Крупное обновление (версия 13.0) руководства Европейского клинического общества по СПИДу 2025 года (конспект статьи)

Конспект статьи «Крупное обновление (версия 13.0) руководства Европейского клинического общества по СПИДу 2025 года» (Ambrosioni J. et al. Major revision version 13.0 of the European AIDS Clinical Society guidelines 2025. HIV Medicine, 2026; 27(1): 18–32).

Аннотация.

Руководство Европейского клинического общества по СПИДу (EACS) было обновлено в 2025 году в 21-й раз. Редакция версии 13.0 охватывает ключевые клинические аспекты оказания помощи при ВИЧ-инфекции и переходит на интерактивный цифровой формат («living document») без выпуска статичных PDF-версий.
Новая двухкомпонентная структура руководства:

Часть I (Part I): Посвящена лечению и профилактике ВИЧ-инфекции, а также ассоциированным инфекционным заболеваниям.
Часть II (Part II): Посвящена неинфекционным аспектам, сопутствующим заболеваниям (коморбидностям) и соматическому здоровью людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ).

Ключевые обновления Части I (ВИЧ и инфекционные заболевания):

Первая линия АРТ при ВИЧ-1 у взрослых: Рекомендованы трехкомпонентные схемы: тенофовира дизопроксил фумарат (TDF) или тенофовира алафенамид (TAF) + ламивудин (3TC) или эмтрицитабин (FTC) [обозначаемые как XTC] в комбинации с долутегравиром (DTG), биктегравиром (BIC) или доравирином (DOR); либо двухкомпонентная схема XTC + DTG.
Новый самостоятельный раздел по ВИЧ-2: Препараты выбора первой линии включают трехкомпонентные схемы на основе ингибиторов интегразы (INSTI) 2-го поколения: TAF/FTC/BIC или TDF/XTC + DTG.
Доконтактная профилактика (PrEP): Раздел дополнен рекомендациями по использованию пролонгированных инъекционных антиретровирусных препаратов (каботегравир длительного действия [CAB-LA] и ленакапавир [LEN-LA]).
Межлекарственные взаимодействия (DDI): Обновлены таблицы DDI с учетом пролонгированных АРВ-препаратов, веществ, используемых при хемсексе, и гендерно-утверждающей гормональной терапии.
Педиатрическая ВИЧ-инфекция и подростки: Пересмотрены таблицы предпочтительных и альтернативных схем АРТ (особое внимание уделено новорожденным, включая назначение долутегравира с рождения); добавлен новый раздел по переходу подростков во взрослую службу медицинской помощи.
Сопутствующие инфекции: Проведена масштабная ревизия разделов по вирусным гепатитам (HBV, HDV, HAV), ИППП (включая доксициклиновую постконтактную профилактику [Doxy-PEP]), оппортунистическим инфекциям (туберкулез, криптококкоз, лейшманиоз) и инфекции Mpox (с интеграцией результатов исследований тековиримата [PALM007, STOMP, UNITY]).

Ключевые обновления Части II (Коморбидности и соматическое здоровье):

Онкологический скрининг: Уточнены и обновлены рекомендации по скринингу рака анального канала и рака молочной железы.
Сердечно-сосудистые и метаболические нарушения: Кардинально пересмотрены целевые уровни артериального давления и стратегии первичной профилактики АССЗ с назначением статинов всем лицам старше 40 лет (с опорой на результаты исследования REPRIEVE).
Почки, печень и легкие: Обновлены разделы поражения почек, заболевания печени (переход на терминологию MASLD — метаболически ассоциированная стеатотическая болезнь печени) и ХОБЛ (в соответствии с GOLD 2025).
Новые разделы: Введены самостоятельные разделы по здоровью сна ( и единый консолидированный раздел по употреблению психоактивных веществ.

Доступность: Полная версия руководства представлена в бесплатном мобильном приложении EACS и на интерактивном веб-портале.

Введение.

21-я редакция руководства EACS:

Настоящая версия 13.0 представляет собой 21-й официальный пересмотр руководства Европейского клинического общества по СПИДу (EACS) с момента выхода предшествующей версии 12.1 (ноябрь 2024 года).

Причины и цели реструктуризации контента:

Кардинальное изменение структуры отражает быстро меняющийся и динамичный характер современной медицины ВИЧ.
За последние годы по ряду традиционных направлений (в частности, по вирусным гепатитам) объем новых данных замедлился, тогда как другие области — доконтактная профилактика (PrEP), инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), и сопутствующие соматические заболевания (коморбидности) — расширились экспоненциально.
Новый формат структурирования предназначен для упрощения поиска клинической информации и навигации врачей.

Разделение руководства на две основные части:

Часть I (Part I): Ведение и профилактика ВИЧ-инфекции и ассоциированных инфекций:
- Охватывает применение антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики (PrEP/PEP), межлекарственные взаимодействия (DDI), специфические особенности назначения АРТ, ведение сопутствующих инфекций (оппортунистические инфекции, ИППП, вирусные гепатиты) и вакцинацию людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ).
Часть II (Part II): Профилактика и ведение неинфекционных аспектов ВИЧ-инфекции:
- Посвящена неинфекционной патологии, профилактике и лечению всех сопутствующих коморбидных состояний, а также специализированным вопросам (путешествия, трансплантация солидных органов у ЛЖВ).

Переход на формат «Живого документа» (Living Document):

Руководство EACS полностью переведено в интерактивный цифровой веб-формат; выпуск статичных PDF-версий прекращен.
Концепция «живого документа» обеспечивает возможность оперативного внесения изменений и точечных обновлений в режиме реального времени при появлении критически важных клинических данных или экстренных эпидемических угроз (по аналогии с пандемией COVID-19 или вспышками Mpox).
График плановых фундаментальных пересмотров сохраняется — один официальный пересмотр в год.

Ключевые научно-практические прорывы периода 2024–2025 гг.:

Пролонгированные инъекционные формы: Продемонстрирована высокая эффективность подкожного введения ингибитора капсида ленакапавира (Lenacapavir) с режимом применения 2 раза в год (1 раз в 6 месяцев) для доконтактной профилактики (PrEP).
Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: Публикация результатов крупного исследования REPRIEVE обосновала необходимость назначения статинов не только пациентам высокого риска, но и лицам с умеренным/промежуточным сердечно-сосудистым риском.

Международный статус и доступность:

Руководство EACS разработано для предоставления систематических, научно обоснованных и легкодоступных рекомендаций в широком географическом контексте.
Создание документа опирается на междисциплинарное сотрудничество экспертов из всех европейских регионов и мирового научного сообщества.

Методология разработки руководства.

Базовые принципы формирования рекомендаций:

Все рекомендации EACS непрерывно обновляются с целью максимального соответствия наиболее актуальным и практическим вопросам повседневной клинической практики оказания помощи при ВИЧ-инфекции.
Разработка руководства строго базируется на принципах доказательной медицины. В клинических ситуациях, где формальные доказательства из рандомизированных исследований отсутствуют, рекомендации формируются на основе структурированного консенсусного мнения экспертов.

Структура управления и состав рабочих групп:

Каждая тематическая секция руководства находится под управлением руководящей группы, состоящей из:
- Председателя секции;
- Заместителя председателя (vice-chair);
- Молодого ученого/исследователя (young scientist).
Отбор членов экспертных секций регламентируется стандартной операционной процедурой (СОП / SOP) и техническим заданием (terms of reference).

Критерии формирования экспертных панелей:

Регулярная ротация состава экспертов;
Гендерный баланс среди участников рабочих групп;
Географическое представительство: обязательное включение специалистов из всех европейских субрегионов (Западная, Центральная, Восточная Европа), а также привлечение международных экспертов из других регионов мира;
Участие представителей сообщества: представители пациентских организаций (в частности, European AIDS Treatment Group — EATG) принимают активное участие на всех этапах разработки и рецензирования документа.

