Современный обзор: диагностика и лечение острого и хронического бактериального простатита (конспект статьи)

Конспект статьи «Современный обзор: диагностика и лечение острого и хронического бактериального простатита» (Kulkarni P. et al. State-of-the-Art Review: Diagnosis and Management of Acute and Chronic Bacterial Prostatitis. Clinical Infectious Diseases® 2026;82(1):1).

Подкаст статьи

Введение и клинические случаи (Case 1 & Case 2).

Острый бактериальный простатит (ОБП) и хронический бактериальный простатит (ХБП) традиционно остаются плохо определенными клиническими состояниями, что делает их диагностику весьма сложной задачей. Неопределенность в отношении классической клинической картины и размытость диагностических критериев на практике часто приводят либо к гиподиагностике, либо к гипердиагностике этих инфекций. Для наглядной демонстрации различий между этими двумя состояниями авторы приводят два типичных клинических случая.

Клинический случай 1 (типичная картина ОБП)

Мужчина 65 лет, страдающий сахарным диабетом, поступает в отделение неотложной помощи с жалобами, которые беспокоят его в течение 4 дней: лихорадка, озноб, дизурия (болезненное мочеиспускание) и затрудненное начало мочеиспускания. Подобных симптомов в прошлом у пациента не отмечалось.

Симптомы: боль в боку, боль в спине, тошнота или рвота отсутствуют.
Объективные данные: температура 38,7°C, артериальное давление 109/67 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 121 уд/мин, частота дыхания 16 в минуту.
Осмотр: кардиореспираторный осмотр в норме (за исключением тахикардии). Болезненности в животе или костовертебральном угле (симптом поколачивания) нет. Проведено короткое и осторожное пальцевое ректальное исследование, которое выявило резко болезненную предстательную железу.
Лабораторные данные: уровень лейкоцитов периферической крови (WBC) составляет 16 500/мкл с 87% нейтрофилов. Креатинин 1,54 мг/дл (базовый уровень пациента). Микроскопия мочи выявила 312 лейкоцитов в поле зрения (WBC/HPF).
Микробиология: посев мочи (взятый до осмотра простаты) и посев крови в конечном итоге показали рост панчувствительной Escherichia coli.

Клинический случай 2 (типичная картина ХБП).

Мужчина 48 лет обращается в амбулаторную клинику с жалобами на дизурию, учащенное мочеиспускание, императивные позывы и легкий дискомфорт в области таза.

Анамнез: за последние 4 месяца у него было 3 эпизода острого цистита. Каждый эпизод сопровождался острыми мочевыми симптомами, пиурией (лейкоциты в моче) и ростом E. coli в посевах мочи. Каждый раз он получал 7-дневный курс пероральных антибиотиков. Хотя симптомы со стороны мочевого пузыря проходили, между эпизодами сохранялся неясный дискомфорт в области таза.
Осмотр: показатели жизненно важных функций в норме. Физикальный осмотр не выявил никаких патологий.
Лабораторные данные: повторный общий анализ мочи показывает 58 лейкоцитов в поле зрения.
Микробиология и пробы: посев мочи из первой (свободно выпущенной) порции показывает рост 10⁴ колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл E. coli. Второй образец мочи собран после массажа предстательной железы, и этот посев дает рост уже 10⁵ КОЕ/мл E. coli.

Анализ клинической картины и принципы настороженности.

Клиническая картина является ключом к правильному распознаванию ОБП и ХБП, однако сами по себе симптомы недостаточно специфичны, чтобы поставить диагноз без подтверждающих физикальных, лабораторных или рентгенологических данных.

Особенности острого бактериального простатита (ОБП):

ОБП следует подозревать у мужчин, обращающихся с острыми мочевыми симптомами в сочетании с лихорадкой и/или другими признаками системного заболевания.
Наличие тазовой боли или обструктивных симптомов мочеиспускания строго указывает на ОБП, однако их отсутствие не исключает диагноз.
Важно отметить, что пиелонефрит и бактериемия часто сопровождают инфекции мочевыводящих путей (ИМП) с системными симптомами. Наличие сопутствующего пиелонефрита или подтвержденной бактериемии не исключает того факта, что у пациента также есть ОБП.
ОБП может развиваться у пациентов с постоянным мочевым катетером.

Особенности хронического бактериального простатита (ХБП):

В отличие от ОБП, ХБП протекает вяло (индолентно), и подавляющее большинство таких пациентов диагностируется и лечится в амбулаторных условиях.
ХБП следует подозревать в первую очередь у мужчин с рецидивирующими ИМП, вызванными одним и тем же возбудителем.
Помимо типичных симптомов поражения нижних мочевыводящих путей, пациенты могут жаловаться на хроническую боль или чувство давления в области таза.
Если ХБП возникает на фоне постоянного мочевого катетера, идеальной стратегией (если это клинически возможно) является его удаление параллельно с началом антибиотикотерапии для снижения риска рецидивов.

Важное анатомическое замечание: пациенты, которым ранее была выполнена радикальная простатэктомия (полное удаление предстательной железы по поводу рака), физиологически не подвержены риску развития ОБП или ХБП. Это принципиально отличает их от пациентов, перенесших лишь частичную резекцию (например, трансуретральную резекцию простаты — ТУРП), у которых сохраняется ткань железы и, соответственно, риск развития инфекционного простатита.

Каковы эпидемиология и микробиология острого и хронического бактериального простатита?

Острый бактериальный простатит (ОБП) и хронический бактериальный простатит (ХБП) не имеют стандартизированных и клинически универсальных диагностических критериев. Это приводит к значительной гетерогенности (неоднородности) эпидемиологических исследований, которая дополнительно усугубляется различиями в географических регионах, периодах времени и возрастных группах.

