Обзор инфекций кровотока: патогены, патогенез, стратегии диагностики, методы лечения, проблемы и перспективы (конспект статьи)

Обзор инфекций кровотока: патогены, патогенез, стратегии диагностики, методы лечения, проблемы и перспективы (Kumar A. et al. A review of bloodstream infections−pathogens, pathogenesis, diagnostic strategies, treatment methods−challenges and future aspects. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 2026).

1. Введение.

Инфекции кровотока (bloodstream infections, BSIs) представляют собой клинически значимые состояния, которые определяются наличием жизнеспособных патогенных микроорганизмов в кровеносном русле. Как правило, это подтверждается положительными результатами посева крови (культуральными методами) у пациентов, демонстрирующих системные признаки инфекции. При нормальных физиологических условиях кровь остается стерильной, поэтому обнаружение в ней микроорганизмов однозначно свидетельствует о нарушении защитных механизмов хозяина и развитии активного инфекционного процесса.

Классификация по источнику происхождения. Инфекции кровотока подразделяются на две основные категории в зависимости от наличия первичного очага:

1. Первичные инфекции кровотока: характеризуются обнаружением микроорганизмов в крови при отсутствии распознаваемого первичного источника инфекции в других частях тела. Механистически они чаще всего связаны с прямым внутрисосудистым проникновением патогенов, в особенности через медицинские устройства, такие как центральные венозные катетеры. Эти инфекции тесно связаны с образованием биопленок на поверхности катетеров, где микроорганизмы прикрепляются, размножаются и периодически высвобождают планктонные клетки в циркуляцию. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока составляют значительную долю первичных инфекций и сопряжены с высокой заболеваемостью, смертностью и антимикробной резистентностью.
2. Вторичная бактериемия: возникает, когда микроорганизмы попадают в кровоток из определенного первичного очага инфекции (например, из легких, мочевыводящих путей или брюшной полости). В этом случае кровеносная система функционирует преимущественно как канал для микробной диссеминации (распространения), а не как место первоначальной инфекции. Большинство инфекций кровотока происходят именно из вторичных источников. Патогенез включает пролиферацию микробов в первичном очаге, нарушение эпителиальных или эндотелиальных барьеров и последующую инвазию в сосудистую систему. Исходы вторичной бактериемии тесно связаны со своевременным контролем источника инфекции.

Особенности вирусных инфекций (вирусемия). Системные вирусные инфекции вводят отдельное понятие — вирусемию, то есть присутствие вирусных частиц или их геномов в крови. В отличие от бактерий, вирусы, как правило, не реплицируются (не размножаются) непосредственно в самом кровотоке; кровеносная система служит для них транспортной средой для распространения к органам-мишеням. Величина и стойкость вирусной нагрузки в крови напрямую коррелируют с тяжестью заболевания и неблагоприятными клиническими исходами. При этом хронические вирусные инфекции, такие как ВИЧ, гепатит В (HBV) и гепатит С (HCV), характеризуются стойким присутствием вирусов в крови на протяжении длительного времени, что прямо влияет на иммунную активацию и системное воспаление. Однако в клиническом смысле (в отличие от острой бактериемии или кандидемии) они не классифицируются как типичные острые инфекции кровотока, так как их присутствие отражает динамику вирусной репликации, а не острый инфекционный процесс в кровотоке, обычно подтверждаемый посевами и связанный с сепсисом.

Клиническая значимость и пути проникновения. Попадая в кровоток, патогены могут быстро диссеминировать к отдаленным органам, что повышает риск системных осложнений. Прогрессирование инфекции зависит от взаимодействия между вирулентностью микроба, патогенной нагрузкой и иммунным ответом хозяина. В тяжелых случаях инфекции кровотока могут прогрессировать до сепсиса — жизнеугрожающего состояния, характеризующегося дисрегулированным ответом хозяина и дисфункцией органов. Микроорганизмы проникают в кровоток несколькими путями: транслокация из инфицированных тканей, нарушение кожных или слизистых барьеров, а также через инвазивные медицинские процедуры (катетеризация или хирургическое вмешательство).

Классификация по типу патогена:

• Бактериемия: наличие жизнеспособных бактерий в крови. Является наиболее частой формой инфекции. Распространенные возбудители включают Staphylococcus aureus, Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae. Клинические проявления часто включают лихорадку, озноб, тахикардию, гипотензию и изменение психического статуса.
• Вирусемия: присутствие вирусов в крови (как первичная, так и вторичная после репликации в тканях). Симптомы включают лихорадку, головную боль, миалгию, усталость и сыпь (например, при инфекциях Чикунгунья и Денге). Уровень вирусной нагрузки определяет тяжесть заболевания (как показано на примере Денге и SARS-CoV-2).
• Паразитемия: присутствие паразитов в крови, характерное для таких заболеваний, как малярия и бабезиоз. При малярии симптомы имеют циклический характер (лихорадка, ознобы, головные боли) и зависят от репликации паразита (Plasmodium spp.). Тяжелые случаи приводят к анемии, дисфункции органов и поражению головного мозга.
• Фунгемия: чаще всего ассоциирована с видами Candida и возникает преимущественно у тяжелобольных или иммунокомпрометированных пациентов. Характеризуется стойкой лихорадкой, не отвечающей на антибактериальную терапию. Появление таких патогенов, как Candida auris, усложнило эпидемиологию из-за их множественной лекарственной устойчивости и высокой контагиозности.

Глобальное бремя. Инфекции кровотока и связанная с ними антимикробная резистентность вносят существенный вклад в мировую смертность, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. Появление мультирезистентных и гипервирулентных патогенов (включая Klebsiella pneumoniae) значительно усложняет лечение. Кроме того, факторы окружающей среды, такие как изменение климата, влияют на распространение оппортунистических возбудителей (например, Aspergillus fumigatus), расширяя географию риска инвазивных инфекций. Помимо клинических последствий, инфекции кровотока создают колоссальное экономическое бремя из-за длительных госпитализаций, потребности в интенсивной терапии и высоких затрат на лечение резистентных инфекций.

2. Основные исторические вехи изучения инфекций кровотока.

Понимание роли крови как пути передачи инфекционных агентов кардинально эволюционировало на протяжении столетий.

Античность и Средневековье. Первоначально античная и средневековая медицинская мысль приписывала болезни сверхъестественным силам или дисбалансу телесных жидкостей (гуморов). Кровь считалась центральным элементом здоровья, поэтому для лечения часто применялись такие практики, как кровопускание, а концепция передачи инфекций через кровоток полностью отсутствовала.

Эпоха научных открытий (XVII–XIX века). Ситуация начала меняться благодаря ключевым научным вехам:

• XVII век: микроскопические наблюдения Антони ван Левенгука заложили фундаментальные основы микробиологии.
• XIX век: микробная теория, предложенная Луи Пастером и Робертом Кохом, произвела революцию в медицине, установив прямую связь между конкретными микробами и развитием заболеваний. Внедрение Джозефом Листером антисептических методов окончательно доказало роль микроорганизмов в возникновении хирургических инфекций, подтвердив правоту микробной теории.
• Открытия паразитов и бактерий. В тот же период открытие видов Plasmodium spp. (возбудителей малярии) Шарлем Лавераном и Рональдом Россом прояснило паразитарную природу этого заболевания и впервые акцентировало внимание на крови как на пути передачи. Также были идентифицированы как гемотрансмиссивные (передающиеся через кровь) патогены бактерия Treponema pallidum, возбудители родильной горячки и инфекционного эндокардита.

XX век и развитие методов диагностики.

• Начало XX века: поворотным моментом стало появление методов посева крови. Эти методы впервые позволили проводить прямое обнаружение патогенов в кровеносном русле, что колоссально повысило точность диагностики.
• Середина XX века. Внимание научного сообщества сместилось в сторону вирусов. В 1960-х годах открытие «австралийского антигена» Барухом Бламбергом привело к идентификации вируса гепатита B, что радикально изменило стандарты скрининга донорской крови и дало старт разработке вакцин. Позднее, в 1989 году, посредством молекулярного клонирования был открыт вирус гепатита C, что подчеркнуло критическую необходимость улучшения диагностических инструментов, в частности полимеразной цепной реакции (ПЦР).
• 1980-е годы. Появление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) привлекло беспрецедентное глобальное внимание к вирусным инфекциям кровотока. Это событие спровоцировало масштабные реформы в области безопасности переливания крови, инфекционного контроля и стимулов для исследований противовирусных препаратов.

Эти научные достижения в совокупности переопределили подходы к пониманию, диагностике и клиническому ведению инфекций кровотока. Исторический путь от спекулятивных гипотез античности до использования передовых молекулярных методов диагностики подчеркивает важность непрерывных инноваций и строгого контроля для обеспечения безопасности всех медицинских процедур, связанных с кровью.

3. Методология: поиск литературы и критерии отбора.

3.1. Проблематика лечения инфекций кровотока. Инфекции кровотока (ИК) остаются критическим бременем для здравоохранения, особенно с учетом растущей распространенности патогенов, устойчивых к противомикробным препаратам. Высокие показатели заболеваемости и смертности, связанные с ИК, усугубляются снижением эффективности традиционных антибиотиков из-за механизмов резистентности, развившихся у микроорганизмов группы ESKAPE и других мультирезистентных бактерий. Несмотря на значительные достижения медицинской науки, заболевания крови микробного происхождения продолжают представлять существенную угрозу. Проблемы сохраняются в нескольких ключевых областях:

• (i) Своевременная и точная диагностика. Ранняя и точная диагностика имеет решающее значение для начала правильного лечения и улучшения исходов. Однако традиционные молекулярные методы (посев крови, ПЦР, секвенирование следующего поколения) могут быть трудоемкими и занимать много времени. Новые технологии часто недоступны в странах с низким и средним уровнем дохода (LMIC) из-за высоких затрат и инфраструктурных ограничений. Существует острая необходимость в масштабируемых, быстрых и доступных диагностических решениях.
• (ii) Антимикробная резистентность (АМР). Растущая устойчивость среди бактериальных, грибковых и паразитарных возбудителей стала серьезной проблемой. Это усложняет лечение, приводит к частым неудачам терапии, увеличению продолжительности госпитализации и повышению смертности. В недавних исследованиях подчеркивается растущая устойчивость к ключевым антибиотикам, таким как карбапенемы и цефалоспорины, у таких патогенов, как Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli, которые часто вызывают ИК. Кроме того, появление мультирезистентных грибковых патогенов, включая виды Candida, еще больше усложнило клинические исходы.
• (iii) Возникающие и возвращающиеся инфекции. Эти угрозы усугубляются изменением климата, АМР и некоторыми медицинскими практиками. Растущая заболеваемость грибковыми инфекциями (особенно вызываемыми Aspergillus fumigatus и Aspergillus flavus) связана с повышением глобальных температур, что создает благоприятные условия для расширения ареала этих патогенов. Также в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) наблюдается появление мультирезистентных микроорганизмов, таких как Elizabethkingia anophelis, что приводит к повышению уровня смертности из-за ограниченных возможностей лечения. Пандемия COVID-19 дополнительно повлияла на эпидемиологию ИК, изменив модели резистентности и уровень инфицирования в ОИТ.
• (iv) Лечение уязвимых групп населения. ИК представляют значительный риск для уязвимых групп (новорожденных, пожилых, лиц с ослабленным иммунитетом и пациентов с центральными венозными катетерами – ЦВК). У новорожденных, особенно в неонатальных отделениях интенсивной терапии (ОИТН), жизненно важно строгое соблюдение правил асептики при установке и уходе за катетерами. Недавнее обновление Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) не рекомендует рутинные профилактические инфузии антимикробных препаратов для снижения частоты бактериальных катетер-ассоциированных инфекций кровотока (CLABSI) у пациентов ОИТН, делая акцент на комплексных мерах профилактики инфекций.