Рабочий процесс поиска, обсуждения и утверждения данных:

Идентификация доказательств: Члены специализированных секций непрерывно выявляют и отбирают новые опубликованные научные данные.
Внутреннее обсуждение: Первичный анализ и обсуждение доказательств проводятся внутри каждой тематической рабочей группы.
Перекрестные встречные заседания: Проводятся для обеспечения полной междисциплинарной согласованности контента между различными разделами и утверждения итогового текста руководства.
Административное управление: Процесс разработки курируется председателем руководства EACS и координатором в тесном сотрудничестве с секретариатом EACS.

Циклы и регламент обновления рекомендаций:

Официальные плановые пересмотры: Проводятся ежегодно.
Крупные пересмотры (Major revisions): Публикуются 1 раз в 2 года и приурочиваются к проведению Европейской конференции по СПИДу.
Малые пересмотры (Minor revisions): Публикуются в промежуточные годы между крупными конференциями.
Промежуточные обновления в режиме реального времени: Внедрены в рамках формата «живого документа» (living document) и выполняются оперативно при появлении критически важной новой информации, клинических данных или эпидемических угроз в периоды между официальными ежегодными релизами.
Обратная связь и рецензирование: В течение 1 месяца после публикации каждого релиза члены медицинского сообщества могут направлять свои комментарии и замечания, которые систематически рассматриваются экспертной комиссией и учитываются при необходимости.

Часть I: Первичные/последующие визиты и антиретровирусная терапия для лечения и профилактики.

Оценка первичных и последующих визитов.

Упрощение и визуальное обновление таблицы визитов: В версии 13.0 представлена упрощенная и наглядная таблица, структурирующая ключевые клинические и лабораторные аспекты первичного и последующих визитов пациентов.
Оценка готовности к началу или возобновлению АРТ:

В связи с наличием множества высокоэффективных и хорошо переносимых схем антиретровирусной терапии (АРТ) принципиальное значение имеет формальная оценка готовности пациента к началу или возобновлению лечения.
Положения и критерии оценки готовности к АРТ внесены в руководство непосредственно перед основной сводной таблицей первичных и последующих визитов.

Антиретровирусные препараты для лечения и профилактики)

А. Первичная АРТ у ранее не получавших лечение взрослых с ВИЧ-1.

Предпочтительные схемы первой линии:

Трехкомпонентные схемы 2 NRTIs + INSTI:
- Тенофовира алафенамид / эмтрицитабин / биктегравир (TAF/FTC/BIC);
- Тенофовир (TAF или TDF) + эмтрицитабин или ламивудин (XTC) + долутегравир (DTG).
Двухкомпонентная схема 1 NRTI + INSTI:
- Ламивудин или эмтрицитабин + долутегравир (XTC + DTG или 3TC/DTG).
- Ограничения: Требуется отрицательный HBsAg (отсутствие гепатита B) и исходный уровень ВН ВИЧ < 500 000 копий/мл. Схема не рекомендована при подозрении на неэффективность пероральной PrEP.
Трехкомпонентная схема 2 NRTIs + NNRTI:
- Тенофовир (TAF или TDF) + XTC + доравирин (DOR) или TDF/3TC/DOR.
- Ограничения: Неактивна в отношении ВИЧ-2; не подходит для быстрой инициации АРТ; рекомендуется дождаться результатов исходного генотипирования для исключения передаваемой резистентности. Схемы на основе доравирина сохраняют статус рекомендуемых до получения результатов прямых сравнительных исследований с долутегравиром.

Таблица 1. Схемы первичной АРТ у ранее не получавших лечение взрослых с ВИЧ-1 инфекцией (EACS 2025 V13.0)

Категория и схема АРТ	Основные требования, ограничения и комментарии
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СХЕМЫ
2 NRTIs + INSTI
• TAF/FTC/BIC	Однотаблеточный режим первой линии.
• TAF/FTC или TDF/XTC + DTG	Комбинация основа + ингибитор интегразы 2-го поколения.
1 NRTI + INSTI
• XTC + DTG или 3TC/DTG	HBsAg-отрицательный статус; исходная ВН ВИЧ < 500 000 копий/мл. Не рекомендуется при подозрении на неэффективность пероральной PrEP.
2 NRTIs + NNRTI
• TAF/FTC или TDF/XTC + DOR или TDF/3TC/DOR	Неактивны против ВИЧ-2. Не подходят для быстрого старта АРТ. Желателен исходный генотип до начала терапии.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ
2 NRTIs + INSTI
• ABC/3TC + DTG	Отрицательный HLA-B*57:01.
• ABC/3TC/DTG	Отрицательный HLA-B*57:01; HBsAg-отрицательный статус.
• TAF/FTC или TDF/XTC + RAL (qd или bid)	Ралтегравир 1 или 2 раза в сутки.
2 NRTIs + NNRTI
• TAF/FTC или TDF/XTC + EFV или TDF/FTC/EFV	Прием перед сном или за 2 часа до ужина.
• TAF/FTC или TDF/XTC + RPV или TAF/FTC/RPV или TDF/FTC/RPV	Исходный уровень CD4 > 200 клеток/мкл; ВН ВИЧ < 100 000 копий/мл. Без сопутствующего приема препаратов, повышающих pH желудка. Прием строго с пищей.
2 NRTIs + PI/r или PI/c
• TAF/FTC или TDF/XTC + DRV/c или DRV/r или TAF/FTC/DRV/c	Прием с пищей. Предпочтительная схема при неэффективности PrEP на основе CAB-LA.

Б. Стратегии переключения и ведение неэффективности PrEP.

Оптимизация схемы у пациентов со стойкой вирусологической супрессией: Данные исследования CARES подтверждают, что субтип А1 ВИЧ-1 не ассоциирован с повышенным риском вирусологической неудачи при переключении на пролонгированные инъекционные формы каботегравира и рилпивирина (CAB-LA + RPV-LA).
Неэффективность пероральной PrEP: Переход на двухкомпонентную схему DTG + XTC допустим только при наличии результатов генотипирования, подтверждающих отсутствие мутаций резистентности.
Неэффективность пролонгированной PrEP на основе CAB-LA: До получения результатов генотипирования резистентности настоятельно рекомендуется назначение трехкомпонентной схемы АРТ на основе усиленного дарунавира (DRV/r или DRV/c) в комбинации с 2 NRTIs.

В. Новый самостоятельный раздел: Инфекция ВИЧ-2.

Диагностическая рамка: Раздел предоставляет чёткие указания по показаниям к подозрению на ВИЧ-2, алгоритмам лабораторной диагностики, особенностям вирусологического мониторинга и выбору АРТ.
Естественная резистентность: ВИЧ-2 обладает внутренней (первичной) резистентностью к НИОТФ (NNRTIs).
Терапевтические режимы выбора при ВИЧ-2:

Предпочтительная первая линия: Трехкомпонентная АРТ с ингибитором интегразы 2-го поколения: TAF/FTC/BIC или TDF/XTC + DTG.
Альтернативная первая линия: Усиленный дарунавир (DRV/r или DRV/c) в комбинации с 2 NRTIs.