Эпидемиология.

Распространенность и возраст: по данным опросов, проведенных с 1998 по 2003 год, от 2% до 10% взрослых мужчин когда-либо в жизни отмечали симптомы простатита (без разделения на бактериальную и не бактериальную формы). Частота ОБП возрастает с возрастом: в американской когорте 2008 года менее 10% пациентов с ОБП были моложе 35 лет, тогда как более 50% были в возрасте 65 лет и старше. Для ХБП средний возраст составил 48 лет по данным европейского исследования 2016 года. В целом, распространенность симптомов простатита более чем в 3 раза выше у мужчин 50–59 лет по сравнению с возрастной группой 20–39 лет.
Факторы риска: к классическим факторам риска развития ОБП и ХБП относятся доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), различные анатомические урологические аномалии, наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем (ИППП), а также перенесенные инфекции мочевыводящих путей (ИМП).
- Особые группы: пациенты с сахарным диабетом имеют крайне высокий риск осложнений: так, распространенность диабета среди пациентов с абсцессом предстательной железы достигает 37,5%–75%. В до-антиретровирусную эпоху ВИЧ/СПИД также описывался как фактор риска бактериального простатита и абсцесса, однако его самостоятельная роль в эпоху современной АРТ остается неясной.
Связь с медицинскими манипуляциями: любые манипуляции на нижних мочевыводящих путях (трансректальная биопсия простаты, урологические операции, установка катетера) могут спровоцировать развитие ОБП или абсцесса. В крупном исследовании 10% пациентов с ОБП ранее перенесли подобные манипуляции. Риск развития ОБП после биопсии простаты составляет около 2%. При этом прием фторхинолонов в течение 6 месяцев до биопсии значительно повышает риск развития постбиопсийного простатита (17,1% против 4,5% без антибиотиков, p=0,042), что, вероятно, связано с колонизацией устойчивой микрофлорой и неэффективностью стандартной антибиотикопрофилактики.
- Профилактика: Голландское РКИ (1379 пациентов) оценивало пользу микробиологического посева мазка из прямой кишки перед биопсией для целенаправленного выбора профилактического антибиотика по сравнению со стандартным назначением ципрофлоксацина. Частота инфекций в группе таргетной профилактики была ниже (2,5% против 4,3%), хотя разница не достигла статистической значимости (p=0,08). Доказано, что наличие фторхинолон-резистентной флоры в прямой кишке является прямым фактором риска инфекции в течение 7 дней после биопсии.
Долгосрочные исходы: исследований по отдаленным последствиям мало. В одной когорте (480 пациентов с ОБП) 1,4% перешли в ХБП; у 4,1% развился эпидидимоорхит; 5,8% имели стойкую пиурию и бактериурию; а у 9,6% сформировался хронический не бактериальный воспалительный простатит. В другом исследовании (473 пациента) частота перехода ОБП в хроническую форму составила 8,1%, а 6-месячная частота рецидивов ОБП — 9,5%. Факторами, способствующими переходу в хроническую форму (ХБП), были курение, предшествующие манипуляции на мочевыводящих путях и сахарный диабет.

Микробиология.

В современную эпоху антибиотиков спектр возбудителей простатита в основном соответствует типичным уропатогенам, вызывающим ИМП (в отличие от доантибиотической эры, когда главным виновником была гонорея).

Возбудители ОБП: Escherichia coli является этиологическим агентом более чем в половине случаев ОБП (до 68%). Другие частые грамотрицательные возбудители: Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa и Proteus spp.. В случае инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (внутрибольничных), доля P. aeruginosa возрастает, а доля E. coli снижается.
Возбудители ХБП: В отличие от ОБП, при хроническом бактериальном простатите значительно возрастает роль грамположительной флоры. Наиболее частым микроорганизмом при ХБП становится Enterococcus faecalis (регистрируется в 38%–44% случаев), и его встречаемость продолжает расти. Тем не менее, E. coli остается самым частым грамотрицательным возбудителем при ХБП.

Таблица 1. Сводные данные по микробиологической эпидемиологии острого и хронического бактериального простатита (Средневзвешенные проценты по результатам анализа исследований, опубликованных с 1999 по 2024 гг.)

Микроорганизм	Острый бактериальный простатит (%) (по 14 исследованиям)	Хронический бактериальный простатит (%) (по 13 исследованиям)
Грамотрицательные организмы
Escherichia coli	68	17
Klebsiella spp.	7	2
Другие Enterobacterales spp.	8	11
Pseudomonas aeruginosa	7	1
Другие грамотрицательные	2	1
Грамположительные организмы
Enterococcus spp.	3	41
Staphylococcus spp.	2	19
Streptococcus spp.	2	6
Другие грамположительные	<1	<1
Прочие
Candida spp.	<1	Не указано
Mycoplasma hominis	<1	Не указано
Ureaplasma urealyticum	1	Не указано
Другие	2	1

Особые и атипичные патогены: редко возбудителями простатита могут выступать грибы (Candida spp., Cryptococcus spp., Histoplasma spp., Coccidioides spp.) и микобактерии. Обычно это встречается у пациентов с выраженным иммунодефицитом (например, криптококкоз при ВИЧ) или специфическими факторами риска (например, простатит, вызванный Mycobacterium bovis после внутрипузырной БЦЖ-терапии рака мочевого пузыря).
Гематогенный путь: выделение Staphylococcus aureus (которое часто ассоциировано с абсцессом простаты) должно всегда настораживать клинициста в отношении метастатической инфекции вследствие стафилококковой бактериемии (гематогенный занос).
Мультирезистентная флора (MDR): простатит, вызванный патогенами с множественной лекарственной устойчивостью (например, вырабатывающими бета-лактамазы расширенного спектра — БЛРС/ESBL), становится растущей проблемой. В одном исследовании почти 43% изолятов E. coli, выделенных при постбиопсийном ОБП, оказались ESBL-положительными.
ИППП у молодых мужчин: у молодых сексуально активных мужчин с простатитом часто обнаруживаются Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium. При этом патогенез заболевания, возникающего из-за ИППП, может отличаться от простатита, развивающегося по классическому пути ИМП. Роль таких микроорганизмов, как Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, остается предметом дискуссий.