Настоящий обзор предоставляет всесторонний анализ заболеваний, фокусируясь на эпидемиологии, клиническом воздействии, механизмах бактериемии, вирусемии, фунгемии и паразитемии. Оцениваются как традиционные культуральные методы, так и передовые молекулярные инструменты (ПЦР и секвенирование следующего поколения), а также терапевтические стратегии с учетом проблемы мультирезистентности.

3.2. Стратегия поиска. Был проведен структурированный поиск литературы для выявления соответствующих исследований, охватывающих этиологию, патогенез, диагностику, лечение и новые проблемы ИК. Стратегия поиска объединяла контролируемый словарь (например, термины MeSH в PubMed) со свободными текстовыми ключевыми словами для максимизации чувствительности и специфичности. Основные поисковые термины включали: “bloodstream infection” (инфекция кровотока), “bacteremia” (бактериемия), “viremia” (вирусемия), “fungemia” (фунгемия), “parasitemia” (паразитемия), “antimicrobial resistance” (антимикробная резистентность), “diagnosis” (диагностика), “treatment” (лечение) и “future aspects” (будущие перспективы). Они систематически комбинировались с использованием логических  операторов. Также проводилось обратное и прямое отслеживание цитирований ключевых статей.

3.3. Базы данных и источники информации. Поиск проводился в нескольких крупных биомедицинских и междисциплинарных базах данных, включая PubMed/MEDLINE, Scopus и Web of Science, в которых индексируются высококачественные рецензируемые журналы по клинической медицине, микробиологии и общественному здравоохранению. Для поиска недавно опубликованных или находящихся в печати статей, еще не проиндексированных в этих базах, использовался Google Scholar. Дополнительно привлекались отчеты CDC и наборы данных признанных международных организаций здравоохранения для поддержки эпидемиологического синтеза.

3.4. Временные рамки включения литературы. Включенная литература была отобрана с акцентом на современные данные: большинство цитируемых исследований были опубликованы в период с 2015 по 2026 год. Этот период отмечен значительными достижениями в области эпиднадзора за антимикробной резистентностью, молекулярной диагностики и оценки глобального бремени. Более ранние исследования включались выборочно там, где это было необходимо для обоснования фундаментальных концепций (определения сепсиса, биология патогенов и взаимодействия “хозяин-патоген”).

3.5. Критерии приемлемости: включение и исключение.

Исследования включались, если они соответствовали следующим критериям,:

• (i) Публикация в рецензируемых журналах (оригинальные исследования, систематические обзоры или метаанализы).
• (ii) Прямое отношение к инфекциям кровотока (включая микробную этиологию, патогенез, клинические проявления, подходы к диагностике, устойчивость к противомикробным препаратам или стратегии лечения).
• (iii) Крупномасштабные эпидемиологические расследования, многоцентровые когортные исследования или структурированные наборы данных эпиднадзора, сообщающие о заболеваемости, смертности или тенденциях резистентности.

Исследования исключались, если выполнялось любое из следующих условий,:

• (i) Не англоязычные публикации без доступного перевода.
• (ii) Изолированные отчеты о клинических случаях или небольшие серии случаев, которым не хватает возможности обобщения.
• (iii) Тезисы конференций или предварительные отчеты без полного методологического описания.
• (iv) Исследования с недостаточной методологической прозрачностью или отсутствием прямой связи с ИК.

3.6. Синтез данных и использование глобальных данных эпиднадзора. Учитывая нарративный (описательный) дизайн этого обзора, доказательства синтезировались с использованием тематического и интегративного подхода, что позволило сравнивать данные гетерогенных (разнородных) дизайнов исследований без формального мета-анализа. Особое внимание уделялось глобальным и региональным данным эпиднадзора, которые легли в основу эпидемиологических выводов и сводных таблиц. Данные, описывающие глобальное бремя, распределение патогенов и модели антимикробной резистентности, были получены из хорошо зарекомендовавших себя международных платформ наблюдения и крупномасштабных аналитических исследований. Предпочтение отдавалось наборам данных со стандартизированными определениями случаев, большим размером выборки, многоцентровым участием и недавними публикациями, что обеспечивало надежность и межрегиональную сопоставимость результатов.

4. Распространенные микробные патогены и их патогенез при инфекциях кровотока.

Патогены, ответственные за развитие инфекций кровотока (ИК), включают бактерии, грибы, вирусы и паразиты, каждый из которых использует уникальные механизмы для заражения и выживания в организме хозяина. Грамположительный организм Staphylococcus aureus способствует развитию ИК, вырабатывая ферменты и токсины, которые разрушают кровеносные сосуды и уклоняются от иммунной защиты. Грамотрицательная бактерия Escherichia coli выделяет эндотоксины, такие как липополисахариды (ЛПС), которые могут провоцировать интенсивный иммунный ответ, приводящий к септическому шоку. Оппортунистические грибы, в частности Candida albicans и недавно появившийся вид Candida auris, часто поражают пациентов с ослабленным иммунитетом и с трудом поддаются лечению из-за устойчивости к противогрибковым препаратам. Вирусные патогены, такие как вирус гепатита В и ВИЧ, персистируют в кровотоке и нарушают иммунную функцию, повышая риск передачи инфекции. Паразитарные микроорганизмы, такие как виды Plasmodium spp., вызывающие малярию, проникают в эритроциты и циркулируют в кровотоке, что приводит к тяжелым системным осложнениям.

4.1. Бактериальные патогены. Бактериальные патогены остаются наиболее значимыми возбудителями ИК во всем мире; к ним относятся как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии. Среди грамположительных микроорганизмов Staphylococcus aureus (особенно метициллин-резистентные штаммы — MRSA) является ведущей причиной внутрибольничных ИК, часто связанных с имплантированными медицинскими устройствами и хирургическими вмешательствами. Streptococcus pneumoniae и Enterococcus faecalis также встречаются часто, причем последний демонстрирует растущую множественную лекарственную устойчивость (MDR).

Грамотрицательные бактерии также широко распространены, особенно при внебольничных инфекциях и ИК, связанных с мочевыводящими путями. Эти патогены демонстрируют пугающую устойчивость к цефалоспоринам третьего поколения и карбапенемам, главным образом из-за продукции бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС/ESBL) и карбапенемаз. Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii все чаще становятся причиной нозокомиальных ИК, отличаясь профилями множественной резистентности и ассоциацией с высокими показателями смертности.

Быстрые методы диагностики, такие как масс-спектрометрия MALDI-TOF и ПЦР, улучшили идентификацию патогенов и определение профилей резистентности. Однако на начальном этапе подозреваемых ИК критически важным остается эмпирическое лечение, основанное на локальных антибиотикограммах. Патогенез бактериальных ИК включает сложное взаимодействие бактериальных факторов вирулентности (адгезины, токсины, биопленки) и иммунного ответа хозяина, что может приводить к локализованному воспалению, системному воспалительному ответу и дисфункции органов.

Таблица 1. Основные бактериальные патогены при ИК, их патогенез, механизмы резистентности, региональная смертность и диагностическая ценность:

Бактериальный патоген	Механизмы резистентности	Региональная смертность	Патогенез	Диагностическая ценность
Escherichia coli	Продукция ESBL (CTX-M), MDR плазмиды.	Европа (госпитальная когорта): более 10% смертности при ESBL-штаммах.	Использует адгезины, токсины и сидерофоры для вторжения, преодоления барьеров хозяина и выживания в кровотоке; некоторые штаммы вырабатывают ESBL, обеспечивая устойчивость к антибиотикам.	Подтвержденная посевом крови ИК; штаммы ESBL связаны с длительной госпитализацией.
Klebsiella pneumoniae	Устойчивость к карбапенемам, гипервирулентные штаммы.	Когорта Китая: высокая 28-дневная смертность — 30% (значительно повышена при тяжелых ИК).	Формирование липополисахарида (ЛПС), капсульного полисахарида (КПС), фимбрий, сидерофорной системы, системы утилизации и секреции аллантоина и др.	Изоляты культивируются на чашках с кровяным агаром (клинические данные 90 случаев).
MBL-продуцирующая Escherichia coli	Металло-β-лактамазы (NDM, VIM).	Многоцентровое исследование во Франции (2023–2025): 26,3% внутрибольничная 30-дневная смертность.	Ферментопосредованная устойчивость к β-лактамам, быстрое системное распространение, активация иммунитета.	ИК подтверждается посевом; резистентность задерживает эффективную терапию.
Staphylococcus aureus	MDR растет; MRSA преобладает в когортах ИК.	Связанная с ИК смертность значительно повышена у госпитализированных (например, в Северной Америке 700 000 смертей ежегодно, может достичь до 10 млн смертей к 2050 г.).	Продуцирует токсины, индуцирует цитокины (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6), уклоняется от иммунитета и повреждает эндотелий.	Позитивность культуры 12,1% (79 241 образец; 9 590 положительных).
Pseudomonas aeruginosa	Эффлюксные помпы, карбапенеморезистентность, образование биопленок через экзополисахариды Psl, Pel и альгинат.	32–42,8% в Европе и Азии.	Механизмы ответа, регулируемые двухкомпонентной системой (TCS).	Эпителиальные клетки культивируются на границе воздух-жидкость.
Acinetobacter baumannii	Биопленки с использованием пилей Csu и экспрессия генов для защитной капсулы в ответ на антибиотики (BfmRS TCS). Высокая устойчивость к карбапенемам, ципрофлоксацину и ко-тримоксазолу.	30–70% в Монтеррее (Мексика) и Южной Индии.	Системная воспалительная реакция, дисфункция эндотелия, мультиорганные эффекты.	Культивирование на агаре с бараньей кровью и триптиказо-соевом агаре.
Enterococcus spp.	Формирование биопленок; природная резистентность; персистенция в больничной среде.	24–66% в Катаре, Китае и Британской Колумбии (Канада).	Механизм включает два главных поверхностных белка: Esp (способствует биопленкам и ИМП) и EfaA/Ace (приводят к инфекционному эндокардиту и остеомиелиту).	Выделен из образцов мочи и раневого экссудата. Идентифицирован с помощью системы Autof MS 1000 MALDI-TOF MS.

