Диагностика острых внебольничных бактериальных ИМВП у взрослых мужчин (конспект статьи)

Обзор статьи «Диагностика острых внебольничных бактериальных ИМВП у взрослых мужчин» (Orcel V. et al. Diagnosis of acute community-acquired bacterial urinary tract infections in adult men. Infectious Diseases Now 2026).

Аннотация.

В настоящее время диагностика острых внебольничных бактериальных инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у взрослых мужчин выделяет четыре ключевые клинические нозологии: цистит, простатит, пиелонефрит и эпидидимоорхит. Каждое из этих состояний имеет свои четкие диагностические критерии.

Кроме того, выделяются и другие важные состояния:

Бактериурия клинически неопределенной значимости: определяется как документально подтвержденная бактериурия, сопровождающаяся неспецифическими системными симптомами (например, спутанностью сознания, снижением функционального статуса или изолированной лихорадкой), но без локализованных признаков ИМП. Это состояние часто встречается у пожилых пациентов. Для оценки таких пациентов необходимо использовать шкалы риска развития сепсиса, чтобы избежать необоснованного назначения антибиотиков.
Колонизация мочевыводящих путей: часто встречается у пожилых мужчин и не требует лечения, за исключением случаев, когда пациенту предстоят урологические вмешательства.

Диагностические критерии основных нозологий:

Цистит: диагностируется на основании локальных симптомов (дизурия, императивные позывы, надлобковая боль), отсутствия лихорадки и положительного посева мочи, при этом должны быть исключены простатит или пиелонефрит.
Острый простатит: идентифицируется при наличии симптомов цистита в сочетании с лихорадкой или сепсисом. Визуализирующие исследования (лучевая диагностика) зарезервированы только для случаев с осложнениями.
Острый пиелонефрит: диагностируется при наличии лихорадки или сепсиса, боли в боку (спонтанной или при поколачивании/перкуссии) и положительного посева мочи. Симптомы цистита при этом могут отсутствовать. Пиелонефрит требует проведения визуализации (в экстренном порядке — при наличии сепсиса или обструкции) для оценки наличия уропатий.
Эпидидимоорхит: в обязательном порядке требует скрининга на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП).

Лабораторная диагностика:

Посев мочи: остается «золотым стандартом» диагностики. Пороговые значения: ≥ 10³для бактериурии и лейкоцитурия >30Х10³/мл.
Экспресс-тесты мочи: не рекомендуются к использованию из-за их низкой прогностической ценности.
Рутинные анализы крови: исследование маркеров воспаления, простатспецифического антигена (ПСА) или посев крови (гемокультура) не нужны при амбулаторном ведении пациентов. Это правило касается даже ИМП, протекающих с лихорадкой, за исключением тех случаев, когда подозревается острое повреждение почек или развитие осложнений.

Введение.

Исторически во французских клинических рекомендациях считалось, что при инфекциях мочевыводящих путей у мужчин невозможно достоверно исключить вовлечение в процесс предстательной железы. Это приводило к тому, что все рекомендации по лечению ИМП у мужчин сводились исключительно к лечению простатита.

Эволюция взглядов и рекомендаций:

В 2018 году признание пиелонефрита и клинических форм без лихорадки (афебрильных презентаций) привело к пересмотру руководств. Тем не менее, из-за опасений по поводу возможного сопутствующего вовлечения простаты, были созданы унифицированные рекомендации по лечению, которые всё равно систематически учитывали лечение простатита.
Современный этап: недавние данные, полученные из общей врачебной практики, результаты проспективного исследования и анализ множества серий данных из регистров позволили четко идентифицировать шесть различных клинических состояний (энтитетов).

К этим шести состояниям относятся:

Колонизация мочевыводящих путей
Цистит
Бактериурия клинически неопределенной значимости
Простатит
Пиелонефрит
Эпидидимоорхит.

Данная статья посвящена обзору диагностических и нозологических рамок именно этих шести состояний. В контексте данных рекомендаций все перечисленные заболевания по умолчанию рассматриваются как имеющие бактериальное происхождение.

Колонизация мочевыводящих путей.

Определение. Колонизация мочевыводящих путей определяется как выявление с помощью посева мочи одного или нескольких видов бактерий (или грибов) независимо от бактериального титра (количества колониеобразующих единиц) и наличия или отсутствия лейкоцитурии, но строго в отсутствие клинических симптомов, указывающих на инфекцию мочевыводящих путей (ИМП).