Таблица 2. Схемы первичной АРТ у ранее не получавших лечение взрослых с инфекцией ВИЧ-2 (EACS 2025 V13.0)

Категория и схема АРТ	Основные требования и условия назначения
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СХЕМЫ ПЕРВОЙ ЛИНИИ
2 NRTIs + INSTI (2-е поколение)
• TAF/FTC/BIC	Высокий барьер резистентности.
• TAF/FTC или TDF/XTC + DTG	Трехкомпонентный режим на основе долутегравира.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ ПЕРВОЙ ЛИНИИ
• ABC/3TC + DTG	Отрицательный HLA-B*57:01.
• ABC/3TC/DTG	Отрицательный HLA-B*57:01; HBsAg-отрицательный статус.
• TAF/FTC или TDF/XTC + RAL (bid)	Ралтегравир 2 раза в сутки.
• ABC/3TC + RAL (bid)	Отрицательный HLA-B*57:01; HBsAg-отрицательный статус; ралтегравир 2 раза в сутки.
2 NRTIs + PI/r или PI/c
• TAF/FTC или TDF/XTC + DRV/c или DRV/r или TAF/FTC/DRV/c	Прием с пищей.
• ABC/3TC + DRV/c или DRV/r	Прием с пищей; отрицательный HLA-B*57:01; HBsAg-отрицательный статус.

Вирусологическая неудача при ВИЧ-2: Коррекция терапии должна проводиться на основе генотипического исследования резистентности (доступного в референс-лабораториях), однако выбор резервных препаратов существенно более ограничен, чем при ВИЧ-1.

Г. Беременность и ВИЧ.

Первичные схемы АРТ у беременных:

В список предпочтительных режимов для ранее не получавших лечение беременных женщин внесен однотаблеточный режим TAF/FTC/BIC 1 раз в сутки (на основе новых данных по эффективности и безопасности).
Сохраняют статус предпочтительных: TDF/XTC или TAF/FTC в комбинации с DTG; а также TDF/XTC или TAF/FTC в комбинации с DRV/r (600/100 мг 2 раза в сутки).

Частота мониторинга вирусной нагрузки (ВН ВИЧ) при беременности:

Каждый триместр и на 36-й неделе: При стабильной вирусологической супрессии и высокой приверженности до беременности;
Каждые 2 месяца и на 36-й неделе: В остальных случаях;
Каждые 2 недели: До достижения ВН < 50 копий/мл, далее на 36-й неделе, если супрессия не была достигнута к III триместру.

Родоразрешение:

Плановое кесарево сечение на 38-й неделе показано при ВН ВИЧ > 400 копий/мл на сроке 34–36 недель.
При ВН от 50 до 400 копий/мл кесарево сечение больше не является систематически обязательным и обсуждается индивидуально.
При выявлении ВИЧ во время родов: Кесарево сечение + немедленный старт пероральной трехкомпонентной АРТ с DTG или BIC + в/в введение зидовудина (ZDV) при ВН > 400 копий/мл.

Вскармливание младенцев: Концепция совместного принятия решений. Поддерживаемое грудное вскармливание возможно при полной приверженности матери к АРТ, неопределяемой ВН и регулярном вирусологическом мониторинге.

Д. Профилактика: PrEP и PEP

Пролонгированная инъекционная PrEP:

Включены инъекционные формы каботегравира (CAB-LA) и ленакапавира (LEN-LA).
Перед стартом CAB-LA или LEN-LA (или после недавнего высокого риска) обязателен контроль ВН РНК ВИЧ для исключения острой ВИЧ-инфекции.

PrEP при хроническом гепатите B (HBV): У лиц с хроническим HBV показано применение исключительно ежедневного перорального PrEP.
Постконтактная профилактика (PEP) у лиц, использующих пероральный PrEP: При происшедшем контакте рекомендуется принять 2 таблетки перорального PrEP как можно раньше, затем продолжать по 1 таблетке ежедневно до клинической оценки.

Раздел 5. Часть I: Межлекарственные взаимодействия и специфические рекомендации.

Межлекарственные взаимодействия при употреблении психоактивных веществ и хемсексе.

Расширение таблиц межлекарственных взаимодействий (DDI):

Наглядные сводные таблицы DDI, предоставляющие быструю информацию о взаимодействиях отдельных антиретровирусных (АРВ) препаратов с часто назначаемыми сопутствующими медикаментами, были существенно расширены.
Впервые в структурированном виде внесены данные по межлекарственным взаимодействия с психоактивными веществами (ПАВ), включая препараты, используемые для стимуляции, усиления или пролонгации сексуальной активности (хемсекс).

Взаимодействия с гендерно-утверждающей гормональной терапией.

Обновление спектра гормональных и антиандрогенных препаратов:

Раздел DDI по гендерно-утверждающей гормональной терапии дополнен клиническими рекомендациями по управлению взаимодействиями с:
- Эстрогенами;
- Медроксипрогестероном;
- Микронизированным прогестероном;
- Блокаторами андрогеновых рецепторов: бикалутамидом и дутастеридом.

Специфический фармакокинетический феномен при терапии тестостероном:

Внесено важное предупреждение: применение высоких доз тестостерона в сочетании с активными физическими упражнениями может стимулировать прирост мышечной массы и увеличивать локальный мышечный кровоток.
Клиническое значение: Данный процесс способен ускорять высвобождение пролонгированных инъекционных форм каботегравира и рилпивирина (CAB-LA / RPV-LA) из внутримышечного депо.
Следствие: Ускоренное высвобождение может приводить к снижению сывороточных концентраций АРВ-препаратов к концу интервала между инъекциями и повышать риск вирусологической неудачи.
Рекомендуемые действия: Клиницистам следует рассмотреть возможность регулярного мониторинга вирусной нагрузки (ВН ВИЧ), а при наличии доступности — проведения терапевтического лекарственного мониторинга (TDM).

Пролонгированные инъекционные антиретровирусные препараты: CAB/RPV и Ленакапавир.

Коррекция пропущенных инъекций ленакапавира: Подраздел пролонгированных инъекционных АРВП расширен и содержит четкие алгоритмы действий при пропуске плановых подкожных инъекций ленакапавира (LEN).
Взаимодействие с индукторами ферментов:

Совместное назначение ленакапавира (а также CAB-LA/RPV-LA) с сильными или умеренными индукторами изоферментов цитохрома P450 или P-гликопротеина вызывают выраженное снижение системной экспозиции ленакапавира.
Европейские регуляторные требования (EMA): В европейских инструкциях по применению совместное назначение с индукторами категорически не рекомендуется как для целей лечения, так и для профилактики (PrEP).
Различия с инструкцией США (FDA): Американская инструкция по применению допускает модификацию дозового режима (назначение дополнительных/суплементарных пероральных доз) для лиц, уже получающих ленакапавир, у которых возникает необходимость в назначении индукторов. Однако официальные рекомендации по инициации (старту) ленакапавира у лиц, уже принимающих индукторы, отсутствуют в обоих регионах.

Ингибирующие свойства и фармакокинетический хвост ленакапавира:

Ленакапавир является умеренным ингибитором CYP3A4.
Требуется особая осторожность при одновременном назначении чувствительных субстратов CYP3A
Осторожность необходимо сохранять не только во время терапии, но и в течение первых нескольких недель/месяцев после отмены ленакапавира, так как препарат характеризуется длительным периодом полувыведения и сохраняется в циркуляции продолжительное время («фармакокинетический хвост»).

Особенности назначения сопутствующей терапии у пожилых людей с ВИЧ.

Базовые гериатрические принципы фармакотерапии:

В раздел ведения пожилых пациентов с ВИЧ внесены основополагающие правила назначения соматических (не-ВИЧ) лекарственных средств:
1. «Start low and go slow»: Начинать лечение с минимальных доз и осуществлять медленную, постепенную титрацию;
2. «Avoid prescribing cascades»: Избегать каскадов назначений (ситуаций, когда побочный эффект одного препарата лечится назначением второго медикамента);
3. «Simplify regimens»: Максимально упрощать схемы сопутствующей фармакотерапии;
4. «Conduct regular medication reviews»: Проводить регулярный систематический пересмотр всех принимаемых пациентом лекарственных препаратов.