4.2. Вирусные патогены. Вирусные инфекции кровотока, хотя и выявляются реже, чем бактериальные или грибковые, играют значительную роль в системных заболеваниях, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом. Вирусемия — это критическая фаза патогенеза многих вирусных заболеваний. Специфические последствия вирусемии зависят от органов-мишеней и иммунного ответа хозяина. Среди наиболее клинически значимых патогенов выделяют семейство Herpesviridae, включая цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) и вирус простого герпеса (ВПГ). Эти вирусы могут попадать в кровоток во время первичной инфекции или реактивации (особенно у реципиентов трансплантатов, пациентов на химиотерапии и лиц с ВИЧ/СПИД). ЦМВ-вирусемия часто является предшественником тяжелых заболеваний: колита, пневмонита и ретинита. При лихорадке Денге вирусемия ассоциируется с лихорадкой, головной болью и тяжелыми геморрагическими осложнениями.

Другой важной группой являются вирусы гепатита (В и С), которые могут циркулировать в крови, способствуя системному воспалению, печеночной недостаточности и повышению риска гепатоцеллюлярной карциномы. ВИЧ вызывает ИК, нацеливаясь на CD4+ Т-клетки. Арбовирусы (вирус денге, чикунгунья и Зика) вызывают вирусемию в острой фазе, приводя к системным симптомам, таким как геморрагическая лихорадка и шок. Развитие молекулярной диагностики (ПЦР в реальном времени и NGS) улучшило выявление вирусов в кровотоке, что позволяет раньше начать целенаправленную противовирусную терапию (например, ганцикловир при ЦМВ или антиретровирусную терапию при ВИЧ).

Таблица 2. Основные вирусные патогены при ИК:

Вирусный патоген	Механизмы резистентности	Региональная смертность	Патогенез	Диагностическая ценность
Вирус гриппа А	(i) Антигенный дрейф (мутации в поверхностных гликопротеинах HA или NA); (ii) Антигенный шифт (геномная реассортация).	Около 300 000 смертей от респираторных заболеваний ежегодно. Наиболее заметно в США, Африке, Юго-Восточной Азии.	Тяжелое повреждение эпителия, цитокиновый шторм, дисфункция эндотелия обостряют ИБС и ХОБЛ.	Традиционные методы (вирусная культура, серология) и современные (системы CRISPR, NGS, биосенсоры).
Вирус Денге	Уклонение от иммунитета на уровне врожденных, адаптивных и эффекторных механизмов (подавление интерферона, нарушение передачи сигналов). CD209 (DC-SIGN) – рецептор для проникновения. CLEC5A запускает высвобождение воспалительных цитокинов.	В 2024 г. в мире около 14,1 млн случаев и 9 508 смертей. Высокая смертность в Южном полушарии.	Сложное взаимодействие вируса, генов хозяина и иммунного ответа. Цитокины, эндотелиальная дисфункция, утечка плазмы, белок NS1.	ИФА (ELISA) – традиционный, но долгий. Иммунохроматография с наночастицами золота и ОТ-ПЦР для ранней стадии. Идеально – антигенное обнаружение IgM и IgG на ранних сроках.
ВИЧ-1	Точный механизм драматической потери CD4+ Т-клеток и персистенции штаммов R5 и X4 на стадии СПИДа всё еще изучается.	Смертность снизилась на 39,7% (с 1,19 млн в 2010 г. до 718 000 в 2021 г. в странах Африки к югу от Сахары и Южной Азии).	Истощение CD4+ Т-клеток.	Недорогие технологии (секвенирование по Сэнгеру, NGS, анализы точечных мутаций) повышают эффективность диагностики резистентности ВИЧ.
Цитомегаловирус	Длительная терапия может вызывать MDR из-за мутаций в генах UL54, UL97, UL56 (устойчивость к ганцикловиру, фоскарнету, летермовиру).	Около 19 235 смертей в мире в 2021 г..	Инфицирует эпителий, эндотелий, фибробласты. Уклоняется от иммунитета, подавляя сигналы IFN, апоптоз; нарушает пути PI3K/Akt/mTOR, JAK-STAT и Wnt/β-catenin для персистенции и трансформации.	Анализы на антигенемию pp65 и количественное тестирование нуклеиновых кислот (QNAT). В плазме значения часто в ~10 раз выше, чем в цельной крови. Отсутствие стандартизации ограничивает сравнение.
Вирус Эбола	Мутации в РНК-зависимой РНК-полимеразе (L белок) и гликопротеинах. Мутация F548S снижает чувствительность к ремдесивиру.	Летальность (CFR) 61,3% в странах Африки к югу от Сахары (17 116 смертей из 34 527 случаев в мире, 99,98% смертей в Африке).	Пагубная иммуносупрессия и гиперактивация, нарушение свертываемости, повреждение тканей, отказ органов.	q-RT PCR анализ; уровень экспоненциально растет в крови.
Энтеровирус A71 (EV-A71)	Устойчивость из-за отбора капсидных вариантов при лечении ингибиторами капсида (пиродавир). Мутации в белках капсида и белке 2C. Комбинированная терапия задерживает резистентность.	22,22% смертность среди детей в Пекине. В 2008-2012 гг. в Китае 7 200 092 случая (2457 смертей).	Инфицирование нейронов и легочного эпителия. Человеческий нуклеолин (hNCL) способствует прикреплению и проникновению.	Серология IgM/IgG для отличия первичной и вторичной инфекции. Ограничена плохой специфичностью и низким уровнем обнаружения в ЦСЖ (2,5%). Помогает гликопротеомное профилирование.

4.3. Паразитарные патогены.  Паразитарные патогены вносят существенный вклад в ИК, особенно в тропических и субтропических регионах с высокой распространенностью трансмиссивных заболеваний (передающихся через переносчиков).

• Plasmodium spp. (малярия): проходят сложный жизненный цикл, где кровяная стадия характеризуется инвазией и репликацией внутри эритроцитов, что ведет к анемии, лихорадке и тяжелому поражению органов.
• Trypanosoma spp. (африканский трипаносомоз, болезнь Шагаса): паразиты находятся в кровотоке и затем могут проникать в другие ткани, включая центральную нервную систему (ЦНС). Переносчики — мухи цеце и триатомовые клопы. Изменение климата и урбанизация расширяют ареал обитания переносчиков, увеличивая риск паразитарных ИК в новых географических районах, что делает векторный контроль важнейшей задачей.

4.4. Грибковые патогены. Грибковые патогены (фунгемия) все чаще признаются одной из главных причин ИК, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом. Виды Candida являются наиболее частой причиной, часто происходящей из желудочно-кишечного тракта или имплантированных устройств. Не-albicans виды (C. glabrata, C. parapsilosis, C. auris) стали значимыми патогенами из-за резистентности к антимикотикам и способности вызывать внутрибольничные вспышки. Виды Aspergillus также могут вызывать ИК, особенно у пациентов с нейтропенией (например, инвазивный аспергиллез, вызванный Aspergillus fumigatus). Патогенез фунгемии включает адгезию к тканям или устройствам, образование биопленок и высвобождение факторов вирулентности. Диагностика затруднена из-за неспецифичности клиники и ограничений посевов крови, однако маркеры (β-D-глюкан, галактоманнан) и ПЦР улучшают раннее выявление.

Таблица 3. Основные грибковые патогены при ИК:

Грибковый патоген	Механизмы резистентности	Региональная/Глобальная смертность	Патогенез	Диагностическая ценность
Candida glabrata	Устойчивость к азолам (флуконазолу) через плотные матрицы β-1,3-глюкана в биопленках, гиперэкспрессию эффлюксных помп, высокую клеточную плотность, белки CFEM.	Смертность 65% в Венгрии; 24,4% в Юйлине (Китай).	Сильная адгезия к эпителию, образование биопленок, секреция ферментов, уклонение от иммунитета, захват железа, колонизация катетеров.	Посев крови (задерживается, чувствительность 21–71%). T2Candida обладает высокой чувствительностью. MALDI-TOF, ПЦР, β-D-глюкан.
Aspergillus fumigatus	Устойчивость к азолам в основном через мутации гена CYP51A и тандемные повторы (TR34/L98H, TR46/Y121F/T289A), нарушающие связывание препарата.	Глобальная смертность 31-36% (22% в США). Сырая смертность при инвазивном аспергиллезе – 85,2%.	Прорастание вдыхаемых конидий, ангиоинвазия, усиленный Th2/Th17-ответ, эозинофилия, разрушение тканей.	Высокая отдача от иммунодиагностики (галактоманнан, IgG ImmunoCAP). Терапия стероидами снижает эффективность.
Candida albicans	Биопленки, персистерные клетки, снижение проникновения лекарств, метаболическое состояние покоя, активация HOG-MAPK, мутации генов ERG и эффлюксных помп.	Смертность 33,7% в Китае и Лондоне (Великобритания); 63,6% в США.	Нарушение эпителиального барьера, переход от дрожжей к гифам. Регулируется генами EFG1, RBF1, TUP1. Аспартиловые протеазы помогают избежать макрофагов.	Быстрое независимое от культур обнаружение (биосенсоры, рамановская спектроскопия, PNA-FISH, протеомика LC-MS/MS). Ограничения: стоимость, сложный процесс.
Cryptococcus neoformans	Гетерорезистентность к флуконазолу, капсульное уклонение. Альтерация биосинтеза эргостерола, гиперэкспрессия помп, длительное воздействие азолов (у пациентов с ВИЧ/СПИД).	Глобальная смертность 41–61% (34% в Австралии; ~41,7% в когорте без ВИЧ).	Возникает после вдыхания из окружающей среды. Факторы: образование капсулы, уклонение от иммунитета, распространение из легких в ЦНС.	Обнаружение криптококкового антигена (CrAg) с помощью иммунохроматографии – быстрое и чувствительное. Полезна окраска тушью.
Candida auris	MDR через мутации ERG11 и FKS1, гиперэкспрессию помп, биопленки, хромосомную анеуплоидию, снижающую чувствительность к азолам, эхинокандинам и амфотерицину В.	Сырая смертность 33% в Пакистане; 50% в Азии, на Дальнем Востоке и в США; 30-72% в других странах.	Стойкость благодаря биопленкам, колонизации кожи, адаптации митохондрий к бедной питательными веществами больничной среде.	MALDI-TOF MS и видоспецифичная ПЦР значительно улучшают точность (так как обычные системы часто ошибаются).

