профессор Ванденберг обозначила главные “слепые зоны” в расследовании:

Источник инфекции: Основная гипотеза — завоз вируса из эндемичного региона (Южная Америка) одним из пассажиров до посадки на борт, но нельзя исключить воздействие во время стоянок в портах.
Динамика передачи: Неясно, какая доля случаев объясняется истинной передачей от человека к человеку, а какая — общим источником заражения на корабле в одно и то же время.
Логистические ошибки в лабораториях: Спикер привела недавний случай из Нидерландов, когда клинический материал от подозрительного пациента был доставлен в лабораторию без должного предупреждения и обработан с нарушениями. Практический совет: Даже если шанс встретить такого пациента минимален, больницы обязаны заранее отрепетировать безопасные маршруты доставки и обработки образцов крови внутри клиники до появления реального больного.

Доклад 4: Хантавирус глазами врача ОРИТ: синдромы, клиническая картина и дифференциальный диагноз.

ФИО спикера и контекст выступления: Профессор Пьер Таттевен (Pierre Tattevin) — профессор медицины интенсивной терапии и инфекционных болезней из Университета Ренна (Франция). Спикер начал с важного заявления об отсутствии конфликта интересов и честного признания: лично он никогда не лечил пациентов с хантавирусным кардиопульмональным синдромом (HCPS), поэтому его доклад базируется на глубоком анализе литературы (в частности, фундаментального обзора Vial et al. в Lancet Infectious Diseases, 2023 г.) и данных экспертов. Цель выступления — вооружить врачей ОРИТ знаниями для раннего распознавания синдрома.

Актуальность, вирусология и патофизиология.

Хантавирусы относятся к семейству Bunyaviridae. Это сферические РНК-содержащие вирусы в липидной оболочке, которые легко инактивируются нагреванием, ультрафиолетом и обычными детергентами.

Генетика текущей вспышки: Хотя полное секвенирование изолята вируса от пассажиров круизного лайнера еще не завершено, коллеги из Швейцарии уже провели первичный анализ. Прямая цитата спикера: «Первичный анализ… не выявил никаких серьезных изменений, которые заставили бы подозревать, что этот вирус будет вести себя иначе, чем описано в литературе, с точки зрения вирулентности или способности к передаче».

Патогенез (как вирус разрушает легкие): В отличие от многих респираторных вирусов, хантавирус Андес поражает не эпителий, а эндотелий.

Вирус попадает в организм ингаляционным путем и достигает альвеол.
Там он захватывается альвеолярными макрофагами.
Макрофаги пересекают мембрану и доставляют вирус к эндотелиальным клеткам легочных капилляров.
Вирус атакует эндотелий, связываясь со специфическим рецептором — бета-3 интегрином.
Это приводит к тяжелому повреждению альвеоло-капиллярной мембраны и массивному некардиогенному отеку легких, что является отличительной чертой острой фазы заболевания.

Исторический и эпидемиологический контекст.

Профессор Таттевен привел филогенетические и эпидемиологические различия:

Вирус Хантаан: Открыт в 1980 году (описан в 1950-х во время Корейской войны). Вызывает геморрагическую лихорадку с почечным синдромом (ГЛПС). Дает более 10000 случаев ежегодно (в основном в Азии).
Вирус Син-Номбре: Открыт в США 15 лет спустя. Вызывает тяжелый HCPS, но не передается от человека к человеку.
Вирус Андес (Andes): Возбудитель текущей вспышки. Вызывает HCPS, способен к передаче от человека к человеку. Встречается редко — около 100 случаев в год.

Клиническая картина и тайминг заболевания.

Динамика заболевания крайне стремительна и разделена на четкие фазы.

Инкубационный период: От 1 до 6 недель (в среднем).
Продромальная фаза (2–5 дней):
- Лихорадка, миалгия.
- Важный клинический ключ: На этом этапе пищеварительные симптомы (боль в животе, тошнота, рвота) встречаются гораздо чаще, чем респираторные. У части пациентов выраженность боли такова, что картина имитирует «острый живот».
Кардиопульмональная фаза (5–7 дней):
- Развивается у пациентов с тяжелым течением. Характеризуется внезапным, острым началом респираторных нарушений.
- Некардиогенный отек легких может развиться за считанные часы (именно это наблюдалось у пациента, госпитализированного в ОРИТ во Франции).
- Развивается шок с тяжелым синдромом капиллярной утечки и гиповолемией.

