Практическое руководство ВОЗ по диагностике, лечению и уходу при менингите (обзор рекомендаций)

Обзор документа «Практическое руководство ВОЗ по диагностике, лечению и уходу при менингите” (WHO practical manual on meningitis diagnosis, treatment and care 2026).

Вводная часть и Глава 1. Введение.

Разработка данного практического руководства координировалась Отделом неврологических, сенсорных и стоматологических заболеваний ВОЗ (Департамент неинфекционных заболеваний и психического здоровья) под общим руководством Таруна Дуа и Деворы Кестель. Документ был создан при участии широкой группы международных экспертов из ведущих медицинских и исследовательских центров (включая специалистов из организации «Врачи без границ» (MSF), Университета Джона Хопкинса, Института Пастера и других), а также представителей региональных и страновых офисов ВОЗ.

Ключевые аббревиатуры.Для правильного понимания алгоритмов и рекомендаций в руководстве используется ряд стандартизированных сокращений:

Аббревиатура	Расшифровка (англ. / рус.)
ABCDE	Airway, breathing, circulation, disability and exposure / Дыхательные пути, дыхание, кровообращение, неврологический статус и внешний осмотр
AST	Antimicrobial susceptibility testing / Определение чувствительности к антимикробным препаратам
AVPU	Alert, voice, pain, unresponsive / Шкала оценки сознания: ясное, реакция на голос, реакция на боль, нет реакции
CrAg	Cryptococcal antigen assay / Тест на криптококковый антиген
CRP / PCT	C-reactive protein / С-реактивный белок; Procalcitonin / Прокальцитонин
CSF (СМЖ)	Cerebrospinal fluid / Спинномозговая жидкость (ликвор)
DR-TB / DS-TB	Drug-resistant TB / Лекарственно-устойчивый туберкулез; Drug-susceptible TB / Лекарственно-чувствительный туберкулез
GCS / ШКГ	Glasgow Coma Scale / Шкала комы Глазго
LP (ЛП)	Lumbar puncture / Люмбальная пункция
PCR (ПЦР)	Polymerase chain reaction / Полимеразная цепная реакция
SAMPLE	Symptoms, allergies, medications, past medical history, last oral intake, events / Схема сбора анамнеза: симптомы, аллергии, медикаменты, прошлые заболевания, последний прием пищи, предшествующие события

Резюме. Внебольничный острый менингит остаётся глобальной угрозой общественному здравоохранению. Бремя смертности и заболеваемости (включая высокий риск тяжелых неврологических и физических последствий) крайне высокое, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода (LMIC), а также во время масштабных эпидемий.

Для решения этой проблемы Всемирная ассамблея здравоохранения приняла глобальную дорожную карту «Победа над менингитом к 2030 году» (резолюция WHA73.9). Настоящее практическое руководство разработано ВОЗ для того, чтобы перевести научно обоснованные рекомендации в удобный для внедрения формат, особенно в условиях ограниченных ресурсов. Оно служит настольным справочником  для врачей первого и второго звена оказания медицинской помощи.

Хотя основной фокус документа сделан на остром бактериальном менингите у детей старше 1 месяца, подростков и взрослых, руководство также охватывает вирусный менингит, туберкулезный (ТБ) менингит, ВИЧ-ассоциированный криптококковый менингит и церебральную малярию из-за схожести их клинической картины и пересекающихся стратегий диагностики.

1. Введение.

1.1. Актуальность. Статистика глобального бремени менингита устрашает: по оценкам 2019 года, в мире было зарегистрировано 2,51 миллиона случаев заболевания и 236 000 смертей. Наибольший удар приходится на детей в возрасте до 5 лет (1,28 млн случаев и 112 000 смертей). В 2021 году глобальное бремя преждевременной смертности и инвалидности, вызванных менингитом, превысило 15 миллионов DALY (годов жизни, скорректированных по нетрудоспособности).

Данное руководство (опубликовано как практическое дополнение к клиническим рекомендациям 2025 года) является частью пакета инструментов для достижения целей дорожной карты 2030 года. К другим продуктам относятся онлайн-курсы и специальный набор инструментов для борьбы со вспышками инфекции.

1.2 Область применения. Главная задача руководства — предоставление алгоритмов принятия решений для диагностики, лечения и ведения последствий острого менингита.

• Основной фокус: Внебольничный острый бактериальный менингит (пациенты >1 месяца).
• Дополнительный охват: Неонатальный бактериальный менингит, вирусные, туберкулезные, грибковые менингиты и церебральная малярия (представлены базовые рекомендации с отсылками к специализированным протоколам).
• Рекомендации применимы во всем мире с особым учетом потребностей стран с ограниченными ресурсами.
• Важно: Документ предназначен для неэпидемических условий. Для работы в очагах повторяющихся эпидемий следует использовать отдельный специализированный справочник ВОЗ.

1.3. Целевая аудитория. Медицинские работники учреждений здравоохранения первого или второго уровня (приемные отделения, стационары, амбулатории). Сюда входят врачи общей практики, терапевты, педиатры, медсестры, а также команды по контролю качества и специалисты, ответственные за обучение персонала.

1.4. Как использовать это руководство? Оно предназначено для поддержки принятия решений непосредственно у постели больного. Структура состоит из независимых модулей для быстрого доступа к нужной информации. Визуальное оформление специально оптимизировано для просмотра на мобильных устройствах (смартфонах и планшетах).

1.5. Темы, исключенные из области применения данного руководства. Из-за существенных отличий в клинических проявлениях и стратегиях лечения, данное руководство не рассматривает следующие состояния:

• Внутрибольничные (госпитальные) и связанные с оказанием медицинской помощи менингиты.
• Подострые и хронические менингиты (в том числе паразитарной этиологии).
• Неинфекционные менингиты (вызванные приемом лекарственных препаратов, аутоиммунными заболеваниями или злокачественными новообразованиями).

2. Методология.

Этот раздел подробно описывает процесс создания данного практического руководства, гарантирующий его научную обоснованность, объективность и применимость в реальной клинической практике.

Содержание, разработанное для этого практического руководства, в первую очередь опирается на фундаментальный документ — Руководящие принципы ВОЗ по диагностике, лечению и уходу при менингите, которые были подготовлены в строгом соответствии с Руководством ВОЗ по разработке руководящих принципов. Помимо этого, для формирования максимально полного и актуального контента использовался широкий спектр других технических продуктов и публикаций ВОЗ.

Процесс разработки был разделен между несколькими ключевыми группами:

2.1. Руководящая группа ВОЗ (WHO Steering Group) Для координации и контроля процесса разработки практического руководства была сформирована специальная Руководящая группа.

• Состав: в группу вошли представители ключевых подразделений ВОЗ, включая:
  • Департамент неинфекционных заболеваний и психического здоровья (Department of Noncommunicable Diseases and Mental Health);
  • Департамент управления эпидемиями и пандемиями (Department of Epidemic and Pandemic Management);
  • Департамент иммунизации, вакцин и биологических препаратов (Department of Immunization, Vaccines and Biologicals);
  • Другие соответствующие отделы и департаменты из штаб-квартиры ВОЗ, а также из региональных и страновых офисов.
• Задачи: эта группа определила область применения практического руководства, разработала его визуальную концепцию (дизайн, адаптированный для мобильных устройств), подготовила проект предложения и утвердила состав Группы внешнего обзора.

2.2 Группа внешнего обзора (External Review Group – ERG). Для независимой оценки, валидации и предоставления экспертных технических замечаний к черновому варианту документа была создана Группа внешнего обзора (ERG).

• Состав: ERG объединила разнопрофильную группу специалистов с глубоким техническим опытом в области клинической практики, микробиологии, лабораторных методов диагностики и научных исследований. Важным аспектом стало включение в группу людей, имеющих личный опыт перенесенного менингита. Члены группы отбирались с тщательным учетом гендерного и географического баланса.
• Управление конфликтами интересов: В строгом соответствии с процедурами ВОЗ по декларированию интересов (Declarations of Interests – DOIs), всех членов ERG обязали в письменной форме заявить о любых потенциальных конфликтах интересов (академических, финансовых или иных) еще на этапе приглашения к участию. Каждый эксперт заполнил и подписал стандартную форму DOI ВОЗ и соглашение о конфиденциальности, направив их в электронном виде Технической команде ВОЗ до начала своей работы над документом.

2.3 Подготовка документа и экспертная оценка.

• Контент публикации разрабатывался Технической командой ВОЗ (WHO Technical Team) на основе существующих руководств, норм и стандартов организации.
• Большая часть клинических алгоритмов напрямую экстраполирована из Руководящих принципов ВОЗ по менингиту (2025 год).
• В процессе подготовки проводились активные консультации с техническими экспертами профильных департаментов штаб-квартиры ВОЗ, региональных и страновых бюро. Это было сделано для того, чтобы документ в полной мере отражал мультидисциплинарный подход и полностью соответствовал текущим глобальным рекомендациям и передовой клинической практике.

Для обеспечения комплексного подхода при создании документа авторы опирались на внушительный массив дополнительных специализированных руководств ВОЗ. Ниже представлен исчерпывающий перечень этих ресурсов:

Таблица 1. Другие соответствующие ресурсы ВОЗ, использованные при разработке (Врачам рекомендуется регулярно проверять наличие обновлений данных документов)

Название документа на английском языке	Перевод / Описание	Год
WHO guidelines on meningitis diagnosis, treatment and care	Руководящие принципы ВОЗ по диагностике, лечению и уходу при менингите. Базовый документ.	2025
Preparedness and response to bacterial meningitis outbreaks: toolkit for frontline healthcare workers	Готовность и реагирование на вспышки бактериального менингита: инструментарий для медицинских работников первой линии.	2026
Standard case definitions of acute bacterial meningitis and invasive meningococcal disease for routine and outbreak surveillance	Стандартные определения случаев острого бактериального менингита и инвазивной менингококковой инфекции для рутинного эпиднадзора и надзора за вспышками.	2025
Meningitis – fact sheet [website]	Менингит – информационный бюллетень (веб-сайт ВОЗ).	2025
Standard operating procedures for surveillance of meningitis preparedness and response to epidemics in Africa	Стандартные операционные процедуры для эпиднадзора за менингитом, готовности и реагирования на эпидемии в Африке.	2019
Laboratory methods for the diagnosis of meningitis caused by Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae	Лабораторные методы диагностики менингита, вызванного ключевыми возбудителями.	2011
Encephalitis: global threats, trends and public health implications: a technical brief	Энцефалит: глобальные угрозы, тенденции и последствия для общественного здравоохранения (техническое резюме).	2025
The WHO AWaRe (access, watch, reserve) antibiotic book	Справочник ВОЗ по антибиотикам AWaRe (группы: доступ, наблюдение, резерв).	2022
WHO Model Lists of Essential Medicines	Примерные перечни основных лекарственных средств ВОЗ.	Обновляется
WHO Model List of Essential In Vitro Diagnostics	Примерный перечень основных диагностических средств in vitro ВОЗ.	Обновляется
Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common childhood illnesses, 2nd ed.	Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям: ведение распространенных детских заболеваний.	2013
WHO recommendations for management of serious bacterial infections in infants aged 0–59 days	Рекомендации ВОЗ по ведению серьезных бактериальных инфекций у младенцев в возрасте от 0 до 59 дней.	2024
Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) guideline for mental, neurological and substance use disorders	Руководство по Программе действий по ликвидации пробелов в области психического здоровья (mhGAP).	2023
mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings	Руководство по вмешательствам mhGAP для неспециализированных учреждений здравоохранения.	2016
Basic emergency care: approach to the acutely ill and injured	Базовая неотложная помощь: подход к остро заболевшим и травмированным.	2018
WHO guidelines for malaria	Руководящие принципы ВОЗ по малярии (для дифференциальной диагностики).	2025
WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 3, 4, 5	Сводные руководящие принципы ВОЗ по туберкулезу (Модули по диагностике, лечению, а также ведению ТБ у детей и подростков).	2022-2025
Guidelines for diagnosing, preventing and managing cryptococcal disease among adults, adolescents and children living with HIV	Руководство по диагностике, профилактике и лечению криптококковой инфекции среди лиц, живущих с ВИЧ.	2022
Consolidated guidelines on HIV prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring	Сводные руководящие принципы по профилактике, тестированию, лечению ВИЧ и мониторингу услуг.	2021
Package of interventions for rehabilitation: module 1: introduction	Пакет вмешательств по реабилитации (PIR): модуль 1: введение.	2023
World report on hearing	Всемирный доклад по проблемам слуха.	2021

3. Этиология.

Внебольничный острый менингит может быть вызван самыми разнообразными инфекционными патогенами, при этом его клиническая картина часто носит неспецифический характер. Именно поэтому знание наиболее распространенных этиологических факторов, а также местной эпидемиологической обстановки имеет решающее значение для выбора правильной стратегии первоначального клинического ведения и принятия терапевтических решений.

Наиболее распространенные патогены, вызывающие острый менингит, и их характеристики представлены в таблице ниже.

Таблица 2. Распространенные инфекционные патогены, вызывающие внебольничный острый менингит.

Патоген	Основной путь передачи	Поражаемые возрастные группы
Бактерии
Streptococcus pneumoniae	Воздушно-капельный	Все возрасты
Neisseria meningitidis	Воздушно-капельный	Все возрасты
Haemophilus influenzae тип b	Воздушно-капельный	Дети <5 лет
Streptococcus agalactiae (Стрептококк группы B)	Интранатальный Прямой контакт	Младенцы <3 месяцев Пожилые люди (>60 лет)
Escherichia coli	Интранатальный Прямой контакт	Новорожденные
Listeria monocytogenes	Пищевой	Пожилые люди и новорожденные
Нетифоидная Salmonella	Фекально-оральный (через пищу, воду или от человека к человеку)	Младенцы и дети
Комплекс Mycobacterium tuberculosis	Воздушно-капельный (аэрозольная передача)	Все возрасты
Вирусы
Энтеровирусы: •  Эховирус (Echovirus) •  Вирус Коксаки (Coxsackievirus)	Фекально-оральный (через пищу, воду или от человека к человеку) Воздушно-капельный	Все возрасты
Герпесвирусы: • ВПГ-1/2 (HSV-1/2) • Вирус ветряной оспы (VZV)	Через прямой контакт с герпетическими поражениями кожи и выделениями слизистых оболочек	Все возрасты
Арбовирусы	Контакт с инфицированными комарами или клещами	Все возрасты
Грибы
Cryptococcus neoformans	При вдыхании криптококковых спор или высушенных клеток из окружающей среды (например, из почвы, загрязненной птичьим пометом)	Все возрасты

3.1. Предрасполагающие состояния и факторы риска.

