Профилактика и лечение специфических интраабдоминальных инфекций (обзор сессии ESCMID Global 2026)

Обзор сессии ESCMID Global 2026 «Профилактика и лечение специфических интраабдоминальных инфекций» (EW005 – Prevention and treatment for specific intra-abdominal infections).

Доклад 1: Роль механической подготовки кишечника и пероральных антибиотиков в колоректальной хирургии.

ФИО спикера и контекст выступления: Доктор Кристиан Экман (Christian Ecman) — колоректальный хирург и руководитель команды по управлению антимикробной терапией в Клинике Ганновера, Германия. Его доклад посвящен анализу эффективности механической подготовки кишечника (МПК) и применения пероральных антибиотиков (ПОА) для снижения инфекционных осложнений.

Актуальность и базовые данные.

Уровень инфекционных осложнений в колоректальной хирургии в 8 раз выше, чем при других вмешательствах на желудочно-кишечном тракте. Это связано с высокой бактериальной нагрузкой физиологического микробиома толстой кишки.

• Частота инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) достигает 25% даже в ведущих центрах (например, в Гарвардской медицинской школе).
• Ретроспективный анализ 4 миллионов пациентов в Германии показал, что ИОХВ (особенно глубокие инфекции и несостоятельность анастомоза — тип А3) увеличивают смертность в 2 раза, значительно продлевают сроки госпитализации и повышают финансовые затраты клиник.

Доктор Экман отметил важность внедрения простых мер контроля: отказ от бритья операционного поля (доказано Кокрановским обзором) и использование шовного материала с триклозаном, что снижает частоту ИОХВ примерно на 30% при стоимости всего 5 евро на пациента.

Ключевой вывод по стандартной в/в профилактике: Внутривенная антибиотикопрофилактика за час до разреза (с повторным введением, если операция длится >3 часов) является одной из самых эффективных мер в хирургии. Число больных, которых необходимо лечить для предотвращения одной ИОХВ (NNT) составляет всего 4 пациента. Продолжение антибиотикопрофилактики в послеоперационном периоде бессмысленно и вредно.

Дизайн исследований и оценка стратегий деконтаминации.

Спикер проанализировал эволюцию подходов к деконтаминации кишечника, опираясь на метаанализы и крупные РКИ.

1. Только механическая подготовка кишечника (МПК).

• Вывод: Абсолютно неэффективна.
• Данные: Кокрановские обзоры (2005, обновлен в 2011) показали, что МПК без антибиотиков не снижает частоту ИОХВ и несостоятельности анастомоза. Отказ от МПК парадоксальным образом даже улучшает заживление ран благодаря сохранению микробиома.
• Прямая цитата спикера: «На протяжении 25 лет моей жизни мы проводили механическую подготовку кишечника пациентам абсолютно впустую».

2. Селективная деконтаминация пищеварительного тракта (SDD) в хирургии.

• Вывод: Не рекомендуется в колоректальной хирургии.
• Данные: РКИ с использованием мощного режима (амфотерицин В, колистин, тобрамицин в течение минимум 3 дней до и 3 дней после операции) было досрочно остановлено, так как не достигло критериев превосходства. Немецкий метаанализ подтвердил отсутствие влияния SDD на ИОХВ и несостоятельность анастомозов, но выявил достоверно более высокую частоту диареи.

3. МПК в комбинации с пероральными антибиотиками (ПОА).

• Вывод: Комбинация эффективно снижает риск осложнений.
• Дизайн (Кокрановский обзор Марии Виллис): 21 рандомизированное контролируемое испытание (около 5000 пациентов). Использовались различные схемы (в большинстве — метронидазол в комбинации с неомицином, эритромицином или фторхинолонами) за день до операции.
• Результаты: Достоверное снижение частоты ИОХВ и частоты несостоятельности анастомоза. Однако парадокс: это снижение не привело к уменьшению послеоперационного илеуса, общей смертности или продолжительности госпитализации.

4. Только пероральные антибиотики (ПОА без МПК).