5. Диагностические подходы к микробным заболеваниям, связанным с кровотоком.

Точная и своевременная диагностика микробных заболеваний, связанных с кровотоком, имеет решающее значение для назначения адекватного лечения и улучшения клинических исходов. Эволюция диагностических подходов прошла долгий путь: от микроскопических методов, таких как исследование мазков крови, окрашенных по Гимзе, до культуральных методов (посевов), серологических анализов и, наконец, современных молекулярных средств диагностики, таких как ПЦР, которые обеспечивают быстрое и специфичное выявление патогенов.

5.1. Посев крови. Посев крови по-прежнему остается краеугольным камнем (золотым стандартом) в диагностике инфекций кровотока (ИК), особенно в случае бактериальных и грибковых патогенов.

• Методология. Традиционные культуральные методы включают инокуляцию (посев) образцов крови в аэробные и анаэробные флаконы с последующей инкубацией и периодическим мониторингом микробного роста.
• Ограничения. Несмотря на высокую специфичность, метод требует значительных затрат времени: детекция патогена может занимать от 24 до 72 часов в зависимости от микроорганизма. Кроме того, на чувствительность посева крови могут негативно влиять такие факторы, как предшествующий прием антибиотиков пациентом или перемежающийся (интермиттирующий) характер бактериемии.
• Достижения. Последние технологические инновации позволили повысить чувствительность и скорость систем посева крови. Автоматизированные системы культивирования (например, BACTEC и BacT/ALERT) непрерывно мониторят образцы на предмет выделения CO₂, что свидетельствует о микробном метаболизме и позволяет обнаруживать возбудителей значительно раньше.

5.2. Молекулярно-диагностические методы. Молекулярная диагностика существенно продвинула вперед процессы выявления и идентификации возбудителей ИК, обеспечивая более быстрые и точные результаты по сравнению с традиционными посевами.

• Ключевые технологии. Полимеразная цепная реакция (ПЦР), мультиплексная ПЦР и секвенирование следующего поколения (NGS) позволяют напрямую обнаруживать нуклеиновые кислоты бактерий, вирусов и грибов в образцах крови. Это радикально сокращает время получения результата от нескольких дней до нескольких часов.
• Вспомогательные инструменты. Использование масс-спектрометрии (MALDI-TOF MS) и автоматизированных систем оценки антимикробной чувствительности (таких как VITEK 2) дополнительно повышает скорость и точность диагностики сразу после того, как культура крови дала положительный результат на рост микрофлоры.
• Мультиплексные панели и цифровая ПЦР. Инновации в области ПЦР в реальном времени позволяют одновременно выявлять множество патогенов и генов резистентности, что особенно ценно при низкоуровневой бактериемии или наличии прихотливых микроорганизмов. Технология цифровой ПЦР (Digital PCR) становится мощным инструментом для высокоточной количественной оценки патогенной нагрузки и мониторинга ответа на лечение. Секвенирование NGS обеспечивает комплексное микробное профилирование, что жизненно важно для диагностики редких или неожиданных патогенов при сложных инфекциях.
• Сохраняющиеся проблемы. Несмотря на все эти успехи, традиционный посев крови остается критически необходимым для проведения фенотипического тестирования на антимикробную чувствительность, без которого невозможна корректная терапия. Проблемы внедрения молекулярных методов также включают высокую стоимость, потребность в технических специалистах и сложности в отличии клинически значимых патогенов от случайных контаминантов.

5.3. Серологические анализы. Серологические тесты помогают в диагностике путем выявления в сыворотке крови пациента специфических антител к возбудителю или самих антигенов.

• К ним относятся иммуноферментный анализ (ELISA) и экспресс-тесты на малярию, а также анализы на антитела к ВИЧ и гепатиту.
• Ограничения. Серологические тесты могут быть малоинформативны на ранних стадиях инфекции или у пациентов с ослабленным иммунитетом (иммунокомпрометированных), у которых нарушена выработка антител. Также сохраняются проблемы перекрестной реактивности и вариабельности иммунного ответа.
• Преимущества. Эти анализы особенно полезны для диагностики вирусных и паразитарных инфекций крови, при которых прямое обнаружение самого возбудителя в кровотоке затруднено или носит временный характер.
• Инновации:

• Создан магнитоупругий биосенсор (Carvalho и др.), функционализированный нуклеокапсидным белком SARS-CoV-2, для эффективного обнаружения антител в плазме человека.
• Разработан бумажный мультиплексный анализ с вертикальным потоком (xVFA) (Eryilmaz и др.) для выявления антител IgG и IgM сразу к нескольким белкам SARS-CoV-2. Эта тест-система, объединенная с алгоритмами машинного обучения, достигла точности 89,5% в классификации иммунного статуса.
• Модели машинного обучения, применяемые к показателям обычных рутинных анализов крови, продемонстрировали высокий потенциал в дифференциации вирусных и бактериальных инфекций.

5.4. Новые диагностические технологии. Современные исследования направлены на изучение и внедрение передовых технологий, которые обещают еще более быстрое, чувствительное и комплексное выявление патогенов кровотока:

• Метагеномное секвенирование следующего поколения (mNGS): позволяет проводить всесторонний анализ микробной ДНК непосредственно из клинических образцов пациентов, обеспечивая выявление огромного спектра патогенов вообще без необходимости предварительного культивирования.
• Микрофлюидные устройства: позволяют проводить тестирование на антимикробную чувствительность (AST) непосредственно из положительных флаконов с культурой крови. Миниатюрные жидкостные каналы обеспечивают быстрое получение надежных профилей резистентности для старта таргетной терапии.
• Диагностика на основе CRISPR: набирает популярность благодаря своей высокой специфичности и скорости. Недавние разработки, такие как система CRISPR-Cascade, позволяют обнаруживать возбудителей инфекций кровотока менее чем за час без необходимости амплификации нуклеиновых кислот, что значительно упрощает рабочие процессы при сохранении точности.

6. Стратегии лечения и проблема антимикробной резистентности.

Лечение микробных заболеваний крови зависит от конкретного возбудителя и тяжести инфекционного процесса. Основу терапии традиционно составляют антимикробные препараты (антибиотики, противовирусные, противогрибковые и противопаразитарные средства). Однако растущая распространенность антимикробной резистентности (АМР) представляет собой серьезнейшую глобальную угрозу, которая требует разработки новых, инновационных стратегий лечения.

Современные и перспективные подходы к борьбе с резистентными патогенами включают:

• (i) Применение искусственного интеллекта (ИИ) в разработке антибиотиков: ИИ повышает эффективность и точность процессов поиска лекарств, предлагая потенциальное решение проблемы истощения арсенала эффективных антибиотиков.
• (ii) Использование антимикробных пептидов (АМП). Эти природные молекулы обладают широким спектром активности против различных патогенов. Они эффективно разрушают бактериальные мембраны, что делает их мощными кандидатами для борьбы с мультирезистентными организмами. Текущие исследования направлены на оптимизацию стабильности АМП и снижение их потенциальной токсичности.
• (iii) Бактериофаговая терапия. Таргетный подход с использованием вирусов, которые специфически инфицируют и лизируют (разрушают) бактериальные клетки. Это обеспечивает прецизионное лечение, минимизирующее повреждение полезной микробиоты хозяина (в настоящее время проводятся клинические испытания).
• (iv) Междисциплинарный подход («Единое здоровье»). Учет взаимосвязей между здоровьем человека, животных и состоянием окружающей среды при формировании паттернов резистентности. Стратегия требует скоординированных усилий по внедрению политики ответственного использования антибиотиков и усилению мер инфекционного контроля.

6.1. Антимикробная терапия. Эффективное ведение инфекций кровотока требует немедленного начала соответствующей эмпирической противомикробной терапии, поскольку любые задержки значительно повышают уровень смертности.

• Выбор терапии. При назначении эмпирического лечения (до окончательной идентификации патогена) учитываются наиболее вероятный возбудитель, локальные паттерны резистентности, клинический статус пациента и потенциальная токсичность препаратов.
• Оптимизация. Как только возбудитель и его профиль чувствительности установлены, терапия должна быть целенаправленно скорректирована (таргетная терапия).
• Сроки лечения и пути введения. Недавние клинические испытания показывают, что более короткие курсы антибиотикотерапии (например, 7 дней) не уступают по эффективности традиционным 14-дневным схемам в ряде отобранных случаев. Кроме того, стратегия раннего перехода с внутривенного на пероральный прием препаратов у стабильных пациентов с грамотрицательными ИК доказала свою клиническую эффективность и экономическую выгоду.
• Педиатрическая практика. В педиатрии задержка в назначении правильной терапии напрямую коррелирует с повышенным риском развития дисфункции органов и неблагоприятными исходами.

6.2. Антимикробная резистентность. Появление и распространение микроорганизмов, устойчивых к противомикробным препаратам, является одной из главных мировых проблем. Механизмы устойчивости развиваются за счет генетических мутаций или приобретения генов резистентности, что приводит к неэффективности лечения и росту смертности.

• Чрезмерное и неправильное использование антибиотиков ускоряет появление резистентных штаммов. В частности, карбапенеморезистентные энтеробактерии (CRE) стали широко распространены в больничных условиях и связаны с более высокими показателями смертности по сравнению с инфекциями, возникшими во внебольничной среде.
• В педиатрической популяции организмы с множественной лекарственной устойчивостью (MDR) становятся причиной примерно 10% всех инфекций кровотока.
• Обновленные рекомендации Американского общества инфекционных болезней (IDSA) подчеркивают исключительную важность программ управления антимикробной терапией  для оптимизации использования антибиотиков.
• Среди новых перспективных вариантов терапии выделяется комбинация азтреонама и авибактама, показавшая свою эффективность против устойчивых грамотрицательных бактерий. Кроме того, в качестве стратегии преодоления механизмов резистентности изучаются инновационные подходы, нацеленные на бактериальные порины.

6.3. Поддерживающая терапия. Помимо назначения антимикробных препаратов, критически важную роль в лечении пациентов (особенно находящихся в тяжелом состоянии) играет адекватная поддерживающая терапия.

