Ведение инфекций протезированных суставов, вызванными полирезистентными грамположительными бактериями: обзор текущих и инновационных стратегий (конспект статьи)

Конспект статьи “Ведение инфекций протезированных суставов, вызванными полирезистентными грамположительными бактериями: обзор текущих и инновационных стратегий” (Valour F. et al. Management of Gram-positive multiresistant bacteria prosthetic joint infection: a narrative review on current and innovative strategies. Clinical Microbiology and Infection 2025; 31: 1451).

Аннотация:

Инфекция протезированных суставов (ИПС) является разрушительным осложнением после артропластики, в основном вызываемым грамположительными патогенами, включая Staphylococcus aureus и коагулазоотрицательные стафилококки. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) вызывает серьезную озабоченность в этом контексте, поскольку:

она может негативно влиять на исход, ограничивая использование наиболее эффективных антибиотиков;
она может влиять на выбор хирургических стратегий;
она сужает терапевтические возможности до недавно зарегистрированных антибиотиков с ограниченным опытом применения при ИПС.

Цели: предоставить всесторонний обзор клинического влияния антибиотикорезистентности при грамположительных ИПС, а также текущих и инновационных терапевтических стратегий.

Источники: обзор основан на поиске в PubMed по соответствующим темам, включая ИПС, вызванные полирезистентными стафилококками, и обсуждаемые специфические терапевтические подходы. Учитывая очень небольшое количество рандомизированных исследований в этой области, обсуждение в основном базируется на обсервационных исследованиях, а также на опыте и мнениях авторов.

Содержание: метициллинорезистентность является важной проблемой при стафилококковых ИПС, особенно при коагулазоотрицательных стафилококках. Однако ее влияние на исход противоречиво. Напротив, устойчивость к рифампицину и/или фторхинолонам ассоциируется с худшим прогнозом и может рассматриваться при определении трудноизлечимых патогенов в условиях ИПС. Опыт применения недавно разработанных анти-грамположительных антибиотиков при ИПС очень ограничен, но оценки их антибиопленочной активности многообещающи, и некоторые из них могут представлять значительный прогресс в отношении антимикробной толерантности (например, тедизолид) или фармакокинетических профилей (например, далбаванцин) при длительном лечении, необходимом для ИПС. Оценка инновационных стратегий в этой области имеет решающее значение, включая переосмысление текущих хирургических вариантов с использованием местной доставки антибиотиков, фармакокинетического мониторинга и моделирования для оптимизации антибиотикотерапии, супрессивного антимикробного лечения и/или фаговых подходов.

Выводы: ИПС, вызванные резистентными грамположительными бактериями, включая рифампицин- и/или фторхинолон-резистентные стафилококки, могут быть связаны с более плохим прогнозом. Поэтому крайне важно оптимизировать медикаментозное и хирургическое лечение и найти новые терапевтические альтернативы.

Введение:

Инфекция протезированных суставов (ИПС) является серьезным осложнением артропластики с расчетной частотой 1%. Грамположительные бактерии вызывают две трети документированных инфекций, в основном Staphylococcus aureus и коагулазоотрицательные стафилококки (КОС). Рост антибиотикорезистентности во всем мире вызывает несколько проблем в области ИПС:

Влияние на исход: влияние антибиотикорезистентности на исход требует специфической оценки. Лечение ИПС зависит от антибиотиков, выбранных из-за их остеоартикулярного проникновения и антибиопленочной активности. Например, рифампицин признан краеугольным камнем лечения стафилококковых инфекций, связанных с имплантатами, благодаря его проникновению в ткани и активности против стафилококковых биопленок. Фторхинолоны считаются лучшими компаньонами рифампицина для стафилококковых ИПС из-за их отличного проникновения в костную ткань и отсутствия лекарственных взаимодействий, а также демонстрируют хорошую антибиопленочную активность против грамотрицательных патогенов. Однако эти препараты обычно не используются для определения множественной лекарственной устойчивости (МЛУ).
Опыт применения новых антибиотиков: антибиотики, недавно выпущенные на рынок для лечения МЛУ грамположительных бактерий, одобрены для инфекций кожи и мягких тканей (ИКМТ), но имеется мало информации об их дозировке, эффективности и переносимости при длительном лечении, необходимом для ИПС, где их применение более актуально.
Ограничения текущих хирургических стратегий: помимо соображений, связанных с антибиотикорезистентностью, текущие хирургические стратегии – в основном санация, антибиотики и сохранение имплантата (DAIR), а также одно- или двухэтапная замена – связаны с общим риском неудачи в 20% при тщательно выбранных показаниях, что говорит о необходимости внедрения инновационных подходов у некоторых пациентов.