• Вывод: МПК можно безопасно исключить, так как терапевтический эффект обеспечивается именно пероральными антибиотиками.
• Доказательная база:
  1. Метаанализ 3-х исследований показал, что эффект от ПОА сохраняется независимо от того, проводилась МПК или нет.
  2. ORAL trial (знаковое хирургическое исследование): Применение ципрофлоксацина (750 мг) и метронидазола (250 мг) накануне операции показало значительное снижение ИОХВ к 30-му дню без использования МПК (исследование ограничивалось ободочной кишкой).
  3. Исследование применения монотерапии орнидазолом снизило частоту глубоких ИОХВ и количество тяжелых осложнений (степень 3+ по шкале Clavien-Dindo) с 13.6% до 9.1%.

Клинические выводы и обновленный алгоритм.

Так как на данный момент нет доказательств превосходства какой-либо конкретной схемы ПОА, доктор Экман представил собственный текущий протокол, используемый в Клинике Ганновера.

Тип хирургического вмешательства	МПК (Механическая очистка)	Пероральные антибиотики (ПОА)	Внутривенная антибиотикопрофилактика
Хирургия ободочной кишки	НЕТ	ДА (Ципрофлоксацин 750 мг + Метронидазол 500 мг в 14:00 и 22:00 за день до операции)	ДА (Цефуроксим + Метронидазол, однократно)
Хирургия прямой кишки	ДА (1 литр раствора, из-за нехватки точных данных об отказе)	НЕТ (по текущему слайду спикера, фокус на IV и МПК)	ДА (Цефуроксим + Метронидазол)
Вся остальная гастроинтестинальная хирургия	НЕТ	НЕТ (нецелесообразно)	ДА (стандартно)

Спикер подчеркнул, что потенциальный вред ПОА для микробиома пока неясен. Кокрановский обзор не смог выявить достоверного увеличения частоты инфекций Clostridioides difficile (C. diff), абсолютные цифры оставались низкими во всех группах.

Обсуждение / Сессия Q&A.

1. О ведении пациентов при интраоперационном проливе содержимого или утечке анастомоза: Доктор Jacobitz (Иерусалим) спросил о роли продленной антибиотикопрофилактики при интраоперационном выявлении утечки без последующей клинической несостоятельности анастомоза. Ответ Экмана: Нет никаких доказательств в пользу продления в/в антибиотиков. Используется стандартный профилактический подход (одна доза или вторая через 3 часа).
2. О роли SDD в хирургии пищевода: Доктор Agnes (Австрия) спросила о применимости селективной деконтаминации при операциях на пищеводе. Ответ Экмана: Существуют доказательства из 1990-х годов, что SDD (смесь амфотерицина В, колистина, тобрамицина) перед операциями на пищеводе достоверно снижает ИОХВ и послеоперационные пневмонии. В Бельгии и Нидерландах сейчас проводится современное исследование PERSUADER для перепроверки этих данных.
3. О вреде послеоперационной антибиотикопрофилактики: Отвечая на вопрос из аудитории, спикер сослался на метаанализ 52 РКИ, который не выявил ни одного типа хирургии, где продленная профилактика снижала бы ИОХВ. Более того, доказан вред: продление IV-профилактики на 3 дня дает показатель NNH = 6 для развития C. difficile (каждые 6 пациентов получают одну инфекцию). Использование ванкомицина с каждым днем экспоненциально повышает риск острого повреждения почек.
4. Об антибиотикопрофилактике у пациентов-носителей ESBL: Доктор Angela (Бельгия) задала вопрос о риске мультирезистентности. Ответ Экмана: Для пероральной деконтаминации данных нет. Однако для внутривенной профилактики есть мощные данные из Израиля (группа Yehuda Carmeli): если у носителей ESBL-продуцирующих бактерий заменить стандартную профилактику (цефуроксим+метронидазол) на эртапенем, частота ИОХВ снижается на 86%. Это официально вошло в гайдлайны 2023 года.