Развитие менингита часто ассоциировано с определенными состояниями организма пациента или факторами окружающей среды. Авторы руководства выделяют следующие ключевые клинические и патофизиологические взаимосвязи:

1. Колонизация носоглотки: является первым шагом в развитии инвазивного заболевания, вызываемого Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae типа b. Тем не менее инвазивные инфекции могут развиться у восприимчивого человека в течение нескольких дней после приобретения высоковирулентных штаммов этих возбудителей.
2. Средний отит: это частый источник инфекции у людей с внебольничным бактериальным менингитом. В таких случаях преобладающим возбудителем выступает Streptococcus pneumoniae.
3. Аспления (отсутствие селезенки): люди с анатомической или функциональной аспленией (например, при серповидноклеточной анемии) имеют повышенный риск развития инвазивных заболеваний, вызываемых инкапсулированными бактериями, такими как S. pneumoniae, H. influenzae типа b и N. meningitidis.
4. Иммунокомпрометирующие состояния и терапия: снижение иммунитета (включая прием иммуносупрессивных препаратов) повышает риск острого менингита, вызванного как бактериями, так и вирусами.
   • Врожденный или приобретенный дефицит комплемента увеличивает риск инвазивной менингококковой инфекции.
   • Снижение гуморального иммунитета повышает риск инвазивной пневмококковой инфекции и менингита, вызванного H. influenzae типа b.
   • Возраст менее 1 месяца или старше 60 лет, беременность, а также иммунодефицитные состояния увеличивают риск заражения Listeria monocytogenes.
   • Тяжелые нейроинвазивные инфекции, вызванные герпесвирусами и энтеровирусами, характерны для пациентов с далеко зашедшей ВИЧ-инфекцией, реципиентов паренхиматозных органов, пациентов с врожденным или приобретенным В-клеточным иммунодефицитом, а также для реципиентов трансплантата костного мозга.
5. ВИЧ-инфекция: люди, живущие с ВИЧ, подвержены повышенному риску развития инвазивной менингококковой и пневмококковой инфекций. Кроме того, ВИЧ является строгим фактором риска развития инвазивных заболеваний, вызываемых Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans, нетифоидной сальмонеллой и Listeria monocytogenes.
6. Факторы риска у новорожденных: для менингита, вызываемого Streptococcus agalactiae и Escherichia coli, факторами риска служат преждевременные роды, низкая масса тела при рождении и интраамниотическая инфекция. Колонизация половых путей матери S. agalactiae значительно повышает риск развития инвазивного заболевания у ребенка после родов.
7. Возрастной фактор при арбовирусных инфекциях: хотя заразиться могут люди всех возрастов, нейроинвазивные заболевания (включая менингит и менингоэнцефалит), вызванные определенными арбовирусами (например, вирусом Западного Нила и вирусом Денге), как правило, чаще встречаются в старших возрастных группах.

4. Клиническая картина.

Не существует единой комбинации признаков и симптомов, которая позволила бы однозначно диагностировать острый менингит исключительно на основе клинической картины. Клинические проявления могут существенно различаться в зависимости от этиологии заболевания и возраста пациента. Из-за неспецифичности симптомов, особенно у уязвимых групп (новорожденных, детей младшего возраста и пожилых людей), медицинские работники должны сохранять “низкий порог подозрения” в отношении острого менингита.

Классические симптомы и триада менингита. Как правило, острый менингит характеризуется быстрым началом лихорадки, головной болью, ригидностью затылочных мышц, рвотой, светобоязнью или изменением психического статуса. Изменения психического статуса могут варьироваться от сенсорного притупления до спутанности сознания, летаргии и комы. У новорожденных и маленьких детей это состояние часто описывается как «пустой пристальный взгляд».

Классическая триада бактериального менингита включает в себя три обязательных признака:

1. Лихорадка ≥ 38,0 °C.
2. Измененный психический статус.
3. Ригидность затылочных мышц.

Однако критически важно понимать, что эта полная триада присутствует менее чем у половины пациентов с острым бактериальным менингитом. При этом, если у пациента полностью отсутствуют все три вышеперечисленных признака, вероятность бактериальной природы заболевания значительно снижается.

Специфические и неспецифические признаки. Клинические особенности, которые должны сразу вызвать подозрение на острый менингит (особенно при их сочетании), включают:

• Острое начало лихорадки (≥ 38,0 °C).
• Головную боль.
• Признаки раздражения мозговых оболочек (менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, светобоязнь, симптом Брудзинского и симптом Кернига).
• Измененный психический статус (спутанность сознания, летаргия или кома).
• Очаговые неврологические дефициты (например, афазия, гемипарез или монопарез, а также параличи черепных нервов).
• Впервые возникший очаговый или генерализованный судорожный приступ.

Менее специфические клинические проявления (такие как недомогание, усталость, тошнота, рвота, боль в животе или спине) также могут наблюдаться при остром менингите, но их следует интерпретировать только в контексте с более специфическими симптомами, например, с ригидностью шеи.

Диагностические сложности и возрастные особенности. Клиническая картина становится еще более вариабельной и неспецифичной у лиц экстремальных возрастных групп (новорожденных, детей младшего возраста и пожилых людей). У этих категорий пациентов такие частые симптомы, как головная боль и ригидность шеи, встречаются гораздо реже или их сложнее объективно оценить. Значительное совпадение клинической картины с другими неврологическими патологиями (например, с острым энцефалитом) создает дополнительные трудности для врачей при постановке предварительного диагноза. Кроме того, опираясь исключительно на клиническую картину, невозможно достоверно отличить бактериальный менингит от вирусного.

Специфическая менингококковая сыпь. У пациентов с менингококковым менингитом, осложненным бактериемией, может появиться характерная геморрагическая, не бледнеющая при надавливании кожная сыпь. Она проявляется в виде петехиальных или пурпурных элементов на туловище, нижних конечностях, слизистых оболочках (включая конъюнктиву) и, несколько реже, на ладонях и подошвах.

Внутричерепная гипертензия (повышенное ВЧД). У некоторых пациентов с острым менингитом может развиться повышение внутричерепного давления (ВЧД) вследствие тяжелого отека мозга, обструктивной гидроцефалии или формирования объемного процесса (например, абсцесса мозга или субдуральной эмпиемы).

• Признаки и симптомы повышенного ВЧД: сильная головная боль, рвоту, угнетение сознания, дефицит функции черепных нервов, отек соска зрительного нерва.
• Триада Кушинга: поздним и грозным симптомом является классическая триада, включающая брадикардию, угнетение дыхания и артериальную гипертензию.
• Самым тяжелым осложнением неконтролируемой внутричерепной гипертензии является вклинение головного мозга, которое неизбежно приводит к смерти пациента.

Особые соображения по поводу лихорадки (Box 1). Не существует единого универсального подхода к оценке лихорадки, который подходил бы для всех неотложных состояний. У любого пациента с лихорадкой всегда следует подозревать наличие инфекции, однако крайне важно помнить главное правило: отсутствие лихорадки ни в коем случае не исключает инфекцию. Пациенты с подавляющей, тяжелейшей инфекцией, лица с нарушениями работы иммунной системы или пациенты экстремального возраста могут быть не в состоянии развить адекватный температурный ответ. У таких людей может регистрироваться абсолютно нормальная или даже пониженная температура тела.

5. Первичная оценка.

Главный принцип: Острый менингит — это состояние, требующее неотложной медицинской помощи. Пациенты с подозрением на острый менингит должны быть быстро выявлены и немедленно получить лечение, так как любая задержка в оказании помощи ассоциирована с высокой заболеваемостью и смертностью.

5.1. Триаж при остром менингите. Триаж (медицинская сортировка) на основе остроты состояния включает распределение пациентов по приоритетности оказания помощи. Это необходимо для быстрого выявления тех, кто нуждается в немедленном медицинском вмешательстве. В качестве инструмента ВОЗ рекомендует использовать Межучрежденческий интегрированный инструмент триажа (IITT), разработанный совместно с Международным комитетом Красного Креста и организацией «Врачи без границ». Он помогает распознавать лиц с жизненными показателями высокого риска, которым требуется немедленный осмотр лечащего врача.

5.2. Подход ABCDE к тяжелобольным. Алгоритм ABCDE обеспечивает структурированную систему оценки тяжелобольных (в том числе «недифференцированных» пациентов с острой симптоматикой неясного генеза) для немедленного выявления жизнеугрожающих состояний.

• A – Airway (Дыхательные пути): проверить и устранить любую обструкцию, препятствующую прохождению воздуха в легкие.
• B – Breathing (Дыхание): обеспечить адекватную вентиляцию легких.
• C – Circulation (Кровообращение): оценить адекватность перфузии для доставки кислорода к тканям; проверить наличие признаков жизнеугрожающего кровотечения.
• D – Disability (Неврологический статус): оценить и защитить функции головного и спинного мозга.
• E – Exposure (Внешний осмотр): выявить все травмы и любые угрозы со стороны окружающей среды, не допускать развития гипотермии.

Особое замечание для новорожденных: этот подход частично модифицирован для оказания помощи тяжелобольным новорожденным, где экстренные признаки сгруппированы как ABC, а также оценка комы, судорог и обезвоживания.

5.2.1. Сбор анамнеза по схеме SAMPLE. Сразу после оценки экстренных признаков необходимо провести быстрый сбор анамнеза с использованием стандартного подхода SAMPLE, особенно полезного у критических больных. После сбора анамнеза следует провести вторичный осмотр для поиска скрытых причин, которые могли быть пропущены на этапе ABCDE.

• S – Symptoms and signs (Симптомы и признаки).
• A – Allergies (Аллергические реакции).
• M – Medications (Принимаемые лекарственные препараты).
• P – Past medical history (Анамнез жизни / перенесенные заболевания).
• L – Last oral intake (Последний прием пищи или жидкости).
• E – Events (События, предшествовавшие ухудшению состояния).

5.2.2. Контрольный список для сбора анамнеза. Если состояние пациента позволяет, более тщательный сбор анамнеза по схеме SAMPLE может дать критически важную информацию. Наличие определенных предрасполагающих факторов должно навести на мысль о конкретных возбудителях, однако это НЕ ДОЛЖНО служить поводом для исключения других инфекционных причин до получения микробиологического подтверждения.

Таблица 3. Контрольный список медицинского анамнеза (соотнесение факторов риска с типичными патогенами)

Предрасполагающие состояния и факторы риска	Типичные ассоциированные инфекционные патогены
Аспления (анатомическая или функциональная)	S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis
Серповидноклеточная анемия	S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, нетифоидная Salmonella
ВИЧ-инфекция	S. pneumoniae, N. meningitidis, C. neoformans, M. tuberculosis, нетифоидная Salmonella, L. monocytogenes
Недавний или текущий синусит / средний отит	S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, анаэробные бактерии, грамотрицательные бациллы
Контакт с членистоногими (комары, клещи)	Арбовирусы (вирус Западного Нила, вирус Денге, вирус клещевого энцефалита), Borrelia spp., Orientia tsutsugamushi
Употребление непастеризованных молочных продуктов	Brucella spp., L. monocytogenes

5.3. Неврологическая оценка. В рамках первичного осмотра должна быть выполнена быстрая неврологическая оценка. Она обязательно включает: проверку признаков менингеального раздражения, оценку психического статуса, выявление очаговых неврологических симптомов и осмотр глазного дна (фундоскопию), если это доступно.

5.3.1. Оценка менингеальных симптомов.

• Ригидность затылочных мышц выявляется при затруднении пассивного или активного сгибания шеи (когда пациент пытается дотянуться подбородком до груди).
• Специфические маневры (симптомы Кернига и Брудзинского) имеют субоптимальную чувствительность, но их наличие у взрослого пациента строго указывает на острый менингит.
  • Симптом Кернига: проверяется в положении лежа на спине путем пассивного разгибания колена при согнутом под углом 90 градусов тазобедренном суставе. Сопротивление маневру и рефлекторное сгибание противоположного колена является положительным признаком.
  • Симптом Брудзинского: положительным считается непроизвольное (пассивное) сгибание бедер при пассивном сгибании шеи врачом.
• Особое замечание: у новорожденных признаки менингеального раздражения встречаются гораздо реже.

5.3.2 Шкала комы Глазго (GCS). Это 15-балльная шкала, которая широко используется в качестве прогностического индикатора в том числе при остром бактериальном менингите. Оцениваются три параметра: открывание глаз, вербальный ответ и двигательный ответ. Общий балл варьируется от 3 (наихудший) до 15 (наилучший).

Таблица 4. Шкала комы Глазго

Тест	Реакция (Ответ)	Балл
Открывание глаз	Спонтанное	4
	На команду (на звук)	3
	На болевой раздражитель	2
	Отсутствует	1
Вербальный ответ	Ориентирован	5
	Спутанная речь	4
	Бессмысленные слова	3
	Нечленораздельные звуки	2
	Отсутствует	1
Двигательный ответ	Выполняет команды	6
	Локализует боль (целенаправленно)	5
	Отдергивание (нормальное сгибание на боль)	4
	Патологическое сгибание на боль (декортикация)	3
	Патологическое разгибание на боль (децеребрация)	2
	Отсутствует	1

5.3.3. Шкала AVPU. Это упрощенная система оценки уровня сознания по реакции на раздражители, которая особенно полезна для детей и младенцев.

