Врожденные и перинатальные вирусные инфекции: последствия для матери и плода (конспект статьи)

Конспект статьи «Врожденные и перинатальные вирусные инфекции: последствия для матери и плода» (Al Beloushi M. et al. Congenital and Perinatal Viral Infections: Consequences for the Mother and Fetus. Viruses 2024, 16, 1698).

Аннотация.

Вирусы являются наиболее распространенными врожденными инфекциями у человека и значимой причиной пороков развития плода, неонатальной заболеваемости и смертности. Последствия этих инфекций, передаваемых внутриутробно (трансплацентарно), во время родов или в послеродовом периоде, зависят от времени инфицирования. Они варьируются от выкидышей (обычно при инфекциях на очень ранних сроках беременности) и врожденных пороков развития (при инфицировании во время органогенеза) до заболеваемости (при инфекциях на поздних сроках беременности, во время родов или после родов). Наиболее распространенными из этих вирусов являются цитомегаловирус, вирусы гепатита, вирус простого герпеса 2-го типа, парвовирус B19, вирус краснухи, вирус ветряной оспы и вирус Зика. В настоящее время существует очень мало эффективных противовирусных препаратов, разрешенных к применению во время беременности. Поэтому для большинства этих инфекций профилактика в основном осуществляется путем вакцинации (там, где вакцина доступна), введения иммуноглобулинов лицам, подвергшимся воздействию вируса, для обеспечения пассивного иммунитета, или принятия соответствующих мер для предотвращения заражения. Этот обзор посвящен обсуждению некоторых врожденных и перинатальных инфекций, их последствий для матери и плода, а также их лечению с акцентом на профилактику.

Введение.

Инфекции часто встречаются во время беременности, но большинство из них не оказывают никакого влияния ни на мать, ни на плод. В тех случаях, когда инфекции имеют последствия, они могут быть разрушительными не только для матери, но и для инфицированного плода. Микроорганизмы, ответственные за эти инфекции, включают вирусы, бактерии, простейшие и грибы. Вирусы являются наиболее распространенными из этих микроорганизмов.

Вирусы — это малые облигатные внутриклеточные паразиты, которые могут быть как оболочечными, так и безоболочечными. Структурно они состоят из нуклеиновой кислоты и белков, которые образуют полную вирусную частицу, известную как вирион. Нуклеиновая кислота, которая может быть РНК или ДНК, обычно находится в центре, окруженная белковой оболочкой, называемой капсидом. Совокупность нуклеиновой кислоты и этой белковой оболочки называется нуклеокапсидом. Некоторые вирусы могут состоять только из нуклеиновой кислоты и белковой оболочки (безоболочечные вирусы), в то время как другие имеют дополнительную мембранную оболочку, окружающую нуклеокапсид (оболочечные вирусы). На поверхности некоторых из этих оболочечных вирусов имеются белковые шипы, которые помогают вирусу прикрепляться к клетке-хозяину.

Типы вирусов (на основе Рисунка 1):

• Безоболочечный (голый) вирус: состоит из капсида (белковой оболочки) и вирусного генома.
• Оболочечный вирус: состоит из капсида (белковой оболочки), вирусного генома, окруженных вирусной оболочкой (фосфолипидным бислоем) с гликопротеинами (шиповидными белками) на поверхности.
• Важно отметить, что эти изображения не отражают всех возможных форм ДНК/РНК (которые могут быть двухцепочечными/одноцепочечными, кольцевыми, линейными и т.д.).

Последствия вирусных инфекций для матери и плода.

Воздействие вирусных инфекций на мать варьируется от отсутствия последствий до тяжелых состояний, включая материнскую смерть. Наиболее частые тяжелые последствия включают проявления генерализованного воспаления, дыхательной недостаточности, энцефалита и полиорганной недостаточности.

Последствия вирусных инфекций для плода зависят от гестационного возраста, в котором произошло инфицирование.

• Ранние сроки беременности (особенно в первом триместре): инфекции, поражающие плод, могут вызывать выкидыши или действовать как тератогены, вызывая различные врожденные пороки развития.
• Инфекции, приобретенные внутриутробно (но не вызывающие врожденных пороков развития): могут вызывать значительную неонатальную заболеваемость.
• Поздние сроки беременности: большинство инфекций, приобретенных на поздних сроках беременности, протекают доброкачественно, но некоторые могут вызывать значительную заболеваемость, а иногда и смертность в неонатальный и детский периоды.
• Инфекции, приобретенные интранатально (во время родов из цервикально-вагинальных выделений) или после родов: начало симптомов связано со временем приобретения вирусов, а также с их инкубационным периодом (например, симптомы могут не проявляться в течение нескольких дней или даже недель после родов).