 Доклад 2: Селективная деконтаминация пищеварительного тракта (SDD) в условиях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

ФИО спикера и контекст выступления: Доктор Ник Данеман (Nick Daneman) — врач-инфекционист, исследователь из Онтарио (Канада). Его работа сосредоточена на управлении антимикробной терапией, инфекциях, связанных с оказанием медицинской помощи, и оптимизации использования антибиотиков в стационарах. В отличие от первого доклада, который касался хирургии, данное выступление сфокусировано исключительно на применении SDD у пациентов в критических состояниях (в ОРИТ).

Актуальность и определение SDD.

Селективная деконтаминация пищеварительного тракта (SDD) — это профилактическое применение местных невсасывающихся антимикробных препаратов на слизистую ротоглотки и желудка с целью эрадикации потенциально патогенных микроорганизмов (в первую очередь, грамотрицательных бактерий) при сохранении защитной анаэробной микробиоты. Концепция также включает термин SOD (селективная орофарингеальная деконтаминация), когда препараты наносятся только на ротоглотку. Обычно SDD сопровождается коротким курсом внутривенных антибиотиков для упреждающего лечения уже существующих, но еще не выявленных инфекций.

Исторический контекст: Метод применяется в ОРИТ с 1983 года. Было опубликовано более дюжины метаанализов, подтверждающих снижение внутрибольничных инфекций (включая вентилятор-ассоциированную пневмонию и инфекции кровотока) и смертности. Крупное кластерное РКИ в Нидерландах (NEJM, 2009 г., 5939 пациентов) показало достоверное снижение 28-дневной летальности. Однако внедрение метода в мире тормозится из-за главного опасения экспертов: страха перед ростом антимикробной резистентности (АМР).

Влияние SDD на антибиотикорезистентность: систематический обзор.

Для оценки реальных рисков АМР доктор Данеман с коллегами провели масштабный систематический обзор.

• Методология: В анализ вошли 35 исследований (включая 24 РКИ), охвативших более 28 000 пациентов.
• Результаты: Вопреки опасениям, SDD не привела к росту резистентности. Напротив, наблюдалось статистически значимое снижение частоты выделения высокорезистентных микроорганизмов по сравнению с контрольной группой.
• Данные по конкретным возбудителям (сводные оценки):
  1. MRSA: Незначительное, статистически незначимое увеличение.
  2. VRE (ванкомицин-резистентный энтерококк): Сильный сигнал к снижению частоты выявления (в анализе только по РКИ — статистически значимое снижение).
  3. Грамотрицательные бактерии: Все точечные оценки свидетельствовали в пользу SDD (более низкие показатели резистентности). Отмечено статистически значимое снижение устойчивости к полимиксинам, аминогликозидам и, что неожиданно, цефалоспоринам 3-го поколения.
• Парадокс антибиотикотерапии: В большинстве исследований на фоне применения SDD отмечалось чистое снижение общего потребления антибиотиков, так как пациентам требовалось меньше лечебных (терапевтических) препаратов ввиду предотвращения инфекций.

Дизайн и результаты знакового исследования SuDDICU.

Чтобы подтвердить данные на популяциях с более высоким базовым уровнем резистентности, было запущено крупнейшее международное кластерное перекрестное РКИ — SuDDICU (Австралия и Канада).

Методология и алгоритм исследования:

1. Выборка: 26 ОРИТ (терапевтические и хирургические). Включены пациенты на ИВЛ, которые, как ожидалось, будут нуждаться в вентиляции на следующий день после интубации.
2. Дизайн: ОРИТ были рандомизированы на 12-месячные периоды (SDD или контроль) с 3-месячным периодом «отмывки» между ними. Параллельно проводилось экологическое исследование микробиоты.
3. Режим SDD (модифицированный):
   • 0,5 г местной пасты (колистин, тобрамицин, нистатин — без амфотерицина В из-за проблем с поставками) каждые 6 часов на протяжении всей ИВЛ.
   • 10 мл суспензии через желудочный зонд каждые 6 часов.
   • Внутривенно: цефалоспорин 3-го поколения первые 4 дня (если пациент уже не получал аналогичный препарат при поступлении).
4. Сравнительная таблица исходов (SDD против Стандартной терапии):