Справочные ресурсы по DDI:

Для детальной оценки межлекарственных взаимодействий рекомендуется использовать онлайн-базу данных Ливерпульского университета: www.hiv-druginteractions.org;
Для разбора реальных клинических случаев применения DDI — специализированный портал: https://clinicalcasesddis.com.

Раздел 6. Часть I: Лечение и профилактика других инфекций.

Ко-инфекция вирусными гепатитами: HBV, HDV, HAV.

Скрининг гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) при ХГВ:

Рекомендации по скринингу ГЦК у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/HBV без цирроза печени адаптированы с учетом обновленного руководства Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL) 2025 года.

Коррекция АРТ при ко-инфекции ВИЧ/HBV и у лиц с перенесенным гепатитом B:

Пациенты с активным ХГВ (HBsAg-положительные): Отмена тенофовира (TDF или TAF), а также переход на схемы АРТ, содержащие ламивудин (3TC) или эмтрицитабин (FTC) в качестве единственного противогепатитного агента (или схемы без противогепатитной активности вовсе), категорически не рекомендуются из-за высокого риска реактивации гепатита B и развития резистентности.
Пациенты с изолированными антителами к гепатиту B (HBsAg-отрицательные, anti-HBc-положительные): Переход на двухкомпонентные схемы АРТ или схемы без активности против HBV допустим, так как абсолютный риск реактивации вирусов в этой группе крайне низок.
Протокол контроля при отмене тенофовира: Обязателен регулярный динамический контроль уровня трансаминаз (АЛТ/АСТ), HBsAg и ДНК HBV в сыворотке крови (особенно у лиц с сопутствующими иммуносупрессивными состояниями).

Неинвазивная диагностика фиброза и цирроза:

Сводная таблица порогов неинвазивных тестов (эластография/FibroScan, FIB-4) для определения стадии фиброза печени у лиц с ко-инфекцией ВИЧ/HBV обновлена на основе мета-анализов 2025 года.

Терапия хронологического гепатита D (HDV) булевиртидом:

Внесены обновления на основе результатов 3-й фазы клинических исследований: подчеркнута необходимость продолжительной терапии булевиртидом (не менее 96 недель стойкой неопределяемой РНК HDV) перед рассмотрением вопроса об отмене препарата.
Предупреждение о риске обострений: После отмены булевиртида обязателен строгий контроль функции печени из-за риска развития тяжелых печеночных вспышек.
Комбинированная терапия: В перечень опций включена комбинация булевиртида с пегилированным интерфероном (PEG-IFN), хотя объем клинических данных для этой комбинации пока остается ограниченным.

Новый раздел: Острый гепатит А (HAV):

Введен новый подраздел в связи с регистрацией вспышек острого гепатита А среди ЛЖВ.
Показания к повторному тестированию на HAV (ИФА IgM / ПЦР РНК HAV): Появление симптомов острого гепатита, необъяснимый подъём уровней трансаминаз и сохраняющееся рискованное сексуальное поведение.

Инфекции, передаваемые половым путем — ИППП.

Доксициклиновая постконтактная профилактика (Doxy-PEP):

Введен самостоятельный раздел по применению доксициклина для постконтактной профилактики бактериальных ИППП (сифилис, хламидиоз, гонорея).
Предоставлены практические указания для клиницистов по балансу между эффективностью снижения бремени ИППП и рисками формирования антимикробной резистентности.

Расширение спектра ИППП (Mycoplasma genitalium и Sarcoptes scabies):

Включены специализированные протоколы диагностики, ведения и лечения инфекций, вызванных M. genitalium (с учетом доступности молекулярно-генетического тестирования на мутации резистентности к макролидам и фторхинолонам) и чесотки (Sarcoptes scabies).

Хламидийная инфекция и герпесвирусы:

Схемы лечения хламидиоза упрощены и гармонизированы с актуальными международными руководствами.
При рецидивирующей инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (HSV), в список допустимых опций внесены короткие курсы противовирусной терапии.

Общие принципы: Подчеркнута необходимость ежегодного скрининга на вирусные гепатиты и адаптации диагностических и терапевтических алгоритмов к локальным клиническим руководствам и ресурсам.

Оппортунистические и другие сопутствующие инфекции.

Криптококковая инфекция (Cryptococcal disease):

Разделены таблицы упреждающего (pre-emptive) лечения бессимптомной криптококковой антигенемии и лечения манифестного криптококкового менингита / диссеминированного криптококкоза.

Туберкулез (ТБ / Tuberculosis):

Раздел полностью переработан в соответствии с новыми рекомендациями ВОЗ (WHO Consolidated Guidelines):
- Термин «латентная ТБ-инфекция» заменен на «ТБ-инфекция» (TB infection); термин «активный туберкулез» заменен на «ТБ-заболевание» (TB disease);
- Обновлены схемы профилактического лечения ТБ-инфекции; добавлена отдельная таблица ведения лиц, контактировавших с пациентами с лекарственно-устойчивым туберкулезом (МЛУ/ШЛУ-ТБ);
- При чувствительном ТБ-заболевании с поражением ЦНС внесен четкий режим дозирования дексаметазона в качестве адъювантной терапии;
- При лекарственно-устойчивом ТБ подчеркнута необходимость раннего привлечения фтизиатров; представлена упрощенная таблица выбора схем при различных профилях устойчивости микобактерий.

Инфекция Mpox (Оспа обезьян):

Интегрированы результаты клинических исследований тековиримата (PALM007, STOMP, UNITY).
Ключевой вывод: Пациенты без тяжелого иммунодефицита и с нетяжелым течением mpox не получают клинической пользы от назначения тековиримата.
Пациенты с выраженным иммунодефицитом (CD4 < 200 клеток/мкл) и тяжелыми формами mpox: Эффективность противовирусных средств окончательно не доказана, однако монотерапия или комбинация противовирусных препаратов может рассматриваться индивидуально.

Частные обновления по другим инфекциям:

Синдром восстановления иммунитета при туберкулезе (TB-IRIS): Внесено примечание об отсутствии доказательной базы для применения любых лекарственных средств, кроме глюкокортикостероидов.
Рефрактерный кандидоз пищевода: В перечень альтернативных средств лечения включен изавуконазол.
Гистоплазмоз: Допущена возможность использования вориконазола, позаконазола или изавуконазола в качестве консолидирующей терапии при недоступности или непереносимости итраконазола.
Бациллярный ангиоматоз (поражение ЦНС, сердца или тяжелое течение): Рекомендовано добавление рифампицина (300 мг в/в или перорально 2 раза в сутки) к доксициклину или кларитромицину.
Лейшманиоз: Подчеркнуто, что комбинация милтефозина с липосомальным амфотерицином B может обладать сниженной эффективностью в отношении вида Leishmania infantum.

Раздел 7. Часть I: Вакцинация, детская ВИЧ-инфекция и вертикальная передача.

Вакцинация.

Новые разделы по респираторно-синцитиальному вирусу (RSV) и опоясывающему лишаю:

Профилактика RSV: Вакцинация рекомендуется всем людям с ВИЧ старше 75 лет, а также более молодым лицам с повышенным риском тяжелого течения RSV-инфекции (в соответствии с локальными руководствами и доступностью ресурсов).
Профилактика опоясывающего лишая: Внесены новые рекомендации по специфической профилактике инфекции Varicella Zoster.

Вакцинация против гепатита B (HBV):

Обновлены протоколы первичной иммунизации и ревакцинации у лиц, не ответивших на первичный курс вакцинации.
Рекомендованный выбор: При отсутствии ответа рекомендуется назначение вакцины с адъювантом CpG — Heplisav B (HepB-CpG) (при её доступности), обеспечивающей существенно более высокий уровень сероконверсии.
Альтернативные схемы при недоступности Heplisav B:
1. Вакцина с адъювантом AS04C — Fendrix;
2. Двойная доза вакцины Engerix (40 мкг) по схеме из 3–4 инъекций (на 0, 1, 2 и 6-м месяцах).