Эпидемиология. Колонизация мочевыводящих путей встречается у мужчин даже при отсутствии постоянных уретральных катетеров или иных дренажных устройств. Распространенность данного состояния напрямую коррелирует с возрастом пациента:

Среди мужчин, проживающих в обычных домашних условиях (в сообществе), она составляет около 5% у лиц старше 65 лет.
Этот показатель возрастает до 10% у мужчин старше 80 лет.
Среди пациентов, находящихся в домах престарелых или учреждениях длительного ухода, распространенность достигает 35%.

Отдельно подчеркивается, что колонизация мочевыводящих путей особенно часто встречается при наличии у пациента остаточной мочи после мочеиспускания.

Показания к обследованию и лечению.

Ключевая рекомендация: у мужчин колонизацию мочевыводящих путей не следует ни активно выявлять (скрининговать), ни лечить, за исключением случаев, когда пациенту предстоят определенные урологические вмешательства.

Текущие доказательные данные не дают оснований для того, чтобы подходы к ведению колонизации мочевыводящих путей у мужчин отличались от подходов, применяемых к небеременным женщинам. Следовательно, антимикробная терапия при колонизации у мужчин не показана, кроме строго специфических клинических ситуаций.

Риски необоснованного лечения. Авторы подчеркивают, что назначение антибиотиков в таких случаях может нанести вред пациенту, так как оно:

Способствует развитию антимикробной резистентности.
Может вызывать нежелательные побочные эффекты от приема препаратов.
Потенциально повышает риск развития последующих истинных ИМП (что ранее было достоверно задокументировано в исследованиях на женщинах).

(Примечание: Алгоритмы ведения пациентов с колонизацией перед урологическими операциями выходят за рамки данного документа и подробно описаны в отдельных французских клинических рекомендациях 2026 года).

Изолированные симптомы.

В клинической практике у мужчин появление таких симптомов, как мутная моча, моча с неприятным запахом, макрогематурия (видимая кровь в моче) или изолированная острая задержка мочи, не является клиническими признаками ИМП.

Хотя эти проявления могут свидетельствовать о наличии бактериальной колонизации, в современной научной литературе нет никаких доказательств, оправдывающих назначение антибиотикотерапии на основании только этих симптомов.

Тактика при острой задержке мочи.

Пациентам, поступающим с острой задержкой мочи без клинических признаков ИМП, а также в случаях развития сепсиса без установленного источника инфекции, показано только дренирование мочевого пузыря.

При этом строго не рекомендуется ни проведение посева мочи, ни назначение антимикробной терапии.

Бактериурия клинически неопределенной значимости.

Определение. Состояние, при котором у пациента имеется документально подтвержденная бактериурия, сопровождающаяся неспецифическими системными симптомами, но при этом отсутствуют клинические признаки цистита. К таким неспецифическим симптомам относятся:

спутанность сознания;
острое снижение функционального статуса;
внезапное ухудшение общего состояния;
острая дисфункция органов;
падения;
изолированная лихорадка.

Такая клиническая картина значительно чаще наблюдается у пациентов пожилого возраста, и именно для них предложен термин «бактериурия клинически неопределенной значимости».

Проблема дифференциальной диагностики. Отличить бессимптомную колонизацию мочевыводящих путей от истинной инфекции у пожилых пациентов со стертой или неспецифической симптоматикой — сложная клиническая задача. Важные эпидемиологические данные:

98% пациентов старше 75 лет, имеющих колонизацию мочевыводящих путей, не развивают бактериемию (попадание бактерий в кровь) из мочевого источника.
С другой стороны, до 50% пациентов, поступающих с неспецифическими системными признаками, подозрительными на сепсис, не имеют никаких локальных (специфических) симптомов инфекции мочевыводящих путей.

Тактика при отсутствии признаков сепсиса.

В случаях, когда у пациента выявляется бактериурия клинически неопределенной значимости, но при этом нет признаков сепсиса, врачам настоятельно рекомендуется ограничиться клиническим наблюдением без назначения антибиотикотерапии.

Тактика при наличии предикторов сепсиса.

Если бактериурия клинически неопределенной значимости сопровождается факторами (предикторами) риска развития сепсиса, клиническая тактика меняется:

Необходимо использовать прогностическую шкалу риска сепсиса.
Требуется систематически и последовательно исключить альтернативные дифференциальные диагнозы.
Если ни одна другая этиология не объясняет клиническую картину пациента, следует рассматривать предположительный диагноз уросепсиса.