Клинический / Микробиологический исход	SDD (n > 4000)	Контроль (n ~ 2447)	Разница / p-value / OR
Внутрибольничная летальность (90 дней)	27.9%	29.5%	Снижение на 1.3% (OR 0.93; статистически незначимо)
Новые инфекции кровотока	4.9%	6.8%	Достоверное снижение
Выявление антибиотикорезистентных штаммов	16.8%	26.8%	Абсолютное снижение риска на 10% (достоверно)
Инфекция C. difficile	Снижение (тренд)	Базовый риск	Неинфериорность подтверждена

Особая подгруппа: В апостериорном анализе было выявлено статистически значимое снижение смертности у пациентов с острым повреждением головного мозга. Общее использование антибиотиков (в DDD) не увеличилось, так как снизилась потребность в пиперациллине/тазобактаме и меропенеме.

Клинические выводы и обновленные данные.

Хотя само исследование SuDDICU не показало статистически значимого снижения смертности (ввиду мощности), эти данные были немедленно включены в новый Байесовский метаанализ всех 39 РКИ (около 30 000 пациентов).

• Обновленные цифры: Баланс данных показывает значимое относительное снижение риска смертности на 9%.
• NNT (Number Needed to Treat): Необходимо пролечить 62 пациента, чтобы спасти одну жизнь.
• Байесовская вероятность превосходства: 99,2%. Спикер подчеркнул, что проведение дальнейших исследований для доказательства влияния SDD на смертность больше не имеет смысла.

Прямая цитата спикера: «Главное опасение, ограничивающее внедрение — это потенциальный риск селекции антибиотикорезистентных организмов, но существующая кумулятивная литература и РКИ SuDDICU демонстрируют снижение, а не увеличение резистентности. На данном этапе, я считаю, нам нужно серьезно задуматься о внедрении SDD в наших ОРИТ».

Обсуждение / Сессия Q&A

1. Психологический эффект SDD на назначение антибиотиков: Доктор Yun (интенсивист из Нидерландов) отметил, что в ранних голландских исследованиях общее потребление антибиотиков падало на рекордные 10%. Он объяснил это тем, что при SDD врачам рутинно предоставляют результаты мазков. Если на фоне SDD посевы из ротоглотки и мокроты остаются отрицательными, врачи психологически чувствуют себя безопаснее и реже назначают эмпирические внутривенные антибиотики при лихорадке или инфильтратах на рентгене. Ответ Данемана: Это крайне важный аспект реализации, который не применялся в SuDDICU, но его стоит внедрять на практике.
2. Модификация режима SDD: Специалист из Швейцарии поделился опытом внедрения SDD без противогрибкового компонента и с сокращением внутривенного цефалоспорина до 24 часов (на основе французского исследования у пациентов с нейротравмами). Ответ Данемана: Системный компонент критически важен для снижения смертности, но 4 дня могут быть избыточными. Отказ от противогрибковых препаратов выглядит логичным для снижения стоимости, так как грибы играют меньшую роль в патогенезе ВАП по сравнению с аэробной грамотрицательной флорой.
3. Влияние на микробиом: Из зала поступил вопрос о долгосрочном вреде для микробиома. Ответ Данемана: К сожалению, заявки на финансирование сбора микробиома в рамках SuDDICU были отклонены. Это колоссальная упущенная возможность, и мониторинг разнообразия Шеннона (Shannon diversity) должен стать приоритетом при будущих внедрениях.
4. Применение в условиях высокой эндемичности карбапенемаз (CRE) / ESBL: Коллега из Колумбии выразил опасение об универсальном применении SDD в странах с высочайшей резистентностью, предложив сначала делать ректальные мазки. Ответ Данемана: Целесообразность 4-дневного курса цефтриаксона в таких странах сомнительна. Однако местный (невсасывающийся) компонент все еще может быть полезен для профилактики инфекций (если нет высокой резистентности к колистину), что снизит потребность в лечебных дозах антибиотиков резерва и остановит перекрестное заражение в ОРИТ.

