Победить рак, победив инфекции (ключевые положения секции ESCMID Global 2025)

Конспект докладов на сессии “Победить рак, победив инфекции” (Beating Cancer by Beating Infections) ESCMID Global 2025.

Сессия посвящена профилактике и контролю рака, связанного с инфекциями.

В 2022 году 5 миллионов новых случаев рака в мире были связаны с четырьмя основными инфекциями: одной бактериальной и тремя вирусными. Многие другие вирусы также способствуют канцерогенезу у людей, живущих с ВИЧ.

Доклад Катрины Альбертс (Нинкке): Профилактика рака, связанного с инфекциями.

• Бремя: 13% всех новых случаев рака в 2018 году были связаны с инфекциями. Бремя примерно одинаково среди мужчин и женщин, но значимость отдельных инфекций различается по полу и регионам.
• Основные инфекции, вызывающие рак (классифицированы IARC как канцерогенные для человека): Из 11 таких инфекций три имеют наибольшее глобальное бремя.
  • Helicobacter pylori (H. pylori): Вызывает рак желудка (90% случаев некардиального и 30% кардиального рака). Чаще передается орально-оральным или фекально-оральным путем, часто приобретается в детстве. Более значим для мужчин. В Восточной Азии H.pylori и вирусный гепатит B являются наиболее важными. Считается наиболее игнорируемой инфекцией.
  • Вирус папилломы человека (ВПЧ): Вызывает рак шейки матки (наиболее значим), ануса, влагалища, полового члена, ротоглотки. Наиболее значим для женщин из-за рака шейки матки. ВПЧ 16 и 18 типов вызывают 77% случаев рака шейки матки.
  • Вирусные гепатиты (Гепатит В – ВГВ и Гепатит С – ВГС): ВГВ вызывает рак печени; его значимость по сравнению с ВГС варьируется в зависимости от региона. В Восточной Азии ВГВ является одним из наиболее важных факторов. ВГВ и ВГС приводят к терминальным заболеваниям печени (цирроз и рак печени), на которые приходится 90% смертей, связанных с этими вирусами. Треть этих смертей приходится на рак печени.
• Механизмы канцерогенеза, связанные с инфекциями:
  • Интеграция в ДНК клетки: Характерно для ВГВ и ВПЧ. Для предотвращения инфекции до попадания в организм существуют очень хорошие вакцины.
  • Хроническое воспаление: Характерно для ВГС и H.pylori. ВГС и H.pylori хорошо поддается лечению. ВГВ хорошо поддается контролю.
  • Иммуносупрессия: Например, ВИЧ. Сам по себе ВИЧ не вызывает рак, но всегда действует в комбинации с другими инфекциями, такими как ВПЧ, вирус Эпштейна-Барр и герпесвирусы, связанные с саркомой Капоши. Люди, живущие с ВИЧ, имеют повышенный риск развития рака из-за подавления иммунитета. Например, женщины с ВИЧ имеют в шесть раз более высокий риск развития рака шейки матки по сравнению с женщинами без ВИЧ. Риск рака ануса также значительно возрастает, особенно у мужчин, практикующих секс с мужчинами (почти в четыре раза выше, чем у МСМ без ВИЧ). Антиретровирусная терапия (АРТ) помогает, но увеличение продолжительности жизни людей с ВИЧ приводит к росту риска рака, связанного с инфекциями, с течением времени.
• Профилактические меры (в фокусе медицинские):
  • Раннее тестирование и лечение: Очень важны для всех видов рака, связанных с инфекциями.
  • H. pylori: Доступно очень хорошее лечение (комбинация антибиотиков и препаратов, снижающих кислотность). Эрадикация H. pylori снижает последующий риск рака желудка у здоровых людей на 36-44%. Европейская комиссия рекомендует скрининг и лечение в странах с высокой эндемичностью, хотя остаются вопросы по антибиотикорезистентности.