• A – Alert (Ясное сознание): полностью проснувшийся и контактный пациент.
• V – Voice (Реакция на голос): пациент не полностью активен, но реагирует на голос (словами, стоном или движением) без физического прикосновения.
• P – Pain (Реакция на боль): пациент не реагирует на голос, но отвечает на болевой стимул (например, растирание грудины у взрослых, щипок подошвы у детей).
• U – Unresponsive (Отсутствие реакции): нет ни двигательной, ни вербальной реакции на боль.

Критическое правило: любой пациент, который оценивается как P или U по шкале AVPU, может нуждаться в экстренном медицинском вмешательстве для защиты дыхательных путей и обеспечения дыхания.

6. Диагностика.

Ключевые принципы.

• Люмбальная пункция (ЛП) — это безопасная процедура с небольшим количеством противопоказаний.
• Образцы спинномозговой жидкости (СМЖ) и крови должны быть получены как можно скорее, в идеале — до начала антимикробной терапии.
• Окончательное подтверждение причинного патогена основывается на культуральных (посев) и молекулярных тестах (ПЦР) СМЖ и крови.
• Категорически запрещено откладывать антимикробную терапию, если выполнить ЛП или забор крови немедленно невозможно.

6.1. Когда проводить люмбальную пункцию. ЛП позволяет собрать СМЖ для подтверждения или исключения диагноза острого менингита, идентификации возбудителя и выбора тактики лечения. Врачи должны сохранять низкий порог подозрения для назначения ЛП. Выполнять ее следует как можно быстрее (до введения антибиотиков, так как они снижают диагностическую ценность посевов СМЖ). Хотя ЛП безопасна, при наличии объемных образований в головном мозге или тяжелого отека повышается риск вклинения головного мозга. При наличии показаний к предварительной нейровизуализации (КТ/МРТ), но отсутствии доступа к ней, ЛП следует отложить до устранения противопоказаний (при этом немедленно начав лечение).

Таблица 5. Абсолютные и относительные противопоказания к ЛП

Категория	Клинические признаки
Абсолютные противопоказания (ЛП проводить нельзя)	• Текущая гемодинамическая нестабильность (до стабилизации) • Текущая дыхательная недостаточность (до стабилизации) • Тяжелые нарушения свертываемости крови • Инфекция кожи или мягких тканей над местом пункции (а у новорожденных — наличие spina bifida) • Эпидуральный абсцесс вблизи места пункции
Относительные противопоказания (требуется предварительная нейровизуализация)*	• Оценка по Шкале комы Глазго (GCS) <10 баллов • Очаговые неврологические симптомы • Дефицит черепных нервов • Отек соска зрительного нерва • Впервые возникшие судороги (у взрослых) • Тяжелое иммунокомпрометирующее состояние

* Цель КТ/МРТ в данном случае — исключить смещение срединных структур, обструктивную гидроцефалию или выраженный отек мозга перед ЛП.

6.2 Забор спинномозговой жидкости. Сбор СМЖ должен выполняться квалифицированным персоналом в строгих асептических условиях. Необходимо собрать три пробирки СМЖ (как минимум по 1 мл в каждую) для клеточного, биохимического и микробиологического анализа (включая ПЦР). Если доступна только одна пробирка, приоритет отдается микробиологии. Если СМЖ нельзя быстро доставить в лабораторию, для транспортировки следует использовать среду Trans-Isolate (T-I).

Таблица 6. Контрольный список (чек-лист) для ЛП

Базовое (обязательное) оснащение	Дополнительное оснащение
• Безопасный контейнер для шприцев/игл • Контейнер для отходов • Хирургическая маска, стерильные перчатки, защита для глаз • Стерильные марлевые салфетки • Антисептик (повидон-йод или хлоргексидин) • Пластырь • Стерильный шприц Luer lock (3–5 мл) • Спинальная игла со стилетом Luer lock (для взрослых: 20–22 gauge; для детей: 22–23 gauge)* • Пробирки для сбора и наклейки для маркировки	• Лоток, почкообразный тазик, корнцанг • Хирургический одноразовый халат • Стерильная простыня с отверстием • Нестерильные перчатки для осмотра • Местный анестетик (например, лидокаин 1%) и игла • Стерильный манометр • Трехходовой кран Luer lock • Стерильный биконический коннектор

* При наличии технической возможности и опыта предпочтение следует отдавать атравматичным (не режущим) иглам.

6.2.2. Техника выполнения ЛП (пошаговый алгоритм, Таблица 7):

1. Объяснить процедуру пациенту/опекуну и получить согласие.
2. Уложить пациента в положение лежа на боку («в позе эмбриона») или сидя.
3. Промаркировать пробирки.
4. Надеть маску, вымыть руки, надеть стерильные перчатки.
5. Убедиться, что пациент зафиксирован и не будет двигаться.
6. Обработать кожу антисептиком (если хлоргексидин — 0.5% в 70% спирте) и дать полностью высохнуть.
7. Пальпировать гребни подвздошных костей и провести линию к позвоночнику (линия Тюффье).
8. Определить место пункции по средней линии: межпозвонковый промежуток L3–L4 или L4–L5.
9. Выполнить местную анестезию кожи и клетчатки (1% лидокаин) (новорожденным можно дать пероральную сахарозу для обезболивания, предварительно проверив глюкозу крови).
10. Ввести спинальную иглу по средней линии (скос направлен вверх).
11. Продвигать иглу поступательно, направляя ее в сторону пупка.
12. Периодически извлекать стилет, чтобы проверить ток ликвора.
13. В положении на боку: присоединить манометр и измерить пиковое (начальное) давление СМЖ.
14. Собрать СМЖ (до 20 мл безопасно, минимум 1 мл, оптимально 3–5 мл) в 3 пробирки.
15. Вернуть стилет на место и медленно извлечь иглу.
16. Наложить пластырь и попросить пациента полежать на спине около 30 минут.
17. Безопасно утилизировать иглу.

Примечание: Если манометра нет, для приблизительной оценки повышенного ВЧД (например, при криптококковом менингите) можно использовать подсчет капель СМЖ из иглы в секунду или размеченную инфузионную трубку (IV tubing set).

6.3. Исследования СМЖ.

Логическая схема исследований СМЖ (на основе Рисунка 4):

• Базовые (обязательные) тесты: посев и антибиотикограмма (AST), ПЦР на бактерии и вирусы, окраска по Граму, подсчет лейкоцитов (общий и формула), подсчет эритроцитов, глюкоза, общий белок, лактат (информативен только если антибиотики еще не вводились).
• Дополнительные тесты: автоматизированные ПЦР (LC-aNAATs, например, Xpert MTB/RIF) при подозрении на туберкулез. Тест на криптококковый антиген (CrAg) или тушь (India ink) у пациентов с ВИЧ.

Таблица: Интерпретация первичных результатов исследования СМЖ у детей и взрослых (на основе Рисунка 5)

Параметр СМЖ	Острый бактериальный	Норма	ТБ менингит	ВИЧ-асс. криптококковый	Вирусный
Внешний вид	Мутный, гнойный	Прозрачный	Прозрачный	Прозрачный	Прозрачный
Преобладающие клетки	Нейтрофилы	Лимфоциты	Лимфоциты	Лимфоциты	Лимфоциты
Соотношение глюкозы (СМЖ/кровь)	Резко снижено (↓↓)	0.4–0.7	Снижено (↓/↓↓)	Снижено (↓)	Норма / Снижено
Глюкоза	Резко снижена (↓↓)	2.2–3.9 ммоль/л	Снижена (↓/↓↓)	Норма/Снижена	Норма
Лейкоциты (WBC)	Резко повышены (↑↑)	<5 кл/мкл	Повышены (↑/↑↑)	Повышены (↑/↑↑)	Повышены (↑/↑↑)
Вступительное давление	Повышено (↑/↑↑)	8–20 см H2O	Повышено (↑/↑↑)	Резко повышено (↑↑)	Норма/Повышено
Общий белок	Повышен (↑/↑↑)	0.15–0.45 г/л	Повышен (↑/↑↑)	Норма/Повышен	Норма/Повышен

Клинические нюансы: У новорожденных критерии бактериального менингита иные: лейкоциты СМЖ >15 кл/мкл, белок >100 мг/дл (1 г/л), глюкоза крови <1.7 ммоль/л (30 мг/дл). Тесты на выявление бактериальных антигенов (латекс-агглютинация) могут быть выполнены быстро, но их результаты всегда требуют подтверждения культурой/ПЦР из-за вариабельной диагностической ценности.

6.3.3. Интерпретация окраски по Граму (на основе Рисунка 6)

• Грамположительные диплококки: наиболее вероятен Streptococcus pneumoniae.
• Грамотрицательные диплококки: наиболее вероятна Neisseria meningitidis.
• Грамотрицательные коккобациллы: наиболее вероятна Haemophilus influenzae.
• Грамположительные бациллы или коккобациллы: наиболее вероятна Listeria monocytogenes.

6.4. Анализы крови.

Базовые исследования крови (Рисунок 7) должны включать:

1. Посевы крови: минимум один набор (аэробный + анаэробный флакон). Забор крови должен производиться до введения АБ. Это критически важно, если ЛП отложена из-за противопоказаний (посев крови может стать единственным способом определить возбудителя).
2. Глюкоза: жизненно важно для расчета соотношения глюкозы СМЖ/кровь (измерять непосредственно перед ЛП) и для исключения жизнеугрожающей гипогликемии.
3. Тест на ВИЧ: ВИЧ не только повышает риск заражения пневмококком и менингококком, но и открывает путь для туберкулезного и криптококкового менингитов. Если пациент без сознания, тест проводится в интересах пациента (обоснование объясняется после прихода в сознание).
4. Маркеры воспаления (СРБ и прокальцитонин): помогают (в совокупности с клиникой) отличить бактериальную инфекцию от не бактериальной, а количественный СРБ полезен для мониторинга эффективности терапии.
5. Тест на малярию: проводится в эндемичных регионах или у путешественников.
6. Дополнительные тесты: Коагулограмма (особенно при петехиальной сыпи — риск ДВС-синдрома), электролиты, оценка функции почек/печени, лактат (для оценки шока/сепсиса), специфические серологии (на арбовирусы, сифилис, боррелиоз и др.).

6.5. Острый менингит и церебральная малярия Церебральная малярия (вызванная Plasmodium falciparum) способна полностью имитировать клинику острого менингита. Логическая цепочка диагностики (на основе Рисунка 8):

1. Пациент с подозрением на менингит находится в (или прибыл из) эндемичной по малярии зоне?
   • Если НЕТ: Продолжить стандартный алгоритм по менингиту.
   • Если ДА: Выполнить тест на малярию (микроскопия или экспресс-тест RDT).
2. Результат теста на малярию:
   • Положительный: Немедленно начать лечение тяжелой малярии. НО стандартный диагностический поиск (включая ЛП) все равно должен быть продолжен, так как эти состояния могут протекать одновременно, а СМЖ при чистой малярии обычно нормальная (кроме повышенного давления).
   • Отрицательный: Церебральная малярия маловероятна, продолжить диагностику менингита.

6.6. Криптококковый менингит у людей, живущих с ВИЧ. У пациентов с далеко зашедшей стадией ВИЧ порог подозрения на криптококк должен быть крайне низким. Инфекция может манифестировать остро (хотя чаще носит подострый характер).

Логическая цепочка диагностики (на основе Рисунка 9):

1. Есть ли немедленный доступ к ЛП и отсутствуют ли противопоказания к ней?
   • Если ДА (ЛП возможна):
     • Доступен ли анализ СМЖ на антиген CrAg с быстрыми результатами (<24 часов)?
       • Если ДА: Сделать ЛП Þ Измерить вступительное давление Þ Выполнить тест CrAg в СМЖ (дополнительно посев).
       • Если НЕТ: Сделать ЛП Þ Измерить вступительное давление Þ Провести окраску СМЖ тушью (India ink).
   • Если НЕТ (ЛП невозможна или отложена):
     • Доступен ли тест CrAg в сыворотке/плазме/цельной крови с быстрыми результатами (<24 часов)?
       • Если ДА: Выполнить анализ крови на CrAg.
       • Если НЕТ: Организовать немедленный перевод в другое учреждение для обследования и лечения.

Важное примечание: В любом из этих сценариев врач должен параллельно искать альтернативные диагнозы (бактериальный, вирусный или ТБ менингит).

7. Лечение.

Данный раздел является самым объемным и критически важным в руководстве. Главное правило: учитывая высокую тяжесть заболевания, острый менингит всегда должен рассматриваться как бактериальный до тех пор, пока не будет доказано обратное. Первая доза антибиотиков никогда не должна откладываться (в идеале она должна быть введена в течение 1 часа после обращения за помощью). Проведение люмбальной пункции (ЛП) или нейровизуализации не должно задерживать начало лечения.

7.1. Общее ведение и 7.2. Первоначальная неотложная помощь. Пациенты с подозрением на острый менингит должны быть немедленно госпитализированы или переведены в учреждение, где возможно проведение ЛП и обеспечен адекватный мониторинг. Оценка всегда начинается по алгоритму ABCDE. Острый менингит сопровождается жизнеугрожающими состояниями, требующими немедленного вмешательства (на основе Таблицы 8):

• Кома: поддержание проходимости дыхательных путей, укладывание на бок, исключение обратимых причин (гипогликемия, малярия), интубация при необходимости.
• Гиперпирексия (сверхвысокая лихорадка): обтирание теплой водой, обдувание, охлаждающее одеяло, парацетамол.
• Судороги: защита дыхательных путей, немедленное введение диазепама, лоразепама или мидазолама (внутривенно или ректально), проверка уровня глюкозы.
• Септический шок: взятие крови на посев, внутривенная инфузия сбалансированных кристаллоидов (например, раствора Рингера лактата). Растворы на основе глюкозы следует избегать (если нет гипогликемии).

7.3. Ведение на догоспитальном этапе. Если пациент поступил в учреждение, где нет возможности для ЛП и интенсивной терапии, должен быть организован немедленный перевод.