Каковы диагностические критерии острого и хронического бактериального простатита?

В 1999 году Международная совместная сеть по изучению простатита опубликовала Консенсусные определения и классификацию простатита Национальных институтов здравоохранения США (NIH). Эта система была разработана комиссией из 18 экспертов в первую очередь для стандартизации научных исследований. Она разделяет простатит на бактериальную и не бактериальную формы, а также различает острое и хроническое течение.

Таблица 2. Консенсусные определения и классификация простатита NIH (Национальные институты здравоохранения США)

Классификация	Определение	Сопутствующие клинические симптомы
Категория I — острый бактериальный простатит (ОБП)	Острая бактериальная инфекция предстательной железы	Острое начало недомогания, лихорадка, обструктивные симптомы нижних мочевыводящих путей, дизурия, боль в промежности или предстательной железе
Категория II — хронический бактериальный простатит (ХБП)	Хроническая (>3 месяцев) инфекция предстательной железы	Рецидивирующие эпизоды бактериальной ИМП, вызванные одним и тем же микроорганизмом, часто связанные с болью в простате
Категория III — синдром хронической тазовой боли (СХТБ/CPPS)	Хроническая тазовая боль, соответствующая простатиту, но без патогенного роста бактерий в образцах мочи и секрета простаты	Тазовая боль или боль в предстательной железе
IIIA — воспалительный	Повышенный уровень лейкоцитов (WBC) в моче после массажа простаты и секрете простаты
IIIB — невоспалительный	Нет повышения уровня WBC в моче после массажа простаты и секрете простаты
Категория IV — бессимптомный воспалительный простатит	Отсутствие мочеполовых симптомов, но наличие повышенных лейкоцитов в моче после массажа и секрете простаты, ИЛИ признаки воспаления при биопсии	Отсутствие мочеполовой боли

Примечание: Категория IV устанавливается исключительно на основе лабораторных/гистологических данных и обычно выявляется случайно при урологическом обследовании.

Ограничения классификации NIH. Авторы системы NIH сами отмечали ее недостатки: она опирается на оценку специфических образцов (например, экспримированного секрета простаты), которые большинство врачей в реальной практике не получают. Кроме того, отсутствуют стандартизированные диагностические пороговые значения для лейкоцитоза или наличия бактерий в образцах. Дальнейшие исследования показали, что классификация NIH не всегда точно отличает пациентов с инфекцией от пациентов без нее. Например, антибиотики иногда приводят к клиническому улучшению у пациентов с неинфекционным синдромом хронической тазовой боли (СХТБ), что делает клиническое различие между ХБП и СХТБ крайне сложным. Трудность определения того, вовлечена ли простата в клинически значимой степени при ИМП у мужчин, отражает давнюю проблему разграничения инфекций верхних и нижних мочевыводящих путей.

Роль простатспецифического антигена (ПСА) в диагностике простатита.

Роль ПСА в диагностике остается неясной и ограниченной.

При ХБП: в крупном клиническом исследовании повышенный уровень ПСА наблюдался лишь у 74 из 320 (23%) пациентов с ХБП.
При ОБП: повышение ПСА может быть более чувствительным для ОБП, однако когортные исследования показали его повышение только в 58%–71% случаев.
Рекомендация: руководства Европейской ассоциации урологов (EAU) по урологическим инфекциям настоятельно не рекомендуют использовать ПСА для диагностики простатита.

Методы визуализации в диагностике простатита.

Диагностическая ценность визуализации (КТ, МРТ, УЗИ) при ОБП и ХБП изучена недостаточно.

Абсцесс простаты: в одной когорте абсцесс осложнял ОБП у 31 из 142 пациентов (22%), тогда как другие исследования сообщают о значительно меньшей распространенности (от 2,7% до 3,5%). Абсцесс чаще встречается в случаях ОБП после инструментальных вмешательств по сравнению со спонтанными (17,6% против 1,6% в одном исследовании).
Нюансы практики: часто врач сталкивается с ситуацией, когда на КТ или МРТ (выполненных по другим причинам) описывается «неспецифический отек простаты», но у пациента нет ни симптомов, ни данных физикального осмотра, указывающих на простатит. Авторы обзора отмечают, что при отсутствии клинических подозрений дальнейшее обследование обычно не проводится, особенно если пациент бессимптомный или его состояние улучшается.

Синтез (обобщение диагностических подходов).

Хотя система NIH полезна для стандартизации исследований, врачам у постели больного требуются более практичные клинические критерии. Степень вовлечения предстательной железы может представлять собой спектр: от клинически явного ОБП до «субклинического простатита» (видимого на МРТ, но без боли при осмотре) и полного отсутствия вовлечения простаты.