Таким образом, спектр последствий инфекций варьируется от отсутствия эффекта до выкидыша, врожденных пороков развития, задержки внутриутробного роста и послеродовых осложнений (включая симптомы инфекций).

Вертикальная передача вирусов.

Вертикальная передача (от матери к плоду) происходит одним из трех способов: трансплацентарно, интранатально или через грудное вскармливание. Хотя точный механизм трансплацентарной передачи для большинства этих инфекций неизвестен, обнаружение РНК или вирионных частиц в плаценте/трофобласте у беременных женщин, инфицированных вирусами, указывает на то, что эти вирусы действительно достигают плаценты до попадания к плоду.

Чтобы инфицирующий организм достиг плода, он должен преодолеть защитные барьеры, некоторые из которых являются физическими, а другие – иммунологическими. Синцитиотрофобласт является основным барьером против гемохориального распространения инфекций, и после его прорыва патоген должен преодолеть барьеры в строме ворсинок, которые включают макрофаги плода (клетки Гофбауэра) и микрососудистое русло плода. Для некоторых вирусов первичное размножение происходит в децидуальных клетках или в цитотрофобласте, который затем образует резервуар для вирусов на маточно-фетальном интерфейсе. Из этих резервуаров вирусы проникают в кровообращение плода.

Возможные пути передачи вирусов от матери к плоду (на основе Рисунка 3):

• Некоторые вирусы могут инфицировать материнские децидуальные клетки, затем проникать в колонны цитотрофобластных (ЦТБ) клеток, а затем через ворсинки, через кровеносные сосуды плода попадать в кровообращение плода.
• Другие вирусы могут прикрепляться к фетальным клеткам Гофбауэра в строме ворсинок.
• Третьи могут проникать через эти барьеры в кровообращение плода, не инфицируя клетки.
• Точный механизм для большинства этих процессов до конца не изучен.

Общие подходы к профилактике и лечению.

Идеальным подходом к минимизации последствий этих инфекций как для матери, так и для плода было бы применение эффективных и безопасных противовирусных средств. Однако отсутствие эффективных препаратов (особенно тех, которые могут проникать через плаценту) и вакцин против большинства этих вирусов затрудняет это. Поэтому наилучшим подходом в большинстве случаев является:

• обучение поведенческим модификациям, которые снижают риск заражения.
• минимизация последствий путем введения иммуноглобулинов (если доступны).
• вакцинация восприимчивых лиц там, где вакцина доступна.

В случаях диагностированных инфекций рекомендуется применять междисциплинарный подход к ведению, включающий фетального врача, вирусолога и неонатолога.

Обзор конкретных вирусных инфекций.

Цитомегаловирус (ЦМВ).

ЦМВ — это крупный двухцепочечный ДНК-содержащий оболочечный вирус, принадлежащий к семейству Herpesviridae. Он способен устанавливать пожизненную латентность с периодическими реактивациями у инфицированных лиц.

Эпидемиология, клиническое течение и передача.

• Распространенность: одна из самых распространенных вирусных инфекций с оценочной глобальной серопревалентностью 83%, причем 86% инфицированных — женщины репродуктивного возраста.
• Региональные различия: самая высокая распространенность (90%) на Ближнем Востоке и в Северной Африке, самая низкая (66%) в Европе.
• Формы инфекции: первичная (первое заражение), латентная или реактивированная латентная (может быть с новым штаммом вируса).
• Симптомы: в большинстве случаев субклиническое или бессимптомное. Может проявляться как “гриппоподобные” симптомы (лихорадка, миалгия, усталость, сыпь, тошнота, боль в горле) или как “железистая лихорадка” (лихорадка, боль в горле, опухшие лимфоузлы, боль в животе, миалгия, в редких случаях желтуха). У беременных женщин симптомы могут быть более выраженными из-за физиологических и иммунологических изменений.
• Передача: прямой контакт с инфицированными биологическими жидкостями (слюна, моча, слезы, кровь, сперма, грудное молоко), а также половым путем и через трансплантированные органы.

ЦМВ и беременность.