• Если ожидается клинически значимая задержка перевода (время «от двери до двери» более 30 минут), необходимо немедленно начать эмпирическую антибиотикотерапию.
• При невозможности внутривенного (ВВ) доступа можно использовать внутримышечный (ВМ) путь введения (цефтриаксон или цефотаксим).
• Также, при сильном подозрении на бактериальную этиологию, вместе с первой дозой антибиотика следует рассмотреть введение адъювантных кортикостероидов (дексаметазон ВВ 10 мг взрослым или 0,15 мг/кг детям).
• Для передачи информации при переводе рекомендуется использовать стандартизированный протокол SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation – Ситуация, Анамнез, Оценка, Рекомендация).

7.4. и 7.5. Первоначальное эмпирическое лечение в стационаре. ВВ антибиотики должны быть введены в течение 1 часа с момента поступления.

7.5.1. Эмпирическая антибиотикотерапия (Таблица 9)

• Взрослые и дети >1 месяца (препараты 1-й линии): Цефтриаксон ВВ ИЛИ цефотаксим ВВ.
• Особые случаи (добавление препаратов):
  • При наличии ≥ 1 фактора риска для Listeria monocytogenes (возраст >60 лет, беременность, иммуносупрессия) — добавить ампициллин ВВ или амоксициллин ВВ.
  • В регионах с задокументированной высокой резистентностью пневмококка (S. pneumoniae) к пенициллинам или цефалоспоринам 3-го поколения — добавить ванкомицин ВВ (или рифампицин в регионах с низким бременем ТБ).
• Новорожденные (препараты 1-й линии): ампициллин + гентамицин ИЛИ цефотаксим + гентамицин ИЛИ цефтриаксон + гентамицин (цефтриаксон 100 мг/кг 1 раз в сутки).
• Длительность: если возбудитель так и не выявлен, но достигнуто полное клиническое выздоровление (отсутствие лихорадки, нормализация витальных функций и сознания в течение минимум 48 часов), эмпирическую терапию можно безопасно прекратить через 7 дней. У новорожденных длительность составляет 3 недели.

7.5.2. Адъювантные кортикостероиды (дексаметазон).

• Введение дексаметазона достоверно снижает смертность и неврологические осложнения (в основном при менингитах, вызванных пневмококком и гемофильной палочкой типа b).
• Дозировка: взрослым 10 мг ВВ каждые 6 часов; детям 0,15 мг/кг (макс. 10 мг) ВВ каждые 6 часов.
• Критическое правило времени: должны вводиться вместе с первой дозой антибиотика или не позднее, чем через 12 часов после нее.
• Противопоказания: не вводить при подозрении на церебральную малярию (повышает риск желудочно-кишечных кровотечений и затягивает кому) и криптококковый менингит (у пациентов с ВИЧ). Также не рекомендуются новорожденным из-за отсутствия доказательств пользы.
• Длительность: максимум 4 дня, если высеян S. pneumoniae или H. influenzae. Если обнаружен любой другой бактериальный патоген (кроме туберкулеза), кортикостероиды следует немедленно отменить.

7.6. Окончательная антибиотикотерапия. При выявлении возбудителя и его чувствительности (AST) терапию следует сузить (деэскалация) для предотвращения антимикробной резистентности.

Таблица 10. Окончательная терапия и сроки:

Патоген	Специфический антибиотик (ВВ)	Длительность
Streptococcus pneumoniae	Пенициллин (если чувствителен); Цефтриаксон/Цефотаксим (при устойчивости к пенициллину); Ванкомицин + Цефтриаксон (при устойчивости к цефалоспоринам)	10–14 дней
Neisseria meningitidis	Пенициллин / Ампициллин (если чувствителен); Цефтриаксон/Цефотаксим (если устойчив)	5–7 дней
Haemophilus influenzae	Ампициллин (если бета-лактамаза отрицательная); Цефтриаксон/Цефотаксим (если положительная)	7–10 дней
Streptococcus agalactiae	Пенициллин G / ампициллин / амоксициллин	14–21 день
Listeria monocytogenes	Пенициллин G / ампициллин / амоксициллин	21 день
E. coli и другие Грам(-)	Цефтриаксон или Цефотаксим (+ гентамицин у новорожденных)	14–21 день
Вирусы	Отменить эмпирические антибиотики	–

(Примечание: при наличии аллергии на пенициллин, перекрестная реактивность с цефалоспоринами составляет менее 2%. При тяжелой аллергии следует избегать любых бета-лактамов).

7.7. Противовирусное лечение. При подозрении на вирусный менингит или энцефалит, вызванный ВПГ (HSV) или ВЗВ (VZV), клиническая практика допускает эмпирическое назначение ацикловира ВВ (10-15 mg/kg каждые 8 часов). Ацикловир следует отменить, если подтверждена бактериальная природа или ПЦР ликвора отрицательна на данные вирусы.

7.8. Лечение туберкулезного (ТБ) менингита

• Взрослые: интенсивная фаза — 2 месяца комбинацией 4 препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол [2HRZE]), затем фаза продолжения — 7–10 месяцев 2 препаратами (изониазид, рифампицин [10HR]). Общий курс: 9–12 месяцев.
• Дети: тот же стандартный протокол 2HRZE/10HR (всего 12 месяцев). В качестве альтернативы (если нет риска лекарственной устойчивости и ВИЧ) возможен короткий 6-месячный интенсивный курс (6HRZEto: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этионамид).
• Кортикостероиды (7.8.1): обязательны для всех (снижают смертность и рецидивы). Взрослым: дексаметазон 0,4 мг/кг в день со снижением дозы в течение 6-8 недель (или преднизолон). Детям: дексаметазон 0,6 мг/кг/сут на 6-8 недель (или преднизолон 2 мг/кг/сут на 4 недели с постепенной отменой).
• Устойчивый ТБ (DR-TB): лечение удлиняется до 18-20 месяцев в зависимости от теста на чувствительность.

7.9. Противогрибковое лечение ВИЧ-ассоциированного криптококкового менингита. Ранняя индукционная терапия критична для снижения смертности.

• Оптимальный алгоритм индукции (если доступен липосомальный амфотерицин В): однократная высокая доза липосомального амфотерицина В ВВ (10 мг/кг) + флуцитозин перорально (25 мг/кг каждые 6 часов) + флуконазол перорально (1200 мг/сут взрослым) в течение 14 дней.
• Если флуцитозин недоступен: 14 дней липосомальный амфотерицин B + флуконазол.
• Если липосомальный амфотерицин недоступен: Амфотерицин B дезоксихолат (1 мг/кг/сут) + флуцитозин на 7 дней, затем флуконазол на 7 дней.
• Консолидация: флуконазол перорально (400–800 мг/сут) в течение 8 недель.
• Поддерживающая терапия: флуконазол перорально (200 мг/сут) до восстановления иммунитета (CD4 >200 кл/мкл).
• Внимание: использование кортикостероидов при криптококковом менингите строго не рекомендуется.

7.11 и 7.12. Лечение повышенного внутричерепного давления (ВЧД). Норма ВЧД — до 20 см H2O. Повышенное ВЧД может привести к вклинению головного мозга.

• При бактериальном менингите: поднять изголовье кровати на 15–30°, удерживать голову по средней линии для улучшения венозного оттока, избегать гипоксии (SpO2 >94%) и гипотензии, обеспечить нормотермию. При интубации — гипервентиляция (цель pCO2: 26–30 мм рт. ст.). Можно рассмотреть гиперосмолярную терапию (маннитол или гипертонический раствор NaCl).
• При криптококковом менингите: повышенное ВЧД встречается в 80% случаев. Главный метод лечения — повторные терапевтические люмбальные пункции. Ликвор нужно сливать (по 20-30 мл за раз), чтобы снизить ВЧД <20 см H2O (или вдвое от начального). Процедуры (иногда до двух раз в сутки) повторяют ежедневно до исчезновения симптомов или нормализации давления в течение 2 дней подряд. Применение маннитола, диуретиков или стероидов не рекомендуется из-за риска вреда.

7.13. Купирование судорог. Острые симптоматические судороги наблюдаются у 20–30% пациентов и ассоциированы с плохим прогнозом. Они требуют немедленного вмешательства (на основе алгоритма на Рис. 14):

1. Уложить пациента в безопасное положение на боку. Ничего не вставлять в рот!
2. Если судороги продолжаются, дать первую линию (бензодиазепины): диазепам ВВ (взрослым 10 мг) или Лоразепам ВВ (4 мг). При отсутствии ВВ доступа: диазепам ректально или мидазолам щечно/интраназально.
3. Если судороги продолжаются через 10 минут — дать вторую дозу бензодиазепина (максимум 2 дозы).
4. Параллельно проверить и скорректировать уровень глюкозы и натрия.
5. Если судороги сохраняются (риск эпилептического статуса), ввести вторую линию препаратов: вальпроевая кислота (20 мг/кг ВВ за 30 мин), фенобарбитал, фенитоин или леветирацетам.
6. Через 3 месяца после выписки все пациенты, перенесшие судороги, должны пройти повторный осмотр невролога. Если судорог больше не было, противосудорожные препараты можно постепенно отменить.

8. Профилактика вторичных случаев менингококковой инфекции.

8.1 Меры по профилактике инфекций и инфекционному контролю в медицинских учреждениях.

Медицинские работники подвергаются риску заражения Neisseria meningitidis (менингококком) при контакте с людьми с подозрением на острый менингит. Хотя внутрибольничная (нозокомиальная) передача N. meningitidis происходит редко, она может привести к тяжелейшим последствиям и требует строгого внедрения специфических мер инфекционного контроля (IPC).

В дополнение к стандартным мерам предосторожности (которые должны применяться ко всем пациентам всегда), лица с подозрением на острый менингит или инвазивную менингококковую инфекцию должны быть переведены на капельные меры предосторожности. Эти меры должны соблюдаться до тех пор, пока менингококковая инфекция не будет полностью исключена или пока пациент не получит эффективную антимикробную терапию в течение как минимум 24 часов.

Правила капельных мер предосторожности (на основе Врезки 3): медицинские работники обязаны выполнять следующие действия:

1. Надевать медицинскую маску перед входом в палату пациента и снимать ее сразу после выхода.
2. Носить дополнительные средства индивидуальной защиты (СИЗ), например защиту для глаз, если это показано на основе оценки рисков.
3. Осуществлять гигиену рук до и после использования масок.
4. Размещать пациента в одноместной палате.
5. Если одноместные палаты недоступны, необходимо:
   • Отдавать приоритет в предоставлении одноместных палат пациентам с сильным кашлем и чрезмерным выделением мокроты.
   • Группировать (когортировать) пациентов с одинаковыми симптомами, предполагаемым диагнозом или подтвержденным диагнозом в одном помещении.
   • Физически разделять пациентов расстоянием не менее 1 метра друг от друга и использовать ширмы для обеспечения приватности.
6. Использовать одноразовое или выделенное только для этого пациента медицинское оборудование (например, стетоскопы). Если оборудование используется повторно, его необходимо тщательно очищать и дезинфицировать перед применением у других пациентов.
7. Инструктировать пациента надевать маску и соблюдать респираторную гигиену (этикет кашля) в случаях, когда необходима транспортировка больного.

8.2 Антибиотикопрофилактика.

8.2.1. Показания. Близкие контакты пациента с менингококковой инфекцией подвергаются значительно повышенному риску развития заболевания по сравнению с общей популяцией. В частности, для лиц, проживающих в одном доме с больным (бытовые контакты), этот риск возрастает в 400–800 раз.

Хотя стандартного универсального определения «близкого контакта» в контексте менингококковой инфекции не существует, обычно к близким контактам относятся люди, которые в период от 7 дней до начала симптомов у индексного случая (первого заболевшего) и до 24 часов после начала его соответствующего антибактериального лечения имели:

• Длительное воздействие (контакт более 8 часов) в непосредственной близости (менее 1 метра) от заболевшего; ИЛИ
• Прямой контакт с выделениями из полости рта (например, через поцелуи, реанимационные мероприятия “рот в рот” или проведение эндотрахеальной интубации).

Кто входит в группу близких контактов: члены семьи (домочадцы); соседи по комнате; интимные партнеры; контактные лица в детских садах, школах или общежитиях; новобранцы в военных учебных центрах, а также медицинские работники, подвергшиеся риску.

8.2.2. Режимы дозирования. Постконтактная антибиотикопрофилактика должна быть предоставлена близким контактам как можно скорее. Проведение профилактики более чем через 14 дней после контакта, вероятно, имеет ограниченную пользу или вообще не приносит пользы.

Таблица 14. Антибиотики, используемые для постконтактной профилактики

Антибиотик	Путь введения	Длительность курса	Новорожденные	Дети	Взрослые
Цефтриаксон	Внутримышечно (ВМ)	Однократная доза	125 мг	125 мг	250 мг
Ципрофлоксацинa	Перорально (внутрь)	Однократная доза	Не показан	20 мг/кгb	500 мг
Если ципрофлоксацин или цефтриаксон не могут быть использованы:
Рифампицинc	Перорально (внутрь)	2 дня	5 мг/кг каждые 12 часов	10 мг/кг каждые 12 часовd	600 мг каждые 12 часов

Примечания к таблице: a. Во время беременности следует избегать применения ципрофлоксацина, предпочтительным препаратом является цефтриаксон. b.Максимальная доза 500 мг. c. Рифампицин имеет ряд серьезных лекарственных взаимодействий (например, снижает эффективность пероральных контрацептивов и антикоагулянтов). d.Максимальная доза 600 мг каждые 12 часов.

9. Раннее выявление последствий.

Острый менингит может привести к развитию долгосрочных осложнений (последствий), вызывающих ограничения в функционировании, а в некоторых случаях — глубокую инвалидность. Это, в свою очередь, снижает способность человека полноценно участвовать в жизни общества, учиться и работать.