  • ВПЧ: С 2006-2007 годов доступны очень хорошие вакцины, включающие типы 16 и 18. Данные реальной практики показывают, что вакцинация снижает распространенность ВПЧ, предраковых поражений и заболеваемость раком шейки матки, особенно при вакцинации до 16 лет. Скрининг рака шейки матки (с начала 60-х) значительно снизил заболеваемость. Скрининг на основе детекции ВПЧ на 60-70% эффективнее цитологического скрининга. Отрицательный результат теста на ВПЧ дает дополнительную уверенность в отсутствии диагноза рака шейки матки в будущем. Среди ВПЧ-позитивных женщин с отрицательной цитологией типы 16 и 18 ВПЧ являются наиболее важными предикторами рака шейки матки.
  • ВГВ/ВГС: Усилия по элиминации ВГВ помогают снизить число случаев цирроза (наблюдается в Восточной Азии), но пока не видно эффекта на число случаев рака из-за временного лага.
• Проблемы и пробелы:
  • Несмотря на наличие хороших инструментов (вакцины, скрининг, лечение), существует разрыв во внедрении.
  • Ориентированный на риски подход к тестированию в прошлом усиливал стигму и снижал доступность для некоторых групп.
  • Низкая осведомленность о связи между инфекциями и раком.
  • Колебания в отношении вакцин (до пандемии COVID).
  • Сохраняются неравенства, затрагивающие недостаточно охваченные группы населения.
  • В Европейском плане борьбы с раком отсутствует стратификация данных по миграционному статусу.
• Проект Cancer Radar: Оценивает текущий риск рака среди людей с миграционным прошлым в Европе. Цель — количественно оценить этот риск для рака желудка, печени, шейки матки, а также колоректального рака, рака молочной железы и рака легких с использованием агрегированных данных из раковых регистров. Пилотные данные показывают, что мигранты непропорционально страдают от рака шейки матки по сравнению с их долей в населении. Схожие результаты наблюдаются для рака желудка и печени. Риск рака шейки матки среди мигрантов приближается к риску в принимающей стране, но различия сохраняются из-за более низкого охвата скринингом и вакцинацией. Риск рака печени и желудка остается близким к риску в стране рождения. Необходимы стратегии для увеличения охвата и использования существующих точек контакта с мигрантами. Осведомленность врачей общей практики о риске инфекций, связанном с страной рождения, важна при жалобах на проблемы с желудком.
• Ключевые вопросы/выводы: Достаточно ли взаимодействия между инфекционистами и онкологами? Как эффективнее использовать имеющиеся инструменты (преодолеть разрыв во внедрении)? Как разработать стратегии с учетом справедливости (перейти от риск-ориентированного подхода к рутинному здравоохранению)?.
• Вопросы и ответы: Нет данных о повышенном риске рака желудка из-за H. pylori у людей с ВИЧ; это интересная ниша для исследований. Паразит-индуцированный рак (например, шистосомоз) не был включен, так как доклад фокусировался на инфекциях с наибольшим бременем. Неравенство в отношении рака шейки матки у женщин-мигрантов связано с низким охватом скринингом и вакцинацией; нужны адаптированные стратегии, включая использование точек контакта. Риск рака печени и желудка остается высоким у мигрантов из эндемичных регионов; важна осведомленность врачей о связи риска с страной рождения.

