Распознавание, оценка и раннее ведение предполагаемого сепсиса у лиц в возрасте 16 лет и старше (NICE NG253) (конспект практических рекомендаций)

Конспект практических рекомендаций «Распознавание, оценка и раннее ведение предполагаемого сепсиса у лиц в возрасте 16 лет и старше (NICE NG253)” (NICE Guideline 2025 “Suspected sepsis in people aged 16 or over: recognition, assessment and early management”).

1. Область применения и общие принципы.

Данное руководство охватывает раннее распознавание, оценку риска и начальное ведение предполагаемого сепсиса у людей в возрасте 16 лет и старше, которые не беременны и недавно не были беременны (в течение 4 недель после родов или 24 часов после выкидыша/прерывания).

Ответственность клинициста: рекомендации NICE не являются обязательными к применению, и профессионалы должны использовать свое суждение, учитывая индивидуальные потребности, предпочтения и ценности пациентов.

Концепция сепсиса: сепсис — это угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная нерегулируемым ответом организма хозяина на инфекцию.

1. Раннее распознавание и факторы риска

Ключевой момент в ведении сепсиса — раннее и быстрое распознавание.

1. Когда подозревать сепсис.

Необходимо подумать: «Может ли это быть сепсис?», если у человека наблюдаются симптомы или признаки, указывающие на возможную инфекцию.

Клинические особенности, на которые следует обратить особое внимание:

• Пациенты с сепсисом могут иметь неспецифические, нелокализованные проявления (например, ощущение очень сильного недомогания) и могут не иметь высокой температуры.
• Необходимо обратить особое внимание на озабоченность, высказанную самим пациентом, его семьей или опекунами, например, по поводу изменения обычного поведения.
• Особую осторожность при оценке следует проявлять у людей с трудностями в сборе анамнеза (например, нейроотличия, когнитивные нарушения, трудности с обучением, тяжелые психические состояния или языковой барьер).

2. Наиболее уязвимые группы к сепсису

При оценке риска необходимо учитывать факторы, которые могут увеличить риск развития сепсиса или его несвоевременного выявления. К ним относятся:

Категория	Факторы, повышающие риск
Возраст	75 лет и старше.
Клинические особенности	Хрупкость (frailty); мультиморбидность или тяжелые хронические состояния; нарушение иммунной функции из-за болезни или лечения (включая пероральные стероиды); хирургические или инвазивные процедуры за последние 6 недель; постоянные катетеры; повторное использование антибиотиков; нарушение целостности кожи (порезы, ожоги, кожные инфекции).
Социальные факторы	Злоупотребление наркотиками или алкоголем; бездомность; проживание в неблагополучных районах.
Нейтропенический сепсис	Подозревать нейтропенический сепсис у людей, проходящих или недавно (в течение последних 30 дней) прошедших системное противораковое лечение, или получающих иммуносупрессивное лечение по причинам, не связанным с раком. Пациентов с подозрением на нейтропенический сепсис следует немедленно направлять для оценки во вторичное или третичное звено.

III. Первичная оценка и клиническое обследование.

При очной оценке пациента, у которого подозревается сепсис, следует использовать структурированный набор наблюдений для стратификации риска.

1. Основные параметры и обследование.

• Жизненно важные показатели: оценить температуру, ЧСС, ЧДД, АД, уровень сознания и сатурацию кислорода. Вне больницы измерение сатурации проводится, если оборудование доступно и не задерживает оценку/лечение.
• Клинический осмотр: обследовать на наличие мраморного или пепельного вида, цианоза кожи, губ или языка, не бледнеющей петехиальной или пурпурной сыпи, а также любых нарушений целостности кожи.
• Сбор анамнеза: спросить пациента или его родственников, как часто он мочился за последние 18 часов, о недавней лихорадке или ознобе, а также о любых недавних обращениях с симптомами, которые могут указывать на сепсис.

2. Интерпретация клинических находок.

Клинические показатели следует интерпретировать в контексте состояния пациента:

• Температура: тельзя полагаться только на лихорадку или гипотермию, чтобы исключить или подтвердить сепсис. Повышенная температура может быть физиологической реакцией (например, после операции). Следует учитывать, что у пожилых, ослабленных, тяжелобольных или проходящих лечение от рака, температура может не повышаться.
• ЧСС: ЧСС следует интерпретировать в контексте нормы для пациента. У пожилых людей инфекция может проявляться новой аритмией, а не тахикардией. Лекарства (например, бета-блокаторы) могут влиять на реакцию ЧСС.
• Психическое состояние: изменения психического состояния (спутанность, раздражительность, острое изменение функциональных способностей у пожилых) всегда должны считаться значимыми.
• Кислородная сатурация: трудности с измерением периферической сатурации могут указывать на плохую периферическую циркуляцию вследствие шока. Следует помнить о том, что некоторые пульсоксиметры могут давать неточные показания, особенно у людей с темной кожей.
• Поиск источника: в рамках первичной оценки провести тщательный клинический осмотр для поиска источников инфекции, которые могут потребовать дренирования или другого вмешательства.