Лабораторные маркеры и предикторы выживаемости.

Профессор Таттевен выделил ключевые биологические маркеры, на которые должен опираться врач-интенсивист:

Парадокс вирусной нагрузки (ПЦР): Вирусная нагрузка достигает максимума до появления симптомов. ПЦР крови может быть положительной за несколько дней до продрома (как было у бессимптомного испанского пациента). К моменту развития тяжелого отека легких (в ОРИТ) количество вируса в крови начинает снижаться.
Тромбоцитопения: Тромбоциты начинают падать в продроме и достигают дна в тяжелой фазе. Это мощный прогностический маркер:
- Уровень < 40 * 10^9/л при поступлении ассоциирован с крайне плохим прогнозом.
- Уровень > 115 * 10^9/л предсказывает благоприятный исход.
Гемоконцентрация: Повышение гематокрита является прямым маркером тяжести капиллярной утечки.
Лейкоцитоз с иммунобластами: У большинства пациентов отмечается лейкоцитоз, при котором более 10% клеток составляют активированные лимфоциты (иммунобласты).
Коагулопатия: В некоторых случаях наблюдается удлинение протромбинового времени.
Лактат: Резко возрастает на этапе развития кардиопульмонального синдрома.

Радиологическая картина (КТ-паттерны).

Эволюция изменений на КТ легких идет параллельно клиническому ухудшению:

Ранняя стадия: Утолщение междольковых перегородок.
Прогрессирование: Появление симптома «матового стекла» и альвеолярных затемнений (развернутый отек легких).
Поздняя стадия: Появление плеврального выпота.

Дифференциальный диагноз в практике ОРИТ.

На продромальном этапе: Любая вирусная инфекция с лихорадкой или хирургическая патология (дифференциация с острым животом).
На этапе HCPS: Тяжелая пневмония, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) любой этиологии, острый миокардит, кардиогенный шок.

Главный вывод спикера по диагностике: Если вы подозреваете хантавирус у пациента вскоре после поступления (с учетом эпиданамнеза) — ПЦР крови является лучшим и самым надежным тестом. Серологическое исследование имеет ценность только на более поздних этапах болезни.

Доклад 5: Ведение пациентов в критическом состоянии: гемодинамика и роль ЭКМО при хантавирусном кардиопульмональном синдроме (HCPS).

ФИО спикера и контекст выступления: Профессор Алехандро Брун (Alejandro Bruhn) — врач-интенсивист из Университетской клиники в Сантьяго (Чили). Чили обладает одним из самых больших в мире опытов лечения тяжелых форм хантавирусного кардиопульмонального синдрома (HCPS), вызванного именно вирусом Андес. Его доклад имел сугубо практическую направленность и был посвящен тому, как сохранить жизнь пациентам при стремительном развитии кардиогенного и вазоплегического шока, а также строгим критериям отбора на ЭКМО.

Актуальность и клинический фенотип (Как выглядит шок при HCPS).

Профессор Брун призвал европейских врачей забыть стандартные алгоритмы лечения сепсиса.

Главный тезис: HCPS — это не медленно прогрессирующий ОРДС и не типичный септический шок. Это высоко стереотипный синдром. После нескольких дней неспецифической лихорадки и миалгии пациенты входят в фазу HCPS, и их состояние обрушивается за считанные часы.
Прямая цитата спикера: «Врач-интенсивист, увидев это впервые, посмотрит на гипоксемию, инфильтраты, гипотензию, лактат и подумает о септическом шоке. Но если есть подозрение на хантавирус, вы должны подавить этот рефлекс. Паттерн шока здесь совершенно другой».
Три кита патогенеза в ОРИТ: Тромбоциты падают, лактат стремительно растет, а сердечная функция коллапсирует. В основе лежит тяжелейшая эндотелиальная дисфункция.
Тайминг (окно ухудшения): Медиана времени от поступления в ОРИТ до циркуляторного коллапса составляет всего около 10 часов. От момента интубации трахеи до потребности в ЭКМО может пройти всего 4-6 часов.