Авторы обзора предлагают следующие практические клинические определения:

Клинический диагноз ОБП следует ставить при наличии:
- Острой ИМП, сопровождающейся четкими доказательствами вовлечения предстательной железы.
- Этими доказательствами являются: болезненность или флюктуация (размягчение) простаты, выявленные при кратковременном и осторожном пальцевом ректальном исследовании, ИЛИ абсцесс простаты, подтвержденный визуализацией.
- Важно: хотя у многих пациентов с ОБП будет лихорадка, бактериемия или повышенный ПСА, ни один из этих признаков не является строго обязательным или достаточным для диагноза ОБП. Однако их наличие должно побудить врача к дальнейшему поиску (пальцевому ректальному исследованию и/или визуализации таза).
Клинический диагноз ХБП следует ставить при наличии:
- Хронических (обычно длящихся месяцами) мочевых или простатических симптомов ИЛИ рецидивирующих ИМП, вызванных одним и тем же патогеном, которые не могут быть адекватно объяснены другими факторами риска (например, аномалиями анатомии).
- Важно: наличие “тестоватой” простаты при пальцевом ректальном исследовании не является чувствительным признаком и не обязательно для диагноза. До проведения массажа простаты у пациентов может полностью отсутствовать пиурия (лейкоциты) или бактериурия в моче. ПСА использовать не следует.
- Для подтверждения диагноза ХБП оптимальным вариантом (по возможности, когда пациент не принимает антибиотики) является проведение 4-стаканной или 2-стаканной пробы Мирса-Стейми (Meares–Stamey).

Какое диагностическое обследование следует проводить пациенту с подозрением на острый или хронический бактериальный простатит?

На рисунках в оригинальной статье представлены предлагаемые диагностические алгоритмы для ОБП и ХБП. Ниже приводится детальный разбор каждого компонента обследования.

Острый бактериальный простатит (ОБП).

Физикальное обследование при остром бактериальном простатите. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) является исключительно важной частью клинической оценки пациентов с подозрением на ОБП. В медицинском сообществе существует мнение, что ПРИ следует избегать из-за риска спровоцировать бактериемию, однако авторы поясняют, что этот страх связан с путаницей между кратковременным ПРИ (которое настоятельно рекомендуется) и интенсивным массажем предстательной железы (который при остром воспалении категорически противопоказан). Кратковременное ПРИ обычно длится менее 5 секунд, тогда как массаж простаты включает массирование всех долей железы с сильным давлением в течение 30–60 секунд.

На протяжении многих десятилетий результаты ПРИ служили ключевым клиническим критерием ОБП: болезненная предстательная железа обнаруживается в 63%–90% случаев данного заболевания. Наличие флюктуации (ощущения размягчения или “переливания” жидкости) при ПРИ позволяет заподозрить абсцесс простаты, однако этот признак не обладает высокой чувствительностью (отмечается лишь в 16%–71% случаев наличия абсцесса). Кроме того, при осмотре необходимо оценивать болезненность в костовертебральном угле (CVA, симптом поколачивания) для выявления сопутствующего пиелонефрита. Клинические исследования мужчин с лихорадочной формой инфекции мочевыводящих путей (ИМП) показывают, что болезненность простаты встречается у 9%–27% больных, а болезненность CVA — у 37%–58%, что делает выполнение обоих этих диагностических маневров обязательным при обследовании мужчин с лихорадкой или признаками системного заболевания.

Лабораторные исследования при остром бактериальном простатите. Стандартные маркеры воспаления — количество лейкоцитов в периферической крови (WBC), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ) — часто повышены при ОБП, но они не являются специфичными для данного диагноза.

Пиурия (лейкоциты в моче): выявляется в большинстве случаев ОБП (72%–89%), но не всегда. Этот факт кардинально отличает ИМП у мужчин от ИМП у женщин: если у женщин отсутствие пиурии (менее 10 лейкоцитов в поле зрения) практически исключает ИМП, то у мужчин ОБП может протекать с “чистой” мочой. Авторы предполагают, что это объясняется наличием гематогенных простатитов (например, когда абсцесс простаты возникает как метастатический очаг при бактериемии, вызванной Staphylococcus aureus, без прямого контакта с просветом мочевыводящих путей).
Микробиология: посевы мочи (бактериологическое исследование) дают положительный результат у 65%–83% пациентов. Ложноотрицательные результаты часто связаны с предварительным приемом антибиотиков до сбора анализов. Посевы крови (гемокультуры), если они взяты параллельно с мочой и до начала антибиотикотерапии, вносят дополнительный вклад в установление микробиологического диагноза примерно в 5% случаев. Если пациент поступает в отделение неотложной помощи с признаками сепсиса или в тяжелом состоянии, посев крови должен выполняться в обязательном порядке.
Исследование гноя: в случаях, когда абсцесс предстательной железы подвергается хирургическому дренированию, критически важно направить полученный гнойный материал на операционную культуру. Одно из исследований показало, что лишь у незначительного меньшинства пациентов микроорганизмы в посеве мочи совпадали с микроорганизмами из самого абсцесса.
ПСА (простатспецифический антиген): как уже упоминалось, определение ПСА при подозрении на простатит не должно применяться, так как оно не обладает достаточной надежностью ни для подтверждения, ни для исключения диагноза.

Визуализирующие исследования при остром бактериальном простатите. Основной и главной целью применения визуализации (УЗИ, КТ или МРТ) при подозрении на ОБП является поиск и идентификация абсцесса предстательной железы. На сегодняшний день не существует качественных исследований, подтверждающих диагностическую чувствительность или специфичность этих методов для подтверждения самого факта ОБП. Кроме того, нет никаких клинических данных, которые бы говорили о том, что обнаружение неспецифического “отека простаты” на снимках требует продления курса антибиотикотерапии у конкретного пациента. Сцинтиграфия с меченными индием лейкоцитами может помочь отличить острый простатит от синдромов нижних мочевыводящих путей неинфекционной природы, однако для внедрения этого метода в рутинную практику требуются более масштабные клинические исследования.

Хронический бактериальный простатит (ХБП).