• Строгое соблюдение протоколов установки и ухода за катетерами позволяет существенно снизить частоту катетер-ассоциированных инфекций кровотока (CRBSI).
• Раннее распознавание осложнений, гемодинамическая стабилизация и поддержка функции органов являются критически важными при ведении сепсис-ассоциированных инфекций кровотока, что часто требует мультидисциплинарного подхода.
• Комплексное сочетание строгого инфекционного контроля, индивидуализированного поддерживающего ухода и внедрения быстрых методов диагностики в конечном итоге обеспечивает снижение заболеваемости и смертности от инфекций кровотока.

7. Эпидемиология и глобальное бремя.

Микробные заболевания крови, в частности инфекции кровотока (ИК), сепсис и трансмиссивные паразитарные инфекции, представляют собой одну из главных глобальных угроз для здравоохранения.

Влияние социально-экономических факторов и бремя в развивающихся странах:

• Инфекции кровотока особенно распространены в странах с низким и средним уровнем дохода (LMIC). Основными факторами, стимулирующими этот процесс, являются бедность, недоедание, плохие санитарные условия и ограниченная инфраструктура здравоохранения.
• Эти социально-экономические детерминанты повышают восприимчивость населения к инфекциям (особенно при отсутствии доступа к чистой воде), а ограниченный доступ к своевременной медицинской помощи сильно задерживает диагностику и лечение.
• Всё это не только увеличивает заболеваемость, но и приводит к более высокой смертности. Ситуация в LMIC усугубляется неадекватными больничными условиями и недостаточными мерами инфекционного контроля, из-за чего значительный вклад в развитие ИК вносят антибиотикорезистентные бактерии.
• В тропических регионах такие трансмиссивные (передающиеся через переносчиков) инфекции, как малярия и трипаносомоз, остаются эндемичными, нанося колоссальный ущерб здоровью населения и экономике.

Глобальная статистика и основные вызовы:

• В глобальном масштабе на инфекции кровотока приходится около 20 миллионов случаев заболевания ежегодно, при этом уровень смертности превышает 15%. Основное бремя этой статистики ложится на страны LMIC.
• Эпидемиология ИК серьезно осложняется широким спектром вызывающих их возбудителей, который включает мультирезистентные (MDR) бактерии, грибы и таких паразитов, как Plasmodium и Trypanosoma spp.
• Сложность лечения во всем мире возрастает из-за растущей антимикробной резистентности (АМР), которая ведет к увеличению заболеваемости, частым неудачам терапии и росту затрат на здравоохранение.

Внутрибольничные инфекции кровотока:

• В мире наблюдается рост числа внутрибольничных ИК, особенно среди пациентов с ослабленным иммунитетом и тех, кому требуются инвазивные медицинские устройства (например, катетеры). Данные эпиднадзора связывают этот рост с плохой гигиеной в больницах и нехваткой ресурсов.
• При этом внутрибольничные ИК представляют серьезную угрозу и для развитых стран. Например, внутрибольничные грамотрицательные ИК в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) имеют показатель смертности от всех причин на уровне 44%, что в большинстве случаев связано с использованием центральных венозных катетеров.
• Появление штаммов с множественной лекарственной устойчивостью, таких как карбапенеморезистентная Klebsiella pneumoniae (уровень устойчивости которой достигает 38%), подчеркивает экстренную необходимость в новых терапевтических стратегиях.

Влияние климата и глобализации. Современные тенденции показывают, что изменение климата и процессы глобализации фундаментально перекраивают эпидемиологию заболеваний крови.

• Повышение температуры расширяет ареалы обитания переносчиков инфекций (векторов), а масштабные международные поездки ускоряют глобальное распространение патогенов.
• Борьба с переносчиками и вакцинация (в частности, от малярии и лихорадки Денге) по-прежнему играют ключевую роль в снижении уровня инфицирования.
• Для эффективного противостояния как внебольничным, так и госпитальным ИК, необходимы комплексные стратегии, объединяющие строгий инфекционный контроль, программы управления антимикробной терапией, программы вакцинации и масштабные экологические мероприятия.

8. Проблемы в диагностике и лечении инфекций кровотока.

8.1. Критические проблемы. Инфекции кровотока (ИК) остаются важнейшей проблемой клинической медицины из-за их быстрого начала, тяжелых системных проявлений и растущей устойчивости микроорганизмов к антимикробным препаратам.

• Грамположительные бактерии. Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA) продолжает оставаться ведущей причиной внутрибольничной бактериемии. По данным Pastagia et al., бактериемия MRSA связана с высокой 90-дневной смертностью, превышающей 30%, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Быстрое начало эмпирической терапии (ванкомицин или даптомицин) в сочетании с консультацией инфекциониста значительно улучшает исходы за счет своевременного контроля источника инфекции.
• Грибковые инфекции. Растет частота и тяжесть внутрибольничных инфекций, вызванных Candida. В 19-летнем ретроспективном анализе Dai et al. сообщили о 30-дневной смертности в 52,99% у пациентов с кандидемией. Эхинокандины (каспофунгин, микафунгин) рекомендуются в качестве препаратов первой линии из-за растущей устойчивости к азолам. Задержка диагноза и несвоевременное удаление катетера — главные факторы плохого прогноза.
• Грамотрицательные бациллы. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa несут на себе огромную нагрузку внебольничных и связанных с оказанием медицинской помощи ИК. Для выживания они используют уклонение от иммунитета, захват железа и эпителиальную транслокацию. Своевременное назначение антибиотиков широкого спектра (цефепим, пиперациллин-тазобактам, карбапенемы) имеет решающее значение.
• Мультирезистентные (MDR) грамотрицательные микроорганизмы. В эндемичных регионах смертность от MDR грамотрицательной бактериемии может превышать 50%, даже при агрессивном ведении (данные Tsachouridou et al.). Варианты терапии резерва включают колистин или тигециклин, хотя их токсичность требует осторожности.
• Инвазивные грибковые инфекции. Увеличивается число сообщений об аспергиллезе у пациентов с иммуносупрессией. Резистентность к азолам привела к внедрению липосомального амфотерицина В и изавуконазола. Задержка в распознавании приводит к диссеминации и высокой летальности.
• Вирусные ИК. Арбовирусы (Денге, Чикунгунья, Зика) вызывают острую вирусемию. При отсутствии прямой противовирусной терапии критически важна поддерживающая терапия (особенно при тяжелой форме Денге с геморрагическими проявлениями). Новые вирусы (например, вирус оспы обезьян/Mpox) могут вызывать системное распространение, требуя в тяжелых случаях применения тековиримата (данные Alakunle et al.).

8.2. Бактериальные инфекции кровотока / бактериемия.

8.2.1. Высокая распространенность специфических бактериальных патогенов. Бактериемия в основном вызывается определенной группой бактерий, обладающих способностью формировать биопленки на поверхностях устройств, что осложняет лечение. Коагулазонегативные стафилококки часто вызывают внутрибольничные ИК у иммунокомпрометированных лиц. Во внебольничной среде основным агентом остается Streptococcus pneumoniae, несмотря на вакцинацию.

• Грамотрицательные патогены: E. coli и K. pneumoniae преобладают в обеих средах. Они способны приобретать гены резистентности, включая БЛРС (ESBL) и карбапенемазы. P. aeruginosa и A. baumannii ассоциируются с тяжелыми инфекциями в ОИТ и демонстрируют фенотипы множественной резистентности.

Визуализация патогенов (описание Рисунка 2 в статье): наибольшую распространенность среди бактерий, выделенных из кровотока (согласно объединенному анализу), демонстрируют Staphylococcus aureus (около 30%), Escherichia coli (около 25%), коагулазонегативные стафилококки (20%), K. pneumoniae (15%), а также S. pneumoniae, P. aeruginosa и A. baumannii.

Пути проникновения (описание Рисунка 3 в статье): Микроорганизмы попадают в кровь несколькими путями:

• Вдыхание и распространение (споры, респираторная слизистая – грипп, SARS-CoV-2).
• Локализованные инфекции (эндокардит, пневмония, ИМП, катетер-ассоциированные ИК).
• Прямая инокуляция (иглы, травмы, хирургия) и катетеры.
• Трансмиссивный путь через насекомых (комары, мухи цеце, москиты) и вертикальная/половая передача.

Глобальное бремя резистентности. Данные ВОЗ GLASS демонстрируют повсеместный рост устойчивых грамотрицательных организмов, в частности карбапенем-резистентных энтеробактерий (CRE). Устойчивость опосредована семействами карбапенемаз: KPC (преобладает в Северной Америке и Европе), NDM (доминирует в Южной Азии) и OXA-48 (в Средиземноморье и глобально). Эти механизмы ограничивают эффективность β-лактамов первой линии и связаны с задержкой адекватной терапии. Мета-анализы подтверждают, что бактериемия MRSA несет в 2 раза больший риск смертности, чем MSSA (из-за задержки антистафилококковой терапии). ESBL-продуцирующие штаммы также показывают худшие исходы, чем не-ESBL. Инфекции CRE в ОИТ имеют общую смертность, превышающую 25–40% за 30 дней. Септический шок и задержка активной терапии неизменно определяются как независимые предикторы смерти.

8.2.2. Тенденции смертности, связанные с антибиотикорезистентными бактериями в 2010–2024 и 2025–2026 гг.

• 2010–2012 гг.: Доминировали CRKP, MRSA и MDR P. aeruginosa. Смертность при бактериемии, вызванной KPC-продуцирующей K. pneumoniae, составляла около 42% за 30 дней, а госпитальная смертность достигала 58,3% (особенно в ОИТ и у реципиентов трансплантатов).
• 2013–2015 гг.: Распространение KPC/VIM, ESBL E. coli и MDR A. baumannii. В Греции 28-дневная смертность при CRKP составляла 40% (44,4% при монотерапии и 27,2% при комбинированной терапии).
• 2016–2018 гг.: Быстрое распространение NDM-продуцирующих энтеробактерий в Китае, Индии и Южной Европе. Смертность от CRKP варьировалась от 33,5% до более чем 42%, а у тяжелобольных пациентов ОИТ превышала 50%.
• 2019–2021 гг.: АМР стала основной глобальной причиной смерти. Около 4,95 млн смертей были связаны с АМР, а 1,27 млн напрямую обусловлены ею в 2019 году (наибольшее бремя — в западной части Африки к югу от Сахары: 27,3 на 100 000).
• 2022–2024 гг.: По оценкам GBD, в 2021 г. 4,71 млн ассоциированных и 1,14 млн прямых смертей от АМР. Только MRSA вызвал около 550 000 ассоциированных смертей. Смертность от NDM-продуцирующих штаммов составила 26–57,1%.
• 2025–середина 2026 гг.: Появление почти панрезистентных грамотрицательных бацилл (в т.ч. колистин-резистентной K. pneumoniae и NDM-CRE). В Китае госпитальная смертность в ОИТ при NDM-CRE достигла 52,8%. В Перу (33–40%), Бразилии (>30%) и Саудовской Аравии (30–70%). Прогнозы указывают, что к 2050 году смертность от АМР достигнет 1,91 миллиона в год (рост на 70%).