• Основные осложнения: потеря слуха, очаговый неврологический дефицит, нейропсихологические нарушения (когнитивные нарушения у взрослых, умственная отсталость или изменение поведения у детей), гидроцефалия, эпилепсия, необходимость ампутации конечностей или пальцев (вследствие менингококковой септицемии) и рубцевание кожи.
• Некоторые последствия могут быть не сразу очевидны (например, трудности в социальной и эмоциональной сфере или проблемы с обучением у детей).
• Эпидемиология: частота осложнений сильно варьируется в зависимости от возбудителя, региона и сопутствующих заболеваний. Бактериальный менингит чаще приводит к осложнениям, при этом пневмококковая инфекция несет самый высокий риск. Риск развития осложнений в Африке и Азии почти в три раза выше, чем в Европе.
• Социальный аспект: люди, перенесшие менингит, часто сталкиваются с нехваткой механизмов формальной социальной поддержки и вынуждены полагаться на членов семьи (чаще всего женщин). Глобальный доклад ВОЗ о справедливости в отношении здоровья для лиц с инвалидностью призывает государства предпринимать активные действия для поддержки этой уязвимой группы.

9.1. Раннее выявление неврологических последствий.

Люди, перенесшие острый менингит, должны пройти тщательное обследование для выявления потенциальных физических, когнитивных, эмоциональных, сенсорных и социальных осложнений. Раннее распознавание этих проблем еще во время пребывания в стационаре — это важнейший первый шаг к своевременному началу реабилитации. Перед выпиской все пациенты с острым менингитом должны пройти полное неврологическое обследование (Таблица 15).

Таблица 15. Неврологическая оценка после острого менингита

Домен функционирования	Оцениваемые параметры	Потенциальные находки (осложнения)	Направление к специалистам / реабилитация
Судорожная активность	Анамнез или признаки недавних судорог.	Эпилепсия или постменингитные судороги.	ЭЭГ, последующее наблюдение невролога.
Психическое здоровье	Настроение, тревожность, поведение, сон.	Депрессия, ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство), раздражительность, нарушения сна.	Психотерапия и психологическая поддержка, реабилитация психических функций и поведения.
Когнитивные функции	Память, концентрация, исполнительные функции.	Когнитивные нарушения, спутанность сознания.	Нейропсихологическое тестирование, когнитивная реабилитация, вспомогательные средства.
Речь, язык и коммуникация	Беглость речи, язык (понимание, называние предметов), трудности общения.	Дисфазия, дизартрия, трудности с коммуникацией.	Речевая и языковая терапия, логопед, вспомогательные устройства для общения.
Сенсорные функции (Слух, зрение)	Двусторонняя или односторонняя нейросенсорная тугоухость. Снижение остроты зрения, диплопия, нистагм.	Потеря слуха. Нарушения зрения.	Слуховая реабилитация (слуховые аппараты). Зрительная реабилитация (оптические средства, услуги для слабовидящих).
Двигательные функции и мобильность	Мышечный тонус, мышечная сила, подвижность суставов, баланс и координация, мимика, глотание, походка.	Спастичность, изолированная гипотония, парезы (включая паралич лицевого нерва), контрактуры суставов, атаксия, дисфагия, нарушения ходьбы.	Реабилитация функции глотания, двигательная реабилитация (включая вспомогательные средства для передвижения).
Сенсорные функции (Другое)	Легкое прикосновение, температура, проприоцепция, боль.	Онемение, невропатическая боль.	Реабилитация и методы лечения боли.

9.2. Аудиологический скрининг на потерю слуха.

Потеря слуха является одним из самых частых последствий острого бактериального менингита, особенно пневмококковой этиологии, и может возникнуть как при поступлении, так и в процессе течения болезни.

• Транзиторная (временная) потеря слуха обычно вызвана кондуктивными нарушениями.
• Стойкая (постоянная) потеря слуха связана с поражением восьмого черепного нерва, улитки (кохлеа) или лабиринта.

Формальный аудиологический скрининг всех новорожденных, детей и взрослых должен проводиться до выписки из стационара. Если это невозможно, его следует провести в течение 4 недель после выписки. Скрининг могут проводить профильные врачи (ЛОР, сурдологи, логопеды), непрофильные врачи (педиатры, терапевты), а также специально обученные медсестры и фельдшеры.

Логика действий по результатам скрининга:

1. Положительный результат (выявлено снижение слуха): немедленное направление в специализированный центр для углубленной диагностики и начала реабилитации.
2. Отрицательный результат (слух в норме): обязательно организовать повторный скрининг во время последующего амбулаторного наблюдения, так как некоторые пациенты могут терять слух на более поздних стадиях.

9.2.1. Аудиологический скрининг у новорожденных и детей раннего возраста

• Единственный положительный тест должен стать поводом для направления на детальную диагностику.
• Приоритетные методы: Физиологические методы скрининга предпочтительнее поведенческих. Рекомендуется использовать методы AABR (автоматизированная регистрация слуховых вызванных потенциалов ствола мозга) или OAE (отоакустическая эмиссия).

9.2.2. Аудиологический скрининг у детей и подростков.

• У этой группы необходимо выявлять потерю слуха любой степени (начиная от ≥20 дБ), поскольку даже легкая тугоухость критически влияет на успеваемость в школе и развитие.
• Внешний шум при тестировании должен быть строго ниже 40 дБА.
• В дополнение к аудиометрии необходимо проводить отоскопию для оценки состояния наружного и среднего уха.

Таблица 16. Тесты для проверки слуха у детей и подростков

Тип теста	Оборудование	Метод тестирования	Критерии для направления к специалисту
Скрининговая тональная аудиометрия	Обычный (неавтоматизированный) скрининговый аудиометр	Каждое ухо проверяется отдельно на 3 частотах (1 кГц, 2 кГц и 4 кГц) при фиксированном уровне в 20, 25, 30 или 35 дБ. Лайфхак: для избежания ложноположительных результатов из-за фонового шума уровень на частоте 1 кГц можно слегка повысить (например, если порог 25 дБ, то 2 кГц и 4 кГц тестируют на 25 дБ, а 1 кГц — на 30 дБ).	Отсутствие реакции ребенка: • на пороговом уровне; • на 1 или нескольких частотах; • по крайней мере в 2 из 3 попыток. Отказ любого из ушей является показанием для направления.
Автоматизированный скрининг	Автоматизированные цифровые скринеры	(Определяется алгоритмом устройства)	–

9.2.3. Аудиологический скрининг у взрослых. При отсутствии специального оборудования (чистотональных аудиометров) у взрослых допускается использование теста шепотной речью. При аппаратном тестировании критически важно убедиться, что уровень фонового шума составляет менее 40 дБА. Это можно проверить с помощью шумомера или валидированных мобильных приложений (например, NIOSH Sound Level Meter).

Таблица 17. Тесты для скрининга у взрослых.

Скрининговый тест	Условия	Метод тестирования	Критерии для направления
Обнаружение чистых тонов при фиксированном уровне (дБ)	Оптимально для неспециализированных учреждений или амбулатории.	Оба уха проверяются отдельно на 3 частотах (1, 2 и 4 кГц) при фиксированном уровне 35 дБ.	Отсутствие реакции на 20/25 дБ на одной или нескольких частотах в любом ухе.
Определение порогов воздушной проводимости	Специализированная аудиологическая клиника.	Оба уха проверяются отдельно на 4 частотах (0,5, 1, 2 и 4 кГц). Порог слуха рассчитывается как среднее значение по 4 частотам.	Средний порог слуха <35 дБ.

10. Реабилитация при последствиях менингита.

Люди, перенесшие острые инфекции головного мозга, часто нуждаются в длительной постострой стационарной реабилитации, а также в непрерывном амбулаторном реабилитационном уходе. Главные цели этого процесса — восстановить утраченные функциональные способности или предотвратить их дальнейшее снижение. Острые инфекции головного мозга признаны приоритетной проблемой общественного здравоохранения из-за широчайшего спектра симптомов, тяжелых последствий для выполнения повседневных действий (ADL) и огромного бремени, которое эти последствия налагают как на самих пациентов, так и на лиц, осуществляющих уход за ними.

Основы реабилитационного подхода. Реабилитация играет жизненно важную роль в управлении последствиями менингита. Она должна предоставлять научно обоснованные вмешательства, строго адаптированные к индивидуальным потребностям человека на основе всесторонней оценки его функционирования.

В качестве фундаментальной базы руководство опирается на два ключевых ресурса ВОЗ:

1. Пакет вмешательств по реабилитации (Package of interventions for rehabilitation — PIR): содержит перечень доказательных мер для 20 состояний здоровья, включая неврологические и костно-мышечные нарушения, а также потерю слуха и зрения. Для более глубокого изучения специалистами к руководству прилагается подробное Приложение 5 (Annex 5), описывающее все вмешательства.
2. Перечень приоритетных ассистивных (вспомогательных) продуктов (Priority assistive products list — APL): запущенный ВОЗ в 2016 году для расширения доступа к высококачественным и недорогим устройствам. Он включает 50 приоритетных продуктов (например, слуховые аппараты, очки, средства коммуникации, инвалидные коляски и протезы).

Вмешательства включают физические упражнения и тренировки для оптимизации пострадавших функций. При необходимости они также включают обучение компенсаторным стратегиям, адаптацию окружающей среды под нужды пациента (чтобы задачи выполнялись более безопасно и независимо) и предоставление ассистивных устройств.

Таблица 18. Примеры реабилитационных вмешательств при последствиях менингита

Цель вмешательства	Пример последствия	Пример специфического вмешательства
Реабилитация, направленная на нарушения функций организма
Когнитивные функции	Когнитивные нарушения (проблемы с памятью, концентрацией)	Когнитивная тренировка
Слух	Потеря слуха	Предоставление слуховых аппаратов
Речь, язык и коммуникация	Речевая апраксия	Языковая терапия
Купирование боли	Нейропатическая боль	Упражнения на амплитуду движений
Глотание	Дисфагия	Терапия глотания
Двигательные функции и мобильность	Суставные контрактуры	Предоставление вспомогательных продуктов (например, ортезов)
Реабилитация, направленная на ограничения в выполнении значимых жизненных ролей
Повседневная активность (ADL)	Ограничения в мытье/купании из-за проблем с моторикой	Тренировка навыков повседневной жизни
Межличностные отношения	Трудности во взаимодействии с другими из-за поведенческих проблем	Тренировка социальных навыков
Работа и трудоустройство	Трудности с доступом на рабочее место из-за ограничений мобильности	Модификация рабочей среды
Самоорганизация	Трудности с управлением своим состоянием из-за непонимания болезни	Образование, консультирование и поддержка по вопросам самоконтроля
Реабилитация для профилактики вторичных осложнений
Профилактика пролежней	Повышенный риск из-за ограниченной подвижности	Позиционирование для снятия давления
Профилактика проблем с психическим здоровьем	Повышенный риск из-за стресса, связанного с болезнью и ограничениями	Тренинги по управлению стрессом

Принципы организации реабилитационного процесса:

• Пациентоцентричность: реабилитация предполагает подход, ориентированный на человека, основанный на совместной работе с пациентом и его семьей. Обязательно включает обучение самостоятельному управлению состоянием.
• Сроки: реабилитация (включая выдачу вспомогательных устройств) должна быть начата как можно скорее после оценки последствий и должна продолжаться без перерывов до достижения оптимального уровня функционирования.
• Условия оказания: может предоставляться как интегрированная услуга в других медицинских сервисах, в амбулаторных условиях больницы; в специализированных кабинетах протезирования и ортезирования, физиотерапии, эрготерапии  и логопедии; а также непосредственно по месту жительства (дома, в школе или на рабочем месте).

10.1. Слуховая реабилитация.

Потеря слуха является самым частым последствием менингита и, следовательно, представляет собой наибольшее бремя для пациентов, особенно для детей.

После выявления потери слуха абсолютно необходимо направить пострадавших на реабилитацию без промедления, чтобы смягчить любые негативные последствия. Слуховая реабилитация должна быть комплексной и включать три основных направления:

1. Компенсация нарушений слуха: при необходимости обеспечивается слуховыми аппаратами, обучением чтению по губам и тренировкой коммуникативных стратегий.
2. Адаптация среды: охватывает социальную и физическую среду индивида, включая предоставление ассистивных технологий для слуха (например, систем частотной модуляции [FM-систем] и индукционных петель), а также использование субтитров.
3. Психологическая поддержка: некоторым пациентам (и их семьям) может потребоваться психологическое консультирование, чтобы помочь им принять и приспособиться к потере слуха, в том числе научиться преодолевать стигматизирующее отношение окружающих к их проблеме.

Таблица 19. Реабилитационные вмешательства при потере слуха

Цель (мишень) вмешательства	Специфическое вмешательство
Слуховые функции	• Направление на специализированное обследование • Направление на кохлеарную имплантацию • Предоставление слуховых аппаратов и обучение их использованию
Речь, язык и коммуникация	• Слуховая тренировка • Речевая и языковая терапия • Обучение устной речи и/или языку жестов • Тренировка навыков общения • Предоставление вспомогательных средств для общения и обучение их использованию
Образование и профессия	• Консультирование, обучение и поддержка в сфере образования и профессиональной деятельности
Общественная и социальная жизнь	• Вмешательства, ориентированные на социальное участие
Самоорганизация	• Обучение, советы и поддержка по вопросам управления своим состоянием
Поддержка лиц, осуществляющих уход, и семьи	• Обучение и поддержка лиц, осуществляющих уход, и членов семьи

Возрастные особенности слуховой реабилитации:

• У новорожденных и детей: решения о тактике ведения должны приниматься на основе консультативного, ориентированного на семью подхода. Возможные варианты включают реабилитационную терапию для поддержания развития языковых навыков наряду с использованием слуховых технологий (слуховые аппараты или кохлеарная имплантация), изучение языка жестов, либо комбинацию этих методов. Кроме того, родителям должно быть настоятельно рекомендовано записать ребенка в подходящую программу раннего развития и образования.
• У подростков и взрослых: после постановки диагноза «потеря слуха» в этой возрастной группе вмешательства должны в обязательном порядке включать базовое образование и психологическое консультирование как для самого пациента, так и для его семьи, чтобы облегчить психологическое принятие диагноза и адаптацию. Сюда же входят обучение навыкам общения, адаптация социальной и физической среды, а также наставничество со стороны равных. Необходимость в слуховых технологиях и их тип должны оцениваться индивидуально. Любое необходимое оборудование должно предоставляться и настраиваться только обученным профессионалом, имеющим на это разрешение. Если характер потери слуха или сопутствующие симптомы указывают на наличие других патологий, может быть рекомендовано дальнейшее, более углубленное обследование.

