Современный обзор: инфекционная диарея (конспект статьи)

Конспект статьи “Современный обзор: инфекционная диарея” (Shane A. et al. State-of-the-Art Review: Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases ; 81:e250-62). В статье представлен мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с инфекционной диареей, объединяющий перспективы инфекционистов, гастроэнтерологов, микробиологов и клинических фармакологов.

1. Определение и эпидемиология.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), диарея — это выделение трех или более порций неоформленного или жидкого стула в день (или чаще, чем это обычно для конкретного человека). Основной этиологией является известный или предполагаемый патоген (вирусный, бактериальный или паразитарный), передающийся через контаминированную пищу, воду или при контакте между людьми. Управление этим состоянием основывается на гигиене рук и пероральной гидратации, однако в последние годы произошли значительные достижения в диагностике и терапии.

2. Диагностика инфекционной диареи.

Диагностика расширилась благодаря доступности молекулярных методов, известных как бескультуральные диагностические тесты (CIDT) или методы амплификации нуклеиновых кислот (NAAT).

Общие принципы и сбор образцов

• Оптимальный образец: стул, собранный в период наличия симптомов и немедленно доставленный в лабораторию.
• Транспортные среды: для сохранения жизнеспособности бактерий при задержке доставки используются среды (например, Кэри-Блэр). Для микроскопии паразитов или тестирования на антигены требуются фиксирующие растворы (5–10% формалин, поливиниловый спирт).
• Clostridioides difficile: тестирование не проводится на оформленном стуле (за исключением случаев илеуса или токсического мегаколона) и у пациентов, принимавших слабительные. Результаты клинически не значимы для детей <1 года и редко значимы для детей 1–2 лет.

Диагностические модальности.

Диагностика включает посев кала (бактерии), тестирование на антигены (бактерии, вирусы, паразиты), микроскопию (паразиты) и NAAT.

• Бактерии: Aeromonas, Campylobacter, Salmonella, Shigella, Vibrio, Yersinia выявляются посевом и NAAT. Шига-токсин-продуцирующая E. coli (STEC) выявляется через ИФА на токсин и NAAT.
• Вирусы: Аденовирусы 40/41 и ротавирусы — ИФА и NAAT; норовирус и саповирус — NAAT; ЦМВ — гистология и ПЦР биоптатов ткани.
• Паразиты: Cryptosporidium и Giardia — NAAT, ИФА, прямая иммунофлуоресценция (DFA); Entamoeba histolytica — ИФА и NAAT.

Особенности методов

• NAAT (Multiplex): обладают высокой чувствительностью и скоростью, но не могут отличить активную инфекцию от остаточных нуклеиновых кислот предыдущей инфекции, особенно у иммунокомпрометированных лиц. Не рекомендуются для контроля излеченности.
• Эффективность посева: чувствительность посева кала у взрослых составляет 87–94% при одном образце и возрастает до 98% при втором. У детей чувствительность одного образца составляет 98%.
• Фекальные биомаркеры: лактоферрин и кальпротектин в настоящее время не рекомендуются IDSA для диагностики инфекции C. difficile. Кальпротектин может быть повышен как при инфекционных, так и при неинфекционных этиологиях (например, ВЗК).

3. Характеристика энтеральных патогенов.

В тексте и таблицах детально описаны свойства возбудителей:

• Campylobacter jejuni/coli: инкубационный период 1–2 дня; в 20% случаев наблюдаются рецидивы. Ассоциированы с синдромом Гийена-Барре и реактивным артритом.
• STEC (Шига-токсин-продуцирующая E. coli): диарея прогрессирует до кровянистой через 48–72 часа. Гемолитико-уремический синдром (ГУС) развивается через 1–2 недели после разрешения диареи у детей до 10 лет и пожилых лиц.
• Salmonella: нетифоидная (начало через 6–48 ч) и тифоидная (7–14 дней) формы. Могут вызывать бактериемию, менингит и остеомиелит.
• Shigella: высокая лихорадка, тенезмы, риск экстремальной резистентности (XDR).
• Norovirus: «зимняя рвотная болезнь», инкубация 24–48 ч, высокая контагиозность (малая инфицирующая доза).
• Cryptosporidium: секреторная диарея, приводящая к мальабсорбции; риск хронического течения у иммунокомпрометированных лиц.

4. Ведение пациентов с острой диареей.

Стратегия лечения зависит от тяжести симптомов и наличия шока.

Антимикробная терапия

• Эмпирический выбор: ограничен из-за роста резистентности к ципрофлоксацину и триметоприм-сульфаметоксазолу.
• Препараты выбора: цефтриаксон (1–2 г внутривенно) активен против >90% клинически значимых бактерий, кроме Campylobacter. Азитромицин (500 мг) предпочтителен при подозрении на кампилобактериоз или при диарее путешественников (особенно в Юго-Восточной Азии).
• XDR Shigella: при отсутствии ответа на стандартную терапию или в группах высокого риска (МСМ, лица с ВИЧ) рассматривается использование эртапенема (1 г внутривенно).
• Предупреждение по STEC: антибиотики следует избегать при подозрении на STEC из-за риска провокации ГУС.

5. Специфическая терапия Clostridioides difficile.

• Первая линия: рекомендуется фидаксомицин из-за более высокой частоты стойкого излечения без рецидивов по сравнению с ванкомицином. Ванкомицин остается альтернативой.
• Безлотоксумаб: моноклональное антитело к токсину B, ранее рекомендованное для снижения рецидивов, в настоящее время снято с производства производителем.
• Трансплантация фекальной микробиоты (FMT): рекомендована взрослым при фульминантной инфекции, не отвечающей на терапию, и для предотвращения рецидивов.
• Одобренные FDA продукты: Rebyota (fecal microbiota, live-jslm) и Vowst (fecal microbiota spores, live-brpk) для пациентов с хотя бы одним рецидивом (т.е. двумя и более эпизодами).

6. Не антимикробные методы и биотерапия

• Пробиотики: кокрановский обзор (82 исследования, 12 127 участников) показал, что пробиотики практически не влияют на клинические исходы при диарее длительностью ≥ 48 часов. Однако Saccharomyces boulardii может быть эффективен для сокращения длительности диареи у детей (умеренный уровень доказательности).
• Антидиарейные средства: лоперамид может применяться у взрослых при диарее путешественников (без дизентерии) и при постинфекционном синдроме раздраженного кишечника (СРК) после исключения активной инфекции.

7. Последующее наблюдение и прогноз

• Цели лечения: поддержание водно-электролитного баланса, предотвращение мальнутриции и восстановление функционального образа жизни.
• Ожидания: большинство случаев разрешается без специфического лечения. Однако примерно 10% пациентов могут иметь хронические симптомы через 12 месяцев после постановки диагноза.
• Будущие направления: разработка диагностикумов, отличающих колонизацию от инфекции, создание вакцин против энтеропатогенов и использование бактериофагов.