Таблица 4. Оценочные тенденции смертности, связанной с ИК, вызванными антибиотикорезистентными бактериями (2010–2024 и 2025–2026)

Временной интервал	Преобладающие патогены	Основные механизмы резистентности	Региональная смертность / Распространение	Клинические последствия (цитаты)
2010–2012	CRKP, MRSA, MDR P. aeruginosa	KPC, VIM, изменение ПСБ (mecA), потеря поринов + эффлюкс.	42% за 30 дней при KPC K. pneumoniae. Внутрибольничная смертность 58,3%. В основном США, Греция, Италия (ОИТ).	Быстрое развитие шока, провал карбапенемов, длительное пребывание в ОИТ.
2013–2015	KPC/VIM K. pneumoniae, ESBL E. coli, MDR A. baumannii и P. aeruginosa	Карбапенемазы KPC, VIM, OXA; ESBL CTX-M; биопленки.	От 0 до 60% в мире. 40% (Греция), >40% (Италия).	Зависимость от комбинаций колистина и тигециклина, рост панрезистентных штаммов.
2016–2018	CRKP, ESBL E. coli, MDR P. aeruginosa, MRSA	Карбапенемазы (KPC, NDM), CTX-M, мутации-мишени фторхинолонов.	61,2–73% глобальная смертность. 33,5–42,14% в ОИТ (Китай, Южная Европа).	Задержка активного лечения повышает смертность, бремя инфекционного контроля.
2019–2021	MRSA, цефалоспорин-резист. E. coli, CRAB, CRKP	mecA у MRSA; ESBL (CTX-M); карбапенемазы OXA, KPC, NDM.	1,27 млн смертей напрямую (2019 г.). Худшие исходы в Африке к югу от Сахары.	Ограниченные варианты лечения, вспышки в ОИТ, быстрое распространение MDR-клонов.
2022–2024	NDM-энтеробактерии, CRE, MRSA, MDR A. baumannii	Металло-β-лактамазы NDM, OXA, плазмидный перенос, эффлюкс.	26–57,1% (глобально). 4,71 млн ассоциированных смертей (в т.ч. 550 тыс. от MRSA).	Расширение панрезистентности, рост смертности пожилых, острая потребность в новых ингибиторах.
2025–2026	NDM-CRE, CPE, колистин-резистентная K. pneumoniae, панрезистентные G- бациллы	Распространение blaNDM, потеря поринов, плазмидный перенос, резистентность к полимиксину.	Объединенная смертность 30–70%. Китай (52,8% в больнице), Перу (33-40%), Бразилия, Саудовская Аравия.	Почти полный терапевтический провал. Зависимость от режимов спасения на базе цефидерокола и азтреонама.

8.3. Вирусные инфекции кровотока / вирусемия. Вирусемия часто указывает на диссеминацию из места первичного проникновения (первичная вирусемия) во вторичные ткани. Наличие вирусной ДНК/РНК (ДНКемия/РНКемия) напрямую связано с неблагоприятными клиническими исходами. Например, высокий уровень РНК SARS-CoV-2 в плазме коррелирует с мультиорганной дисфункцией. У детей с сепсисом обнаружение вирусного генетического материала повышает риск смертности независимо от бактериальной ко-инфекции.

Таблица 5. Основные вирусемические вирусы, пути проникновения (через кожу, половые пути, глаза), ткани-мишени и клиника

Вирус	Семейство	Путь заражения	Органы-мишени	Клинические проявления
Денге	Flaviviridae	Кожа (укус комара)	Эндотелий, печень, селезенка	Лихорадка, сыпь, миалгия, геморрагическая лихорадка, шок
Зика	Flaviviridae	Укус комара, половой, плацентарный	Мозг, нервная ткань, плацента	Лихорадка, конъюнктивит, микроцефалия у новорожденных
ВИЧ	Retroviridae	Половой, кровь (инъекции), вертикальный	CD4+ Т-клетки, лимфоидная ткань, ЦНС	СПИД, оппортунистические инфекции
Гепатит В	Hepadnaviridae	Кровь, половой, перинатальный	Печень	Гепатит, желтуха, цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома
Бешенство	Rhabdoviridae	Укус животного (слюна)	ЦНС, слюнные железы	Энцефалит, гидрофобия, кома, смерть
Эбола	Filoviridae	Поврежденная кожа, слизистые	Печень, селезенка, эндотелий	Геморрагическая лихорадка, полиорганная недостаточность, шок
Западного Нила	Flaviviridae	Кожа (укус комара)	ЦНС (мозг, спинной мозг)	Лихорадка, энцефалит, менингит
Чикунгунья	Togaviridae	Кожа (укус комара)	Суставы, мышцы, кожа, кровь	Лихорадка, артралгия, сыпь
Желтая лихорадка	Flaviviridae	Кожа (укус комара)	Печень, сердце, почки	Лихорадка, желтуха, кровотечения, отказ органов
ВПГ (HSV)	Herpesviridae	Половые пути, слизистая рта, глаз	Слизистые оболочки, кожа, ЦНС	Везикулы, энцефалит (HSV-1), язвы (HSV-2)

8.3.1. Разнообразные клинические проявления в зависимости от вирусного тропизма Подходы к вирусным ИК значительно изменились. Ранее они выявлялись в основном у реципиентов трансплантатов (ЦМВ, ВЭБ, аденовирус). Сейчас вирусемия признана универсальным маркером тяжести заболевания и в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) у иммунокомпетентных пациентов. Возникла концепция “вирусного сепсиса”. Внедрение метагеномного секвенирования (mNGS) и профилирования вирома крови позволяет точно выявлять скрытые вирусные реактивации.

Таблица 6. Тенденции смертности и развития вирусных ИК (2010–2026)

Временной интервал	Основные патогены	Механизмы персистенции / уклонения	Смертность	Клинические последствия
2010–2012	ЦМВ, ВЭБ, Аденовирус	Латентность, подавление MHC-I, иммунное истощение (BKV в почках).	ЦМВ: рост смертности от трансплантации. ВЭБ: PTLD (смертность 30-50%). Аденовирус: 20-50% у детей с ТГСК.	Рутинный ПЦР-мониторинг стал стандартом в центрах трансплантации.
2013–2015	ЦМВ, ВЭБ, Аденовирус, BK-вирус	ЦМВ: мутации резистентности (UL97, UL54). ВЭБ: латентность в В-клетках.	Аденовирус: до 80% при тяжелой диссеминации. Вирусные инфекции остаются главной причиной смертности при ТГСК.	Развитие генотипирования резистентности и адоптивной Т-клеточной терапии.
2016–2018	ЦМВ, ВЭБ, Аденовирус, BKV, Парвовирус В19	Снижение регуляции MHC-I/II, подавление NK-клеток, латентность в тканях.	Реактивация ЦМВ у пациентов ОИТ: 2-кратный рост общей и 2,5-кратный рост смертности в ОИТ.	Осознание реактивации вирусов у тяжелых иммунокомпетентных больных.
2019–2021	SARS-CoV-2, ЦМВ, ВЭБ, ВПГ-1/2, HHV-6	SARS-CoV-2: антагонизм интерферона, повреждение эндотелия. Реактивация герпесвирусов.	РНКемия SARS-CoV-2: ОШ попадания в ОИТ ≈ 4,3, смертности ≈ 11. Реактивация ЦМВ и ВПГ осложняла COVID-19.	COVID-19 признан системным сосудистым заболеванием. Внедрен плазменный ПЦР-мониторинг.
2022–2024	Те же + Аденовирус	Стойкие вирусные резервуары, Т-клеточная дисфункция.	Подтверждено, что вирусемия связана с дисфункцией органов и смертностью.	Признание “вирусного сепсиса” и мониторинга вирусной нагрузки для стратификации риска.
2025–2026	ЦМВ, ВЭБ, Аденовирус, ВПГ-1/2, SARS-CoV-2	Латентность на всю жизнь, скрытая репликация, противовирусная резистентность.	Смертность от аденовируса при ТГСК: 16,7% (общая), 24,0% при высокой вирусемии (>1000 копий).	Расширение использования mNGS, профилирование вирома крови и клеточно-свободной ДНК.

8.3.2. Влияние противовирусной терапии на вирусную нагрузку и прогрессирование заболевания. Раннее начало терапии коррелирует с лучшими исходами. Например, Паксловид (нирматрелвир/ритонавир) в первые 5 дней резко сокращает время выведения SARS-CoV-2. При вирусе гепатита В (HBV) аналоги нуклеозидов подавляют ДНК HBV от 4 до 48 недель. Лечение гепатита С (HCV) с помощью препаратов прямого действия (DAA) дает стойкий вирусологический ответ в >95% случаев (полный клиренс к 12-й неделе). Визуализация (Рисунок 5): графики подтверждают резкое снижение и стабилизацию вирусной нагрузки (на примере ВИЧ) после старта эффективной антиретровирусной терапии (АРТ).

8.4. Грибковые инфекции кровотока / фунгемия. Грибы рода Candida доминируют, но наблюдается глобальный сдвиг в сторону видов не-albicans (NAC). В клиниках Западного Китая C. tropicalis (37,4%) обошла C. albicans (32,4%). В Греции доминирует C. parapsilosis (59,6%), при этом устойчивость к флуконазолу у нее выросла с 6,8% (2015 г.) до 62,7% (2022 г.). Особую озабоченность вызывает мультирезистентная Candida auris. В мультицентровом исследовании (описание Рисунка 6) общая структура кандидемий выглядит так: C. albicans (41,3%), C. tropicalis (25,4%), C. glabrata (13,9%), C. parapsilosis (12,1%). Отмечается строгая географическая зависимость: C. tropicalis распространена в тропиках (Индия, Таиланд), а C. glabrata преобладает в центрах Китая и Тайваня.