11. Наблюдение после выписки.

Амбулаторное наблюдение после выписки из стационара является абсолютно обязательным для всех пациентов, перенесших острый менингит.

• Для пациентов с выявленными осложнениями: наблюдение необходимо, так как в последующие месяцы у них может наблюдаться клиническое улучшение, требующее корректировки реабилитационного плана.
• Для пациентов без очевидных осложнений при выписке: наблюдение критически важно, поскольку даже те лица, у которых изначально не было выявлено никаких неврологических дефицитов, могут на более поздних этапах развить серьезные когнитивные нарушения или нарушения нервно-психического развития.

Из-за сложного характера потребностей, высокого уровня зависимости и заболеваемости людей с последствиями инфекций, необходим целый комплекс скоординированных мер медицинской и социальной поддержки. Особое внимание в руководстве уделяется роли семьи: родители должны выступать в качестве полноправных партнеров в диалоге с клиницистами. Помощь семьям в координации и планировании последующего ухода особенно важна, если речь идет о ребенке с физической или интеллектуальной инвалидностью. Этот процесс должен обязательно сопровождаться оказанием психологической (ментальной) поддержки как самому пациенту, так и лицам, осуществляющим за ним уход. Не менее важной задачей является оказание помощи в получении доступа к образованию или возможностям трудоустройства.

Учитывая широкий спектр потребностей, последующий уход требует мультидисциплинарного подхода и четкой координации между поставщиками услуг как внутри системы здравоохранения, так и за ее пределами.

11.1. Картирование медицинских и социальных услуг. Уход за пациентами с последствиями менингита не может быть обеспечен силами только одного специалиста. В этот процесс должны быть вовлечены общественные работники, социальные работники, психологи, а также медицинские работники как общего, так и узкого профиля.

• Первый шаг: для обеспечения непрерывности лечения необходимо провести “картирование” (инвентаризацию) всех доступных услуг и заинтересованных сторон в конкретном районе. Это включает в себя учет государственных (первичных, вторичных, третичных), частных учреждений и неправительственных организаций (НПО).
• В рамках этого процесса должны быть четко определены роли каждого поставщика медицинских услуг и районных учреждений, а также разработаны стратегии по расширению охвата услугами для людей с осложнениями.

11.2 Координация путей оказания помощи. После того как услуги картированы, необходимо выстроить маршруты оказания помощи — совместные схемы, по которым пациенты будут получать необходимое лечение с привлечением нескольких государственных и частных поставщиков на разных уровнях.

• Эффективная система перенаправления: обеспечивает тесную связь на всех уровнях системы здравоохранения и механизмы направления в пункты обслуживания за пределами медицинского сектора. Хорошая система перенаправления гарантирует, что люди получают наилучший уход максимально близко к своему дому.
• Двунаправленность: крайне важно использовать двунаправленные маршруты, при которых направления осуществляются между больницами, неспециализированными медицинскими учреждениями и местным сообществом.
• Цифровые решения: непрерывность лечения часто может быть оптимизирована с помощью цифровых решений в сфере здравоохранения (например, телемедицины), которые способствуют более активному обмену информацией между врачами, пациентами и их опекунами.

Алгоритм принятия решений для последующего ухода (логическая схема на основе Рисунка 16):

1. Шаг 1: Определение потребностей пациента.
2. Шаг 2: Сопоставление потребностей с соответствующей услугой.
3. Шаг 3: Поиск местного поставщика услуг.
4. Шаг 4: Подтверждение права на получение услуг и определение маршрута направления.
5. Шаг 5: Организация перенаправления с подготовкой всей необходимой сопроводительной документации.

12. Заключение и следующие шаги.

Данное практическое руководство было разработано как важнейший шаг на пути к улучшению клинического ухода за людьми с острым менингитом во всем мире путем совершенствования процессов распознавания, первичного обследования, лечения и реабилитации.

• Главная цель руководства — внедрить в реальную клиническую практику (операционализировать) рекомендации, изложенные в базовых «Руководящих принципах ВОЗ по диагностике, лечению и уходу при менингите».
• Для достижения этой цели публикация данного документа должна сопровождаться целевыми учебными мероприятиями, а также активной поддержкой по его интеграции в национальные руководства и протоколы стран-участниц.
• ВОЗ настоятельно призывает страны адаптировать рекомендации из этого руководства к своим специфическим условиям и обязуется оказывать помощь национальным органам здравоохранения в переводе этих рекомендаций в плоскость практического применения.

Обзор Приложений (Annexes 1-7).

Для практической реализации алгоритмов, описанных в руководстве, авторы предоставляют набор стандартизированных инструментов, собранных в приложениях:

• Приложение 1 (Annex 1): быстрые карточки по алгоритму ABCDE. Содержат инструкции по немедленному устранению жизнеугрожающих состояний (проходимость дыхательных путей, шок, кома, судороги) и отличительные особенности осмотра детей.
• Приложение 2 (Annex 2): инструмент передачи информации SBAR (Ситуация, Анамнез, Оценка, Рекомендация) для безопасного и эффективного перевода пациентов между учреждениями.
• Приложение 3 и 4 (Annex 3 & 4): детализированные таблицы дозировок противотуберкулезных препаратов по весовым категориям для стандартного лечения и 6-месячного интенсивного курса (6HRZEto) у детей и подростков.
• Приложение 5 (Annex 5): исчерпывающий каталог реабилитационных вмешательств (от лечения дисфагии до предоставления слуховых аппаратов и когнитивно-поведенческой терапии), разделенный на воздействие на функции организма, активность и профилактику вторичных осложнений.
• Приложение 6 (Annex 6): шаблон для картирования медицинских и социальных услуг в районе.
• Приложение 7 (Annex 7): шаблоны для координации последующего ухода, включающие форму наблюдения (Follow-up form), форму направления к специалисту (Referral form) и форму обратного направления на первичный уровень (Back-referral form).

Приложение 1. Быстрые карточки по подходу ABCDE.

Это приложение представляет собой набор структурированных памяток, предназначенных для быстрой оценки тяжелобольных и немедленного устранения жизнеугрожающих состояний. Алгоритм разделен на базовую оценку (преимущественно для взрослых) и специфические особенности обследования детей.

Часть 1. Общие результаты оценки и немедленные действия

Критическое правило для всех пациентов: пациентам с любыми аномальными находками на этапе ABCDE может потребоваться экстренная передача специалистам или перевод в другое учреждение. Планируйте это на самых ранних этапах.

Таблица А1. Немедленные действия при выявлении жизнеугрожающих нарушений

Шаг оценки	Выявленные нарушения	Немедленные действия
A (Дыхательные пути)	Пациент без сознания с ограниченным движением воздуха или его отсутствием	Если НЕТ травмы: Запрокинуть голову и поднять подбородок, использовать ротоглоточный (OPA) или носоглоточный (NPA) воздуховод для поддержания проходимости, уложить в восстановительное боковое положение. Если ЕСТЬ вероятность травмы: Использовать прием выдвижения нижней челюсти с жесткой фиксацией шейного отдела позвоночника; использовать только OPA (NPA противопоказан при травмах лица).
	Инородное тело в дыхательных путях	Удалить видимое инородное тело. Стимулировать кашель. • Если не может кашлять: Толчки в грудную клетку/живот или удары по спине (по показаниям). • Если теряет сознание: Начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР).
	Булькающее дыхание	Открыть дыхательные пути (как описано выше), провести аспирацию (осторожно, избегая стимуляции рвотного рефлекса).
	Стридор	Сохранять спокойствие пациента, обеспечить удобное положение. • При признаках анафилаксии: Ввести адреналин внутримышечно (IM). • При гипоксии: Дать кислород.
B (Дыхание)	Признаки ненормального дыхания или гипоксии	Дать кислород. Если самостоятельное дыхание неадекватно — начать вспомогательную вентиляцию мешком Амбу (BVM).
	Свистящее дыхание	Дать сальбутамол. При признаках анафилаксии немедленно ввести адреналин внутримышечно.
	Признаки напряженного пневмоторакса	(Отсутствие дыхательных шумов / гипертимпанит на одной стороне В СОЧЕТАНИИ с гипотензией и набуханием шейных вен). Потребуется немедленное дренирование плевральной полости.
	Признаки передозировки опиатами	(Измененный психический статус и редкое дыхание с суженными зрачками). Ввести налоксон.
C (Кровообращение)	Признаки плохой перфузии / шок	Если пульс отсутствует — следовать соответствующим протоколам СЛР.
	Признаки тампонады перикарда	(Плохая перфузия с набухшими шейными венами). Начать внутривенную инфузию жидкостей, дать кислород. Потребуется экстренное дренирование перикарда.
D (Неврологический статус)	Измененный психический статус (AMS)	Если нет травмы, уложить пациента в безопасное боковое (восстановительное) положение.
	Судороги	Ввести бензодиазепины.
	Судороги у беременных (или сразу после родов)	Ввести сульфат магния (подозрение на эклампсию).
	Гипогликемия	Ввести глюкозу, если уровень в крови <3,5 ммоль/л или его невозможно измерить.
	Угрожающее жизни объемное образование мозга или кровоизлияние	(Измененный психический статус с анизокорией – разными зрачками). Приподнять изголовье кровати, защитить дыхательные пути. Потребуется экстренный перевод в нейрохирургическое отделение.
E (Внешний осмотр)	Общие меры	Снять мокрую одежду и тщательно высушить кожу. Снять украшения, часы и любую стягивающую одежду. Не допускать переохлаждения и обеспечивать приватность пациента.
	Укус змеи	Иммобилизировать конечность. Отправить фотографию змеи вместе с пациентом в больницу. Вызвать специалиста/подготовить антитоксин по показаниям.
	Если причина состояния неизвестна	Всегда помните о травме! Осмотрите всё тело целиком, активно ищите скрытые повреждения.

Часть 2. Особые соображения при оценке детей.

Анатомия и физиология детей существенно отличаются от взрослых, что требует специфических подходов при проведении реанимационной оценки:

• A (Дыхательные пути): у детей голова и язык пропорционально больше, а шея короче и мягче, чем у взрослых. В связи с этим позиционировать дыхательные пути необходимо строго в соответствии с возрастом. У детей всегда следует подозревать аспирацию инородного тела.
• B (Дыхание): необходимо визуально оценивать признаки усиленной работы дыхания (втяжение уступчивых мест грудной клетки, ретракции, раздувание крыльев носа). Всегда вслушивайтесь в аномальные звуки: кряхтение, стридор или угрожающий признак «немого легкого».

Таблица А2. Нормальная частота дыхания у детей по возрасту

Возраст	Частота дыхания (вдохов в минуту)
<2 месяцев	40 – 60
2 – 12 месяцев	25 – 50
1 – 5 лет	20 – 40

• C (Кровообращение): специфические детские признаки плохой тканевой перфузии включают: замедленное капиллярное кровенаполнение, снижение диуреза (мало мочи), вялость, запавший родничок (у младенцев) и плохой тургор кожи (кожная складка расправляется медленно). Также необходимо искать признаки тяжелой анемии или недостаточного питания, так как это требует корректировки объемов инфузионной терапии. Врач должен помнить, что дети не всегда могут сообщить о травме, и могут иметь серьезные внутренние повреждения при почти полном отсутствии внешних признаков.

Таблица А3. Нормальная частота сердечных сокращений у детей

Возраст (годы)	Нормальная частота пульса (ударов в минуту)
< 1 года	100 – 160
1 – 3 года	90 – 150
4 – 5 лет	80 – 140

• D (Неврологический статус):
  • У детей всегда следует использовать упрощенную шкалу оценки сознания AVPU.
  • Необходимо помнить, что гипогликемия чрезвычайно распространена у тяжелобольных детей и может имитировать тяжелое неврологическое поражение.
  • Всегда проверяйте мышечный тонус, реакцию на раздражители, а также обращайте внимание на немотивированную вялость или раздражительность.
• E (Внешний осмотр – Терморегуляция): младенцы и маленькие дети испытывают огромные трудности с поддержанием температуры тела.
  • Снимите мокрую одежду и тщательно насухо вытрите кожу.
  • Если возможно, поместите младенцев на грудь матери («кожа-к-коже»).
  • При гипотермии: обязательно накройте голову ребенка (поскольку именно через нее происходит максимальная потеря тепла), но убедитесь, что рот и нос остаются открытыми.
  • При гипертермии (лихорадке): разверните туго запеленоватых младенцев.

Часть 3. Опасные признаки у детей.

Наличие любого из нижеперечисленных признаков указывает на критическое состояние ребенка и требует немедленного спасательного вмешательства:

1. Признаки обструкции дыхательных путей (неспособность проглотить слюну / слюнотечение или стридор).
2. Значительно повышенное усилие при дыхании (учащенное дыхание, раздувание крыльев носа, кряхтение, втяжение грудной клетки или ретракции).
3. Цианоз (синюшный оттенок кожи, особенно губ и кончиков пальцев).
4. Измененный психический статус (включая немотивированную вялость, необычную сонливость, спутанность сознания, дезориентацию).
5. Ребенок двигается только при стимуляции или вообще не двигается (оценка по шкале AVPU любая, кроме нормы “A” – Alert).
6. Ребенок плохо ест, совершенно не может пить/сосать грудь или рвет после любого приема пищи/жидкости.
7. Судороги / конвульсии.
8. Низкая температура тела (гипотермия).

Часть 4. Расчет массы тела.

Для экстренного подбора доз препаратов (включая антибиотики при менингите), когда взвесить ребенка невозможно, ВОЗ приводит быструю формулу оценки массы тела для детей от 1 до 10 лет:

Предполагаемый вес в килограммах = [возраст в годах + 4] × 2

(Например, предполагаемый вес 3-летнего ребенка: [3 + 4] = 7 × 2 = 14 кг).