Пневмококковая вакцинация:

Схемы обновлены с учетом внедрения новых конъюгированных пневмококковых вакцин (PCV).
Исключение PCV13: 13-валентная вакцина PCV13 исключена из рекомендаций с целью приоритетного использования вакцин с более широким серотиповым охватом: PCV15, PCV20 и PCV21.

Вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ / HPV):

На основе результатов клинических исследований введена сокращенная 2-дозовая схема вакцинации 9-валентной вакциной у женщин с ВИЧ при условии стабильной вирусологической супрессии и уровне CD4 > 500 клеток/мкл.

Ведение детской ВИЧ-инфекции и переход во взрослую службу.

Сотрудничество с сетью Penta: Раздел разработан в сотрудничестве с международной исследовательской сетью по детским инфекциям Penta (Paediatric European Network for Treatment of AIDS).
Инициация АРТ у новорожденных:

В список предпочтительных схем первой линии для доношенных новорожденных (масса тела ≥ 2 кг) включен долутегравир (DTG) с рождения (на основе данных исследования PETITE-DTG и в соответствии с программным подходом ВОЗ).

Применение двухкомпонентной терапии у детей: Добавлены подробные клинические указания по использованию двухкомпонентных схем пероральной и пролонгированной инъекционной АРТ у детей и подростков.

Таблица 3. Предпочтительные и альтернативные схемы АРТ первой линии для ведения ВИЧ-1 инфекции у детей и подростков (EACS 2025 V13.0 / Penta)

Возрастная группа	Основа (Backbone) — Предпочтительная	Основа (Backbone) — Альтернативная	Анкорный препарат — Предпочтительный	Анкорный препарат — Альтернативный
0–4 недели (доношенные ≥ 2 кг)	ZDV + 3TC	ABC + 3TC	DTG	LPV/r, NVP, RAL
4 недели – 3 года	ABC + 3TCTAF + XTC	ZDV + 3TCTDF + 3TC	BICDTG	LPV/r, NVP, RAL
3–6 лет	ABC + 3TCTAF + XTC	TDF + XTCZDV + XTC	BICDTG	DRV/r, EFV, LPV/r, NVP, RAL
6–12 лет	ABC + 3TCTAF + XTC	TDF + XTC	BICDTG	DRV/r, EFV, EVG/c, RAL
> 12 лет	ABC + 3TCTAF + XTC	TDF + XTC	BICDTG	DRV/b, DOR, EFV, RAL, RPV

Примечания и сноски к Таблице 3:

(i) Недоношенные (< 37 недель): Единственные одобренные препараты — ZDV, 3TC, NVP. Данные по безопасности DTG, RAL, ABC у недоношенных отсутствуют. LPV/r противопоказан у недоношенных из-за кардио- и невротоксичности.
(ii) ZDV (Зидовудин): Ввиду долгосрочной токсичности рекомендован замен на ABC или TAF (или TDF) при достижении соответствующего возраста/массы.
(iii) ABC (Абакавир): Противопоказан при HLA-B*57:01 (+). Одобрен EMA с 3 месяцев, но дозы ВОЗ/NIH доступны с рождения.
(iv) DTG (Долутегравир): Одобрен EMA с 4 недель и 3 кг. Назначение off-label доношенным новорожденным < 4 недель поддерживается исследованиями PETITE-DTG и IMPAACT 2023.
(v) LPV/r (Лопинавир/ритонавир): Противопоказан до постконцептуального возраста 42 недели и постнатального возраста 14 дней.
(vi/vii) RAL (Ралтегравир): Имеет низкий барьер резистентности; при первой возможности рекомендован перевод на INSTI 2-го поколения (DTG или BIC).
(viii) TAF: Одобрен EMA с 2 лет (в составе комбинированных форм). Требуется контроль массы тела.
(ix) XTC: Обозначает взаимозаменяемость 3TC (ламивудина) и FTC (эмтрицитабина).
(x) TDF: Одобрен с 2 лет. TAF предпочтительнее TDF из-за меньшей нефро- и остеотоксичности.
(xi) BIC (Биктегравир): Одобрен EMA в составе TAF/FTC/BIC с 2 лет и массы тела ≥ 14 кг.
(xii) Диспергируемые таблетки ABC/3TC/DTG (60/30/5 мг): Одобрены с 3 месяцев и массы 6–25 кг. При массе ≥ 25 кг используются покрытые оболочкой таблетки (600/300/50 мг).
(xiii) При ВН ВИЧ > 100 000 копий/мл: Схема ABC + 3TC не должна комбинироваться с эфавирензом (EFV).
(xiv) DRV/b (Усиленный дарунавир): Предпочтителен среди альтернативных анкорных препаратов благодаря высокому барьеру резистентности.

Новый раздел: Переход подростков во взрослую службу:

Подчеркивается необходимость ранней, структурированной и ориентированной на молодежь подготовки к переходу во взрослую медицинскую сеть.
Подготовка должна начинаться в подростковом возрасте (после раскрытия ВИЧ-статуса) и фиксироваться в виде индивидуального письменного плана перехода в медицинской карте.
Междисциплинарный процесс включает совместные консультации педиатрических и взрослых специалистов, психосоциальную поддержку, обучение навыкам самостоятельного управления заболеванием, а также вопросы репродуктивного и сексуального здоровья.
Отмечено, что внезапный или непланируемый переход (особенно при определяемой ВН, низком уровне CD4 или стадии СПИДа) ассоциируется с резким ростом заболеваемости и смертности.

Профилактика вертикальной передачи и вскармливание.

Постнатальная профилактика (PNP) у новорожденных:

Стратификация риска вертикальной передачи и продолжительность постнатальной профилактики сохранены.
Важная клиническая рекомендация: Для постнатальной профилактики у новорожденных следует использовать стандартные терапевтические дозы антиретровирусных препаратов (вместо профилактических доз), чтобы снизить риск ошибок в дозировании и упростить переход к полноценной АРТ при выявление ВИЧ у ребенка.

Вскармливание младенцев:

Подтверждены принципы совместного принятия решений. Поддерживаемое грудное вскармливание возможно при полной приверженности матери к АРТ, неопределяемой ВН и регулярном вирусологическом мониторинге.

Международная виртуальная перинатальная клиника:

В руководстве предоставлены прямые ссылки на таблицы дозирования АРВП Penta и сервис международной мультидисциплинарной виртуальной клиники для разбора сложных клинических случаев педиатрической ВИЧ-инфекции и профилактики вертикальной передачи.

Раздел 8. Часть II: Онкология, ССЗ, диабет, ожирение и здоровье костной ткани.

Онкологический скрининг.

Скрининг рака анального канала:

Внесены уточненные рекомендации: показан регулярный опрос/оценка симптомов, пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и цитологическое исследование в сочетании с ко-тестированием на вирус папилломы человека высокого риска — при условии доступности квалифицированного последующего наблюдения.
Альтернатива: Проктоскопия является приемлемой альтернативой при недоступности аноскопии высокого разрешения.

Скрининг рака молочной железы:

Отмечена возможность начала скрининга с возраста 40 лет (в частности, у женщин с ВИЧ темнокожего происхождения/этноса), однако формальная общая рекомендация не дается.
Принятие решений о скрининге должно опираться на локальную медицинскую инфраструктуру и национальные алгоритмы.

Сердечно-сосудистые заболевания и метаболические осложнения.

Источники обновлений: Раздел интегрирует положения руководства ESC/ESH 2024 года по артериальной гипертензии и руководства EACS (2025) по первичной профилактике ССЗ, основанного на результатах крупного исследования REPRIEVE.
Целевые уровни артериального давления (АД):

Утверждены новые целевые значения систолического АД: 120–129 мм рт. ст.;
Диагностический порог артериальной гипертензии сохраняется на уровне ≥ 140/90 мм рт. ст.