Таблица 7. Тенденции смертности и особенности грибковых патогенов ИК

Патоген	Заболевание	Патогенез	Глобальная смертность	Распространение и последствия
Candida albicans	Кандидемия	Биопленки на медустройствах.	~19–40%	Повсеместно. Связана с катетерами и антибиотиками.
Candida glabrata	Кандидемия	Сниженная чувствительность к азолам.	Не указано	Повсеместно. Проблемы с лечением из-за резистентности.
Candida auris	Кандидемия	Мультирезистентность, вспышки в больницах.	~30–60%	Глобально (особенно США). Трудно идентифицировать, высочайшая контагиозность.
Candida parapsilosis	Кандидемия	Биопленки на катетерах.	5–45%	Повсеместно (часто в ОИТН). Требует тщательного ухода за катетерами.
Candida tropicalis	Кандидемия	Высокая вирулентность у пациентов с нейтропенией.	63,6%	Южная Азия, Бразилия, США, Европа. Часта при гемобластозах.
Candida krusei	Кандидемия	Природная устойчивость к флуконазолу.	71,4–100%	Повсеместно. Требует эхинокандинов.
Cryptococcus neoformans	Криптококкоз	Диссеминация в ЦНС (менингит).	~12% в США	Африка к югу от Сахары. Главная угроза при ВИЧ/СПИД.
Aspergillus fumigatus	Аспергиллез	Вдыхание конидий, инвазия сосудов.	До 85% при инвазии	Повсеместно. Расширяет ареал из-за климата.
Histoplasma capsulatum	Гистоплазмоз	Вдыхание спор из почвы.	~53% в ОИТ	Америка, Африка, Азия. Диссеминирует при иммуносупрессии.
Fusarium spp. / Trichosporon spp.	Фузариоз / Трихоспороноз	Оппортунистические инвазии. Резистентность.	Высокая (60-70% для Trichosporon).	Устойчивость к эхинокандинам/многим препаратам.

8.4.1. Связь с постоянными медицинскими устройствами и иммунокомпрометированными состояниями. Центральные венозные и мочевые катетеры — идеальные поверхности для биопленок. Терапия “антигрибковым замком” без удаления катетера часто неэффективна для эрадикации инфекции. Перспективно использование катетеров, покрытых ауранофином, подавляющим колонизацию.

8.4.2. Высокая смертность и проблемы в лечении из-за резистентности при фунгемии. Смертность от инвазивного кандидоза в ОИТ остается на уровне 40–60%. Главная причина — задержка старта терапии (если лечение начато позже 24 часов от манифестации, смертность резко возрастает) и резистентность. В ряде регионов Азии устойчивость C. tropicalis к флуконазолу превышает 55%. Смертность в зависимости от резистентности (описание Рисунка 7): анализ показывает четкий градиент. Если смертность при чувствительных штаммах C. albicans и C. parapsilosis составляет около 27–32%, то при резистентной к флуконазолу C. glabrata она достигает 60,9%, при мультирезистентной C. auris — 60%, а при C. haemulonii может достигать 83,3%.

9. Общие наблюдения по всем типам микроорганизмов.

Инфекции кровотока (ИК) представляют собой критическую проблему для здравоохранения, в которую вовлечен широкий спектр патогенов, включая бактерии, грибы и вирусы. Бактериальные агенты являются наиболее распространенными и часто приводят к острым и тяжелым клиническим исходам. Грибковые патогены, в частности виды Candida, все чаще диагностируются у иммунокомпрометированных и тяжелобольных пациентов, при этом растущая устойчивость к противогрибковым препаратам сильно усложняет лечение. Хотя вирусные ИК (например, вызванные цитомегаловирусом или вирусом Эпштейна-Барр) встречаются реже, они вызывают значительную заболеваемость, особенно у реципиентов трансплантатов. Общей проблемой для всех типов патогенов является антимикробная резистентность (АМР), которая способствует росту смертности и увеличению нагрузки на систему здравоохранения, что подчеркивает острую необходимость в ранней, точной диагностике и патоген-специфических вмешательствах. Задержка в постановке диагноза неизбежно приводит к субоптимальным исходам.

9.1. Важность ранней диагностики для улучшения исходов. Ранняя и точная диагностика ИК имеет решающее значение для улучшения исходов у пациентов и снижения уровня смертности. Последние достижения в области технологий быстрой диагностики значительно сократили время, необходимое для идентификации патогенов и определения их чувствительности к антимикробным препаратам. В частности, исследование Bandy и соавт. продемонстрировало, что внедрение быстрых молекулярных диагностических тестов привело к ускорению оптимизации терапии в 1,8 раза и снижению 30-дневной внутрибольничной смертности на 67% среди пациентов с ИК, вызванными ванкомицин-резистентными энтерококками (VRE). Аналогичным образом, систематический обзор Peri и соавт. показал, что сочетание экспресс-тестов с программами управления антимикробной терапией заметно снижает смертность и сокращает сроки пребывания в стационаре. Кроме того, интеграция искусственного интеллекта в анализ рутинных анализов крови демонстрирует большие перспективы для раннего выявления сепсиса, что потенциально улучшает стратификацию рисков и позволяет своевременно начать лечение. Эти данные подчеркивают абсолютную необходимость внедрения инструментов быстрой диагностики и междисциплинарных подходов.

9.2. Влияние факторов хозяина на восприимчивость и тяжесть. Разнообразные факторы со стороны хозяина играют центральную роль в определении как восприимчивости к ИК, так и тяжести их течения.

• Возраст: является ключевым фактором; лица старше 55 лет имеют повышенный риск инфицирования из-за иммунного старения и наличия сопутствующих заболеваний.
• Хронические заболевания: дисфункции печени и почек дополнительно ослабляют защитные силы организма, облегчая проникновение патогенов в кровоток.
• Тяжелые состояния: у пациентов, находящихся в критическом состоянии (особенно в отделениях интенсивной терапии с COVID-19), длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), длительная госпитализация, предшествующий прием антибиотиков и повышенные маркеры воспаления (например, С-реактивный белок) напрямую ассоциируются с более высокой частотой развития ИК и худшими исходами.
• Микробиота кишечника: недавние исследования подчеркнули влияние состава микробиоты кишечника на риск развития инфекций. Нарушение микробного баланса в кишечнике может ухудшать барьерную функцию слизистой оболочки, способствуя микробной транслокации и повышая вероятность проникновения микроорганизмов в кровеносное русло. Все эти данные подчеркивают важность пациент-ориентированного подхода, который должен учитывать возраст, сопутствующие патологии и состояние микробиома для более раннего и эффективного инфекционного контроля.

9.3. Растущая угроза антимикробной резистентности среди всех типов микроорганизмов. Антимикробная резистентность (АМР) стала одним из главных детерминантов неблагоприятных исходов при ИК, способствуя задержке эффективной терапии, длительной госпитализации, росту затрат и избыточной смертности при бактериальных, грибковых и вирусных инфекциях.

Грамотрицательные бактерии. Бремя АМР особенно сильно выражено среди грамотрицательных патогенов, где резистентность опосредуется комбинированными эффектами ферментов, инактивирующих антибиотики, снижением проницаемости мембран, системами активного эффлюкса (выкачивания), модификацией мишеней и механизмами толерантности, связанными с биопленками. Карбапенем-резистентные виды стали значимой причиной внутрибольничных ИК с крайне ограниченными вариантами лечения. У Enterobacterales устойчивость к карбапенемам (CRE) представляет собой серьезнейшую проблему, так как карбапенемы часто применяются как препараты последнего резерва при тяжелом сепсисе и бактериемии.

• Механизмы. Устойчивость в основном опосредуется карбапенемазами классов A, B и D по Амблеру. Класс A включает карбапенемазы K. pneumoniae (KPC); класс B — металло-β-лактамазы, такие как NDM, VIM и IMP; класс D — OXA-48-подобные ферменты. Однако выработки только карбапенемаз часто недостаточно для высокоуровневой резистентности. Потеря или изменение поринов наружной мембраны (особенно OmpK35 и OmpK36 у K. pneumoniae) снижает проникновение антибиотика, а гиперэкспрессия мультилекарственных эффлюксных помп (таких как AcrAB-TolC) дополнительно снижает внутриклеточную концентрацию препарата. Сочетание этих факторов формирует фенотипы широкой лекарственной устойчивости (XDR), ведущие к провалу терапии и высокой смертности.
• География и лечение. Штаммы с KPC преобладают в Северной Америке и Европе, тогда как продуценты NDM доминируют в Южной Азии и распространяются глобально. Рекомендации IDSA советуют использовать цефтазидим-авибактам, меропенем-ваборбактам или имипенем-циластатин-релебактам при инфекциях, вызванных продуцентами KPC, так как они показывают лучшие результаты по сравнению с режимами на основе полимиксинов. Лечение изолятов с NDM намного сложнее (доступные ингибиторы не действуют на металло-β-лактамазы), что требует применения комбинации цефтазидим-авибактам плюс азтреонам или терапии на основе цефидерокола.
• Acinetobacter baumannii. Карбапенем-резистентный A. baumannii (CRAB) стал одной из самых смертоносных причин внутрибольничных ИК. Устойчивость обусловлена OXA-карбапенемазами, дефектами проницаемости, эффлюксными помпами семейства AdeABC, биопленками и стрессовыми реакциями. 30-дневная смертность превышает 40–50% (особенно в ОИТ с септическим шоком). IDSA рекомендует комбинированные режимы, содержащие сульбактам, если это позволяют данные о чувствительности.

Грамположительные бактерии.

• Ванкомицин-резистентный Enterococcus faecium (VREfm) стал главной причиной госпитальной бактериемии в мире. Резистентность обусловлена приобретением оперонов vanA или vanB, которые заменяют D-Ala-D-Ala на конец D-Ala-D-Lac в предшественниках пептидогликана, снижая сродство к ванкомицину примерно в 1000 раз. В Европе растет заболеваемость VRE-инфекциями. Варианты лечения жестко ограничены линезолидом и высокими дозами даптомицина, при этом устойчивость к даптомицину также начинает угрожать успеху терапии.

Грибковые патогены.

• Особую тревогу вызывает мультирезистентная Candida auris. Устойчивость к флуконазолу часто связана с мутациями в гене ERG11 и гиперэкспрессией АТФ-связывающих кассетных транспортеров (эффлюкс-помп), тогда как резистентность к эхинокандинам связана с мутациями в “горячих точках” гена FKS1. Эти механизмы резко снижают эффективность препаратов первой линии. Высокая способность выживать на поверхностях провоцирует вспышки XDR-инфекций в больницах.

Вирусные патогены.

• Вирусная резистентность все чаще признается проблемой у иммунокомпрометированных лиц. Яркий пример — цитомегаловирус (ЦМВ). Устойчивость к ганцикловиру чаще всего возникает из-за мутаций в гене киназы UL97 (что нарушает внутриклеточную активацию препарата), тогда как мутации в гене ДНК-полимеразы UL54 могут придавать перекрестную устойчивость сразу к ганцикловиру, цидофовиру и фоскарнету. Это критично для реципиентов стволовых клеток и паренхиматозных органов, приводя к стойкой вирусемии, дисфункции трансплантата и плохим исходам.