Приложение 2. Инструмент передачи информации SBAR (Annex 2. SBAR Handover Tool).

Данное приложение представляет собой стандартизированный инструмент коммуникации, предназначенный для эффективной и максимально безопасной передачи критически важной клинической информации о пациенте.

Алгоритм SBAR строго рекомендован к использованию в ситуациях, когда требуется перевод пациента в другое медицинское учреждение (например, для проведения люмбальной пункции или оказания реанимационной помощи), а также при передаче ответственности за пациента между медицинскими работниками (сдача дежурства, перевод в другое отделение).

Структура инструмента базируется на 4 последовательных шагах (аббревиатура SBAR), после которых обязательно следует этап подтверждения:

Таблица А4. Структура протокола передачи информации SBAR

Шаг	Расшифровка	Действия и передаваемая информация
S	Situation (Ситуация)	• Представьтесь: Назовите свое имя, должность и местоположение (учреждение/отделение). • Идентифицируйте пациента: Имя, возраст, пол. • Назовите диагноз: Укажите, является ли диагноз предполагаемым (подозрение на менингит) или окончательно подтвержденным. • Укажите причину перевода: Четко сформулируйте, почему пациент передается (например: “Отсутствие доступа к нейровизуализации”, “Невозможность проведения люмбальной пункции” или “Потребность в интенсивной терапии”).
B	Background (Предыстория / Анамнез)	• Дата поступления пациента. • Релевантный анамнез: Значимые перенесенные соматические и хирургические заболевания (особенно факторы риска, такие как ВИЧ, аспления и т.д.). • Динамика состояния: Недавние изменения в статусе (выявленные нарушения по схеме ABCDE и немедленные вмешательства, которые уже были выполнены). • Результаты исследований: Доступные на данный момент лабораторные анализы и данные визуализации. • Витальные признаки: Последние измерения жизненно важных показателей. • Проведенное лечение: Все выполненные медицинские назначения (например, подача кислорода, инфузионная терапия, введенные антибиотики и кортикостероиды с указанием времени первой дозы, проведенные процедуры). • Психосоциальные факторы: Значимые социальные аспекты, влияющие на ведение пациента.
A	Assessment (Оценка состояния)	• Сформулируйте проблему: Четко назовите диагнозы или состояния (особенно если присутствует диагностическая неопределенность). • Тяжесть состояния: Оцените текущий статус пациента (стабильный или критический). • Траектория заболевания: Укажите, в какую сторону меняется состояние больного (ухудшается или улучшается). • Ответ на терапию: Сообщите, как организм пациента отреагировал на уже оказанные вмешательства.
R	Recommendation (Рекомендации)	• Ваши рекомендации и опасения: Чего вы ожидаете от принимающей стороны (например, немедленная консультация профильного специалиста, нейрохирургическое вмешательство, частый мониторинг витальных функций). • Временные рамки: Укажите четкие сроки для предложенных рекомендаций (например, “перевод или вмешательство требуются в течение ближайшего часа”). • Запасные планы (contingency plans): Озвучьте план действий на случай непредвиденных обстоятельств (например: “Если перевод пациента задержится из-за отсутствия транспорта, то я введу вторую дозу антибиотика и…”).

Завершающий и самый важный этап (Подтверждение):  После того как вся информация по схеме SBAR была озвучена, передающий врач обязан попросить принимающую сторону повторить вслух ключевую информацию. Это необходимо для стопроцентной уверенности в том, что данные поняты абсолютно верно и без искажений, а также для прояснения любых возникших вопросов.

Приложение 3. Дозировки противотуберкулезных препаратов по весовым категориям для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза.

В данном приложении представлены стандартизированные схемы дозирования препаратов первой линии для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза (включая туберкулезный менингит). Представленные дозировки рассчитаны на взрослых, а также на детей и подростков с массой тела от 25 кг и выше.

В таблицах ниже указано необходимое количество таблеток в зависимости от весовой категории пациента. Препараты разделены на комбинированные с фиксированной дозой (FDC) и монопрепараты в отдельных таблетках (Loose).

Таблица А3.1. Количество таблеток по весовым категориям (от 25 кг и выше)

Препарат	Доза, рассчитанная по весу	Форма выпуска (мг)	Тип формы	25 – <30 кг (Таблетки)	30 – <35 кг (Таблетки)	35 – <50 кг (Таблетки)	50 – <65 кг (Таблетки)	>=65 кг (Таблетки)
FDC (HR)	–	75/150	Комбинированный	2	3	4	4	5
FDC (HRE)	–	75/150/275	Комбинированный	2	3	4	4	5
FDC (HRZE)	–	75/150/400/275	Комбинированный	2	3	4	4	5
Изониазид (H)	4–6 мг/кг	300	Монопрепарат	0.5	1	1	1	1.25
Рифампицин (R)	8–12 мг/кг	300	Монопрепарат	1	1.5	2	2	2.5
Этамбутол (E)	15–25 мг/кг	400	Монопрепарат	1.5	2	3	3	4
Пиразинамид (Z)	20–30 мг/кг	400	Монопрепарат	2	3	4	4	5
Пиразинамид (Z)	20–30 мг/кг	500	Монопрепарат	1.5	2.5	3	3	4
Рифапентин (P)	Фиксированная	150	Монопрепарат	–	–	8	8	8
Рифапентин (P)	Фиксированная	300	Монопрепарат	–	–	4	4	4
Моксифлоксацин (M)	Фиксированная	400	Монопрепарат	–	–	1	1	1

Пояснение аббревиатур:

• FDC (Fixed-dose combination): Комбинированные препараты с фиксированной дозой.
• H: Изониазид (Isoniazid).
• R: Рифампицин (Rifampicin).
• Z: Пиразинамид (Pyrazinamide).
• E: Этамбутол (Ethambutol).

Для удобства врачей ВОЗ также приводит точный состав комбинированных препаратов (FDC) для взрослых в миллиграммах.

Таблица А3.2. Состав взрослых комбинированных препаратов (FDC) в миллиграммах

Препарат для взрослых (FDC)	Изониазид (H)	Рифампицин (R)	Пиразинамид (Z)	Этамбутол (E)
FDC (HRZE)	75 мг	150 мг	400 мг	275 мг
FDC (HRE)	75 мг	150 мг	–	275 мг
FDC (HR)	75 мг	150 мг	–	–

Примечание: Данные дозировки адаптированы из Сводного оперативного руководства ВОЗ по туберкулезу: модуль 4 (лечение и уход) (WHO consolidated operational handbook on tuberculosis: module 4: treatment and care).

Приложение 4. Рекомендуемые дозировки для 6-месячного интенсивного режима (6HRZEto) лечения лекарственно-чувствительного ТБ-менингита у детей и подростков.

Данное приложение содержит детализированные схемы дозирования препаратов для альтернативного, более короткого (6-месячного) интенсивного курса лечения лекарственно-чувствительного туберкулезного менингита у детей и подростков.

Режим 6HRZEto включает:

• H — Изониазид (Isoniazid)
• R — Рифампицин (Rifampicin)
• Z — Пиразинамид (Pyrazinamide)
• Eto — Этионамид (Ethionamide)

Для минимизации риска ошибок и удобства приема ВОЗ предлагает использовать комбинированные препараты с фиксированной дозой (FDC) и специальные детские диспергируемые (растворимые) таблетки. Для детей с массой тела от 25 кг допускается использование взрослых форм препаратов, чтобы уменьшить общее количество принимаемых таблеток.

Таблица А4.1. Дозирование с использованием детских форм (для веса от 3 до <35 кг)

В этой таблице указано количество таблеток для специальных детских диспергируемых форм.

Особое правило для детей до 5 кг: Дозировка зависит не только от веса, но и от возраста (до 3 месяцев или старше 3 месяцев) из-за процессов созревания ферментных систем печени.

Весовая категория (кг)	Возраст	HR 50/75 мг (Изониазид/Рифампицин)	Z 150 мг (Пиразинамид)	Eto 125 мг (Этионамид)
3 – <4 кг	< 3 месяцев	1.5 таб.	0.5 таб.	0.5 таб.
	≥ 3 месяцев	1.5 таб.	1 таб.	0.5 таб.
4 – <5 кг	< 3 месяцев	1.5 таб.	0.5 таб.	0.5 таб.
	≥ 3 месяцев	2 таб.	1 таб.	0.5 таб.
5 – <6 кг	Любой	2.5 таб.	1.5 таб.	1 таб.
6 – <8 кг	Любой	3 таб.	2 таб.	1 таб.
8 – <10 кг	Любой	3.5 таб.	2.5 таб.	1.5 таб.
10 – <13 кг	Любой	4 таб.	3 таб.	2 таб.
13 – <16 кг	Любой	5 таб.	3.5 таб.	2 таб.
16 – <20 кг	Любой	6 таб.	4 таб.	2.5 таб.
20 – <25 кг	Любой	7 таб.	5 таб.	3 таб.
25 – <30 кг	Любой	9 таб.	6 таб.	4 таб.
30 – <32 кг	Любой	10 таб.	6 таб.	4 таб.
32 – <35 кг	Любой	10 таб.	6 таб.	4 таб.

Таблица А4.2. Дозирование с использованием взрослых форм (для веса от 25 до <35 кг)

Для более крупных детей и подростков (25–35 кг) целесообразно использовать взрослые формы таблеток, чтобы не заставлять ребенка пить по 10-20 детских таблеток за раз. Выбор схемы зависит от того, таблетки пиразинамида (Z) какой дозировки (400 мг или 500 мг) есть в наличии.

Вариант А: Использование Пиразинамида 400 мг (Z 400).

Весовая категория (кг)	HR 75/150 мг (Взрослые)	Z 400 мг (Взрослые)	Eto 250 мг (Взрослые)
25 – <30 кг	4 таб.	2 таб.	2 таб.
30 – <32 кг	5 таб.	2 таб.	2 таб.
32 – <35 кг	5 таб.	3 таб.	2 таб.

Вариант Б: Использование Пиразинамида 500 мг (Z 500)

Весовая категория (кг)	HR 75/150 мг (Взрослые)	Z 500 мг (Взрослые)	Eto 250 мг (Взрослые)
25 – <30 кг	4 таб.	2 таб.	2 таб.
30 – <32 кг	5 таб.	2 таб.	2 таб.
32 – <35 кг	5 таб.	2 таб.	2 таб.

Практические рекомендации и лайфхаки для врачей (на основе примечаний к таблицам):

1. Как делить таблетки: Если на диспергируемой таблетке есть риска (разделительная бороздка), ее можно просто разломить пополам и дать ребенку (в сухом виде или растворив в воде).
2. Что делать, если риски нет (Правило растворения): Если таблетка не имеет риски, но требуется дать половину (0.5 дозы), таблетку необходимо полностью растворить в определенном объеме воды, а затем набрать точную дозу с помощью шприца. Пример: Чтобы дать 0.5 таблетки, нужно растворить 1 целую таблетку в 10 мл воды, после чего набрать в шприц и дать ребенку ровно 5 мл получившегося раствора.

Приложение 5. Вмешательства по реабилитации.

Доступ к реабилитации имеет жизненно важное значение для людей, перенесших острый менингит и столкнувшихся с его последствиями на острой, подострой и долгосрочной стадиях. Реабилитация помогает человеку стать максимально независимым в повседневных делах и дает возможность вернуться к образованию, работе, отдыху и выполнению значимых жизненных ролей (например, заботе о семье).

5.1. Базовые принципы и оценка функционирования. Реабилитационные вмешательства всегда должны базироваться на всесторонней оценке функционирования и быть нацелены на конкретные потребности человека. Для выбора оптимального вмешательства специалисты должны:

1. Оценить потребности, предпочтения, способности и медицинский статус пациента.
2. Совместно с пациентом и его семьей определить цели восстановления (подход “пациентоцентричной постановки целей”).
3. Учитывать, что некоторые вмешательства могут быть противопоказаны в острой фазе болезни или при наличии специфических сопутствующих патологий (например, неконтролируемых судорог, тяжелой гипертензии или тромбоза глубоких вен).

Вмешательства в руководстве ВОЗ сгруппированы по «доменам функционирования» (сферам, которые наиболее часто страдают от последствий менингита).

Таблица А5.1. Функции организма, наиболее часто страдающие после острого менингита

Домен функционирования	Примеры последствий менингита
Когнитивные функции	Когнитивные нарушения (проблемы с памятью, концентрацией внимания)
Психические функции и поведение	Проблемы со сном, раздражительность
Функции зрения	Потеря зрения
Функции слуха	Потеря слуха
Речь, язык и коммуникация	Проблемы с беглостью речи, трудности в общении
Боль	Нейропатическая боль
Глотание	Дисфагия (нарушение глотания)
Двигательные функции и мобильность	Спастичность, парезы, суставные контрактуры, атаксия

Нарушения в вышеуказанных функциях часто ограничивают способность человека к выполнению повседневных задач (активность) и участию в социальной жизни.

Таблица А5.2. Домены, наиболее часто страдающие с точки зрения ограничения активности и участия.

Домены функционирования.

Повседневная активность

Межличностные взаимодействия и отношения

Образование, работа и трудоустройство

Общественная и социальная жизнь

Самоорганизация

Таблица А5.3. Наиболее частые вторичные состояния

Вторичные состояния

Пролежни

Недостаточное питание

Проблемы с психическим здоровьем (особенно депрессия, тревожность и эмоциональный дистресс)

5.2 Вмешательства для устранения проблем в функциях организма, активности и участии

В таблицах ниже представлены конкретные методы реабилитации. ВОЗ делит их на две категории:

• Базовые  — выделены жирным шрифтом. Это минимальный набор вмешательств, которые могут предоставляться в учреждениях первичной медико-санитарной помощи врачами общей практики, медсестрами и общественными работниками, прошедшими соответствующую подготовку.
• Расширенные  — обычный шрифт. Требуют навыков профильных специалистов (реабилитологов, физиотерапевтов, эрготерапевтов, логопедов, протезистов) и применяются там, где доступно больше ресурсов.