4 столпа ведения пациентов с HCPS.

Профессор Брун представил четкий алгоритм, разбитый на 4 направления:

Опережение событий и мониторинг: Организация процессов до того, как пациент “рухнет”, — это то, что в наибольшей степени снижает смертность.

Не ждите подтверждения ПЦР. Серология на ранних этапах также может быть отрицательной. Комбинации эпидемиологического анамнеза (круизный лайнер), гемоконцентрации и тромбоцитопении достаточно для немедленного звонка в ЭКМО-центр.
Мониторинг должен быть непрерывным, а не эпизодическим (установка артериальной линии и серийное ЭхоКГ с момента поступления). Рекомендуется термодилюция (PiCCO) для оценки внесосудистой воды легких (EVLW) и индекса проницаемости легочных сосудов.
Гемодинамический портрет: Низкий сердечный индекс (CI), низкое давление заклинивания легочной артерии (PAOP), высокое системное сосудистое сопротивление, огромная внесосудистая вода легких.

Гемодинамика и дилемма инфузионной терапии (критический пункт). Пациент выглядит шоковым, гемоконцентрированным, с низким ДЗЛА — стандартный рефлекс врача требует начать массивную инфузию.

Ошибка прошлого: В 1990-х годах в Чили таким пациентам переливали до 15–20 литров жидкости (положительный гидробаланс), в результате чего они погибали от рефрактерного отека легких. Либеральная инфузия строго противопоказана.
Опасность рестрикции: Обратная крайность также ошибочна. На ранних этапах (и при переходе на ЭКМО) присутствует истинная гиповолемия из-за капиллярной утечки. Без преднагрузки контур ЭКМО будет “подсасывать”.
Решение: Использовать динамические тесты (тест с пассивным поднятием ног), протокол VExUS для оценки венозного застоя, УЗИ легких.
Ранние инотропы: Начинать инфузию добутамина при первых признаках депрессии миокарда.

Респираторная поддержка

НИВЛ: Использование высокопоточной оксигенации (HFNC) или неинвазивной вентиляции возможно на ранних этапах, но нельзя откладывать интубацию, если работа дыхания нарастает (усталость дыхательных мышц приведет к остановке сердца).
Опасность PEEP (ПДКВ): У пациентов пограничная сердечная функция и низкая преднагрузка. Агрессивное повышение PEEP может спровоцировать циркуляторный коллапс.
Отек легких носит проницаемый, а не гидростатический характер. Применение диуретиков или ультрафильтрации на раннем этапе бессмысленно.

Подключение ЭКМО (Специфические критерии). Главное правило: Всегда ВЕНО-АРТЕРИАЛЬНОЕ (VA ECMO), и никогда не вено-венозное (VV) на старте. Несмотря на то, что на первый план выходит гипоксемическая дыхательная недостаточность, главной причиной смерти является поражение сердца и кровообращения, поэтому миокард необходимо разгрузить.

Критерий для старта VA ECMO (Должен быть тяжелый HCPS + 1 из нижеперечисленных)

Сердечный индекс < 2,0 л/мин/м², несмотря на инотропы и инфузию.

Индекс Горевича (P/F ratio) < 100 (ранее использовали жесткий порог < 60, сейчас подход более пермиссивный).

Лактат > 4 ммоль/л.

Резкое снижение сократимости левого желудочка (по данным ЭхоКГ) или остановка кровообращения (но это может быть уже слишком поздно).

Статистика выживаемости: У пациентов, соответствующих этим критериям, смертность без ЭКМО составляет почти 100%. При своевременном начале ЭКМО 28-дневная выживаемость достигает 68–80%. Около 25% всех подтвержденных случаев HCPS в Чили требуют ЭКМО.
Ловушки ЭКМО:
1. Синдром Арлекина (Harlequin syndrome): Сердце восстанавливается быстрее, чем легкие. Начинает работать собственный выброс, но легкие еще не дышат. Возникает гипоксия верхней половины туловища. Требуется конверсия контура в VAV-ЭКМО (вено-артерио-венозное) или полное переключение на VV-ЭКМО.
2. Кровотечения: Наблюдаются у 30% пациентов (сочетание тромбоцитопении, эндотелиальной дисфункции и гепарина). Требуется минимальная эффективная гепаринизация под контролем тромбоэластографии (TEG/ROTEM).