• Распространенность врожденной инфекции: 0,5% – 1,0% новорожденных инфицированы ЦМВ.
• Передача плоду: вирус проникает через маточно-плацентарный барьер.
  • Наибольшая передача происходит в третьем триместре (72%), но передача в первом триместре (30%) связана с самым высоким риском для плода.
  • Первичная материнская инфекция в первом триместре несет 40% риск вертикальной передачи, при этом 25% инфицированных плодов имеют пороки развития.
• Последствия для плода/новорожденного: микроцефалия, задержка внутриутробного роста, низкий вес при рождении, гепатоспленомегалия, сенсоневральная тугоухость, ретинит, тромбоцитопения, нарушения зрения. Тугоухость может проявляться позднее (до 7% случаев). Около 10% инфицированных новорожденных имеют тяжелые проявления, 23% — минимум одно незначительное проявление. Часть остаются бессимптомными с развитием симптомов позже.
• Влияние предыдущей инфекции: в отличие от ветряной оспы, предыдущая инфекция ЦМВ не дает пожизненного иммунитета, но модифицирует течение повторных инфекций, делая последствия менее тяжелыми. У женщин с преконцепционным иммунитетом к ЦМВ низкий риск вертикальной передачи (0,2% – 2,0%). Однако защита от внутриутробной передачи неполная, и реинфекция другим штаммом ЦМВ может привести к внутриутробной передаче и симптоматической врожденной инфекции.
• Задержка внутриутробного роста (ЗВУР): является следствием врожденной ЦМВ-инфекции на ранних сроках беременности, вероятно, из-за плацентарной инвазии и вирусной инфекции трофобластов и плодных оболочек, что приводит к воспалению и плацентиту. ЦМВ размножается в цитотрофобластах, хорионе и эпителиальных клетках амниона, нарушая их функцию и развитие плаценты.
• Передача при рождении и через грудное молоко: около 50% младенцев, рожденных от матерей, выделяющих ЦМВ из шейки матки или влагалища во время родов, инфицируются. Вирус обнаруживается в грудном молоке (13%–50% обычными методами, >90% методом ПЦР у серопозитивных женщин). Замораживание или пастеризация грудного молока снижает вирусную нагрузку, но документальных подтверждений передачи ЦМВ через обработанное молоко нет.

Профилактика и лечение.

• Диагностика материнской инфекции: серология в сочетании с тестом на авидность для определения времени инфекции. Подтверждение внутриутробной инфекции: изоляция вирусной ДНК в амниотической жидкости методом ПЦР после 21 недели гестации (лучше через 7 недель после сероконверсии матери).
• Диагностика у новорожденных: Вирусная ПЦР из мочи или слюны, взятых в течение 3 недель после рождения.
• Лечение матери: валацикловир (пролекарство ацикловира) показал потенциальную пользу, уменьшая долю бессимптомных новорожденных. Однако необходимы более надежные рандомизированные исследования. Ацикловир имеет хороший профиль безопасности при беременности.
• Лечение новорожденных: валганцикловир/ганцикловир (начинать в течение первых 4 недель жизни) для симптоматических новорожденных; может уменьшить или предотвратить прогрессирование сенсоневральной тугоухости и улучшить долгосрочные  исходы развития нервной системы.
• Профилактика: вакцины от ЦМВ в настоящее время нет. Лучший способ снижения риска – модификация поведения (мытье рук после контакта с мочой/слюной, избегание совместного использования посуды/еды с маленькими детьми).

Вирусные гепатиты при беременности.

Острый вирусный гепатит вызывается вирусами гепатита A, B, C, D и E. Способы передачи и клинические последствия для матери и плода/новорожденного различаются.

Вирус гепатита А (ВГА).

ВГА — это безоболочечный, одноцепочечный позитивно-смысловой РНК-вирус семейства Picornaviridae. Существует шесть генотипов, но только I–III инфицируют человека.

Эпидемиология, клиническое течение и передача.

• Распространенность: эндемичен в странах с плохой гигиеной и санитарией (Ближний Восток, Северная Африка, Южная и Центральная Азия, Латинская Америка). Ежегодно регистрируется около 1,5 миллиона новых случаев.
• Передача: фекально-оральный путь (прямой контакт с инфицированным, употребление загрязненной воды/пищи, особенно сырых или недоваренных моллюсков).
• Инкубационный период: 28 дней (15–50 дней).
• Симптомы: лихорадка, боль в верхней части живота, желтуха. Вирус не оказывает прямого цитопатического действия на гепатоциты; повреждение печени в основном вторично по отношению к иммунному ответу хозяина.