Этот обзор предоставляет информацию о влиянии антибиотикорезистентности на прогноз грамположительных ИПС и об инновационных стратегиях для улучшения исхода этих трудноизлечимых инфекций.

Микробиологическая эпидемиология, резистентность и прогноз:

В крупной французской когорте (2014-2019 гг.), использующей национальный регистр справочных центров по сложным инфекциям костей и суставов (ИКСС), для сбора данных по 11 812 документированным ИПС, S. aureus (26,3%) и КОС (25,1%) были наиболее часто встречающимися патогенами, стрептококки (9,4%) и энтерококки (5,7%) были представлены реже.

МЛУ стафилококки:

Распространенность и эволюция. Уровень резистентности стафилококков значительно варьируется в разных странах, данных для сравнения по ИПС изолятам мало. Например, данные Европейского надзора за антибиотикорезистентностью за 2021 год показали, что среди более 60 000 инвазивных изолятов S. aureus общий уровень метициллинорезистентности составил 15,8%, оставаясь стабильным или снижаясь в большинстве стран, но с большими колебаниями распространенности от 0,9% до 42,9% в зависимости от страны. Аналогично, значительные различия в распространенности MRSA отмечены для ИПС изолятов в разных странах, с общей тенденцией к снижению в Европе. Однако некоторые обсервационные исследования показали увеличение распространенности MRSA в других странах, таких как США. Метициллинорезистентность чаще встречается у КОС, чем у S. aureus, составляя 59% и 16% изолятов соответственно, согласно опыту авторов. В мультицентровом европейском исследовании ИПС, вызванных Staphylococcus epidermidis и леченных DAIR (2007-2017), уровень резистентности составил 82% для метициллина, 59% для левофлоксацина, 57% для клиндамицина и 51% для котримоксазола. Метициллинорезистентность чаще обнаруживалась при ранних послеоперационных инфекциях.
Прогностическое влияние метициллинорезистентности. Прогностическое влияние метициллинорезистентности при стафилококковых ИПС обсуждается. В немецком ретроспективном исследовании 74 хронических ИПС с двухэтапным хирургическим лечением, вызванных S. aureus и S. epidermidis, инфекция метициллинорезистентным Staphylococcus epidermidis (MRSE) была связана с более низким уровнем эрадикации по сравнению с MSSE. Однако эта разница могла зависеть от различий в исходных данных пациентов в двух группах, так как у пациентов с MRSE-инфекцией был значительно более высокий балл по Американской ассоциации анестезиологов (ASA) и большая продолжительность инфекции. Что касается метициллин чувствительного Staphylococcus aureus (MSSA) и метициллин резистентного Staphylococcus aureus (MRSA), некоторые исследования не показали различий в исходе ИПС, тогда как другие обнаружили более высокую частоту неудач для MRSA-инфекций. Стоит отметить, что общая стоимость лечения также может быть выше в случаях метициллинорезистентности.
Резистентность к рифампицину и фторхинолонам: помимо метициллинорезистентности, устойчивость к рифампицину чаще встречалась у КОС (24,4%), чем у S. aureus (7,8%), и была связана с более плохим исходом стафилококковых ИПС в нескольких исследованиях. Рифампицин улучшал прогноз стафилококковых ИПС, леченных DAIR, особенно в комбинации с фторхинолонами. Аналогично, устойчивость к хинолонам среди S. epidermidis была связана с более высокой частотой неудач при ранних ИПС, леченных DAIR. Следовательно, резистентность к рифампицину и фторхинолонам может рассматриваться при определении МЛУ патогенов при стафилококковых ИПС (см. Рис. 1).

Рис. 1. Стратегии лечения пациентов с острым, поздним острым или гематогенным ИПС с неослабленным протезом, для которых DAIR является основным хирургическим подходом. ATBx, антибиотики; CaSO4, сульфат кальция; DAIR, санация, антибиотики и сохранение имплантата; PJI, инфекция протезированного сустава; PK, фармакокинетика; SAT, супрессивная антимикробная терапия; SOC, стандарт лечения.