Шкала для оценки риска развития сепсиса. В руководстве приводится простая шкала, использующая легкодоступные клинические параметры для точного прогнозирования сепсиса у остро заболевших взрослых пациентов. Шкала включает 6 клинических переменных, каждая из которых дает 1 балл при наличии:

Возраст > 65 лет.
Температура > 38°C.
Систолическое артериальное давление < 100 мм рт. ст..
Частота сердечных сокращений (пульс) > 110 ударов/мин.
Сатурация кислорода (SpO2) ≤ 95%.
Измененный психический статус.

Интерпретация результатов: если сумма баллов по данной шкале составляет ≥ 3 баллов, это ассоциируется с высоким риском прогрессирования состояния до сепсиса — вероятность составляет ≥ 40%.

Экспресс-тест мочи / посев мочи.

Роль экспресс-тестов (тест-полосок).

Ключевая рекомендация: проведение экспресс-тестов мочи (тест-полосок) не рекомендуется в качестве элемента диагностической стратегии при ИМП у мужчин.

Клиническое обоснование:

У мужчин, жалующихся на жжение при мочеиспускании, дифференциальные диагнозы (альтернативные ИМП) встречаются редко.
В данном клиническом контексте, несмотря на то что сочетанное выявление лейкоцитов и нитритов на тест-полоске имеет высокую прогностическую ценность положительного результата (PPV) для ИМП у мужчин, этот тест не позволяет дифференцировать анатомическую локализацию инфекции.
Прогностическая ценность положительного результата (PPV) экспресс-тестов значительно снижается при стертых клинических проявлениях и у пациентов пожилого возраста.
Положительный результат тест-полоски у мужчины со жжением при мочеиспускании в любом случае требует проведения посева мочи для микробиологической документации и определения чувствительности к антибиотикам.
С другой стороны, поскольку прогностическая ценность отрицательного результата (NPV) экспресс-тестов низкая, отрицательный результат у мужчины с симптомами не позволяет надежно исключить ИМП, и посев мочи по-прежнему остается показанным.
При отсутствии недавней антибиотикотерапии изолированная лейкоцитурия (без сопутствующих клинических симптомов или бактериурии) не должна интерпретироваться как признак ИМП.
В литературе все чаще сообщается об отсутствии значимой помощи в принятии клинических решений из-за повсеместного и зачастую необоснованного использования тест-полосок для диагностики ИМП.

Клинические ситуации, когда посев мочи не рекомендован.

Посев мочи не рекомендуется выполнять в следующих случаях:

Изолированная острая задержка мочи.
Рутинное (скрининговое) выполнение посева мочи у пожилых пациентов, поступающих с неспецифическими симптомами (спутанность сознания, острое снижение функционального статуса, внезапное ухудшение общего состояния, декомпенсация органов, падения и т.д.), но без сопутствующих клинических признаков ИМП.

Показания к посеву мочи.

Ключевая рекомендация: посев мочи рекомендуется для диагностики всех ИМП у мужчин до начала антибиотикотерапии.

Посев мочи необходим, поскольку он подтверждает диагноз ИМП, обеспечивает микробиологическую документацию причинного возбудителя и служит ориентиром для назначения таргетной (целенаправленной) антимикробной терапии. Этот подход имеет критическое значение именно для мужчин, учитывая огромное разнообразие уропатогенов, а также значительно более высокую распространенность антимикробной резистентности при ИМП у мужчин по сравнению с женщинами.

Пороговые значения и классификация уропатогенов.

Посев мочи должен выполняться в соответствии с Европейскими рекомендациями по надлежащей практике. Критерии интерпретации посева мочи соответствуют критериям, определенным в 2024 году Европейской федерацией клинической химии и лабораторной медицины (EFLM).

Пороговые значения для средней порции мочи: следующие пороговые значения считаются значимыми для подтверждения клинического подозрения на ИМП у мужчин:

Лейкоцитурия: > 30Х10³ лейкоцитов/мл.
Мономикробная бактериурия: ≥ 10³ КОЕ/мл.

Классификация патогенов по уровню патогенности в моче (EFLM):

Класс 1 (первичные уропатогенны): Escherichia coli и Staphylococcus saprophyticus.
Класс 2 (вторичные уропатогены): Enterobacter spp., Enterococcus spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Citrobacter spp., Morganella morganii, Serratia spp., Aerococcus spp., Actinotignum schaalii и Corynebacterium urealyticum. (примечание: Enterococcus считается уропатогеном класса 2 только в случае выделения из мономикробной культуры).
Класс 3 (микроорганизмы с неопределенной патогенностью): Streptococcus agalactiae, дрожжевые грибы (yeasts), Acinetobacter spp.
Контаминанты (загрязнители): другие коагулазонегативные стафилококки, Gardnerella vaginalis, Lactobacillus spp.