ВГА и беременность.

• Встречаемость и вертикальная передача: не частая инфекция во время беременности, вертикальная передача редка.
• Материнские последствия: серьезных исходов не зарегистрировано, но есть ассоциации с преждевременными родами, отслойкой плаценты и преждевременным разрывом плодных оболочек, особенно при инфекции во втором или третьем триместре (вероятно, из-за материнской лихорадки).
• Последствия для плода/новорожденного (в редких случаях): асцит плода, мекониальный перитонит, перфорация терминального отдела подвздошной кишки, неонатальная желтуха. Полное разрешение инфекции характерно.
• Грудное вскармливание: не противопоказано, несмотря на наличие антител и РНК ВГА в грудном молоке.

Профилактика и лечение.

• Лечение: специфической противовирусной терапии нет.
• Профилактика: пре-экспозиционная (вакцинация) и пост-экспозиционная (иммуноглобулин) профилактика.
  • Вакцинация: инактивированная вакцина, безопасна при беременности. Две дозы, защитный уровень антител достигается у 70% через 2 недели после первой дозы. Защита сохраняется не менее 10–29 лет.
  • Иммуноглобулин: при введении в течение 2 недель после контакта предотвращает инфекцию.
  • Образование: консультирование беременных женщин, путешествующих в эндемичные по ВГА районы, снижает риск.

Вирус гепатита В (ВГВ).

ВГВ — это оболочечный вирус, член семейства Hepadnaviridae. Существует не менее 10 генотипов ВГВ.

Эпидемиология, клиническое течение и передача.

• Распространенность: более 257 миллионов человек живут с хроническим ВГВ во всем мире; самая высокая распространенность в Африке к югу от Сахары, Юго-Восточной Азии и Восточном Средиземноморье. Ежегодно умирает 900 000 человек от цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы.
• Передача: материнско-фетальная передача или передача от ребенка к ребенку. Прямой контакт с инфицированными биологическими жидкостями (кровь, слезы, сперма, пот, вагинальные и цервикальные выделения), совместное использование игл, половой путь.
• Инкубационный период: 4 недели – до 5 месяцев.
• Симптомы: желтуха, боль в правом верхнем квадранте, тошнота, рвота, анорексия, субфебрильная температура, усталость. У новорожденных, инфицированных при рождении или вскоре после, высокая частота хронизации.

ВГВ-инфекция и беременность.

• Симптомы: не отличаются от таковых вне беременности. Симптомы в первом триместре могут быть спутаны с признаками беременности.
• Риск для матери: не увеличивает фетальные осложнения, но может повысить материнскую заболеваемость и смертность при сопутствующем циррозе или печеночной недостаточности.
• Вертикальная передача: высокий риск передачи при рождении (70%-90% у HBeAg-позитивных матерях, 20%-40% у HBeAg-негативных). Неизвестно, передается ли через грудное вскармливание, но инфицированным матерям следует рекомендовать профилактические меры.
• Последствия для плода/новорожденного: стойкий хронический гепатит.

Профилактика и лечение.

• Цели лечения: уменьшение повреждения печени (при высоких уровнях ДНК ВГВ и повышенных ферментах печени) и снижение риска вертикальной передачи.
• Лечение матери: антивирусная терапия нуклеозидными/нуклеотидными аналогами (ламивудин, телбивудин или тенофовир) в третьем триместре у матерей с высокой вирусной нагрузкой (>200 000 МЕ/мл) значительно снижает вертикальную передачу.
• Профилактика вертикальной передачи: вакцинация ВГВ в сочетании с иммуноглобулином против ВГВ (ВГИГ).
• Вакцинация: вакцина содержит рекомбинантный поверхностный антиген ВГВ, безопасна при беременности. Трехдозовая схема обеспечивает 90%-95% защитной эффективности. Рекомендуется универсальный скрининг беременных на ВГВ и вакцинация не иммунных женщин с высоким риском.
• Лечение новорожденных: ВГИГ 0,5 мл внутримышечно новорожденным и вакцина против ВГВ в течение 12 часов после рождения.

Вирус гепатита Е (ВГЕ).

ВГЕ — это одноцепочечный позитивно-смысловой РНК-вирус семейства Hepeviridae. Вирионы представляют собой безоболочечные сферические частицы, обнаруживаемые в фекалиях, но существуют в виде квазиоболочечных частиц, циркулирующих в крови. Известно восемь основных генотипов ВГЕ, но генотипы ВГЕ1 и ВГЕ2 являются основными патогенными типами, связанными с инфекциями у людей.