Другие резистентные грамположительные патогены:

Испанское исследование с участием 444 пациентов с ИПС, вызванными стрептококками и леченных DAIR, показало, что сниженная чувствительность к пенициллину (МИК >0,125 мг/л) не была связана с более высокой частотой неудач.
В американском исследовании, включающем 87 энтерококковых ИПС, ванкомицин резистентные энтерококки не были связаны с более плохим исходом.

Текущие антимикробные опции:

Оксазолидиноны:

Линезолид: обладая спектром, включающим все грамположительные патогены, и хорошим проникновением в костную ткань, оксазолидиноны представляют собой альтернативу при МЛУ грамположительных ИПС. Однако длительные курсы линезолида (более 10 дней) связаны с риском гематологической и неврологической токсичности. В обзоре, объединяющем 372 случая ИПС, леченных линезолидом из 16 исследований, был зарегистрирован уровень контроля инфекции 80% при частоте нежелательных явлений 33%. Стоит отметить, что лекарственное взаимодействие линезолида с рифампицином является источником противоречивых данных относительно переносимости (с потенциально более низким уровнем анемии, но не тромбоцитопении и невропатии) и эффективности, при этом некоторые авторы сообщают о более высокой частоте неудач при этой комбинации.
Тедизолид: недавно одобренный для ИКМТ, тедизолид имеет преимущество в виде более низкой токсичности при длительном лечении. Он успешно применялся в крысиной модели остеосинтез-ассоциированной инфекции, вызванной MRSA и MRSE. Пациенты с ИКСС, меньшинство из которых имели ИПС, лечились с хорошей переносимостью, но с разной степенью успеха.

Длительно действующие липогликопептиды:

Далбаванцин и Оритаванцин: это два липогликопептида, активные против большинства грамположительных бактерий. Недавно одобренные для ИКМТ, их длительный период полувыведения (15 и 10 дней соответственно) делает их более подходящим вариантом для хронических МЛУ грамположительных инфекций, таких как ИПС.
Далбаванцин: продемонстрировал приемлемую активность против стафилококковых биопленок, особенно в комбинации с рифампицином, и хорошую эффективность в крысиной модели MRSA остеомиелита грудины. Двух дозовый режим далбаванцина по 1500 мг с интервалом в 1 неделю обеспечивает удовлетворительные концентрации в костной ткани в течение как минимум 4-6 недель. Рандомизированное клиническое исследование сравнило этот двух дозовый режим далбаванцина со стандартным лечением при остеомиелите, показав аналогичный клинический ответ через 1 год (96%) и приемлемую переносимость. Что касается конкретно ИПС, данные более ограничены, но объединенные результаты когортных исследований показали уровень клинического излечения 73%. В ситуациях, требующих лечения более 6 недель, две инъекции по 1500 мг с интервалом в 1 неделю с мониторингом минимальной концентрации (TDM) и фармакокинетическим (ФК) моделированием позволяют индивидуализировать интервалы и дозы последующих инъекций.
Оритаванцин: в дополнение к спектру далбаванцина, оритаванцин обладает потенциальной активностью против vanA+ Enterococcus faecium. Описана его активность против стафилококковых и энтерококковых биопленок. Однако применение много дозового оритаванцина при ИПС менее документировано, и отсутствуют ФК рекомендации для индивидуализированного длительного введения. На сегодняшний день самая крупная серия собрала 134 ИКСС, включая 17,9% с протезным материалом, получавших одну дозу 1200 мг, за которой следовали 3 или 4 еженедельные дозы 800 мг. Уровень клинического успеха составил 80%, но оценивался только через 6 месяцев после терапии.

Цефалоспорины против метициллин резистентных стафилококков:

Цефтаролин и Цефтобипрол: Обладают высоким сродством к пенициллинсвязывающим белкам, ассоциированным с метициллинорезистентностью (включая пенициллинсвязывающий белок 2a (PBP2a)), что делает их единственными бета-лактамами, активными против метициллин резистентных стафилококков. Цефтаролин показал хорошую эффективность в кроличьей модели MRSA ИПС по сравнению с ванкомицином. Однако опыт применения этих молекул при ИПС ограничен несколькими описаниями случаев. Кроме того, их широкий спектр, включающий не-ESBL Enterobacterales (и Pseudomonas aeruginosa для цефтобипрола), может быть связан со значительным экологическим воздействием. Таким образом, их использование, вероятно, следует ограничивать полимикробными инфекциями.