Диагностические критерии при наличии клинических признаков ИМП:

Для мочи, собранной из средней порции или путем одноразовой интермиттирующей катетеризации: значимая лейкоцитурия, ассоциированная с мономикробной культурой > 10³ КОЕ/мл патогена 1 или 2 класса, подтверждает диагноз ИМП. Если патоген относится к классу 3, ИМП остается возможной.
Для мочи, собранной путем надлобковой аспирации (пункции): пороговое значение значимой бактериурии составляет > 10² КОЕ/мл.

Приоритет клинической картины.

Клинические признаки ИМП с острым началом имеют приоритет над пороговыми значениями лейкоцитурии и бактериурии, измеренными при посеве мочи. Пороговые значения бактериурии могут варьироваться под влиянием таких факторов, как: время проведения посева мочи, вовлеченный патоген, статус гидратации пациента, наличие остаточной мочи после мочеиспускания и метод сбора образца мочи.

Важность указания клинического контекста.

Клинический контекст должен быть явно указан в бланке направления на посев мочи. Клиническое подозрение существенно влияет на интерпретацию лабораторных результатов, поэтому критически важно документировать клиническую картину (например, “сопровождается ли инфекция лихорадкой?”). Лабораторный анализ образцов мочи напрямую зависит от предоставленной клинической информации, включая метод сбора, количество выделенных патогенов, их идентификацию и подсчет бактерий.

Интерпретация полимикробных культур.

Когда выделяются два вида бактерий в концентрациях, превышающих порог 10³ КОЕ/мл, рекомендуется следующий подход:

Для назначения терапии учитывать только доминирующий вид, если его концентрация превышает концентрацию второго патогена в 100 и более раз.
Учитывать оба вида, если их концентрации сопоставимы.
Если выделено три или более видов, посев мочи классифицируется как контаминированный (загрязненный).
Примечание: Пороговые значения значимости в данных рекомендациях не различаются для мужчин и женщин, поскольку ни одно исследование не оценивало их эффективность конкретно в мужской популяции, поэтому авторы предлагают применять общие рекомендации EFLM.

Особое правило для Enterococcus spp.: при выделении Enterococcus spp. в составе полимикробной культуры, независимо от его концентрации в моче, этот возбудитель должен учитываться при принятии решения о терапии только в случаях тяжелой инфекции или после неэффективности лечения, направленного на другие выявленные уропатогены.

Роль Staphylococcus saprophyticus.

В эпидемиологических исследованиях ИМП у мужчин Staphylococcus saprophyticus практически никогда не идентифицируется. В связи с этим, в специфическом контексте ИМП у мужчин авторы предлагают классифицировать S.saprophyticus как микроорганизм 3 класса (с неопределенной уропатогенностью), несмотря на общую классификацию EFLM.

Контрольный посев мочи.

Выполнение контрольного посева мочи для документального подтверждения микробиологического излечения после лечения ИМП не рекомендуется у пациентов с благоприятным клиническим исходом (выздоровлением). Поскольку наличие бессимптомной колонизации мочевыводящих путей не оправдывает ни обследования, ни лечения, микробиологическое излечение у бессимптомных пациентов документировать не следует.

Острый цистит.

Цистит у мужчин как самостоятельная нозология.

Долгое время концепция мужского цистита недооценивалась, однако в клинических сериях инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у мужчин, включая недавнее проспективное когортное исследование, системные проявления или доказательства вовлечения предстательной железы и почек наблюдаются далеко не всегда. В рутинной клинической практике, в частности в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, нередко встречаются мужчины с симптомами, полностью соответствующими циститу, у которых при этом отсутствуют какие-либо клинические признаки простатита или пиелонефрита.

Согласно эпидемиологическим данным, на долю цистита может приходиться примерно 8,5% всех обращений по поводу ИМП у мужчин в рамках общей врачебной практики во Франции. Тем не менее, авторы подчеркивают, что эта пропорция, скорее всего, занижена. Основной причиной такой недооценки является историческое отсутствие нозологического признания диагноза “цистит у мужчин” в более ранних клинических руководствах.