Эпидемиология, клиническое течение и передача

• Распространенность: наиболее частая причина острого вирусного гепатита у молодых взрослых в странах с низким и средним уровнем дохода. Приблизительно 20 миллионов инфекций ВГЕ во всем мире, из них 3,3 миллиона симптоматических случаев.
• Передача: в основном фекально-оральный путь, особенно через загрязненную воду и/или пищу. Генотипы 3 и 4 передаются при употреблении недожаренной свинины, оленины и мяса дикого кабана.
• Инкубационный период: в среднем 6 недель (2–6 недель).
• Симптомы: большинство пациентов бессимптомны. При развитии симптомов: субфебрильная температура, тошнота, рвота, анорексия. Около 40% развивают гепатитоподобные симптомы: желтуха, зуд, темная моча, светлый кал.
• Диагностика: обнаружение антигена ВГЕ, РНК ВГЕ и антител к ВГЕ. Антитела IgM указывают на недавнее заражение (сохраняются 4–5 месяцев), IgG – на давнее (более 10 лет).

ВГЕ и беременность.

• Материнская смертность: ВГЕ дает высокую смертность, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода (15,9% в Азии и Африке). Риск выше при инфекциях в третьем триместре.
• Вертикальная передача: происходит антенатально и интранатально с частотой от 23% до 100% (по данным одного исследования в ОАЭ).
• Последствия внутриутробных инфекций: выкидыш, мертворождение (2400-3000 случаев ежегодно), неонатальный гепатит Е, преждевременные роды, низкий вес при рождении.
• Грудное вскармливание: не считается связанным с передачей, хотя антитела и РНК ВГЕ обнаруживаются в молозиве. Постнатальная передача возможна при тесном контакте матери с младенцем, если у матери острый вирусный гепатит, вызванный ВГЕ.
• Механизм вертикальной передачи: неясен, но предполагается, что иммунные комплексы с не нейтрализованными частицами ВГЕ могут облегчать опосредованный неонатальный транспорт через FcRn-рецепторы. ВГЕ реплицируется в плаценте.

Профилактика и лечение

• Лечение: эффективной противовирусной терапии нет.
• Вакцинация: в Китае лицензирована вакцина “Геколин®”, содержащая укороченную версию капсидного белка ORF2. Поскольку это не живая ослабленная вакцина, она, вероятно, безопасна при беременности, хотя использовать следует с осторожностью. Вакцина еще не получила одобрения в США и других странах с высоким доходом.

Вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2).

ВПГ-2 является членом герпесвирусов, это двухцепочечный ДНК-содержащий оболочечный вирус, вызывающий различные заболевания, включая генитальные и, в редких случаях, оральные поражения.

Эпидемиология, клиническое течение и передача.

• Распространенность: в Европе 10,7% женщин и 5,3% мужчин в возрасте 15–49 лет инфицированы. В мире 491,5 миллиона человек (13,2% населения 15–49 лет) живут с инфекцией ВПГ-2. Высокая распространенность у беременных женщин (например, 15,9% в США, 30% на Гаити, 49,1% в Зимбабве).
• Передача: контакт с генитальными или анальными поверхностями, кожей, язвами или жидкостями инфицированного ВПГ-2 человека во время секса. Возможна передача, даже если кожа выглядит нормально (без видимых поражений).
• Инкубационный период: 2–12 дней.
• Симптомы:
  • Первичная инфекция: поражения на вульве, во влагалище и на шейке матки, могут сопровождаться лихорадкой, недомоганием, анорексией, двусторонней паховой аденопатией. При поражении уретры — болезненное мочеиспускание и/или задержка мочи. Полное заживление в течение нескольких недель.
  • Рецидивирующая инфекция: более легкие симптомы, поражения на вульве, во влагалище и на шейке матки. Около трети женщин не имеют рецидивов, треть — до 3 в год, треть — более 3 в год.
  • Диссеминированная ВПГ-2: очень редко, может проявляться энцефалитом, диссеминированными поражениями кожи, гепатитом. Чаще у беременных, особенно у иммунокомпрометированных женщин (например, с ВИЧ). Материнская смертность при диссеминированной инфекции ВПГ-2 высока.

ВПГ-2 и беременность.