Первичное лабораторно-инструментальное обследование:

Обязательная оценка включат определение креатинина сыворотки крови, расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и соотношения альбумин/креатинин в моче (ACR).
Дополнительные методы: компьютерная томография с определением индекса коронарного кальция.

Сдвиг парадигмы применения статинов (исследование REPRIEVE):

Стратегия профилактики ССЗ сместилась от изолированных целевых уровней ХС-ЛПНП к комплексному стратифицированному риску АССЗ (ASCVD risk).
У лиц с очень высоким и высоким риском ASCVD сохраняются строгие целевые уровни ХС-ЛПНП.
У лиц с низким и умеренным риском ССЗ (особенно у людей с ВИЧ старше 40 лет) терапия статинами рекомендуется даже при нормальном/не повышенном уровне ХС-ЛПНП, что отражает изначально более высокий базовый уровень сердечно-сосудистого риска у людей с ВИЧ.

Мониторинг безопасности:

Рутинный липидный профиль контролируется через 1–3 месяца после старта статинов;
Лабораторный контроль креатинфосфокиназы (КФК / CK) показан исключительно при появлении симптомов миопатии/миалгии.

Таблица 4. Рекомендации EACS по применению статинов для первичной профилактики АССЗ у людей с ВИЧ в зависимости от уровня риска ASCVD (EACS 2025 V13.0)

Категория риска ASCVD	Определение категории риска	Рекомендуемая терапия статинами (Возраст ≥ 40 лет)	Дополнительные целевые ориентиры и примечания
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК	Установленные АССЗ, или СД с поражением органов-мишеней, или тяжелая ХБП (рСКФ < 30 или 30–44 с ACR > 30), или показатель SCORE2 ≥ 10% (или > 7,5% у лиц младше 50 лет)	Высокоинтенсивная терапия статинами: • Аторвастатин 40 мг или 80 мг 1 раз в сутки • Розувастатин 20 мг или 40 мг 1 раз в сутки	Целевой уровень ХС-ЛПНП < 1,4 мммоль/л (< 55 мг/дл) и снижение уровня ХС-ЛПНП ≥ 50% от исходного.
ВЫСОКИЙ РИСК	Показатель SCORE2 от ≥ 5% до < 10% (или ≥ 2,5% у лиц младше 50 лет)	Умеренная или высокоинтенсивная терапия статинами (в зависимости от подкатегорий): • Высокоинтенсивная: Аторвастатин 40–80 мг или Розувастатин 20–40 мг • Умеренноинтенсивная: Питавастатин 4 мг, Аторвастатин 20 мг или Розувастатин 10 мг 1 раз в сутки	Целевой уровень ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/дл) и снижение уровня ХС-ЛПНП ≥ 50% от исходного.
НИЗКИЙ И УМЕРЕННЫЙ РИСК	Показатель SCORE2 < 5%	Умеренноинтенсивная терапия статинами (может быть рассмотрена): • Питавастатин 4 мг 1 раз в сутки • Аторвастатин 20 мг 1 раз в сутки • Розувастатин 10 мг 1 раз в сутки	Назначение базируется на концепции совместного принятия решений врачом и пациентом.

Примечания к Таблице 4:

(a) Высокоинтенсивная терапия: Рекомендуется лицам с наличием хотя бы одного выраженного фактора риска: общий холестерин > 8 ммоль/л (> 310 мг/дл), ХС-ЛПНП > 4,9 ммоль/л (> 190 мг/дл), АД ≥ 180/110 мм рт. ст., семейная гиперхолестеринемия, СД ≥ 10 лет, умеренная ХБП.
(b) Умеренноинтенсивная терапия: Рекомендуется лицам, не подпадающим под критерии высокой интенсивности.
(c) Коррекция дозы: Доза статина подлежит обязательной коррекции с учетом межлекарственных взаимодействий (DDI) с текущей схемой АРТ (особенно с ингибиторами протеазы и кобицистатом/ритонавиром).

Сахарный диабет.

Мониторинг и терапевтические подходы:

Подчеркнута необходимость регулярного контроля глюкозы крови и HbA1c (учитывая расширение показаний к статинам и потенциальное влияние отдельных АРВ-препаратов на метаболизм глюкозы).
Коррекция образа жизни остается основой лечения; расширяется роль агонистов рецепторов ГПП-1 (GLP-1 RA).
Метформин подтвержден в качестве первой линии фармакотерапии. Ингибиторы SGLT2 (SGLT2i) признаны рациональной опцией.
Усилены перекрестные ссылки с разделом метаболически ассоциированной стеатотической болезни печени (MASLD).
Сохраняется осторожность в отношении потенциального отрицательного влияния INSTI 2-го поколения на гликемический контроль.

Клиническое ожирение и новая концепция.

Исключение раздела липодистрофии: Устаревший подраздел по липодистрофии полностью удален ввиду крайне редкой встречаемости в современной клинической практике.
Пересмотр определения ожирения:

Руководство отказывается от определения ожирения исключительно по ИМТ > 30 кг/м².
Клиническое ожирение определено как нозологическая форма, характеризующаяся избытком жировой ткани в организме, сопровождающимся органной дисфункцией и системными метаболическими последствиями.
Порог клинически значимого прироста массы тела установлен на уровне ≥ 5%.

Диагностический алгоритм определения ожирения (Логическая цепочка Рисунка 2 / Figure 2):

Шаг 1: Измерение ИМТ. При ИМТ ≥ 25 кг/м² проводился оценка маркеров избытка жира.
Шаг 2: Оценка маркеров избытка жировой ткани:
- Окружность талии: Мужчины ≥ 102 см; Женщины ≥ 88 см;
- Соотношение талия/бедра: Мужчины > 0,90; Женщины > 0,85;
- Соотношение талия/рост: > 0,50 (для обоих полов);
- Процент общего жира по двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА / DXA): Мужчины > 25%; Женщины > 32%.
Шаг 3: Определение наличия избытка жира:
- Если избытка жира НЕТ → Ожирения нет.
- Если избыток жира ЕСТЬ → Проводится оценка органной дисфункции (ЦНС, дыхательная, сердечно-сосудистая системы, метаболизм/печень, почки, репродуктивная, лимфатическая, костно-мышечная системы).
Шаг 4: Классификация:
- Избыток жира + НЕТ органной дисфункции = Субклиническое ожирение;
- Избыток жира + ЕСТЬ органная дисфункция = Клиническое ожирение.

Стратегия ведения: Мультидисциплинарный подход (диетотерапия, психотерапевтическая поддержка, медикаментозное лечение, бариатрическая хирургия при тяжелых формах). Замена АРТ с целью снижения веса не рекомендуется ввиду минимальной эффективности и профиля токсичности альтернативных препаратов (эфавиренз, TDF).

Здоровье костной ткани.

Уточнение диагностических критериев:

Уточнены определения остеопороза и остеопении.
Скрининг дополнен оценкой факторов низкого ИМТ и семейного анамнеза переломов шейки бедра.
Оценка переломов позвонков (Vertebral Fracture Assessment) рекомендуется всем лицам в возрасте ≥ 70 лет.

Шкала FRAX и пороги назначения терапии:

Расчет риска низкоамплитудных переломов по шкале FRAX выполняется по общепопуляционным порогам.
Перенесенный низкоэнергетический перелом служит безусловным показанием к старту антирезорбтивной терапии независимо от показателей минеральной плотности кости (МПК / BMD) по данным DXA.