В то же время, несколько ретроспективных исследований (основанных как на анализе клинических проявлений, так и на диагностическом кодировании), а также нарративные обзоры описывают множество случаев, когда врачи первичного звена уверенно ставили мужчинам диагноз “цистит”. На сегодняшний день эта нозология официально признана в многочисленных международных клинических руководствах. Важнейшим аргументом в пользу самостоятельности этого диагноза является то, что режимы антибиотикотерапии, которые заведомо неэффективны для лечения простатита или пиелонефрита (из-за плохой тканевой пенетрации), продемонстрировали высокую клиническую эффективность в излечении мужчин без лихорадки, поступавших с локальными признаками цистита.

Диагностические критерии и исключение других диагнозов.

Диагноз острого цистита у мужчин устанавливается на основании наличия локальных клинических признаков, которые обязательно сопровождаются положительным результатом посева мочи, при строгом условии, что альтернативные (дифференциальные) диагнозы были исключены.

Положительные клинические признаки. Симптоматика цистита, как правило, носит сочетанный характер, отличается острым началом или острым ухудшением состояния. К основным симптомам относятся:

Жжение при мочеиспускании (дизурия);
Учащенное мочеиспускание (поллакиурия);
Императивные (неотложные) позывы к мочеиспусканию;
Затрудненное мочеиспускание;
Никтурия (частые ночные мочеиспускания);
Боль в надлобковой области.
В некоторых случаях может наблюдаться макрогематурия (видимая кровь в моче).

Критерии исключения. Ключевым моментом диагностики является отсутствие клинических признаков, указывающих на пиелонефрит или простатит. В руководстве строго зафиксировано: лихорадка и боль в боку (во фланках) никогда не встречаются при изолированном цистите.

Клиническая тактика и обследования:

Оценка эффективности. Если пациенту было назначено адекватное лечение по поводу цистита, но оно оказалось неэффективным (терапевтическая неудача), это должно стать прямым показанием к немедленному обследованию пациента на предмет скрытого простатита или другого урологического заболевания.
Лабораторная диагностика. Посев мочи является единственным рекомендованным диагностическим тестом для подтверждения наличия цистита у мужчин и последующего выбора таргетной антибиотикотерапии.
Ненужные вмешательства. Проведение рутинных анализов крови с диагностической целью (таких как измерение уровня простатспецифического антигена, маркеров системного воспаления, а также посев крови) не рекомендуется у мужчин, поступающих с клиническими признаками цистита.

Острый простатит.

Диагностические критерии.

Диагноз острого простатита базируется на наличии симптомов, характерных для цистита, которые сопровождаются лихорадкой или сепсисом, а также положительным результатом посева мочи.

Дополнительные клинические признаки, которые могут сопровождать простатит:

Острая задержка мочи (наблюдается вплоть до 25% случаев).
Макрогематурия (видимая кровь в моче; встречается в 20% случаев и всегда ассоциирована с другими симптомами).
Боль или чувство давления в области таза.
Запор или диарея.
Системные проявления: озноб, миалгия, артралгия и астения.

Важные клинические исключения и нюансы:

Изолированная острая задержка мочи, возникающая без сопутствующих клинических признаков, не должна трактоваться как простатит, даже если у пациента выявлена бактериурия.
Диагноз простатита однозначно исключается у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, однако он всё ещё возможен после частичной резекции предстательной железы.
Клиническая диагностика простатита может быть затруднена у пациентов с малосимптомными формами, ранее существовавшей дисфункцией опорожнения или накопления мочи, а также у лиц с когнитивными нарушениями.
Если клиницист не может достоверно провести дифференциальную диагностику между циститом и простатитом, лечение следует начинать на основе индивидуальной оценки рисков с обязательным последующим пересмотром первоначального диагноза.

Роль пальцевого ректального исследования.

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) рекомендуется проводить в случаях диагностической неопределенности между простатитом и циститом или пиелонефритом.

Острая боль при пальцевом ректальном исследовании свидетельствует в пользу простатита, однако этот признак непостоянен и регистрируется лишь в 39–63% случаев.
Абсолютно безболезненное пальцевое ректальное исследование не исключает диагноз простатита.

Роль простатспецифического антигена (ПСА).

Измерение уровня простатспецифического антигена (ПСА) строго не рекомендуется ни для диагностики простатита, ни для принятия решений о выборе антибиотикотерапии, ни для мониторинга терапевтического ответа.

У пациентов с острым простатитом повышенный уровень ПСА документально фиксируется в 30–60% случаев, однако он возвращается к исходным (базовым) значениям после завершения лечения лишь приблизительно в 25% случаев.
Интерпретация уровня ПСА крайне затруднена из-за множества искажающих факторов: референсные значения зависят от возраста, индекса массы тела (ИМТ) и приема сопутствующих препаратов (ингибиторов 5-альфа-редуктазы, НПВС и статинов).
Фоновые состояния, такие как рак простаты или доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), также влияют на его концентрацию.
Главный вывод: повышение уровня ПСА никак не коррелирует с наличием или тяжестью клинических признаков простатита.