• Вертикальная передача: в основном при рождении, хотя описаны случаи трансплацентарной передачи. Риск передачи самый высокий (30%-50%) при первичных инфекциях, возникающих в течение 6 недель до родов, из-за длительного выделения вируса и отсутствия достаточных материнских антител.
• Последствия для плода/новорожденного: неонатальный герпес, проявляющийся поражениями кожи, рта и/или глаз; локализованное поражение ЦНС (например, энцефалит), гепатит и диссеминированная инфекция. Трансплацентарная передача редка, но ассоциируется с поражениями кожи, глаз и ЦНС, задержкой внутриутробного роста и внутриутробной гибелью плода. Рецидивирующие инфекции ВПГ-2 редко ассоциируются с тяжелым неонатальным заболеванием из-за материнских антител, пересекающих плаценту.

Профилактика и лечение.

• Диагностика: вирусное ПЦР-тестирование жидкости из везикул. Следует исключить другие ИППП.
• Лечение матери: при первичной инфекции — пероральный ацикловир 400 мг трижды в день в течение 5 дней (внутривенно при диссеминированной болезни). Ацикловир снижает тяжесть и продолжительность выделения вируса. Супрессивная терапия ацикловиром (400 мг трижды в день с 36 недель гестации) при диагностике в первом или втором триместрах снижает частоту вертикальной передачи. При наличии поражений в срок или при первичной инфекции, диагностированной в течение 6 недель до родов, рекомендуется кесарево сечение.
• Лечение новорожденных: ацикловир (внутривенно) в дозе 20 мг/кг каждые 8 часов до исключения активного заболевания.
• Профилактика: вакцин против ВПГ-2 нет. Профилактика направлена на минимизацию воздействия вируса (барьерная контрацепция, гигиена).

Парвовирус B19 (PV B19).

PV B19 — это небольшой икосаэдрический безоболочечный вирус с одноцепочечной линейной ДНК. Принадлежит к семейству Parvoviridae, подсемейству Parvovirinae, роду Erythrovirus. Существует три генотипа (1–3), причем 1-й наиболее распространен. Вирус высоко специфичен к виду и типу клеток, инфицируя только эритроидные клетки-предшественники костного мозга человека.

Эпидемиология, клиническое течение и передача.

• Распространенность: распространенность во всем мире увеличивается с возрастом (от 2%–20% у детей <5 лет до 40%–80% у лиц >18 лет). От 26% до 44% женщин детородного возраста в Европе и Японии не имеют иммунитета.
• Передача: в основном воздушно-капельным путем во время инкубационной фазы. Часто передается от инфицированных маленьких детей.
• Инкубационный период: 3–21 день.
• Симптомы: Низкая лихорадка, недомогание, головные боли, миалгия. Часто разрешается бессимптомно. Через 2 недели после инфекции может появиться сыпь.
• Диагностика: серология (IgM или сероконверсия). Материнские IgG и IgM могут сохраняться некоторое время после острой инфекции. Золотым стандартом является вирусная ПЦР для ДНК, обычно в сочетании с анализом антител IgM или авидности IgG.

PV B19 и беременность.

• Вертикальная передача: в первом триместре при острой фазе инфекции, когда вирусная нагрузка высока, составляет 24%–39%. Вирус поражает эритробласты-предшественники плода, что приводит к значительно более высокой вирусной нагрузке у плода, чем у матери.
• Последствия для плода: варьируются в зависимости от гестации.
  • До 20 недель гестации: риск водянки плода и смерти составляет 4%–10%. Водянка возникает из-за тяжелой анемии и гипердинамической сердечной недостаточности.
  • PV B19 — единственная поддающаяся лечению причина не иммунной водянки плода.
• Диагностика плода: вирусная ПЦР пуповинной крови.
• Лечение плода: внутриутробное переливание крови для коррекции анемии.

Профилактика и лечение.

• Лечение матери: специфического противовирусного лечения нет. Гидроксимочевина и цидофовир активны in vitro, но клинических исследований нет. Внутривенный IgG может подавлять репликацию вируса при персистирующей инфекции.
• Вакцинация: нет доступной вакцины. Рутинный скрининг женщин до или во время беременности не проводится.

Вирус краснухи (ВК).

ВК — это оболочечный вирус, член семейства Matonaviridae. Инфекция краснухой была первой, ассоциированной с тератогенностью, после наблюдения в 1941 году, что глазные мальформации, особенно врожденные катаракты, были распространены у младенцев, рожденных от женщин, инфицированных вирусом. Вирус вызывает легкое экзантемное “кореподобное” заболевание, известное как “немецкая корь”.