Будущие стратегии преодоления. Современные рекомендации EUCAST и IDSA все больше подчеркивают необходимость отказа от длительного эмпирического назначения антибиотиков широкого спектра в пользу быстрой молекулярной диагностики, выявления генов резистентности и патогенетически обоснованной терапии. Ожидается, что интеграция полногеномного секвенирования (WGS), метагеномной диагностики и маркеров наблюдения за резистентностью в рутинную клиническую практику значительно улучшит выявление устойчивых микробов и обеспечит точную антимикробную терапию. Дальнейшее снижение смертности зависит от программ управления антимикробными препаратами, геномного надзора и индивидуализированных стратегий лечения.

10. Будущие аспекты стратегий диагностики и лечения инфекций кровотока.

Быстрая диагностика и таргетная терапия производят настоящую революцию в лечении инфекций кровотока (ИК), включая фунгемию, паразитемию, вирусемию и бактериемию, обеспечивая беспрецедентную точность и скорость.

1. Передовые платформы и автоматизация.

• Интеграция автоматизированных систем посева крови с передовыми молекулярными платформами (такими как цифровой капельный ПЦР — dd-PCR, FilmArray и GeneXpert) позволяет получать профили патогенов и их резистентности всего за 3–4 часа. Это дает клиницистам возможность намного быстрее адаптировать лечение.
• На терапевтическом фронте терапевтический лекарственный мониторинг (TDM) становится стандартом в отделениях интенсивной терапии. Точное дозирование гарантирует оптимальное воздействие антибиотиков и антимикотиков, что улучшает исходы и снижает риск развития резистентности.

2. Многоуровневый подход: мультиплексная ПЦР против mNGS. Сравнительные клинические исследования (2024–2025 гг.) показывают, что метагеномное секвенирование следующего поколения (mNGS) и мультиплексная ПЦР не являются взаимозаменяемыми методами, а занимают принципиально разные позиции в диагностическом процессе:

• Мультиплексная ПЦР: превосходит по скорости (выдает результат через 1–4 часа после положительного сигнала культуры) и стандартизации клинической интерпретации. ПЦР лучше всего подходит для немедленной стабилизации эмпирической терапии при остром сепсисе. В ней используются заранее заданные панели, которые надежно выявляют наиболее распространенные агенты ИК.
• Метагеномное секвенирование (mNGS). Предлагает гораздо более широкий спектр охвата, обеспечивая независимое от культур выявление бактерий, грибов, вирусов и паразитов в одном анализе. mNGS успешно обнаруживает прихотливые и неожиданные микроорганизмы, которые часто пропускаются традиционными методами. В многоцентровых испытаниях mNGS показало способность повышать частоту выявления патогенов при полимикробных и культуронегативных ИК более чем в половине случаев. Однако метод имеет ограничения: более длительное время ожидания (около 20 часов), высокая стоимость и зависимость качества результатов от биоинформатических алгоритмов.
• Вывод: Современные концепции (2025 г.) настаивают на том, что mNGS следует применять как инструмент второй линии («диагностической эскалации») для сложных и атипичных ИК у пациентов с иммунодефицитом, тогда как ПЦР должна применяться как метод первой линии для быстрого принятия экстренных решений.

3. Сравнение подходов внутри самого секвенирования (NGS).

• mNGS: Самый широкий охват патогенов, но дорогой и долгий.
• Targeted NGS (таргетное секвенирование на основе захвата): демонстрирует превосходную общую точность и очень высокую чувствительность, что делает его более подходящим для рутинной диагностики. Однако этот метод имеет более низкую специфичность для некоторых вирусов, что несет риск гипердиагностики.
• Targeted NGS (на основе амплификации): быстрее и дешевле, но имеет сниженную чувствительность (особенно к бактериям), что ограничивает его надежность как самостоятельного инструмента. Таргетное секвенирование выгодно тем, что параллельно определяет гены антимикробной резистентности и факторы вирулентности.

4. Искусственный интеллект в микроскопии мазков.

• Применение глубокого обучения (ИИ) для анализа оцифрованных изображений мазков крови по Граму показывает многообещающую точность (от 90% до 96%) в ранней дифференциации грамположительных и грамотрицательных организмов, а также грибов.
• Ограничения ИИ. Эти высокие показатели получены в основном на ретроспективных и хорошо контролируемых выборках. При внедрении в реальную разнородную больничную среду производительность ИИ падает из-за разного качества мазков, протоколов окраски и систем визуализации. Поэтому ИИ следует рассматривать как вспомогательный инструмент для поддержки принятия решений, а не автономную систему; результаты всё равно требуют валидации опытным микробиологом.

5. Экономическое бремя и глобальное неравенство.

• mNGS значительно дороже мультиплексной ПЦР из-за инфраструктуры секвенирования и потребности в биоинформатиках, что резко ограничивает его рутинное использование в странах с низким и средним уровнем дохода (LMIC) — именно там, где бремя ИК самое высокое.
• Даже ПЦР требует дорогих картриджей и платформ, что сдерживает масштабирование на уровне районных больниц. Отчеты ВОЗ подчеркивают глобальный дисбаланс: передовые молекулярные инструменты сконцентрированы в третичных центрах, тогда как большая часть мира по-прежнему полагается на традиционные (и более медленные) посевы крови.

6. Будущая многоуровневая архитектура.

• Будущее диагностики ИК будет определяться не какой-то одной идеальной технологией, а многоуровневой архитектурой:

1. Мультиплексная ПЦР — для быстрой идентификации на передовой (первая линия).
2. mNGS — в качестве расширенной платформы для сложных и неразрешенных инфекций (вторая линия / эскалация).
3. ИИ-микроскопия — как система предварительного раннего анализа мазков.

• Главной клинической задачей будущего становится оптимизация и интеграция этих инструментов с учетом их стоимости, времени выполнения, интерпретируемости и доступности для национальных систем здравоохранения.

11. Заключение.

Инфекции кровотока (ИК) остаются одной из главных глобальных проблем здравоохранения, поскольку они неизменно связаны со значительной заболеваемостью, смертностью, увеличением продолжительности госпитализации и резким ростом медицинских расходов.

Ключевые детерминанты и патогенез. Развитие и тяжесть течения ИК зависят от множества факторов: вирулентности конкретного патогена, состояния иммунной системы хозяина, наличия сопутствующих заболеваний, контактов с системой здравоохранения (нозокомиальные риски) и влияния окружающей среды. Патогенез этих инфекций, как правило, включает уклонение возбудителя от иммунной защиты хозяина и инициацию массивного системного воспалительного ответа, который может быстро прогрессировать до жизнеугрожающего сепсиса. Таким образом, эффективное клиническое ведение пациентов требует глубокого понимания сложного взаимодействия между патогенами, организмом хозяина и больничной средой.

Эволюция эпидемиологии. Эпидемиология ИК продолжает непрерывно меняться под влиянием новых медицинских практик, демографических сдвигов и микробной адаптации. Несмотря на то что бактериальные патогены остаются ведущей причиной ИК во всем мире, растущее признание роли грибковых и вирусных инфекций кровотока, а также полимикробных инфекций, существенно расширило клинический спектр этого заболевания. Кроме того, наблюдаются выраженные региональные различия в распространенности конкретных возбудителей, паттернах антимикробной чувствительности и факторах риска, связанных с оказанием медицинской помощи. Эти географические вариации подчеркивают критическую важность непрерывного эпиднадзора и разработки локальных (регионально-специфичных) стратегий профилактики и лечения.

Проблема антимикробной резистентности (АМР). Одной из величайших проблем в лечении ИК является растущая распространенность антимикробной резистентности. Появление организмов с множественной (MDR) и широкой лекарственной устойчивостью (XDR) резко снизило эффективность многих традиционно используемых антимикробных препаратов. Патогены выработали сложные механизмы защиты, включающие:

• инактивацию лекарственных препаратов ферментами;
• модификацию мишеней действия антибиотиков;
• снижение проницаемости клеточной мембраны;
• активные системы эффлюкса (выкачивания препарата из клетки);
• формирование защитных биопленок.

В результате этих процессов варианты терапии становятся все более ограниченными, что приводит к ухудшению клинических исходов и росту нагрузки на здравоохранение. Решение проблемы АМР требует скоординированных усилий, включающих строгое управление антимикробными препаратами, меры инфекционного контроля, программы эпиднадзора и разработку принципиально новых терапевтических агентов.

Трансформация диагностических подходов. Быстрая и точная диагностика остается важнейшим условием для улучшения исходов у пациентов.

• Ограничения традиционных методов. Хотя посев крови остается золотым стандартом диагностики ИК, его ограничения — такие как задержка в получении результатов и снижение чувствительности на фоне предшествующего приема антибиотиков — могут препятствовать своевременному назначению спасительного лечения.
• Молекулярный прорыв. В настоящее время ландшафт диагностики и лечения смещается в сторону быстрых, точных и ориентированных на пациента решений. Передовые молекулярные методы, включая системы мультиплексной ПЦР, таргетное секвенирование следующего поколения (tNGS) и метагеномные подходы, способны обеспечить идентификацию патогена и профилирование его резистентности в течение одного дня.
• Искусственный интеллект. Анализ мазков крови с помощью искусственного интеллекта и предиктивные модели машинного обучения демонстрируют мощный потенциал для раннего распознавания ИК еще до получения результатов культурального посева.
• Прецизионная терапия. В сочетании с точным дозированием посредством терапевтического лекарственного мониторинга (TDM), эти инновации могут значительно улучшить клинические исходы и минимизировать нерациональное использование антибиотиков.

Барьеры и перспективы. Несмотря на очевидные преимущества, широкое внедрение этих передовых технологий сталкивается с серьезными барьерами, связанными с их высокой стоимостью, ограниченной доступностью и сложностями интеграции в рутинные клинические процессы, особенно в условиях ограниченных ресурсов (в странах LMIC).

ИК продолжают представлять собой значительную и постоянно эволюционирующую угрозу для мирового здравоохранения. Устранение описанных барьеров наряду с развитием point-of-care технологий (диагностики по месту лечения), диагностики с использованием ИИ и таргетной терапии будет иметь решающее значение. Только мультидисциплинарный подход, объединяющий возможности быстрой диагностики, персонализированных стратегий лечения и строгого инфекционного контроля, предлагает наиболее многообещающий путь к снижению глобального бремени инфекций кровотока. Будущий прогресс напрямую зависит от непрерывных исследований и тесного международного сотрудничества.