Лабораторные исследования крови.

Оценка функции почек. Рутинная оценка функции почек у мужчин с острым простатитом в амбулаторных условиях не рекомендуется, за исключением случаев, когда присутствуют факторы риска развития острого повреждения почек (ОПП). К таким факторам риска относятся: хроническая болезнь почек (ХБП), отягощенный урологический анамнез, обезвоживание или воздействие нефротоксичных препаратов (диуретики, ингибиторы АПФ, НПВС или аминогликозиды).

Воспалительные маркеры и посев крови (гемокультура). Аналогичным образом, амбулаторным пациентам не рекомендуется рутинно измерять маркеры воспаления и выполнять посев крови.

В стационарных условиях: у госпитализированных пациентов с ИМП, протекающими с лихорадкой, посевы крови дают положительный результат в 16–22% случаев, но обеспечивают полезную микробиологическую документацию (влияющую на тактику) только примерно в 5% случаев.
Однако в ситуациях развития сепсиса, ассоциированного с бактериемией мочевого происхождения, острые клинические признаки ИМП могут быть непостоянными или полностью отсутствовать у 50% пациентов (особенно у пожилых). В этом конкретном контексте посевы крови для подтверждения диагноза настоятельно рекомендуются.
Оценка других диагностических маркеров (маркеры воспаления, увеличение объема простаты, измеряемое с помощью трансректального УЗИ в динамике) показала их нестабильность, поэтому дальнейшие исследования с их помощью не рекомендуются.
Прокальцитонин также не имеет доказательной базы для диагностики простатита или для дифференциации цистита от простатита/пиелонефрита.

Показания к визуализации (лучевой диагностике).

Рутинная визуализация в рамках первичного обследования при остром простатите не рекомендуется Европейской ассоциацией урологов и другими экспертными группами. Визуализация показана только в следующих строго определенных ситуациях:

Сепсис или септический шок: требуется экстренно выполнить компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости и малого таза сначала без контраста, а затем с контрастированием (предпочтительно включая отсроченную фазу). Необходимо соблюдать осторожность при введении контраста пациентам с ОПП.
Подозрение на острую задержку мочи: рекомендуется срочная визуализация с помощью сканера мочевого пузыря или надлобкового УЗИ. Если задержка подтверждается, экстренное дренирование мочевого пузыря обязательно. Важно: Острая задержка мочи регистрируется у 10–25% госпитализированных мужчин с лихорадочной ИМП, причем эта доля выше после урологических вмешательств.
Отсутствие клинического улучшения через 72 часа. Если после 72 часов адекватной антибиотикотерапии у пациента сохраняется лихорадка или усугубляются симптомы со стороны мочевыводящих путей, рекомендуется визуализация для поиска абсцесса предстательной железы (который развивается примерно в 6% случаев простатита, несмотря на терапию). Для этого используется МРТ, КТ с контрастированием или (при их недоступности) трансректальное УЗИ простаты. Если визуализация в принципе показана, трансректальное УЗИ считается модальностью первой линии.

Острый пиелонефрит.

Диагностические критерии.

Диагноз острого пиелонефрита у мужчин устанавливается на основании следующей триады:

Наличие лихорадки или сепсиса.
Спонтанная боль в боку (во фланках) или болезненность при поколачивании/перкуссии.
Положительный результат посева мочи.

Также могут присутствовать симптомы цистита, однако их наличие не является строго обязательным.

Клинические и эпидемиологические особенности:

Симптомы цистита и/или желудочно-кишечные проявления наблюдаются примерно у 50% пациентов с пиелонефритом.
Боль или болезненность в боку документально фиксируется лишь у 25% мужчин, поступающих с ИМП, протекающей с лихорадкой.
Острый пиелонефрит у мужчин часто ассоциируется с фоновыми аномалиями мочевыводящих путей или использованием урологических устройств (катетеров, стентов) — это наблюдается вплоть до 40% случаев.
По сравнению с женщинами, у мужчин острый пиелонефрит протекает тяжелее: он сопровождается более длительными сроками госпитализации и более высокими показателями смертности.

Показания к экстренной визуализации.