Эпидемиология, клиническое течение и передача.

• Распространенность: широкое внедрение иммунизации значительно снизило заболеваемость. В эндемичных районах заболеваемость около 1,3/100 000 населения.
• Передача: воздушно-капельным путем (аэрозоли от инфицированных лиц).
• Инкубационный период: 4–14 дней.
• Симптомы: легкая форма болезни (может быть нераспознанной), лихорадка, недомогание, сыпь. Характерная эритематозная сыпь распространяется по всему телу и обычно исчезает за несколько дней. Лимфаденопатия и суставные симптомы могут длиться недели. Тяжелые формы могут привести к энцефалиту (1:6000 случаев, 20% из них смертельны).

Вирус краснухи и беременность.

• Вертикальная передача: распространена у беременных женщин, инфицированных ВК.
• Последствия для плода: зависят от гестационного возраста.
  • Первый триместр (особенно первые 8 недель): до 75% плодов инфицируются. Вызывает спонтанные выкидыши (до 20% случаев) и большинство случаев врожденного синдрома краснухи (ВСК).
  • ВСК (Врожденный синдром краснухи): сенсоневральная глухота (∼80%), катаракта (∼50%), врожденные пороки сердца (>50%). Другие дефекты: глаукома, ретинопатия, умственная отсталость, тромбоцитопения, гепатоспленомегалия, пурпура, желтуха, рентгенопрозрачные заболевания костей, задержка развития, пигментная ретинопатия.
  • Второй и третий триместры: пропорция инфицированных младенцев со значительными последствиями снижается. Практически нет последствий при инфекции в третьем триместре, хотя некоторые новорожденные могут развивать заболевания с поздним началом (сердечные аномалии, психомоторная задержка, умственная отсталость).
• Задержка внутриутробного роста (ЗВУР): результат инфекции эндотелиальных клеток, что приводит к некрозу кровеносных сосудов и аваскулярным ворсинкам, влияя на транспортные функции и общее количество клеток.
• Диагностика: низкая авидность антител помогает в постнатальной диагностике врожденной краснухи. Вирусная изоляция и ОТ-ПЦР из назофарингеальных мазков.

Профилактика и лечение.

• Лечение: специфической противовирусной терапии нет.
• Профилактика: иммунизация (вакцина MMR) очень эффективна. Вакцина живая ослабленная, поэтому рекомендуется избегать беременности в течение как минимум 4 недель после вакцинации. Хотя врожденные пороки развития не сообщались, у 3% новорожденных, рожденных от случайно вакцинированных матерей, были признаки инфекции ВК, но ни у одного не было ВСК.
• пассивная иммунизация: не иммунные беременные женщины, недавно подвергшиеся воздействию ВК, могут получить пассивный иммунитет с помощью обычного иммуноглобулина, если он введен вскоре после контакта.

Вирус ветряной оспы (ВВО).

Вирус ветряной оспы (ВВО) — это двухцепочечный ДНК-содержащий оболочечный вирус, близкородственный вирусам простого герпеса. Он вызывает ветряную оспу (варицеллу) и опоясывающий лишай (зостер). Это человеческий альфа-герпесвирус 3 (HHV3).

Эпидемиология, клиническое течение и передача.

• Распространенность: ветряная оспа распространена у детей, вызывая легкое заболевание. В США ежегодно регистрируется около 4 миллионов случаев. Во всем мире большинство взрослых имеют иммунитет к 15 годам. Во время беременности поражает около 3/1000 беременностей.
• Передача: прямой и значительный контакт с инфицированным человеком. Воздушно-капельный путь (вдыхание аэрозолей из везикулярной жидкости поражений кожи или капель). Период заразности: 24–48 часов до появления сыпи и до появления корочек (около 4–5 дней).
• Инкубационный период: 10–21 день (в среднем 14 дней).
• Симптомы:
  • Ветряная оспа (первичная инфекция): общее недомогание, сильные головные боли, боли в спине, боли в животе, тошнота и рвота, диарея, внезапное начало высокой лихорадки и генерализованная сыпь (макулопапулезная и везикулярная). Может прогрессировать до очень тяжелой формы (поражения ЦНС, менингит, кровотечения, гипотензия, полиорганная недостаточность, смерть).
  • Опоясывающий лишай (реактивация): везикулярная сыпь в дерматоме, боль по ходу нервного дерматома. Может возникать в глазах.

Вирус ветряной оспы и беременность.