Доклад 3: Некротический панкреатит: антибиотикопрофилактика или ранняя терапия.

ФИО спикера и контекст выступления: Доктор Яма Фанс (Yama Fans) — хирург, исследователь, член Голландской исследовательской группы по панкреатиту (Dutch Pancreatitis Study Group), Нидерланды. Выступление посвящено разбору парадигмы лечения острого некротического панкреатита (ОНП) и проблеме чрезмерного использования антибиотиков. Как отметил сам спикер во вступлении к докладу, предложенное в названии противопоставление (профилактика против ранней терапии) вводит в заблуждение: «Есть место для обоих подходов, или, возможно, нам следует сказать, что оба недействительны».

Актуальность и естественное течение заболевания.

Понимание патофизиологии ОНП критически важно для принятия решения об антибиотикотерапии.

• У 80% пациентов острый панкреатит протекает в легкой форме, не требует перевода в ОРИТ и разрешается за несколько дней.
• Около 20% пациентов развивают панкреонекроз или перипанкреатический некроз (средней степени тяжести или тяжелый при наличии полиорганной недостаточности).
• Важный нюанс диагностики: Некроз формируется только через ~48 часов, а первая КТ должна выполняться примерно через неделю. В клинических испытаниях часто используют термин «прогнозируемый тяжелый панкреатит», что искусственно завышает NNT (число больных, которых необходимо лечить), так как у части пациентов некроз в итоге не развивается.
• Двухфазное течение:
  1. Первая неделя: Характеризуется мощным синдромом системного воспалительного ответа (SIRS). Развивается стерильное воспаление, приводящее к полиорганной недостаточности.
  2. Вторая неделя и далее: Развивается компенсаторный противовоспалительный ответ (иммуносупрессия), что создает окно уязвимости для бактериальной транслокации.

Роль инфекции при панкреонекрозе: Согласно голландскому когортному исследованию (более 700 пациентов, 2009 г.), инфекционные осложнения развиваются у 25% (1 из 4) пациентов с тяжелым панкреатитом.

• У 70% пациентов с панкреонекрозом он остается стерильным, лечится консервативно и имеет низкую летальность.
• У 30% некроз инфицируется.
• При развитии инфицированного некроза летальность достигает почти 30%. Более того, 80% всех летальных исходов при некротическом панкреатите связаны именно с инфекцией.
• Абсолютным радиологическим признаком инфицирования является наличие газа в скоплении некротических масс на КТ, однако этот симптом присутствует только в 50% случаев инфицированного некроза.

Антибиотикопрофилактика: анализ доказательной базы и рекомендаций.

Спикер проанализировал расхождения в актуальных клинических рекомендациях, использующих одну и ту же методологию GRADE, но приходящих к разной оценке качества доказательств:

Организация / Год	Рекомендация по рутинной антибиотикопрофилактике при тяжелом панкреатите	Сила рекомендации	Оценка качества доказательств (GRADE)
Американский журнал гастроэнтерологии (AJG, 2024)	Не применять (suggest against)	Условная (Conditional)	Очень низкое
Международная ассоциация панкреатологов (IAP)	Не применять (not recommended)	Сильная (Strong)	Высокое

Почему доказательная база вызывает споры? За 40 лет проведено более 20 РКИ и 15 метаанализов.

1. Только 4 из них были двойными слепыми и плацебо-контролируемыми.
2. Исторический сдвиг: Старые исследования (с узкоспектральными препаратами, плохо проникающими в ткань поджелудочной железы) показывали положительный эффект. Новые, крупные и методологически строгие РКИ не показывают никакой пользы.
3. Метаанализ группы Фанса выявил закономерность: чем выше методологическое качество исследования, тем меньше эффект на снижение смертности.