Проведение лучевой диагностики в экстренном порядке настоятельно рекомендуется при наличии следующих клинических ситуаций:

Сепсис или септический шок.
Неконтролируемый болевой синдром или иррадиация боли в наружные половые органы.
Подозрение на обструкцию мочевыводящих путей (например, камень, опухоль).
Наличие постоянных мочеточниковых дренажей/устройств.
Наличие острого повреждения почек (ОПП).

Метод выбора (первая линия) при экстренных показаниях: компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и малого таза сначала без контрастирования, а затем с контрастным усилением (предпочтительно с включением отсроченной фазы),. Предостережение: необходимо соблюдать особую осторожность при введении контрастного вещества пациентам с уже имеющимся ОПП.

Показания к отсроченной визуализации (в течение 48-72 часов).

Если у пациента отсутствуют вышеперечисленные экстренные показания, визуализирующее исследование всё равно должно быть выполнено в течение 48–72 часов для поиска потенциальных осложнений (мочекаменной болезни или обструкции мочевыводящих путей).

Обоснование тотального скрининга: поскольку острый пиелонефрит у мужчин считается редкой и недостаточно охарактеризованной патологией, активный поиск скрытых аномалий мочевыводящих путей рекомендуется абсолютно всем пациентам.

Методы визуализации (отсроченные):

Первая линия: КТ брюшной полости и малого таза с контрастным усилением, так как этот метод обладает превосходной чувствительностью (по сравнению с УЗИ) в выявлении осложнений, особенно природы, не связанных с камнями.
Вторая линия: в случаях нарушенной функции почек (когда контраст противопоказан) в качестве альтернативы можно использовать УЗИ брюшной полости или КТ без контрастного усиления.

Роль УЗИ при подозрении на задержку мочи.

Если в период ожидания КТ у пациента возникает подозрение на острую задержку мочи, необходимо в экстренном порядке выполнить УЗИ мочевого пузыря (надлобковое УЗИ) или использовать специализированный портативный УЗ-сканер мочевого пузыря, чтобы немедленно оценить потребность в дренировании.

Оценка функции почек.

В условиях первичной медико-санитарной помощи (на амбулаторном этапе) рутинная оценка функции почек у мужчин с острым пиелонефритом не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда у пациента присутствуют факторы риска острого повреждения почек (ОПП). К таким факторам относятся:

Хроническая болезнь почек (ХБП);
Отягощенный урологический анамнез;
Обезвоживание;
Прием препаратов высокого риска (нефротоксичных): диуретики, ингибиторы АПФ, НПВС или аминогликозиды.

Лабораторные исследования и посев крови (гемокультура).

На амбулаторном этапе: Рутинное измерение маркеров системного воспаления и забор крови на посев не рекомендуются для мужчин с острым пиелонефритом, получающих лечение амбулаторно.
В стационаре: у госпитализированных мужчин с лихорадочной формой ИМП посевы крови дают положительный результат в 16–22% случаев. Однако они предоставляют значимую микробиологическую документацию (которая могла бы изменить тактику) лишь примерно в 5% случаев.
Особая группа (пожилые пациенты): у пожилых людей, особенно в случаях бактериурии неопределенной клинической значимости, именно комбинация посева крови с посевом мочи может помочь достоверно установить мочевой источник сепсиса. При этом прогноз для таких пациентов зависит от самого факта развития сепсиса, а не от того, оказался ли посев крови положительным или отрицательным.

Острый эпидидимит и эпидидимоорхит.

Клинический диагноз и дифференциальная диагностика.

Клинический диагноз эпидидимита (с сопутствующим орхитом или без него) устанавливается на основании острого начала отека, спонтанной боли и/или болезненности при пальпации, которые локализуются в придатке яичка или самом яичке.

К дополнительным клиническим признакам могут относиться:

Лихорадка (наблюдается в 27% случаев).
Гидроцеле (водянка оболочек яичка).
Эритема (покраснение) и отек мошонки.
Симптомы, характерные для цистита.
Выделения из уретры.

Важные диагностические нюансы:

Специфические инфекции: если за 7–10 дней до развития эпидидимоорхита у пациента наблюдались лихорадка, головная боль и паротит, необходимо заподозрить инфекцию вируса эпидемического паротита (свинки). В этом контексте воспаление яичка или его придатка носит двусторонний характер в 25% случаев.
Экстренная дифференциальная диагностика: главным ургентным состоянием, с которым необходимо дифференцировать эпидидимит, является перекрут семенного канатика. В случаях диагностической неопределенности строго обязательна срочная консультация уролога для обсуждения вопроса о хирургической ревизии.
Хронизация: рецидивирующие эпизоды острого или подострого эпидидимоорхита со слабовыраженными симптомами могут прогрессировать в хронические формы. Их преобладающими клиническими признаками являются постоянный дискомфорт и боль, ассоциированные с индурацией (уплотнением) придатка яичка. Учитывая, что этиология таких состояний не ограничивается только инфекционными причинами, пациентам требуется специализированное урологическое обследование.