Физикальное обследование при хроническом бактериальном простатите. В отличие от острой формы, физикальный осмотр имеет крайне ограниченную диагностическую ценность при ХБП. Предстательная железа при пальпации может казаться абсолютно нормальной, быть слегка тестоватой (размягченной) или болезненной — любой из этих вариантов возможен.

Лабораторные исследования при хроническом бактериальном простатите. Лабораторные показатели воспаления в крови (лейкоциты, СОЭ, СРБ) могут оставаться в пределах нормы и не играют установленной роли в постановке диагноза ХБП. Уровень ПСА повышается лишь у малой части пациентов и также не является полезным тестом (хотя дальнейшие исследования могут оценить, свидетельствует ли снижение ПСА на фоне антибиотикотерапии о микробиологическом излечении).

Историческим “золотым стандартом” для дифференциальной диагностики хронического бактериального простатита от неинфекционного воспаления является 4-стаканная проба Мирса-Стейми (Meares–Stamey). Эта процедура выполняется редко из-за своей трудоемкости и неудобств как для врача, так и для пациента. Она включает последовательный сбор 4 образцов:

10 мл начальной (первой) порции мочи (после гигиенической обработки головки полового члена).
10 мл средней порции мочи.
Затем врач выполняет массаж простаты, после чего собирается экспримированный секрет предстательной железы.
Сразу после массажа собираются финальные 10 мл мочи. Все 4 образца отправляются на бактериологический посев. 4-стаканный тест считается положительным (подтверждающим ХБП), если в постмассажных образцах (третьем или четвертом) обнаруживается как минимум в 10 раз больше бактерий, чем в начальных порциях мочи. Диагноз также подтверждается, если в постмассажном образце вырастает уропатогенная флора, в то время как образцы до массажа были полностью стерильны.

Модифицированная 2-стаканная проба значительно проще в исполнении и используется на практике чаще. В этом варианте сравниваются только два образца: средняя порция мочи до массажа и порция мочи после массажа. Хотя 2-стаканная проба менее чувствительна, она дает результаты, совпадающие с 4-стаканной пробой, в 96% случаев и сохраняет 100% специфичность для ХБП. Критерии положительности аналогичны: выявление ≥10-кратного превышения концентрации микроорганизмов (КОЕ/мл) или появление нового уропатогена после массажа.

Важные нюансы лабораторной диагностики ХБП:

Присутствие пиурии (>10 лейкоцитов/HPF) в образцах мочи может указывать на текущее воспаление в простате, но само по себе не подтверждает диагноз бактериальной инфекции (ХБП).
Ни 4-стаканную, ни 2-стаканную пробу нельзя проводить в течение 72 часов после последней эякуляции пациента, поскольку семяизвержение временно повышает уровень лейкоцитов в секрете простаты, искажая результаты.
В литературе предложена 5-стаканная версия теста (когда пятым образцом выступает посев спермы). Исследования показывают, что 5-стаканная проба имеет более высокую общую чувствительность (97% против 82%), особенно в отношении грамположительных бактерий (100% против 16%). Однако это преимущество нивелируется существенным риском ложноположительных результатов из-за контаминации образца спермы нормальной микрофлорой кожи. В связи с этим изолированный посев спермы не рекомендован для диагностики ХБП.
Для практических целей авторы рекомендуют проводить анализ и посев мочи с использованием классического подхода 2- или 4-стаканной пробы Мирса-Стейми.

Визуализирующие исследования при хроническом бактериальном простатите. В настоящее время ни одно исследование не продемонстрировало клинической полезности методов визуализации в диагностике ХБП. При проведении МРТ крайне сложно отличить очаги инфекции от других патологических процессов, в частности от рака предстательной железы. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) способно выявить структурные аномалии железы, однако оно абсолютно не позволяет провести дифференциальную диагностику между ХБП и воспалительными или невоспалительными синдромами хронической тазовой боли.

Какова предпочтительная антимикробная терапия острого и хронического бактериального простатита? Какова рекомендуемая продолжительность лечения?

Успешная антимикробная терапия инфекций предстательной железы во многом зависит от фармакокинетических особенностей препаратов. Предстательная железа имеет капиллярную сеть без фенестраций (пор). Это означает, что при отсутствии острого воспаления через эти капилляры легко проникают только жирорастворимые (липофильные) препараты, такие как фторхинолоны. Кроме того, разница в pH может приводить к тому, что средние концентрации антибиотика в секрете простаты отличаются от его концентрации в плазме крови. Особенно важно учитывать эти барьеры при лечении хронического бактериального простатита (ХБП), так как уровень воспаления при нем относительно низок, и выбор препарата с оптимальной способностью проникать в ткань простаты имеет решающее значение.

Ниже приведена таблица с дозировками основных препаратов, которые предлагаются для лечения, экстраполированными из различных исследований (поскольку клинических испытаний, посвященных исключительно простатиту, мало).