Trial Sequential Analysis (TSA): Недавний систематический обзор с использованием последовательного анализа испытаний (TSA) математически доказал, что накопленных на сегодняшний день данных недостаточно для окончательного вывода.

• Расчет выборки для нового РКИ: Чтобы доказать снижение риска инфицирования некроза на 30% (базовый риск 15% у пациентов с прогнозируемым тяжелым панкреатитом), потребуется включить более 1700 пациентов. В Нидерландах проведение такого исследования заняло бы 10–15 лет.
• Итог по профилактике: На данный момент рутинная антибиотикопрофилактика не обоснована и не рекомендуется.

Ранняя терапия: Проблема гипердиагностики и злоупотребления антибиотиками.

Главная клиническая дилемма — дифференциальная диагностика между стерильным SIRS (1-я неделя) и сепсисом (2-3-я недели).

• Тонкоигольная аспирация (FNA): Строго не рекомендуется текущими гайдлайнами из-за высокого риска ложноотрицательных результатов и ятрогенного инфицирования стерильного скопления.
• Выбор эмпирической терапии: Необходимо перекрывать грамотрицательные бактерии и анаэробы. Рутинное перекрытие энтерококка и грибов не рекомендовано (они низковирулентны).

Спикер представил шокирующие данные исследования реальной клинической практики в Нидерландах (2024 г., 15 госпиталей, >400 пациентов с ОНП):

1. 80% пациентов получали антибиотики, при этом в половине случаев — в первые 7 дней (когда инфекции почти не бывает).
2. Медиана старта терапии составила 5 дней.
3. Из 65% пациентов, которым антибиотики назначили из-за подозрения на инфицированный некроз, инфекция подтвердилась лишь у половины (медиана подтверждения — 30-й день).
4. Антибиотики применялись в среднем 11 дней, при этом начинали их в среднем за 20 дней до реального подтверждения инфекции.
5. Микробиологический крах: В 50% посевов выделенные микроорганизмы были частично или полностью резистентны к назначенным препаратам.
6. Вред: Многофакторный анализ показал, что длительное необоснованное применение антибиотиков коррелирует с колонизацией Enterococcus, что, в свою очередь, ассоциировано с более высокой частотой полиорганной недостаточности и смертностью.

Клинические выводы и обновленный алгоритм спикера.

1. Смена парадигмы: Не “профилактика” и не “ранняя” терапия, а “своевременная” терапия.
2. Эмпирический старт: Начинайте с цефалоспоринов 3-го или 4-го поколения + метронидазол. Карбапенемы нельзя назначать на старте; они резервируются только для случаев клинического ухудшения или по результатам посевов.
3. Step-up approach (хирургическая тактика): Опираясь на РКИ (NEJM, PANTER trial), стандарт золотого сечения — это ступенчатый подход:
   • Шаг 1: Чрескожное или эндоскопическое дренирование (эффективно как монотерапия в 30% случаев).
   • Оценка: Если в течение 48 часов нет регресса лихорадки, СРБ или полиорганной недостаточности — немедленный переход к Шагу 2.
   • Шаг 2: Минимально инвазивная (эндоскопическая или видеоассистированная) некрэктомия. Открытая лапаротомия не рекомендуется из-за высокой летальности.
4. Стюардшип: Рекомендовано внедрение алгоритмов на основе прокальцитонина (опыт группы из Манчестера показал снижение использования антибиотиков без вреда для исходов). В Нидерландах сейчас идет кластерное РКИ PIANO по внедрению такого алгоритма.

Обсуждение / Сессия Q&A.