Посев мочи.

Для выявления уропатогенов выполнение посева мочи должно проводиться систематически абсолютно всем пациентам с подозрением на эпидидимит/эпидидимоорхит.

Тестирование на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП).

Ключевая рекомендация: сексуально активным мужчинам, независимо от их возраста, рекомендуется проведение теста амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) на выявление Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae в первой порции мочи. Кроме того, на основе индивидуальных поведенческих факторов риска должен проводиться комплексный скрининг на другие ИППП.

Эпидемиология и обоснование сочетанной диагностики:

В 90% случаев возбудителями являются либо энтеробактерии (Enterobacterales), либо патогены, связанные с ИППП (N. gonorrhoeae, C. trachomatis).
Сам по себе посев мочи дает положительный результат у 64% пациентов, ранее не получавших антибиотики (преобладающим патогеном является E. coli).
Тестирование на C. trachomatis и N. gonorrhoeae оказывается положительным у 31% сексуально активных пациентов.
Совместное использование посева мочи и тестирования на ИППП позволяет установить точный этиологический диагноз у 87% пациентов, ранее не принимавших антибиотики, и у 51% пациентов, имевших предшествующий опыт антибиотикотерапии.

Отказ от возрастного критерия. В руководстве подчеркивается, что именно сексуальная активность, а не возраст (младше или старше 35 лет, как считалось ранее), является главным критерием для поиска возбудителей ИППП. Это подтверждается следующей статистикой:

38% случаев инфекции C. trachomatis и 52% случаев инфекции N. gonorrhoeae у мужчин встречаются у лиц в возрасте 30 лет и старше.
И наоборот, 28% инфекций у мужчин младше 35 лет вызываются обычными уропатогенными бактериями.

Рутинное УЗИ мошонки.

Рутинное (стандартное) выполнение ультразвукового исследования мошонки не рекомендуется для первичной оценки пациентов с острым эпидидимитом или орхитом. При типичной клинической картине УЗИ не показано. По данным двух серий исследований, включавших 237 и 134 пациента, рутинное УЗИ выявляет формирование абсцесса лишь в 5,9–7% случаев.

Показания к проведению УЗИ мошонки.

Ультразвуковое исследование мошонки показано исключительно в следующих клинических ситуациях:

Диагностическая неопределенность.
Клиническое подозрение на формирование абсцесса.
Отсутствие клинического улучшения (определяемое как сохраняющаяся лихорадка или усугубление симптомов со стороны мочевыводящих путей) после 72 часов адекватно проводимой антибиотикотерапии.

В случаях сомнений в диагнозе или при подозрении на осложнения УЗИ мошонки помогает исключить альтернативные патологии (особенно когда результаты посева мочи стерильны), а также идентифицировать формирование абсцесса или развитие вторичного инфаркта яичка.

Ключевые моменты.

В статье выделены три главных обобщающих вывода, которые коротко резюмируют современные, доказательно обоснованные подходы к диагностике острых внебольничных бактериальных инфекций мочевыводящих путей у взрослых мужчин:

Нозологическая самостоятельность: цистит у мужчин официально признается реально существующей, самостоятельной клинической патологией. Этот постулат окончательно отходит от устаревшей парадигмы, согласно которой любую ИМП у мужчин следовало рассматривать и лечить как простатит.
Золотой стандарт диагностики: посев мочи выделен как единственный диагностический тест, который необходим для достоверного подтверждения диагноза инфекции мочевыводящих путей. Авторы исключают необходимость рутинного использования тест-полосок, анализов крови (ПСА, маркеры воспаления) на этапе первичной диагностики.
Критерии для лучевой диагностики: у мужчин проведение лучевой визуализации является строго обязательным в случае развития пиелонефрита. В противовес этому, при всех других типах инфекций мочевыводящих путей (цистит, неосложненный простатит, эпидидимит) проведение визуализирующих исследований не показано рутинно и должно применяться только в строго определенных специфических клинических ситуациях (например, при острой задержке мочи, сепсисе, отсутствии ответа на антибиотикотерапию в течение 72 часов или подозрении на формирование абсцесса).