Таблица 3. Дозировка антибиотиков для лечения бактериального простатита

Препарат	Рекомендуемая схема дозирования*
Внутривенные антибиотики (IV)
Цефепим (Cefepime)	1–2 г каждые 8–12 часов
Цефидерокол (Cefiderocol)	2 г (инфузия в течение 3 ч) каждые 8 часов
Цефотаксим (Cefotaxime)	1–2 г каждые 8 часов
Цефтазидим (Ceftazidime)	1–2 г каждые 8 часов
Цефтазидим–авибактам (Ceftazidime–avibactam)	2,5 г (инфузия в течение 2 ч) каждые 8 часов
Цефтолозан–тазобактам (Ceftolozane–tazobactam)	1,5 г каждые 8 часов
Цефтриаксон (Ceftriaxone)	1–2 г один раз в день
Эртапенем (Ertapenem)	1 г один раз в день
Имипенем–циластатин (Imipenem–cilastatin)	500 мг каждые 6 часов ИЛИ 1 г каждые 8 часов
Имипенем–циластатин–релебактам	1,25 г каждые 6 часов
Меропенем (Meropenem)	1 г каждые 8 часов
Меропенем–ваборбактам (Meropenem–vaborbactam)	4 г (инфузия в течение 3 ч) каждые 8 часов
Пиперациллин–тазобактам (Piperacillin–tazobactam)	4,5 г каждые 6–8 часов
Пероральные антибиотики (Oral)
Амоксициллин (Amoxicillin)	1 г 3 раза в день
Амоксициллин–клавуланат (Amoxicillin–clavulanate)	875/125 мг каждые 8–12 часов
Азитромицин (Azithromycin)	500 мг 3 раза в неделю
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)	500–750 мг каждые 12 часов
Доксициклин (Doxycycline)	100 мг каждые 12 часов
Фосфомицин (Fosfomycin)	3 г каждые 24–48 часов
Левофлоксацин (Levofloxacin)	500–750 мг один раз в день
Триметоприм–сульфаметоксазол (TMP-SMX)	160 мг/800 мг (1 таблетка двойной силы) каждые 12 часов

*Примечание: Дозировка должна быть скорректирована при нарушении функции почек.

Лечение острого бактериального простатита (ОБП).

Проспективные рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), посвященные исключительно лечению ОБП, отсутствуют.

Эмпирическая терапия: для начального эмпирического внутривенного лечения может использоваться широкий спектр антибиотиков, включая пенициллины широкого спектра действия (например, пиперациллин/тазобактам), цефалоспорины третьего поколения или фторхинолоны. Позже терапию следует скорректировать на основе результатов микробиологического посева.
Ступенчатая терапия: согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), после клинического улучшения (нормализация кривой лихорадки и других жизненных показателей) пациенты могут быть переведены с внутривенной на пероральную терапию. Основными вариантами для перорального долечивания являются фторхинолоны или триметоприм/сульфаметоксазол (при условии чувствительности выделенного микроорганизма).
Продолжительность лечения: оптимальная длительность терапии ОБП точно не установлена. В одном ретроспективном анализе 437 пациентов увеличение продолжительности приема антибиотиков на 9 дней (что в среднем составило 36 дней терапии) независимо ассоциировалось с меньшей вероятностью перехода инфекции в хроническую форму. Недавнее многоцентровое исследование, сравнивавшее 7 и 14 дней антибиотикотерапии при лихорадочных ИМП у мужчин, показало, что 7-дневный курс уступает 14-дневному (в основном за счет микробиологических неудач — сохранения положительных посевов мочи). На основании этих данных авторы рекомендуют лечить ОБП как минимум 2 недели; более длительные курсы могут быть оправданы для некоторых пациентов, хотя проспективных данных, доказывающих преимущество терапии продолжительностью более 2 недель, пока нет.

Лечение хронического бактериального простатита (ХБП).

Кокрановский обзор 2013 года, включивший 18 рандомизированных исследований (2196 участников), показал, что микробиологическая и клиническая эффективность, а также профили безопасности различных пероральных фторхинолонов сопоставимы.

Препараты первой линии: фторхинолоны обладают наибольшей доказательной базой для лечения ХБП. В клинических испытаниях эти препараты обычно применялись курсами по 4 или 6 недель.
Альтернативные препараты: в исследованиях фторхинолоны сравнивались с доксициклином, миноциклином, карбенициллином, триметопримом/сульфаметоксазолом и азитромицином. Ни один из этих агентов не оказался явно лучше или хуже фторхинолонов в лечении классических возбудителей, однако объем доказательств для них крайне ограничен. Тем не менее, триметоприм/сульфаметоксазол считается ведущей альтернативой, если применение фторхинолонов невозможно (небольшие исследования демонстрировали частоту клинического излечения от 68% до 100%).
Пероральный фосфомицин: накапливаются данные о применении фосфомицина при ХБП. Пероральная доза 3 г ежедневно или каждые 48 часов в течение от 2 до 12 недель позволяла достичь микробиологического излечения примерно в 80% случаев. Это делает его хорошим вариантом резерва.
Лечение при специфических возбудителях: у пациентов с ХБП, вызванным Chlamydia trachomatis, ранние исследования предполагали более высокую эффективность макролидов по сравнению с фторхинолонами. Однако более свежие данные (по лечению уретритов и ректальных хламидийных инфекций) указывают на то, что использование доксициклина может давать лучшие результаты, чем азитромицин, хотя применимо ли это конкретно к ткани простаты — пока неизвестно.

Когда необходимо урологическое вмешательство при остром и хроническом бактериальном простатите?

Подавляющее большинство случаев как острого (ОБП), так и хронического бактериального простатита (ХБП) успешно лечится медикаментозно и не требует инвазивных процедур. Однако существуют четкие клинические ситуации, когда урологическое хирургическое вмешательство становится необходимым.

Основными показаниями к хирургическому лечению являются:

Абсцессы предстательной железы, многие из которых вряд ли полностью разрешатся только на фоне приема антибиотиков.
ХБП, рефрактерный (устойчивый) к терапии, когда множественные курсы соответствующих антибиотиков оказались неэффективными, или инфекция вызвана уропатогенами, устойчивыми к препаратам выбора.

Ведение абсцесса предстательной железы.