Таблица А5.4. Вмешательства, направленные на функции организма

Домен	Включенные вмешательства (Жирным выделены базовые)
Когнитивные функции	Когнитивная тренировка; Физические упражнения; Предоставление вспомогательных устройств для познания; Когнитивная стимуляция; Когнитивная ремедиационная терапия.
Сознание и восприятие	Сенсорная стимуляция; Сенсорная интеграция; Вспомогательные устройства для перцептивных функций.
Психика и поведение	Психологическая терапия; Физические упражнения; Поведенческие вмешательства; Индивидуально подобранные активности; Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ); Управление энергией/сном; Релаксационный тренинг.
Функции зрения	Тренировка зрительных навыков; Предоставление вспомогательных продуктов для зрения (очков, фильтров).
Функции слуха	Предоставление вспомогательных продуктов для слуха (слуховых аппаратов); Тренировка слухового восприятия.
Речь и коммуникация	Речевая терапия (логопед); Тренировка навыков общения; Вспомогательные устройства для общения/чтения/письма; Языковая терапия; Обучение жестовому языку.
Боль	Физические упражнения; Обезболивающее позиционирование; Упражнения на амплитуду движений; Массаж; Мануальная терапия; Термотерапия.
Глотание	Терапия глотания.
Моторика и мобильность	Упражнения на укрепление мышц; Растяжка; Тренировка баланса; Функциональное позиционирование; Тренировка походки; Модификация домашней среды; Тренировка с двойными задачами; Зеркальная терапия; Предоставление ортезов и протезов; Обеспечение инвалидными колясками/креслами.

Таблица А5.5 и А5.6. Вмешательства, направленные на активность, участие и профилактику

Домен	Включенные вмешательства (Жирным выделены базовые)
Повседневная активность	Тренировка повседневной жизни (ADL); Вспомогательные устройства для ухода за собой; Модификация дома; Когнитивная реабилитация.
Межличностные отношения	Тренировка социальных навыков; Психологическая поддержка; Поддержка равных; Семейные вмешательства.
Учеба и работа	Образовательное консультирование и поддержка; Профориентация; Модификация школы / рабочего места.
Самоорганизация и семья	Обучение управлению своим состоянием; Обучение и поддержка лиц, осуществляющих уход, и семьи.
Вторичные осложнения	Нутритивный менеджмент; Позиционирование для снятия давления (пролежни); Уход за кожей/ранами; Тренинг по управлению стрессом.

5.3 Подробное описание реабилитационных вмешательств

Ниже представлен детализированный глоссарий методов реабилитации (согласно Таблице А5.7 руководства ВОЗ):

• Позиционирование по антиспастическому паттерну: Помещение тела в определенные позы для модуляции спастичности и предотвращения контрактур.
• Тренировка слухового восприятия: Тренировка когнитивных процессов прослушивания (важно для лиц со слуховыми аппаратами или кохлеарными имплантатами).
• Тренировка баланса: Упражнения (например, стояние на одной ноге) для улучшения двигательного контроля и снижения риска падений.
• Поведенческие вмешательства: Снижение интенсивности или замена неадекватного поведения (агрессии, гиперактивности) приемлемыми паттернами путем модификации среды или навыков.
• Бимануальная терапия: Запланированная, повторяющаяся практика выполнения задач двумя руками.
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Психологическая терапия, обучающая пациента мыслить и действовать иначе, формирующая стратегии совладания  в стрессовых ситуациях.
• Когнитивная ремедиационная терапия: Выполнение задач от простого к сложному (упражнения на память, ловкость) по принципу “безошибочного обучения”.
• Когнитивная стимуляция: Помещение пациента в ментально стимулирующую среду с упражнениями для улучшения мышления и взаимодействия с окружающими.
• Когнитивная тренировка: Тренировка памяти, внимания, планирования и абстрактного мышления в контексте функциональных бытовых задач.
• Тренировка коммуникативных навыков: Обучение пациента стратегиям общения (устным, письменным, жестовым), включая работу с партнерами по общению.
• Тренировка двойных задач: Одновременное выполнение когнитивной и моторной задачи для улучшения навыков повседневной жизни.
• Методы сохранения энергии: Планирование дня, приоритизация задач и контроль дыхания для предотвращения физического истощения.
• Обогащение среды: Насыщение физического пространства зрительными, слуховыми и тактильными стимулами для активации мозга.
• Функциональное позиционирование: Фиксация пациента в позе, облегчающей дыхание, глотание или использование рук, когда он сам не может ее поддерживать.
• Функциональная тренировка: Тренировка многосуставных динамических движений рук для облегчения бытовых задач.
• Тренировка походки: Восстановление нормального паттерна шага, скорости и дистанции ходьбы (часто с использованием беговых дорожек и визуальных подсказок).
• Мобилизация суставов и Мануальная терапия: Мануальное воздействие  на суставы и мягкие ткани для снижения боли и улучшения подвижности.
• Языковая терапия: Восстановление понимания речи или разработка компенсаторных стратегий (при афазии).
• Зеркальная терапия: Использование зеркала, отражающего движения здоровой конечности, для “обмана” мозга и стимуляции восстановления пораженной конечности.
• Модификация среды: Адаптация дома, школы или рабочего места (устранение факторов риска падения, установка поручней, визуальных подсказок).
• Тренировка двигательных стратегий: Использование визуальных или звуковых сигналов для инициации произвольных движений.
• Обезболивающее позиционирование: Размещение тела так, чтобы снять натяжение с болезненных мышц или тканей.
• Индивидуально подобранные активности: Вовлечение пациента в радостные для него социальные или бытовые дела для поддержания мотивации.
• Физические упражнения: Аэробные и силовые тренировки для улучшения выносливости и уменьшения усталости.
• Предоставление вспомогательных устройств: Индивидуальный подбор, настройка и обучение использованию когнитивных таймеров, слуховых аппаратов, инвалидных колясок/ходунков, корректирующих очков, протезов и ортезов.
• Психологическая терапия: Индивидуальные или групповые беседы со специалистом для контроля над депрессией и тревогой.
• Релаксационный тренинг: Мышечная релаксация, биологическая обратная связь и дыхательная гимнастика для снижения боли и стресса.
• Сенсорная интеграция: Игровая терапия (батуты, качели) для улучшения обработки мозгом сенсорных стимулов (касаний, звуков).
• Сенсорная стимуляция: Постепенная подача ярких запахов, звуков (белый шум, музыка) и тактильных раздражителей пациентам с нарушенным сознанием для стимуляции пробуждения.
• Речевая терапия: Логопедическая работа над артикуляцией, ритмом и четкостью произношения.
• Растяжка (Stretching): Статическая или динамическая растяжка для снижения ригидности мышц и спастики.
• Терапия глотания: Орально-моторные упражнения, тренировка жевания, постуральные техники для предотвращения аспирации еды.
• Термотерапия: Использование тепла или холода для снятия боли и воспаления.
• Вестибулярная тренировка: Упражнения для устранения головокружения и улучшения стабилизации взгляда.
• Тренировка зрительных навыков: Упражнения на конвергенцию, слежение за объектами и саккады (быстрые движения глаз).

Приложение 6. Шаблон картирования медицинских услуг.

Это приложение представляет собой практический инструмент (бланк-шаблон), который организаторы здравоохранения и лечащие врачи должны использовать для выполнения задач из раздела 11 (Наблюдение после выписки).

Главная цель этого документа — провести инвентаризацию всех доступных медицинских и социальных ресурсов в конкретном районе, чтобы выстроить бесперебойный и понятный маршрут ухода и реабилитации для пациентов, перенесших острый менингит.

Шаблон состоит из трех основных информационных блоков. Ниже представлена его структура, переведенная и адаптированная для практического использования.

(Вводная инструкция к бланку: Укажите общее количество медицинских учреждений, отметив, являются ли они государственными, частными или относятся к неправительственным организациям (НПО). Включите как стационарные, так и амбулаторные учреждения).

Блок 1. Количество учреждений или служб, оказывающих помощь людям после острого менингита

Государственные (первичный, вторичный, третичный уровни)	Частные	НПО (Неправительственные организации)
[Указать количество]	[Указать количество]	[Указать количество]

Блок 2. Перечень конкретных учреждений или служб.  Сюда вносятся все доступные центры реабилитации, амбулатории, кабинеты профильных специалистов (сурдологов, логопедов) и т.д.

Название учреждения / услуги	Тип учреждения / услуги	Местоположение
[Заполняется вручную]	[Например: амбулаторная реабилитация]	[Адрес / район]

Блок 3. Ключевые заинтересованные стороны в районе.  В этом разделе перечисляются конкретные лица и организации, которые могут помочь в организации ухода или предоставлении социальных услуг (например, социальные работники, руководители местных НПО, представители образовательных учреждений).

Имя	Должность	Контакты	Комментарии
[Заполняется вручную]

Примечание: Данный шаблон ВОЗ был адаптирован из Оперативного руководства по Программе действий по ликвидации пробелов в области психического здоровья.

Приложение 7. Шаблоны для координации последующего ухода.

Данное приложение содержит стандартизированные бланки (шаблоны), которые призваны помочь медицинским работникам грамотно фиксировать и передавать критически важную информацию о пациентах с последствиями острого менингита. Использование этих форм обеспечивает непрерывность лечения при амбулаторном наблюдении и перенаправлении пациентов между различными уровнями системы здравоохранения.

ВОЗ подчеркивает, что все представленные формы являются базовыми шаблонами и должны быть адаптированы к конкретным условиям работы медицинского учреждения и потребностям местного населения.

Ниже представлен детальный разбор всех трех шаблонов.

7.1. Форма последующего наблюдения.

Эта форма заполняется во время амбулаторных визитов пациента после его выписки из стационара. Она позволяет отслеживать динамику восстановления, контролировать прием препаратов и оценивать потребность в дополнительных услугах.

Таблица А7.1. Структура формы амбулаторного наблюдения

Раздел формы	Включаемые параметры и вопросы
Служебная информация	Название и адрес учреждения; ФИО медицинского работника; Дата проведения осмотра.
Личные данные пациента	ФИО (полностью); Дата рождения и Возраст; Пол (М/Ж); Профессия; Домашний адрес; Контактный телефон.
Данные опекуна	ФИО лица, осуществляющего уход; Адрес; Телефон; Степень родства с пациентом.
Анамнез с первого визита	• Дата первичного обследования и ФИО проводившего его врача. • Выданные направления (Referrals). • Текущее состояние (подробное описание диагноза и последствий). • Принимаемые медикаменты. • Назначенные реабилитационные вмешательства. • Связи с другими секторами/службами (социальными, образовательными).
Оценка динамики	• Наблюдается ли у пациента улучшение? (Да / Нет). • Какие симптомы сохраняются и как именно они влияют на повседневное функционирование?.
Мониторинг лечения	• Принимает ли пациент какие-либо медикаменты? (Да / Нет). • Наблюдаются ли побочные эффекты от препаратов? (Указать детали). • Требуется ли пересмотр/корректировка схемы лечения? • Как долго пациент находится в состоянии ремиссии (без симптомов)?.
Рекомендации	Частота последующих контактов (наблюдений).

7.2 Форма направления.

Эта форма используется в ситуациях, когда медицинский работник первичного звена направляет пациента с последствиями менингита на более высокий уровень оказания помощи (например, к узкому специалисту: неврологу, сурдологу, врачу-реабилитологу) или в специализированное учреждение.

Таблица А7.2. Структура формы направления пациента

Раздел формы	Включаемые параметры
Данные о направлении	• Кем направлен: ФИО врача, его должность. • Направляющее учреждение: Название, адрес, контактный телефон, дата направления. • Куда направляется: Название принимающего учреждения или службы и их адрес.
Данные пациента	ФИО пользователя услуг; Идентификационный номер (документ); Возраст; Пол (М/Ж); Домашний адрес.
Клиническая информация	• Медицинский анамнез. • Результаты обследования: Данные осмотра и выявленные неврологические дефициты. • Текущее лечение: Список получаемых медикаментов и текущие реабилитационные вмешательства.
Цель направления	• Причина направления: Четкое обоснование того, почему пациент переводится на другой этап помощи (например, для когнитивного тестирования или подбора слухового аппарата). • Сопроводительные документы: Перечень приложенных результатов анализов, выписок, снимков.
Верификация	ФИО направляющего врача, Подпись и Дата. Указывается, оригинал это или копия документа.

7.3 Форма обратного направления.

Форма обратного направления (эпикриз специалиста) является важнейшим инструментом поддержания “двунаправленной” связи. Она заполняется профильным специалистом специализированного центра и отправляется обратно врачу первичного звена, который будет вести пациента по месту жительства. Это гарантирует, что местный врач будет точно знать, как продолжать поддерживающую терапию.

Таблица А7.3. Структура формы обратного направления

Раздел формы	Включаемые параметры
Данные об ответе	• Название учреждения, оформляющего обратное направление, телефон. • От кого ответ: ФИО специалиста, дата, должность, медицинская специализация. • Кому направлен ответ: Название первичного учреждения и имя лечащего врача.
Данные пациента	ФИО; Идентификационный номер; Возраст; Пол (М/Ж); Адрес.
Результаты консультации	• Кем именно был осмотрен пациент (ФИО, должность) и дата осмотра. • Медицинский анамнез и результаты специализированного обследования. • Установленный диагноз (Diagnosis).
План дальнейшего ведения	• План лечения и наблюдения. • Назначенные препараты • Рекомендованные реабилитационные вмешательства: Конкретные инструкции по физической, слуховой или когнитивной реабилитации.
Инструкции для врача первичного звена	Поле “Пожалуйста, продолжите:” — Здесь узкий специалист указывает, какие именно медикаменты, рецепты, реабилитационный уход и обследования должен продолжать назначать местный врач.
Следующий шаг	• Требуется ли направить пациента обратно к узкому специалисту (Refer back to)? Если да, указать дату. • Печатное ФИО, подпись и дата оформления документа.