1. Длительность антибиотикотерапии и хирургический контроль источника: Врач из Франции спросил об оптимальной длительности. Ответ Фанса: Нет минимальной длительности. Лечите до клинического улучшения и нормализации маркеров. При адекватном хирургическом контроле антибиотики можно отменить быстро. Затягивание антибиотикотерапии без дренирования — ошибка; дренирование позволяет быстрее выписать пациента.
2. Антибиотики при ESBL-колонизации: Вопрос (онлайн): Стоит ли сразу давать карбапенемы пациенту с инфицированным некрозом и известной колонизацией ESBL? Ответ Фанса: Категорически нет. Начинайте со стандартных цефалоспоринов 3/4 поколения с метронидазолом и переходите на карбапенемы только при отсутствии клинического ответа.
3. Низкий прокальцитонин при ОРДС и вазопрессорах: Вопрос (онлайн): Если пациент критический (ОРДС, шок), но прокальцитонин низкий (2-3), какие антибиотики дать? Ответ Фанса: Соблюдайте строгость. Стартуйте с базового спектра (цефалоспорины+метронидазол). Будьте готовы к эскалации на карбапенемы и противогрибковые, если пациент продолжит ухудшаться, но не назначайте их “авансом”.
4. Забор микробиологии при эндоскопической некрэктомии: Врач из Финляндии отметила, что эндоскописты часто отказываются брать посевы из-за риска контаминации флорой ЖКТ. Ответ Фанса: Мы изучали этот вопрос. Концептуально они правы, но технически забор чистого гноя возможен и клинически крайне полезен. Посевы брать обязательно.
5. Роль ингибиторов протеаз (улинастатин): Коллега из Индии предложил использовать улинастатин (препарат с орфанным статусом в Европе) для блокирования каскада воспаления и проницаемости кишечника на раннем этапе. Ответ Фанса: Это “Святой Грааль” — найти препарат, обрывающий патогенез до некроза. На данный момент нет убедительных доказательств эффективности ингибиторов протеаз или пробиотиков (голландское исследование пробиотиков 20-летней давности даже показало рост смертности).

Отмена Доклада 4 и переход к дискуссии: В связи с тем, что доктор Массимо Селли (Massimo Selli) из Италии не смог присутствовать на конгрессе, модераторы объявили об отмене его выступления. Оставшееся время было полностью посвящено расширенной панельной дискуссии с участием доктора Ника Данемана и доктора Ямы Фанса.

Открытая панельная дискуссия (Общая сессия Q&A)

Участники: Доктор Ник Данеман (Nick Daneman), Доктор Яма Фанс (Yama Fans), модераторы Билл Виллинга (Bill Villinga) и Линда Фтало (Linda Phthalo), а также профильные эксперты из аудитории.

1. «Метафизика» диагностики панкреатита и проблемы Antimicrobial Stewardship.

Наиболее острую клиническую проблему поднял доктор Нил Ральф (Торонто, Канада). Он отметил, что в реальной практике при остром панкреатите решение о старте антибиотиков часто базируется не на объективных данных, а на субъективном «клиническом настроении»  лечащего врача. Ральф охарактеризовал текущие методы выявления инфекции как «метафизические», задав вопрос: возможно ли вообще внедрять строгие программы контроля антибиотиков (stewardship) при столь низкой объективности диагностики?.

• Ответ доктора Фанса: Доктор Фанс полностью согласился с этой оценкой, подчеркнув масштаб проблемы гипердиагностики. Основная ошибка клиницистов — путаница между стерильным системным воспалением и бактериальной инфекцией.
• Пример из практики: У пациентов с билиарным панкреатитом часто наблюдается холестаз (из-за отека головки поджелудочной железы или наличия камня в холедохе) в сочетании с лихорадкой. Врачи мгновенно (и ошибочно) трактуют это как бактериальный холангит и необоснованно назначают длительные курсы антибиотиков.
• Прагматичное решение: Выходом является внедрение строгих мультимодальных алгоритмов. Фанс привел в пример внедряемый в Нидерландах протокол (исследование PIANO), который комбинирует здравый смысл, клинические рекомендации и использование прокальцитонина. Несмотря на то, что в сложных случаях невозможно на 100% точно отличить стерильный панкреонекроз от инфицированного, прагматичный алгоритм математически снижает общее потребление антибиотиков без вреда для исходов.

2. Глубокий разбор хирургического алгоритма.