Частота вмешательств: современные исследования показывают, что вмешательства по контролю источника инфекции проводятся у 57%–93% пациентов с абсцессом простаты.
Типы процедур: чаще всего выполняется аспирация абсцесса. К другим методам относятся установка дренажа, хирургическое вскрытие/дебридмент и, реже, трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) или радикальная простатэктомия.
Консервативное лечение: успешное безоперационное лечение абсцесса простаты (только антибиотиками) достигается лишь у меньшинства пациентов — обычно около 30%.
Критерии для безоперационного ведения: авторы обзора рекомендуют консервативное ведение абсцесса только при одновременном соблюдении следующих условий:
- Абсцесс имеет небольшие размеры (не более 1–2 см в диаметре).
- Это единичное скопление жидкости (а не множественные очаги).
- Пациент хорошо реагирует на системную антибиотикотерапию (наблюдается клиническое улучшение).
- Существует возможность краткосрочного наблюдения с повторной визуализацией (контрольное УЗИ, КТ или МРТ).

Ведение рефрактерного хронического бактериального простатита.

Если после первоначального 6-недельного курса антибиотиков у пациента сохраняются рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и/или стойкие симптомы доказанного ХБП, врачу приходится индивидуализировать дальнейший подход.

Консервативные (медикаментозные) опции при рефрактерном ХБП. Поскольку ни один из этих подходов не был систематически оценен в крупных исследованиях, выбор остается на усмотрение клинициста:

Повторение того же курса антибиотиков (возможно, более одного раза).
Использование того же антибиотика, но с увеличением продолжительности курса (например, до 12 недель терапии).
Применение антибиотика из другого фармакологического класса.

Хирургические опции при рефрактерном ХБП. Если медикаментозные методы исчерпаны, пациенту могут быть предложены хирургические варианты:

Эндоскопические вмешательства: трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) или трансуретральная энуклеация простаты.
Радикальная простатэктомия (полное удаление железы): это наиболее инвазивный подход, сопряженный с серьезными рисками послеоперационной эректильной дисфункции и/или недержания мочи.
- Строгие показания: радикальная простатэктомия должна выполняться только у пациентов с инфекцией, распространяющейся за пределы капсулы предстательной железы; при наличии сопутствующего рака простаты; в случае неудачного предшествующего эндоскопического лечения; или если в анамнезе была жизнеугрожающая ИМП.
Доказательная база хирургии при ХБП: данные, подтверждающие ценность простатэктомии при ХБП, ограничены несколькими небольшими неконтролируемыми сериями случаев. Эти исследования сильно различаются по критериям диагностики ХБП, определениям успеха лечения и продолжительности наблюдения. Тем не менее, они показывают, что клиническое излечение (определяемое как отсутствие рецидивирующих ИМП или разрешение боли в простате, дизурии и сексуальных симптомов) может быть достигнуто в 67%–85% случаев.

Направления будущих исследований.

В процессе подготовки данного современного обзора авторы выявили ряд существенных пробелов и ограничений в текущей доказательной базе, касающейся бактериального простатита. Большинство существующих подходов к диагностике и лечению базируются на небольших наблюдательных (обсервационных) и часто неконтролируемых исследованиях.

Для стандартизации подходов и улучшения качества оказания медицинской помощи будущие научные изыскания должны дать ответы на следующие ключевые клинические вопросы:

Эпидемиология и факторы риска

Каковы обновленные и наиболее актуальные факторы риска развития острого (ОБП) и хронического бактериального простатита (ХБП) в современных условиях?
Какова современная микробиологическая эпидемиология этих заболеваний? (особенно в свете глобального роста антимикробной резистентности и изменения роли атипичных патогенов).

Клиническая диагностика и патогенез

Каковы строго доказательные симптомы и объективные физикальные признаки, позволяющие наиболее точно верифицировать ОБП и ХБП у постели больного?
Как часто у мужчин, поступающих в клинику с диагнозом «лихорадочная форма инфекции мочевыводящих путей (ИМП)», на самом деле имеется клинически значимое инфекционное вовлечение предстательной железы?

Роль лабораторных и инструментальных методов.

Какова реальная клиническая ценность методов радиологической визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) в рутинной диагностике ОБП и ХБП? (в настоящее время их польза доказана лишь для поиска абсцессов).
Может ли простатспецифический антиген (ПСА) играть какую-либо надежную роль в диагностике или, что более перспективно, в мониторинге излечения пациентов с ОБП или ХБП? (Например, можно ли использовать снижение уровня ПСА на фоне терапии как надежный маркер успешной эрадикации бактерий?).

Оптимизация антимикробной терапии (потребность в РКИ)

Какова оптимальная, подтвержденная рандомизированными контролируемыми испытаниями (РКИ), продолжительность антибиотикотерапии для пациентов с ОБП? (необходимо выяснить, обеспечивают ли более короткие 2-недельные курсы такую же частоту долгосрочного излечения без прогрессирования в ХБП, как и длительные 4-недельные схемы).
Какова оптимальная, определенная в РКИ, продолжительность антибиотикотерапии для пациентов с ХБП? (являются ли 2-недельные, 4-недельные или еще более длительные схемы терапии одинаково эффективными для достижения долгосрочного излечения?).
Какова оптимальная стратегия медикаментозного лечения (выбор препарата и длительность курса) для специфической категории пациентов: тех, у кого на снимках (МРТ/КТ) обнаруживаются признаки острого воспаления предстательной железы без абсцесса, но при этом пальцевое ректальное исследование абсолютно в норме?
Какова оптимальная схема антибиотикотерапии при ХБП для пациентов, которые не могут принимать препараты с наилучшим проникновением в простату (фторхинолоны или триметоприм/сульфаметоксазол) из-за развития побочных эффектов или из-за того, что инфекция вызвана резистентными штаммами микроорганизмов?

Возвращение к двум вводным клиническим случаям.