Доклад Франческо Негро: Раннее тестирование и лечение для предотвращения рака (Гепатит B и Гепатит C).

• Бремя (ВГВ/ВГС): ВГВ заражены ~250 миллионов человек в мире, ВГС — ~50 миллионов (число снижается благодаря противовирусным препаратам прямого действия – ПППД). Очаги ВГВ: Юго-Восточная Азия, Китай, Африка. Очаги ВГС: Пакистан, Монголия, Украина. Смертность от ВГВ/ВГС сопоставима с туберкулезом, выше, чем от ВИЧ. 90% смертей вызваны терминальными стадиями заболевания печени (цирроз, рак печени). Более 1 миллиона смертей в год из-за ВГВ/ВГС.
• ВГВ/ВГС и рак: Классифицированы IARC как канцерогены Класса 1 (определенная связь с раком печени). Треть смертей от ВГВ/ВГС приходится на рак печени.
• Стратегии профилактики (Тестирование и лечение):
  • ВГВ: Эффективные нуклеотидные/нуклеозидные аналоги доступны с начала 2000-х. Лечение предотвращает около 50% случаев рака печени. Вакцинация очень эффективна; исторически это первая вакцина, способная предотвратить рак (введена в начале 2000-х). Европейский кодекс борьбы с раком (ЕКБР) рекомендует вакцинацию против ВГВ.
  • ВГС: ПППД, доступные с 2013 года, очень эффективны в эрадикации вируса. Устойчивый вирусологический ответ (УВО, или эрадикация) связан со значительным снижением заболеваемости раком печени, особенно у пациентов с циррозом (снижение примерно на 70%). ЕКБР в настоящее время не включает тестирование на ВГС.
• Стратегии скрининга (в фокусе доклада):
  • Скрининг, основанный на риске: Стандартный подход для ВГВ (рожденные/выросшие в странах с высокой распространенностью, потребители инъекционных наркотиков, МСМ, незащищенный секс, тесные контакты, медицинские работники) и ВГС (риск парентерального заражения, ятрогенный путь, рискованное сексуальное поведение, новорожденные от инфицированных матерей, рожденные в эндемичных странах). Неэффективность: Глобальные показатели выявления очень низкие (ВГВ 14%, ВГС 21%). Этот подход не выявил большинство пациентов. Пациенты могут скрывать стигматизирующее поведение.
  • Скрининг по когорте рождения: Предложен в США для ВГС, так как инфекции концентрируются в определенных когортах. Не подходит для ВГВ (большинство заражается при рождении или вскоре после).
  • Оппортунистический скрининг: Во время колоноскопии, в приемных отделениях и т.д..
  • Всеобщий скрининг: Скрининг всех взрослых независимо от факторов риска. Аргументы в пользу:
    • Экономически эффективен по результатам моделирования (например, в США, Китае, Австралии, Франции). В некоторых случаях может быть даже экономически выгодным (ВГВ в США).
    • Доступны эффективные методы лечения. Есть надежда на функциональное излечение от ВГВ в будущем.
    • Позволяет избежать неловких вопросов о риске.
    • Тесты просты и могут быть интегрированы с другими скрининговыми программами.
  • Аргументы против:
    • Недостаток эмпирических данных (нет рандомизированных контролируемых исследований).
    • Эффективность сильно зависит от распространенности инфекции, стоимости диагностики, стоимости противовирусных препаратов и охвата лечением.
    • Когнитивные искажения у политиков (гиперболическое дисконтирование) относительно затрат сейчас против выгод в будущем.
    • Неучтенные расходы (информационные кампании, обучение врачей).
    • Низкая эффективность выявления: количество тестов для выявления одного положительного случая может быть очень высоким, особенно в странах с низкой распространенностью. Даже в странах с высокой распространенностью (Пакистан, Египет) этот показатель высок.
• Проблемы (кроме скрининга):
  • Каскад медицинской помощи: Самая большая проблема. Даже после выявления пациенты теряются до получения лечения. В мире только 8% пациентов с ВГВ, имеющих показания, получили лечение. Ситуация с ВГС еще хуже, даже там, где все доступно.
  • Интеграция: Скрининг только на один вирус неэффективен. Интегрированный скрининг (на несколько инфекций или совместно с другими заболеваниями, например, диабетом) более эффективен и приемлем.
• Перспективные модели:
  • Программы “тестирование и лечение в одном месте за одно посещение” на уровне сообществ (например, в Египте для ВГС) показали эффективность, особенно там, где распространенность высока. Также протестировано в Ирландии для специфических групп (потребители инъекционных наркотиков, заключенные, бездомные, ВИЧ-позитивные МСМ). Требует политической воли.
  • Модели “тестирование и лечение” для мигрантов на юге Италии помогли наладить доверие.
• Включение рака печени в повестку дня: Европейский план борьбы с раком не включил профилактику рака печени отчасти из-за отсутствия РКИ по эффективности скрининга у пациентов с циррозом (проведение таких исследований неэтично). Необходимо продвигать более агрессивный скрининг среди населения (как в США, Китае). Скрининг должен быть связан со стратегией лечения (идеально — в тот же день). Каскад медицинской помощи является основным препятствием. Ключевым фактором является политическая воля (как в Египте). Необходимо убедить политиков, представляя интегрированные стратегии скрининга как экономически выгодные/эффективные, а не скрининг на один вирус, который имеет низкую эффективность выявления.
• Вопросы и ответы: Частота всеобщего скрининга: однократно для населения низкого риска, повторно для групп высокого риска. Необходимы электронные медицинские карты для отслеживания прохождения тестов. Неловкие вопросы о риске, к сожалению, пока остаются необходимыми для повторного скрининга. Длительно действующие противовирусные препараты: прекрасная идея, могут облегчить модель “тестирование и лечение за одно посещение”, особенно для ВГС. Для ВГВ нужны препараты, ведущие к функциональному излечению, так как текущее лечение пожизненное. Ожидаются в ближайшем будущем. Успех Египта связан с политической волей; Франция и Швейцария не приняли всеобщий скрининг, ссылаясь на его неэффективность (особенно если он проводится только на один вирус). Необходима интегрированная стратегия, чтобы убедить политиков. Повторная вакцинация против ВГВ обычно не нужна, если титр антител не очень низкий, особенно для групп высокого риска (медработники). Возможно, потребуется пересмотр стратегий с учетом новых вакцин.

Оба докладчика и участники дискуссии подчеркивают, что, несмотря на наличие эффективных инструментов для профилактики рака, связанного с инфекциями (вакцинация, скрининг, лечение), существуют значительные препятствия для их эффективного внедрения, включая низкую осведомленность, проблемы доступности, стигму, неравенство и сложности в организации каскада медицинской помощи после выявления инфекции. Особое внимание уделяется необходимости интегрированных подходов к скринингу и лечению, а также важности политической воли и учета потребностей недостаточно охваченных групп, таких как мигранты.