Фармакотерапия:

Деносумаб внесен в список предпочтительных альтернатив бисфосфонатам (особенно у пациентов с патологией зубов/челюстей или тяжелой почечной недостаточностью).
Тенофовира дизопроксил фумарат (TDF) сохраняет статус фактора, ассоциированного с повышенным риском переломов.

Раздел 9. Часть II: Почки, печень, легкие и психическое здоровье.

Почечные осложнения и поражение почек.

Оптимизация цифровой структуры и общего подхода:

Раздел почечной патологии адаптирован и упрощен для применения в веб-формате: представлены более наглядные алгоритмы стадирования хронической болезни почек, проведения анализа мочи и применения ключевых терапевтических вмешательств.

Внедрение ингибиторов SGLT2 (SGLT2i):

Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин и др.) внесены в перечень официально рекомендованных терапевтических опций для лечения нефропатии и ХБП у людей, живущих с ВИЧ.
Предупреждение по анализам мочи: Введено специальное предупреждение о неизбежном развитии глюкозурии на фоне приема ингибиторов SGLT2 (что является целевым фармакологическим эффектом препарата и не должно ошибочно трактоваться клиницистами как признак декомпенсации сахарного диабета или проксимальной почечной тубулопатии).

АРТ-ассоциированный нефролитиаз и тубулопатия:

Атазанавир (ATV) сохраняет статус основного АРВ-препарата, наиболее ассоциированного с развитием мочекаменной болезни (нефролитиаза); отмечено, что другие усиленные ингибиторы протеазы (PI/r, PI/c) также могут вносить вклад в калькулезное поражение почек.
Сохранен и обновлен специальный подраздел по диагностике и ведению TDF-ассоциированной проксимальной почечной тубулопатии (синдром Фанкони).

Применение АРТ при терминальной стадии почечной недостаточности (ТХПН):

Добавлены новые доказательные данные, подтверждающие безопасность и эффективность применения фиксированных комбинаций TAF/FTC/BIC и ламивудина (3TC) у пациентов, находящихся на программном гемодиализе / при терминальной почечной недостаточности.
Тройная схема TLD (TDF/3TC/DTG) была официально добавлена во все соответствующие сводные таблицы коррекции доз АРВ-препаратов при почечной недостаточности.

Заболевания печени: MASLD, фиброз, цирроз и ГЦК.

Переход на современную терминологию MASLD:

Термины «неалкогольная жировая болезнь печени» (НАЖБП / NAFLD) и «неалкогольный стеатогепатит» (НАСГ / NASH) официально заменены на метаболически ассоциированную стеатотическую болезнь печени (MASLD / metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease).

Сдвиг акцента на выявление выраженного фиброза:

Основной клинический фокус смещен с простой оценки распространенности стеатоза на активный поиск и выявление тяжелого/продвинутого фиброза печени.

Неинвазивная диагностика и пороги маршрутизации:

Рекомендовано широкое использование неинвазивных методов скрининга фиброза: транзиентной эластографии (FibroScan / эластография) и сывороточного индекса FIB-4.
Представлены четкие практические пороговые значения сывороточных маркеров и эластометрии для своевременного направления пациентов на консультацию к гепатологу.

Влияние АРТ на стеатоз и метаболизм печени:

Отмечено неблагоприятное влияние АРВ-препаратов на метаболизм печени: прибавка массы тела на фоне ингибиторов интегразы 2-го поколения (INSTI) и развитие инсулинорезистентности на фоне применения ингибиторов протеазы (PI).

Ведение цирроза печени и скрининг ГЦК:

Принципы ведения цирроза печени сохранены, но дополнены новым визуальным наглядным инструментом для принятия клинических решений.
Скрининг гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК / HCC): Раздел скрининга ГЦК реорганизован с четким разделением алгоритмов наблюдения для пациентов с вирусными (HBV, HCV, HDV) и невирусными (MASLD, алкогольная болезнь печени) причинами поражения и цирроза печени.

Хронические заболевания легких / ХОБЛ.

Гармонизация с руководством GOLD 2025:

Подраздел хронических заболеваний легких полностью обновлен в соответствии с международным руководством GOLD 2025 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease).

Изолированный фокус на ХОБЛ:

Раздел сфокусирован исключительно на хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ / COPD), что отражает её высокую распространенность, гиподиагностику и особую клиническую значимость у людей, живущих с ВИЧ.

Психическое здоровье и психологическая помощь.

Пересмотр терминологии:

Термин «психотерапия» (psychotherapy) официально заменен на «психологическое лечение / вмешательство» (psychological treatment), что отражает мультидисциплинарный и междисциплинарный подход к оказанию помощи.

Центральная роль психического здоровья:

Подчеркивается, что психическое здоровье является определяющим фактором, напрямую влияющим на качество сна, риски употребления психоактивных веществ и уровень приверженности к АРТ.

Проактивный скрининг депрессии и тревоги:

Хотя алгоритмы фармакотерапии депрессии и тревожных расстройств остаются прежними, руководство настоятельно рекомендует проведение проактивного скрининга и психологической поддержки в условиях рутинного амбулаторного приема.

Интеграция с другими клиническими доменами:

Клиницистам рекомендуется обязательно оценивать психологические коморбидные состояния при обследовании пациентов с жалобами на хроническую утомляемость, бессонницу или персистирующие необъяснимые соматические симптомы.
Усилены сквозные перекрестные ссылки с разделами исходов, сообщаемых пациентами (PROs), расстройств сна, употребления веществ, менопаузы, сексуальной дисфункции и старения.

Раздел 10. Часть II: Употребление веществ, здоровье сна и старение.

Объединенный раздел по употреблению психоактивных веществ: алкоголь, опиоиды, хемсекс.

Консолидация и единый подход:

Ранее разрозненные материалы по употреблению алкоголя, опиоидов, рекреационных психоактивных веществ и хемсекса объедины в единую консолидированную секцию, предоставляющую клиницистам целостный алгоритм скрининга и ведения.

Упрощенный пошаговый алгоритм скрининга:

Первичный шаг: Рекомендуется простой рутинный скрининг, начинающийся с одного первичного вопроса о факте и частоте употребления веществ.
Второй шаг: Переход к специализированным валидированным опросникам осуществляется только при наличии клинических показаний или положительном ответе на первичный вопрос.

Диагностика и алгоритмы маршрутизации:

Диагностические критерии расстройств, вызванных употреблением веществ, строго гармонизированы с МКБ-10 (ICD-10);
Четко прописаны критерии и показания для своевременного направления пациента на консультацию к наркологу, аддиктологу или в специализированные службы.

Специфика ведения расстройств, связанных с алкоголем:

AUDIT-C (Alcohol Use Disorders Identification Test-Consumption) утвержден в качестве предпочтительного скринингового инструмента для быстрой оценки риска употребления алкоголя.
При выявлении риска проводятся короткие профилактические вмешательства или краткое мотивационное интервьюирование с учетом степени готовности пациента к изменению поведения.

Хемсекс и сексуализированный прием веществ:

Введена специальная новая таблица межлекарственных взаимодействий (DDI), систематизирующая ПАВ по фармакологическим классам с детальными клиническими примечаниями по рискам токсичности и сочетаемости с различными АРВ-препаратами.

Опиоидная зависимость и заместительная терапия:

Раздел опиоидов обновлен с интеграцией современной международной терминологии и протоколов замещающей опиоидной терапии (ЗОТ / OST).

Новый самостоятельный раздел: Здоровье сна.

Эпидемиологическая актуальность:

Введен новый самостоятельный раздел ввиду чрезвычайно высокой распространенности расстройств сна (бессонницы, соматических нарушений) у людей, живущих с ВИЧ.