В этом разделе авторы возвращаются к двум клиническим случаям, описанным во введении, чтобы продемонстрировать, как предложенные алгоритмы диагностики и лечения применяются на практике с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

Разбор завершения Клинического случая 1 (острый бактериальный простатит).

Первый случай представляет собой типичную клиническую картину острого бактериального простатита (ОБП).

Диагностика: при физикальном обследовании была выявлена болезненность предстательной железы, а микробиологическое исследование мочи и крови показало рост панчувствительного (чувствительного ко всем тестируемым антибиотикам) изолята Escherichia coli.
Начальная терапия и урологическая поддержка: в ожидании результатов посевов пациенту была начата эмпирическая внутривенная терапия цефтриаксоном. Поскольку пациент испытывал трудности с мочеиспусканием (задержка мочи на фоне острого воспаления), была проведена официальная консультация уролога.
- Важный клинический нюанс: уролог крайне осторожно установил пациенту катетер Тимана. Авторы подчеркивают, что неосторожная и грубая установка стандартного катетера Фолея через тяжело воспаленную предстательную железу в некоторых случаях может нанести серьезный вред.
Ступенчатая терапия (переход на таблетки): к моменту получения данных о чувствительности бактерий лихорадка у пациента купировалась, жизненные показатели стабилизировались, и он мог принимать препараты через рот.
- Выбор препарата: учитывая, что в анамнезе у пациента был тендинит (воспаление) ахиллова сухожилия, назначение фторхинолонов было противопоказано из-за риска разрыва сухожилий. Поскольку функция почек у него была в норме, пациенту был назначен пероральный прием триметоприма/сульфаметоксазола в дозировке 160/800 мг (одна таблетка двойной силы) два раза в день.
Итог: общая продолжительность курса антибиотикотерапии составила 14 дней. Перед выпиской пациент успешно прошел пробу на самостоятельное мочеиспускание и был выписан домой без постоянного мочевого катетера.

Разбор завершения Клинического случая 2 (хронический бактериальный простатит).

Второй случай является классическим примером хронического бактериального простатита (ХБП).

Микробиология и терапия: возбудителем оказалась E. coli, вырабатывающая бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС/ESBL), однако этот штамм сохранял чувствительность к фторхинолонам. Пациенту был назначен полноценный 6-недельный курс перорального ципрофлоксацина в дозе 750 мг два раза в день.
Устранение первопричины: во время подробного сбора анамнеза пациент также сообщил, что в течение последних 6–12 месяцев он испытывал трудности с началом мочеиспускания и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. В связи с этим он был направлен к урологу.
- Урологический диагноз: было установлено, что у пациента имеется доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), которая и вызывала значительную задержку мочи, выступая анатомическим фактором риска для рецидивирующих инфекций.
Итог: симптомы тазовой боли полностью разрешились на фоне 6-недельного курса ципрофлоксацина. Впоследствии пациенту была успешно выполнена трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП), что позволило улучшить отток мочи, купировать симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей и снизить риск будущих инфекций.

Выводы.

Точная диагностика и эффективное лечение острого (ОБП) и хронического бактериального простатита (ХБП), а также четкое понимание клинических различий между этими двумя состояниями, имеют важнейшее значение для любого практикующего врача, занимающегося ведением мужчин с инфекциями мочевыводящих путей (ИМП).

Резюмируя проведенный современный обзор, авторы выделяют следующие ключевые постулаты:

Риск гиподиагностики и важность специфичного диагноза ОБП: в рутинной клинической практике случаи ОБП зачастую упрощенно классифицируют как «осложненную ИМП» или «лихорадочную ИМП». Однако установка именно специфического диагноза ОБП имеет критические последствия: она напрямую диктует необходимость назначения более длительного курса антимикробной терапии (минимум 2 недели) и требует особого плана последующего наблюдения за пациентом для предотвращения перехода инфекции в хроническую стадию.
Практическое определение ОБП: признавая тот факт, что в медицине до сих пор не существует единого диагностического «золотого стандарта» (теста) для ОБП, авторы предлагают полагаться на простое и практичное клиническое определение. Диагноз ОБП следует ставить при наличии у пациента острых симптомов со стороны мочевыводящих путей и признаков системного заболевания (лихорадки), которые сочетаются с болезненной или флюктуирующей (размягченной) предстательной железой, выявленной при кратковременном пальцевом ректальном исследовании.
Трудности диагностики ХБП: постановка диагноза хронического бактериального простатита также представляет собой серьезную проблему, в первую очередь из-за значительного клинического перекрывания его симптомов с неинфекционным синдромом хронической тазовой боли (СХТБ / CPPS).
Практическое определение ХБП: в качестве наиболее практичного и выполнимого в реальных клинических условиях способа подтверждения диагноза ХБП авторы настоятельно рекомендуют использовать 2-стаканную пробу Мирса-Стейми (Meares–Stamey test) с массажем предстательной железы.
Особенности ведения ХБП: пациенты с подтвержденным ХБП нуждаются в значительно более длительных курсах таргетной антимикробной терапии (обычно 4–6 недель), при этом в особо рефрактерных (устойчивых к медикаментозному лечению) случаях врач должен рассматривать возможность хирургического урологического вмешательства.
Острая нехватка качественных данных: в настоящее время научные исследования, посвященные бактериальному простатиту, остаются крайне скудными. Практически все базовые вопросы клинического ведения и лечения этих состояний опираются на данные небольших, наблюдательных (обсервационных) и зачастую некомпаративных исследований. Медицинское и научное сообщество испытывает колоссальную потребность в получении доказательств высокого качества, включая организацию и проведение полноценных рандомизированных клинических испытаний.