Делафлоксацин:

Это новый фторхинолон, который может сохранять активность против фторхинолон резистентных стафилококков благодаря двойному воздействию на ДНК-топоизомеразу IV и ДНК-гиразу. Кроме того, ожидаемая отличная диффузия фторхинолонов в костную ткань и активность делафлоксацина против стафилококковых биопленок делают его потенциальной альтернативой при МЛУ стафилококковых ИПС. Авторы недавно сравнили минимальные эрадикационные концентрации биопленки (MBEC) левофлоксацина и делафлоксацина среди двух пар левофлоксацин чувствительных/резистентных изолятов S. aureus и коллекции из десяти клинических штаммов, выделенных из ИКСС (пять S. aureus, пять S. epidermidis), показав значительно более низкие MBEC делафлоксацина, в том числе против большинства левофлоксацин резистентных изолятов (34-й Европейский конгресс клинической микробиологии и инфекционных болезней, 2024, Барселона; тезис P1131).
Однако для КОС отсутствуют руководства по интерпретации минимальной ингибирующей концентрации (МИК) делафлоксацина, и существуют две разные точки отсечения для S. aureus при ИКМТ (0,25 мг/л) и других инфекциях (0,016 мг/л). Использование этих двух точек отсечения для скрининга коллекций левофлоксацин резистентных стафилококковых изолятов ИКСС показывает, что уровень чувствительности падает с 89,1% до всего лишь 3,9%, несмотря на значительно более низкие МИК, чем у других фторхинолонов. На сегодняшний день опубликовано очень мало клинических случаев ИПС, леченных делафлоксацин содержащей терапией. В ожидании специфических точек отсечения и более обширных данных относительно проникновения в костную ткань, антибиопленочной активности, переносимости и риска отбора резистентности при длительном лечении, он может рассматриваться как альтернатива в комбинированной терапии для ИПС, вызванных патогенами, резистентными к другим фторхинолонам и без других терапевтических вариантов.

“Антибиопленочные” молекулы:

Использование молекул, способных проникать и оставаться активными в стафилококковой биопленке, считается определяющим фактором исхода лечения ИПС. Рифампицин и даптомицин являются наиболее мощными молекулами, активными против стафилококковых биопленок.
Некоторые in vitro данные показали, что другие рифамицины, особенно рифабутин, могут иметь еще лучшую активность против стафилококковых биопленок и в настоящее время оцениваются в клиническом испытании (NCT04672525).
Что касается даптомицина, его использование в комбинации с фосфомицином вызывает растущий интерес при тяжелых MRSA-инфекциях и было положительно оценено в модели биопленочной инфекции и ретроспективной когорте ИПС.
Афабицин, нацеленный на стафилококковый фермент FabI, является первым в своем классе антистафилококковым препаратом с антибиопленочной активностью in vitro. В настоящее время проводится клиническое испытание (NCT03723551), оценивающее его безопасность и эффективность при стафилококковых ИКСС.

Инновационные подходы:

Текущие хирургические стратегии в сочетании с местными антибиотиками:

Острые послеоперационные и острые поздние гематогенные инфекции с неослабленным протезом в настоящее время лечатся методом DAIR, с комплексными детерминантами исхода, для которых были разработаны прогностические баллы – такие как KLIC и CRIME-80 – без учета антибиотикорезистентности.
Пациентам с хроническими инфекциями, расшатыванием протеза и/или высоким риском неудачи DAIR обычно предлагается одно- или двухэтапная замена.
Сам S. aureus, особенно в случае МЛУ, может быть связан с повышенным риском неудачи, особенно если нельзя использовать рифампицин. Таким образом, идентификация МЛУ грамположительного патогена говорит в пользу дополнительных не хирургических вмешательств для улучшения прогноза пациентов, леченных DAIR, и может поддержать двухэтапную процедуру замены, если патоген идентифицирован до операции.
Некоторые обычные антибиотики (в частности, ванкомицин и гентамицин) показали антибиопленочные эффекты in vitro и на животных моделях в высоких дозах. Достижение таких местных концентраций при системном лечении затруднено из-за риска токсичности, но может быть достигнуто путем местного введения. В этом контексте клиническое исследование SOLARIO направлено на оценку стратегии лечения, которая может позволить сократить использование системных антибиотиков до менее 7 дней для пациентов с ортопедической инфекцией, у которых используются местные антибиотики, по сравнению со стандартным хирургическим лечением с длительной антимикробной терапией. Представлены частичные результаты исследования, показывающие отсутствие различий в рецидивах инфекции между двумя группами, что предполагает хорошую эффективность этого местного подхода. Эту стратегию необходимо более конкретно оценить у пациентов с МЛУ грамположительными ИПС, поскольку часто существует меньше вариантов лечения, и эти инфекции часто труднее поддаются лечению.
В случае двухэтапной замены обычно предлагается использование шарнирных или статических прокладок с антибиотик содержащим полиметилметакрилатным цементом. Из соображений стоимости ванкомицин часто добавляется вручную к гентамициновому цементу, но необходимая доза, местная ФК и механическое воздействие этой практики плохо изучены, тогда как доступны коммерческие полиметилметакрилатные (ПММА) цементы, содержащие гентамицин плюс клиндамицин или ванкомицин. В случае резистентности к гентамицину и ванкомицину даптомицин или линезолид-импрегнированные цементы могут быть альтернативой для прокладки, но только коммерчески доступные цементы могут использоваться для фиксации протеза на втором этапе.
У пациентов с ИПС без расшатывания, но с суставным выпотом в качестве единственного клинического признака часто предлагается процедура DAIR. У таких пациентов заполнение суставной полости местными антиинфекционными агентами в конце процедуры может локально дополнить обширную санацию. Для достижения значительной концентрации в течение времени в суставной жидкости местные антибиотики должны вводиться локально несколько раз или требовать носителя, который облегчает местную доставку. Некоторые авторы сообщают о положительном опыте многократной внутрисуставной инфузии антибиотиков после DAIR, используя послеоперационный дренажный катетер или специальный катетер, установленный во время операции. Однако эти процедуры теоретически связаны с риском перегиба катетера и суперинфекции.
Также растет интерес к биоразлагаемым гранулам сульфата кальция, загруженным антибиотиками. Однако основным показанием для таких устройств является остеомиелит, поскольку они заполняют мертвое пространство и способствуют ремоделированию кости, но, поскольку они биоразлагаемы и не содержат гидроксиапатита, они также могут использоваться в качестве носителей антибиотиков в суставной полости после DAIR.

Бактериофаги и лизины:

Фаговая терапия: Заключается в использовании бактериофагов – природных вирусов, специфически нацеленных на определенный вид бактерий. Их можно очищать и производить как лекарство для клинического использования. Фаги обладают синергетической активностью с антибиотиками и антибиопленочным эффектом in vitro. Некоторых пациентов со сложными ИПС, вызванными S. aureus, недавно лечили в рамках сострадательного использования . Доступно немного фармацевтических фагов, нацеленных на другие грамположительные виды, и опыт быстро растет, особенно во Франции . В настоящее время проводятся клинические испытания, особенно с использованием стафилококковых фагов во время процедуры DAIR (NCT05369104). Стоит отметить, что фаговая терапия также может вводиться внутривенно или местно под скопическим или ультразвуковым контролем после операции .
Лизины: это ферменты, полученные из фагов, которые могут использоваться в качестве нового лекарства. Разрабатываются некоторые инженерные ферменты, и, что интересно, их спектр действия включает более широкий круг КОС. Несколько пациентов лечились в рамках сострадательного использования такими ферментами .

Мониторинг и моделирование фармакокинетики (ФК) для оптимизации воздействия препарата:

Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ): заключается в измерении концентрации антибиотика для корректировки дозировки препарата и обеспечения достаточной концентрации в месте инфекции при ограничении избыточного воздействия. ТЛМ актуален при ИПС, особенно в случаях высоких МИК, для учета параметров, изменяющих ФК антибиотиков, включая:
- низкое проникновение антибиотика в костную ткань, при этом медиана отношения кость/сыворотка составляет от 0,2 (бета-лактамы) до 0,5 (хинолоны, линезолид);
- высокая распространенность пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, включая почечную недостаточность и ожирение, которые получают другие лекарства.
ФК моделирование: улучшает интерпретацию измеренных концентраций, позволяя выводить такие величины, как площадь под кривой (AUC), и рассчитывать индивидуальную дозировку. Этот подход известен как модель-ориентированное точное дозирование . Однако этот подход ограничен отсутствием учета специфических патофизиологических особенностей ИПС, включая антибиопленочную активность (MBEC), которая не является рутинно доступной, хотя она до сих пор не коррелировала с клиническим успехом.
Цели ТЛМ:
- Избегать недостаточного воздействия: минимизировать риск неудачи. В отсутствие специфических ФК-целей для ИПС, достижение терапевтических концентраций в плазме с учетом МИК патогена и отношения кость/сыворотка может быть уместным. Например, минимальная концентрация (Cmin) ≥4-5 × МИК в плазме может быть адекватной для бета-лактамов, учитывая их среднее проникновение в кость 20%. Могут также использоваться ФК цели, определенные как несвязанная концентрация, если таковые имеются. Например, поскольку ФК-целью даптомицина является свободная AUC/МИК (fAUC/MIC), достижение ФК-цели в плазме должно быть связано с эффективными концентрациями в костной ткани, поскольку отношение кость/сыворотка и свободная фракция препарата в крови аналогичны (около 10%).
- Избегать избыточного воздействия и токсичности: особенно в случаях высоких МИК, с препаратами с узким терапевтическим окном и концентрационно-зависимыми побочными реакциями.
- Управлять лекарственными взаимодействиями: особенно для рифампицина, который снижает концентрации одновременно вводимых антибиотиков, таких как клиндамицин или линезолид.
- Разрабатывать индивидуализированные режимы дозирования: с корректировкой дозы и интервала дозирования парентеральной супрессивной терапии, такой как подкожные (SC) бета-лактамы, для которых модель-ориентированное точное дозирование позволило увеличить интервал дозирования с ежедневного до трех или двух раз в неделю, или для далбаванцина .
- Помогать контролировать приверженность пациентов лечению: хотя минимальные концентрации отражают только прием последних доз и могут быть низкими даже при хорошей приверженности для препаратов с коротким периодом полувыведения.

Супрессивная антимикробная терапия (САТ):

САТ, состоящая из длительного (иногда пожизненного) антибиотикотерапии, все чаще используется в справочных центрах. Показания должны определяться риском неудачи, связанным с:
- общими детерминантами исхода, возможно, с использованием клинических шкал;
- наличием трудноизлечимых патогенов;
- хирургической стратегией, которая вряд ли обеспечит полный контроль инфекционного источника (например, DAIR при хронической инфекции), выбранной из-за анестезиологического риска или функциональных причин;
- возможностью лечения и последствиями потенциального рецидива.
Гетерогенность литературы затрудняет выработку рекомендаций, но сообщаемые показатели благоприятных исходов варьируются от 60% до 93% . Данных об использовании недавно разработанных антибиотиков в качестве САТ мало. Когорта TediSAT описала 17 пациентов, использующих тедизолид в качестве САТ со средней продолжительностью 6 месяцев, без серьезных побочных эффектов . Использование длительно действующих липогликопептидов под контролем ТЛМ представляет особый интерес в этом показании .

Выводы:

МЛУ грамположительные ИПС в основном представлены метициллин резистентными стафилококками, но резистентность к рифампицину и/или фторхинолонам также должна быть включена в определение трудноизлечимых патогенов. Антибиотикорезистентность значительно влияет на прогноз, и будущие прогностические шкалы должны включать резистентность в алгоритмы для руководства медико-хирургическими стратегиями, включая показания к DAIR и САТ.

У пациентов, леченных DAIR, необходимы дополнительные вмешательства для улучшения показателя успеха, включая ТЛМ и САТ, которые являются первыми вариантами, которые можно легко реализовать. Дополнительная местная доставка антибиотиков и фаговая терапия также нуждаются в оценке в этом контексте. Двухэтапная замена часто предлагается для пациентов с документированной МЛУ грамположительной ИПС, для которой комбинация антибиотиков в спейсере широко используется в дополнение к системным антибиотикам. Во время реимплантации необходимо оценить местную доставку антибиотиков с помощью коммерчески доступных цементов с антибиотиками или покрытий с помощью специального гидрогеля, особенно для предотвращения последующей инфекции. Низкий уровень доказательств и сложность этих взаимосвязанных медицинских и хирургических стратегий не позволяют предоставить более конкретные рекомендации, и все случаи должны обсуждаться индивидуально на специализированных междисциплинарных совещаниях в экспертных центрах.

Грамположительные микроорганизмы Инфекции протезированных суставов Хирургическая инфекция