Клинический случай.

Профессор описал классическую траекторию пациента из своего госпиталя:

Мужчина 45 лет, экспозиция в сельской местности 2 недели назад.
Поступление в ОРИТ в полночь: выглядит стабильным, нормальная гемодинамика, лактат 1,8.
Спустя 5 часов: Острая гипоксемическая недостаточность, интубирован. Потребность в норадреналине, сердечный индекс упал до 3,5, лактат 2,5.
Еще через 6 часов (11 утра): Тяжелейшая гиповолемия и депрессия миокарда, несмотря на жидкости. Начат сеанс VA ECMO.
Итог: Через 5 дней полностью отключен от ЭКМО. Вскоре экстубирован, выписался из больницы на своих ногах. Благодаря сети маршрутизации пациентов в Чили национальная смертность от HCPS снизилась с 60-80% (в 1990-х) до 30-40% сегодня.

Что НЕ нужно делать.

Доказано в исследованиях и клинических испытаниях, что следующие методы не работают при хантавирусе:

Рибавирин: Провалился как в открытом (Chapman), так и в рандомизированном исследовании (Mertz).
Высокие дозы метилпреднизолона: Исследование под руководством доктора Пабло Виаля в Чили показало отсутствие клинической пользы от стероидов.
Гипериммунная плазма реконвалесцентов: Первоначальные данные обнадеживали, но при внедрении строгих контрольных групп четкого сигнала об эффективности получено не было.

Открытая панельная дискуссия и сессия Q&A (Общая сессия).

Участники дискуссии:

Спикеры: Проф. Шарлотта Ванденберг, проф. Пьер Таттевен, проф. Алехандро Брун, д-р Агорита Бака.
Модераторы: Проф. Марлис Остерманн, проф. Маурицио Чеккони.

Заключительная часть вебинара была посвящена острым практическим вопросам от аудитории врачей-интенсивистов, касающимся нюансов реанимационной поддержки, инфекционного контроля и маршрутизации пациентов.

Стратегии гемодинамической поддержки: есть ли альтернативы ЭКМО?

Модератор Маурицио Чеккони задал вопрос профессору Бруну: в условиях, когда вено-артериальное ЭКМО (VA ECMO) недоступно, есть ли место для использования других устройств механической поддержки кровообращения (например, Impella или внутриаортальной баллонной контрпульсации — IABP), чтобы выиграть время?

Ответ Бруна: В случае с хантавирусным кардиопульмональным синдромом (HCPS) время — это самый критический фактор. VA ECMO обеспечивает наиболее быстрое и полное замещение функции, в то время как устройства вроде Impella совершенно не подходят для данного клинического контекста.
При HCPS требуется сверхсрочная, но кратковременная тотальная поддержка: если пациент выживает в острую фазу, сердечная функция восстанавливается стремительно, без необходимости длительного и сложного процесса отлучения от аппаратуры.

Бессимптомная вирусемия и оптимальные методы диагностики.

Вопрос о скрытом течении: Может ли пациент быть вирусемичным при полном отсутствии симптомов?
- Ответ Таттевена: Да, это абсолютно возможно. Случай с испанским пассажиром показал, что ПЦР крови может стать положительной за день или несколько дней до начала продромальной фазы.
Вопрос о типах образцов: Стоит ли использовать респираторные смывы для ранней диагностики?
- Ответ Таттевена и Бруна: Нет никаких оснований полагать, что на ранних стадиях респираторные образцы будут более чувствительными. Доктор Марсела Феррес (Marcela Ferres) из Чили проводила исследования, показывающие, что вирус можно обнаружить во многих биологических жидкостях, однако ПЦР крови остается самым быстрым и надежным методом для постановки диагноза. Доктор Бака подтвердила, что референс-лаборатории ЕС принимают любые типы образцов (даже посмертные), но приоритетом является кровь.
Действия при негативном тесте: Доктор Чеккони спросил, следует ли лечить пациента как инфицированного хантавирусом при негативном тесте, но высокой клинической вероятности? Брун ответил утвердительно: серология на ранних этапах бывает обманчивой, поэтому при наличии симптоматики пациент ведется как подтвержденный случай хантавируса, тем более что лечение носит исключительно поддерживающий характер.