1. Стратификация риска и использование NEWS2

Для лиц в возрасте 16 лет и старше в стационарных условиях, учреждениях психиатрической помощи и машинах скорой помощи для стратификации риска тяжелого заболевания или смерти от сепсиса используется национальная шкала раннего предупреждения (NEWS2).

1. Использование и интерпретация NEWS2.

Риск оценивается на основе истории, физического осмотра и балла NEWS2, который всегда следует интерпретировать в контексте основной физиологии и сопутствующих заболеваний пациента.

Категория Риска	Балл NEWS2	Клинические действия (дополнительные критерии)
Высокий риск тяжелого заболевания или смерти от сепсиса	7 или более.	Также высокий риск: Если балл ниже 7, но один параметр дает 3 балла, и медицинский осмотр подтвердил высокий риск; или если есть другие клинические опасения (мраморность, цианоз, не бледнеющая сыпь).
Умеренный риск тяжелого заболевания или смерти от сепсиса	5 или 6.	Также умеренный риск: Если балл ниже 5, но один параметр дает 3 балла, и медицинский осмотр подтвердил умеренный риск.
Низкий риск тяжелого заболевания или смерти от сепсиса	1–4.	–
Очень низкий риск тяжелого заболевания или смерти от сепсиса	0.	–

• Особое внимание к параметру в 3 балла: если один параметр дает 3 балла, требуется консультация клинициста с базовыми компетенциями ведения острых пациентов в критическом состоянии для принятия окончательного решения об уровне риска.

2. Периодический пересчет NEWS2.

Балл NEWS2 и оценка риска должны регулярно пересчитываться в соответствии с частотой наблюдений:

• Высокий риск: каждые 30 минут.
• Умеренный риск: каждый час.
• Низкий риск: каждые 4–6 часов.
• Очень низкий риск: при стандартных наблюдениях, согласно местному протоколу.
• В случае ухудшения: в случае ухудшения или неожиданного изменения состояния пациента NEWS2 следует пересчитать немедленно.

3. Критерии риска в амбулаторных учреждениях.

В амбулаторных или исправительных учреждениях стратификация риска основана на клинических критериях:

• Высокий риск: наличие любого критерия высокого риска, например: ЧДД ≥ 25 в минуту; САД ≤ 90 мм рт. ст. или более чем на 40 мм рт. ст. ниже нормы; ЧСС > 130 в минуту; отсутствие мочеиспускания в течение 18 часов; мраморный/пепельный вид; цианоз; не бледнеющая сыпь.
• Умеренный риск: наличие любого критерия умеренного риска, например: ЧДД 21–24 в минуту; САД 91–100 мм рт. ст.; ЧСС 91–130 в минуту; отсутствие мочеиспускания в течение 12–18 часов; температура < 36°C.

1. Ведение предполагаемого сепсиса в отделениях экстренной помощи.

Ведение зависит от уровня риска, определяемого NEWS2.

1. Подготовительные мероприятия (для всех)

• Начать поиск источника инфекции.
• Взять микробиологические пробы и образцы крови до введения антимикробного препарата.

2. Ведение высокого риска (NEWS2 ≥ 7).

Это состояние требует немедленного вмешательства:

А. Лабораторные исследования (срочно): взять венозную кровь, включая газы крови (с глюкозой и лактатом), посев крови, ОАК, СРБ, мочевину и электролиты, креатинин, тесты функции печени, коагулограмму.

Б. Антибиотики: ввести внутривенные антибиотики широкого спектра действия в течение 1 часа с момента расчета NEWS2 (на начальной оценке в отделении неотложной помощи или при ухудшении состояния в отделении).

В. Инфузионная терапия:

• Ввести внутривенный болюс жидкости без промедления (в течение 1 часа) при отсутствии противопоказаний.
• Тип жидкости: изотонический электролитный кристаллоидный раствор (предпочтительно сбалансированный раствор, например, Хартмана, или 0,9% солевой раствор, если сбалансированный недоступен).
• Объем: начальный болюс 250 мл (идеально в течение 10–15 минут).
• При необходимости дать дополнительные болюсы по 250 мл, но не более 1000 мл общего объема. Состояние пациента необходимо переоценивать после каждого болюса.
• Если улучшение не наступило после введения 1000 мл, необходимо обратиться за советом к старшему клиницисту.

Г. Вазопрессоры: обсудить с командой реанимации или старшим клиницистом вопрос о начале применения вазопрессоров. Если центральный доступ недоступен, рассмотреть возможность начала периферически. Если вазопрессоры вводятся периферически, линия должна быть видна, и необходимо следить за признаками нежелательных явлений (в частности, экстравазации).

Д. Эскалация: если пациент не реагирует на какое-либо вмешательство в течение 1 часа, необходимо:

1. Обеспечить личное присутствие старшего клинициста.
2. Направить или обсудить состояние пациента со специалистом/командой реанимации.
3. Проинформировать ответственного консультанта.

3. Ведение умеренного риска (NEWS2 5 или 6).