Алгоритм первичного и углубленного скрининга:

Рутинный опрос о качестве сна рекомендован всем пациентам с ВИЧ при плановом посещении клиники (начиная с одного скринингового вопроса).
При наличии жалоб показано применение специализированных валидированных шкал:
- Индекс тяжести бессонницы (ISI / Insomnia Severity Index) — для оценки степени выраженности и тяжести инсомнии;
- Шкала сонливости Эпворта (ESS / Epworth Sleepiness Scale) — для диагностики дневной сонливости и гиперсомнии.

Основные нозологические формы расстройств сна у ЛЖВ:

Инсомния (бессонница);
Избыточная дневная сонливость;
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС / OSA).

Нефармакологические методы как основа терапии:

Приоритет отдается нефармакологическим стратегиям: когнитивно-поведенческой терапии бессонницы (КПТ-Б / CBT-I), поведенческим модификациям и строгой гигиене сна.

Корректируемые факторы риска:

Необходима обязательная оценка и коррекция сопутствующих состояний: коморбидных психических расстройств (депрессия, тревога), избыточного приема алкоголя, рекреационных психоактивных веществ, набора массы тела, а также фармакологических эффектов АРТ.

Влияние АРТ на структуру сна:

Особое внимание уделено нарушениям сна, индуцированным антиретровирусными препаратами — в первую очередь эфавирензом (EFV) и ингибиторами интегразы 2-го поколения (INSTI, такими как долутегравир и биктегравир).

Пожилые люди с ВИЧ, старческая астения и гериатрическая оценка.

Консолидация гериатрических доменов:

Раздел объединяет взаимосвязанные аспекты старения у ЛЖВ: синдром старческой астении, особенности назначения соматической фармакотерапии и профилактику падений.

Скрининг старческой астении:

Рутинный скрининг рекомендуется проводить всем людям с ВИЧ, начиная с возраста 50 лет.

Комплексная гериатрическая оценка (CGA / Comprehensive Geriatric Assessment):

Структурированная оценка ключевых гериатрических доменов должна регулярно выполняться подготовленными инфекционистами/врачами ВИЧ-клиник.
Оцениваемые домены: Когнитивные функции, нутритивный статус (питание), зрение, слух, координация/походка и психоэмоциональное благополучие.

Концепция ВОЗ ICOPE:

Концепция ВОЗ по интегрированной помощи пожилым людям (ICOPE / Integrated Care for Older People) приводится в качестве фундаментального справочного ориентира, однако не внедрена как обязательный жесткий стандарт из-за практических ограничений инфраструктуры реальных клиник.

Доказательные ограничения применения витамина D:

Дополнительное назначение препаратов витамина D рекомендовано исключительно лицам с лабораторно подтвержденным дефицитом (массовое назначение витамина D всем пожилым людям с ВИЧ признано нецелесообразным).

Раздел 11. Часть II: Трансплантация, путешествия, PROs и сексуальная дисфункция.

Трансплантация солидных органов у людей с ВИЧ.

Рост применения трансплантации: Подчеркивается расширение практики проведения трансплантации солидных органов у людей, живущих с ВИЧ.
Подбор схем АРТ до и после трансплантации: Схемы антиретровирусной терапии до и после трансплантации подбираются с целью минимизации межлекарственных взаимодействий (DDI) и улучшения выживаемости трансплантата и пациентов.
Пересмотр противопоказаний: Инфекция вирусным гепатитом C (HCV) больше не рассматривается как противопоказание к выполнению трансплантации органов.
Пролонгированная инъекционная АРТ у реципиентов: Пролонгированные инъекционные АРВ-препараты (каботегравир и рилпивирин длительного действия) продемонстрировали обнадеживающий профиль безопасности у пациентов с ВИЧ после трансплантации солидных органов.
Вакцинация и терапевтический мониторинг: Рекомендовано усиление предтрансплантационной вакцинации и рутинное проведение терапевтического лекарственного мониторинга (TDM) для оптимизации клинических исходов.

Вопросы и рекомендации для путешественников с ВИЧ.

Оценка безопасности авиаперелетов: Врачебная оценка безопасности перелетов на воздушном транспорте рекомендуется лицам, недавно госпитализированным по поводу тяжелых респираторных заболеваний (таких как пневмоцистная пневмония или пневмоторакс).
Управление пролонгированной АРТ при длительных поездках:

Разработаны четкие рекомендации по управлению инъекционными АРВ-препаратами длительного действия во время длительных путешествий.
Предоставлены стратегии «перорального моста» с применением пероральных форм АРВП на случай пропуска или задержки плановых инъекций.

Исходы, сообщаемые пациентами.

Ориентация на человека: Раздел переработан с целью подчеркнуть ключевую роль PROs в оказании медицинской помощи, ориентированной на личность пациента.
Оцениваемые домены:

Психическое здоровье;
Физическое здоровье;
Уровень стигмы;
Сексуальное благополучие;
Приверженность к лечению;
Употребление психоактивных веществ;
Социальные детерминанты здоровья.

Требования к инструментам оценки (PROMs): Используемые опросники и шкалы должны быть краткими, валидированными и адаптированными к локальным условиям.
Клиническая цель: Использование PROs направлено на выявление неудовлетворенных потребностей, принятие обоснованных клинических решений и улучшение коммуникации между пациентом и врачом.
Перспективы: Будущей задачей EACS является официальное одобрение и утверждение конкретных мер PROMs на основе консенсусных методов.

Сексуальная дисфункция.

Структура и базовый подход: Раздел сохраняет доменную структуру и включает новый актуализированный контент.
Первая линия терапии симптомов:

Лубриканты (смазки) рекомендуются в качестве первой линии для облегчения симптомов;
Заместительная гормональная терапия применяется по соответствующим показаниям.

Расширение нозологического спектра:

Внесены явные и подробные рекомендации по ведению задержки эякуляции у мужчин;
Расширены протоколы помощи при сексуальной боли у женщин.

Мультидисциплинарный подход и DDI:

Настоятельно рекомендуется привлечение смежных специалистов (междисциплинарный подход);
Подчеркивается необходимость обязательного учета межлекарственных взаимодействий АРВ-препаратов с медикаментами для лечения сексуальной дисфункции (например, с ингибиторами ФДЭ-5).

Заключение.

Оптимизация структуры и организации контента: Версия 13.0 руководства EACS предлагает усовершенствованную и более рациональную организацию материала, разделенного на две фундаментальные части (Часть I — управление ВИЧ-инфекцией и связанными инфекциями; Часть II — коморбидности и неинфекционные аспекты).
Комплексный пересмотр и актуализация всех глав: Все разделы и главы документа были глубоко проанализированы и обновлены с целью отражения динамически меняющихся потребностей людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), и внедрения последних достижений доказательной медицины.
Усиление международного и междисциплинарного экспертного участия: Обновление версии 13.0 базируется на широком привлечении ведущих медицинских экспертов из всех субрегионов Европы, а также международных специалистов из других регионов мира и представителей пациентского сообщества.
Универсальная применимость рекомендаций: Сформированные клинические протоколы разработаны таким образом, чтобы предоставлять систематические, надежные и практические указания для различных медицинских учреждений и клинических условий с разным уровнем ресурсов.
Формат «живого документа» (Living document) и цифровая доступность:

Полный перенос руководства в интерактивный цифровой веб-формат и отказ от выходивших ранее статичных PDF-версий обеспечивают возможность оперативного внесения изменений при появлении новых доказательных данных или возникновении эпидемических угроз;
Рекомендации EACS доступны для практикующих врачей и исследователей со всего мира через свободный веб-портал и бесплатное мобильное приложение.

Поддержка клиницистов в оказании целостной помощи: Основной целью обновленного руководства является поддержка медицинских специалистов в предоставлении высококачественной, доказательной, ориентированной на личность пациента (person-centred care) и многопрофильной медицинской помощи, охватывающей как специфическое антиретровирусное лечение, так и профилактику и терапию соматических коморбидных состояний.