Роль фармакотерапии и отказ от препаратов

Профессор Таттевен обратился к чилийскому опыту: означает ли отказ от применения специфических противовирусных препаратов и иммуномодуляторов то, что болезнь прогрессирует слишком быстро, или они просто не работают?

Ответ Бруна: Чилийская исследовательская группа под руководством профессора Пабло Виаля и Марселы Феррес на протяжении многих лет пыталась применять различные специфические методы лечения. Поскольку количество пациентов в рамках страны ограничено, проводить крупные испытания сложно, однако ни один из протестированных препаратов не показал положительных результатов. В настоящий момент базовым и единственно верным подходом является поддерживающая терапия в ОРИТ, хотя чилийские клиники готовы участвовать в новых международных клинических испытаниях.

Логистика: превентивный перевод в ЭКМО-центры

Профессор Чеккони уточнил: снижение смертности в Чили связано непосредственно с наличием ЭКМО или с достаточной емкостью системы здравоохранения, позволяющей справляться с потоком пациентов?

Ответ Бруна: Вспышки в Чили носят сезонный характер и происходят местным летом (с ноября по февраль/март). Страна регистрирует около 60 случаев в год, и мощностей ЭКМО-центров более чем достаточно. Проблема заключается исключительно в экстремальной тяжести состояния пациентов.
Прямая цитата: «Если вы ждете слишком долго, из-за массивного отека канюляция становится крайне сложной, и иногда пациенты переносят остановку сердца».
Правило маршрутизации: Пациента необходимо переводить в ЭКМО-центр превентивно — даже если он выглядит стабильным и получает всего 1 литр кислорода. Если у пациента начинает падать сердечный выброс, введение жидкости даст лишь кратковременный эффект на 5–10 минут, после чего потребуется немедленное подключение ЭКМО.

Инфекционный контроль (СИЗ) и вирусологические риски.

Модератор Марлис Остерманн подняла вопрос, вызывающий наибольшую тревогу у европейского персонала: какой уровень респираторной защиты необходим?

Ответ ECDC (Агорита Бака): Использование респираторов FFP2 более чем достаточно.
- FFP2 обеспечивает 95–97% защиты, в то время как FFP3 — 99%.
- Респираторы FFP3 требуются только для аэрозоль-генерирующих процедур (интубация трахеи, бронхоальвеолярный лаваж). Для стандартного рутинного ухода допустимо использование качественных европейских медицинских масок, так как вирус не обладает настолько высокой контагиозностью.
- Профессор Брун подтвердил, что в Чили стандартом является респиратор N95 (аналог FFP2), и при соблюдении этого правила в отделениях реанимации не было зафиксировано ни одного случая заражения персонала. Риск заражения выше в первичном звене, где пациенты принимаются без подозрения на диагноз.

Риск мутации и укоренения вируса в Европе:

Отвечая на вопрос о возможности мутации вируса в более агрессивную форму или его передачи европейским грызунам, доктор Бака дала обнадеживающий ответ.
Биоинформатики и филогенетический анализ показали 98% совпадение с уже известными аргентинскими штаммами. Вирус не мутирует с той скоростью, как это делал SARS-CoV-2.
Укоренение вируса в Европе невозможно, поскольку хантавирусы жестко привязаны к специфическим видам крыс-резервуаров, обитающим исключительно в Чили и Аргентине.

Модераторы Марлис Остерманн и Маурицио Чеккони поблагодарили всех спикеров за выдающиеся презентации. Было отмечено, что предоставленный опыт (особенно клинические данные из Чили и эпидемиологические сводки ECDC) стал бесценным вкладом в подготовку европейских отделений интенсивной терапии к встрече с этой редкой, но высоколетальной инфекцией.