• Провести те же лабораторные исследования (включая лактат).
• Клиницист уровня FY2+ (с компетенциями ведения острых пациентов в критическом состоянии) должен пересмотреть состояние и результаты лактата в течение 1 часа.
• Антибиотики: клиницист FY2+ может отложить введение внутривенных антибиотиков широкого спектра действия до 3 часов для сбора информации и установления более специфического диагноза. Как только принято решение о введении, немедленно приступить к введению.
• Гипоперфузия: если присутствует гипоперфузия (например, лактат > 2 ммоль/л или признаки острого повреждения почек), состояние следует лечить как высокий риск.
• Жидкости: если признаков гипоперфузии нет, можно рассмотреть введение внутривенных жидкостей после клинической оценки.
• Эскалация: если состояние ухудшается или не улучшается, необходимо эскалировать уход до клинициста FY2+.

4. Ведение низкого риска (NEWS2 1–4).

• Осмотр врачом в течение 1 часа.
• Антибиотики: клиницист FY2+ может отложить введение антибиотиков широкого спектра действия до 6 часов для сбора информации для более специфического диагноза.

1. Антибиотикотерапия, патогенетическое лечение и контроль источника.
2. Выбор антибиотиков

• Для лиц 18 лет и старше, которым требуется эмпирическое внутривенное антимикробное средство при подозрении на сепсис без подтвержденного диагноза, следует использовать антибиотик из утвержденного местного формуляра в соответствии с местными или национальными руководствами.
• Сужение спектра: как только источник инфекции подтвержден или доступны микробиологические результаты, следует пересмотреть выбор антибиотика и, при необходимости, изменить его на более узкий спектр.
• Для всех пациентов с четким источником инфекции следует использовать существующие местные антимикробные руководства.
• Для лиц 16–18 лет с предполагаемым внебольничным сепсисом любой этиологии следует вводить цефтриаксон 80 мг/кг (максимальная доза 4 г в сутки).

2. Кислородная терапия

• Для лиц 18 лет и старше: целевая сатурация кислорода (SpO2) 94–98%.
• Для лиц с риском гиперкапнической дыхательной недостаточности: целевая SpO2 88–92%.
• Для лиц 16–18 лет: кислород следует давать, если есть признаки шока или SpO2 ниже 92%.

3. Поиск и контроль источника инфекции

• Обследование должно быть адаптировано к клиническому анамнезу и данным осмотра.
• В качестве первоначальных тестов для всех пациентов с подозрением на сепсис следует рассмотреть анализ мочи и рентген грудной клетки.
• Если источник инфекции не найден, следует рассмотреть визуализацию брюшной полости и таза.
• Хирургическое/радиологическое вмешательство: при наличии источника инфекции, требующего вмешательства (хирургического или радиологического), необходимо раннее привлечение соответствующей хирургической команды. Вмешательство должно быть проведено как можно скорее.

VII. Передача информации и выписка.

1. Общение с пациентами и родственниками

• В экстренных ситуациях необходимо назначить члена команды для предоставления информации семьям и опекунам. Информация должна включать объяснение диагноза, плана лечения, регулярные обновления и должна быть дана без использования медицинского жаргона.
• Пациентам и их семьям следует предоставить возможность задавать вопросы о диагнозе, вариантах лечения, прогнозе и осложнениях.

2. Информация при выписке

• Для всех оцененных пациентов: перед выпиской всем лицам, прошедшим оценку на предмет сепсиса (независимо от диагноза), предоставляется информация о ведении их окончательного состояния и предупреждающие признаки сепсиса.
• Для пациентов с сепсисом: необходимо убедиться, что пациенты и их семьи были проинформированы о том, что у них был сепсис.
  • В уведомления о выписке для терапевтов обязательно включается диагноз сепсиса.
  • Следует обсудить вопросы, касающиеся прогноза, возможного повторного развития, потребности в дальнейшем обследовании и краткосрочных/долгосрочных проблемах, ожидаемых во время восстановления.

Аналогия для закрепления понимания клинической практики:

Управление сепсисом с помощью шкалы NEWS2 и структурированных временных рамок похоже на управление воздушным движением в крупном аэропорту. Самолеты (пациенты) оцениваются по уровню угрозы (NEWS2):

• Высокий риск (NEWS2 ≥ 7): это самолет, у которого отказывают оба двигателя. Он немедленно получает приоритет (1 час на антибиотики и жидкости), диспетчер (старший клиницист) должен лично наблюдать за посадкой, а вся команда экстренного реагирования (реанимационная бригада) приводится в полную готовность.
• Умеренный риск (NEWS2 5–6): это самолет с проблемой одного двигателя. Он все еще нуждается в экстренной посадке, но есть немного времени (до 3 часов) для сбора информации и выбора наиболее безопасного пути.
• Низкий риск (NEWS2 1–4): это самолет с незначительной технической проблемой. Он может ждать в очереди дольше (до 6 часов), пока диспетчеры и технические службы ищут причину, прежде чем принимать решение о полной остановке (антибиотики).

Использование этих протоколов обеспечивает, что самые критически больные пациенты получают самые быстрые и интенсивные ресурсы.