Модератор Билл Виллинга обратил внимание на то, что за спорами об антибиотиках хирурги забывают о фундаментальном принципе: удалении самого инфицированного некроза.

• Стратегия (Ответ Фанса): Золотым стандартом является «ступенчатый подход» (Step-up approach), доказавший свое превосходство над открытой некрэктомией в знаковом исследовании (NEJM). Героические открытые лапаротомии сопровождаются колоссальной летальностью и сейчас не рекомендуются.
• Шаг 1: Минимально инвазивное дренирование. Первый этап — установка чрескожного или эндоскопического дренажа. По данным РКИ, у 30% пациентов одной только установки простого дренажа (в комбинации с антибиотиками) достаточно для полного излечения, что позволяет избежать сложной хирургии.
• Окно оценки (48 часов): Главное правило для хирургов — не «лениться» и не ждать слишком долго. Если через 48 часов после дренирования у пациента не регрессирует полиорганная недостаточность (в ОРИТ) или не падают маркеры воспаления (лихорадка, СРБ, лейкоциты на профильном отделении), констатируется неудача лечения.
• Шаг 2: Некрэктомия. При отсутствии ответа на первом шаге, следует немедленно переходить к минимально инвазивной хирургической некрэктомии (эндоскопической трансгастральной или видеоассистированной ретроперитонеальной).

3. Альтернативные методы визуализации: PET-CT и MRI.

Из зала поступил вопрос о целесообразности использования ПЭТ-КТ (PET FDG) с учетом ограничений КТ и МРТ в дифференциации стерильного и инфицированного некроза.

• Ответ эксперта: Надежных доказательных данных по ПЭТ-КТ на данный момент не существует. Что касается МРТ (в том числе секретин-усиленной МРТ), недавнее исследование группы Фанса по оценке «синдрома разорванного протока» продемонстрировало отсутствие реальной добавочной диагностической ценности МРТ по сравнению со стандартной высококачественной компьютерной томографией.

4. Селективная деконтаминация (SDD) в регионах с экстремальной резистентностью

Врач-интенсивист из Колумбии поднял критический вопрос: безопасно ли применять универсальную SDD в странах, высокоэндемичных по карбапенемазам (CRE) и ESBL? В Колумбии часто применяют таргетную деконтаминацию на основе ректальных мазков и молекулярного ПЦР-скрининга кала, проводимого при поступлении в ОРИТ.

• Мнение доктора Данемана: Назначение 4-дневного курса внутривенного цефтриаксона (системный компонент SDD) в таких регионах действительно бессмысленно и опасно.
• Однако концепция таргетной деконтаминации (на основе мазков) выглядит крайне перспективно. Ограничением может стать скорость лабораторной диагностики. Часть эффекта SDD (влияющего на выживаемость) обеспечивается именно немедленным, упреждающим введением препаратов в первые часы ИВЛ для подавления уже существующих, но еще не манифестировавших микроаспираций. Задержка до получения результатов скрининга может нивелировать этот терапевтический эффект.
• Даже при наличии ESBL, местный (невсасывающийся) компонент SDD все еще может быть полезен для подавления флоры, если в отделении нет высокой устойчивости к колистину/полимиксину.

5. Влияние SDD на вентилятор-ассоциированную пневмонию (VAP)

• Отвечая на вопрос онлайн-участника о профилактике VAP, доктор Данеман подтвердил, что множество метаанализов достоверно демонстрируют резкое снижение частоты вентилятор-ассоциированных пневмоний на фоне применения SDD.
• Сам эксперт относится к диагнозу VAP с осторожностью из-за его крайней субъективности (результаты сильно зависят от применяемой системы клинической оценки), однако именно предотвращение VAP считается ключевым драйвером снижения общей летальности в нидерландских когортах.

Завершение секции: Модераторы поблагодарили спикеров за выдающийся уровень докладов, признав, что полученные инсайты (от отказа от бесполезной хирургической профилактики до изменения парадигмы SDD и лечения панкреатита) могут напрямую изменить клиническую практику.