• Вертикальная передача: происходит во время беременности, при родах и в послеродовом периоде.
• Тератогенность: ВВО является тератогеном.
• Последствия для плода/новорожденного:
  • Инфекция в первом триместре: передача ВВО через плаценту в 24% случаев, при этом 50% инфицированных младенцев имеют симптомы, приводящие к “врожденному синдрому ветряной оспы” (ВСВО).
    • ВСВО: поражения кожи, глаз (хориоретинит, катаракта, нистагм, атрофия коры), ЦНС (микроцефалия, атрофия мозга), конечностей (атрофия, деформированные пальцы, гипоплазия), вегетативная дисфункция.
  • Инфекции во втором и третьем триместрах: редко ассоциируются с врожденными пороками развития.
  • Опоясывающий лишай у беременных: не связан с ВСВО или другими аномалиями, так как матери уже имеют антитела IgG, которые пересекают плаценту.
  • Материнские последствия: инфекция ВВО может быть жизнеугрожающей во время беременности из-за иммуносупрессии и влияния беременности на дыхательную систему. Может привести к спонтанному выкидышу, преждевременным родам или мертворождению.
• Диагностика: по характерным признакам врожденного СВО или обнаружению вируса с помощью ПЦР у новорожденного (кровь или поражения).

 Профилактика и лечение.

• Лечение матери: иммуноглобулин против ветряной оспы в сочетании с противовирусными препаратами (например, ацикловиром) рекомендован женщинам, подвергшимся воздействию или инфицированным вирусом, независимо от гестационного возраста. Ацикловир рекомендован, если инфицированная беременная женщина обращается в течение 24 часов после появления сыпи.
• Лечение новорожденных: иммуноглобулин против ветряной оспы  младенцам, рожденным в течение 5 дней после появления сыпи у матери или через 2 дня после ее развития. Внутривенный ацикловир инфицированным новорожденным, особенно с диссеминированной формой.
• Вакцинация: вакцина против ВВО доступна и снижает частоту инфекций. Это живая ослабленная вакцина, поэтому ее следует избегать при беременности, хотя не сообщалось о врожденных пороках развития у женщин, случайно вакцинированных.

Вирус Зика (ВЗВ).

Вирус Зика — это одноцепочечный позитивно-смысловой оболочечный РНК-вирус, принадлежащий к семейству Flaviviridae. Он был впервые выделен в лесу Зика в Уганде в 1947 году. До 2015–2016 годов не считался крупным тератогеном, пока в Америке не были зарегистрированы серии тяжелых врожденных пороков развития, приписанных ВЗВ.

Эпидемиология, клиническое течение и передача.

• Распространенность: точная распространенность неизвестна, но по состоянию на декабрь 2021 года ВЗВ был документально подтвержден в 89 странах. Недостаток точных эпидемиологических данных связан с тем, что в большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно.
• Симптомы: большинство случаев бессимптомны, а при наличии симптомов они неспецифичны: лихорадка, артралгия, миалгия, головные боли, макулопапулезная сыпь и конъюнктивит. В редких случаях может вызывать синдром Гийена-Барре.
• Передача: укус инфицированного комара Aedes aegypti (также сообщалось о Aedes albopictus). Возможна половая передача.
• Инкубационный период: 3–14 дней.

Вирус Зика и беременность.

• Связь с врожденными пороками развития: эпидемия в Америке, вызванная штаммами ВЗВ азиатского происхождения, привела к вспышке различных врожденных пороков развития. Пренатальная материнская инфекция ВЗВ азиатского происхождения ассоциировалась с множеством пороков развития, объединенных в “врожденный синдром вируса Зика” (ВСВЗ).
• Последствия для плода/новорожденного: микроцефалия, неврологические нарушения, церебральные и глазные кальцификации, вентрикуломегалия, перивентрикулярные кисты, аномалии мозолистого тела, агенезия червя мозжечка, атрофия мозжечка, кортикальная атрофия. РНК вируса обнаружена в мозге новорожденных, плаценте и амниотической жидкости.
• Риск вертикальной передачи: 47% (от 26% до 76%). Частота врожденных пороков развития варьируется в зависимости от гестационного возраста при внутриутробной инфекции: 8% в первом триместре, 5% во втором и 4% в третьем.
• Механизм патологии: вирус поражает клетки развивающейся плаценты (ЦТБ, клетки Гофбауэра, эндотелиальные клетки пуповины, эпителиальные клетки амниона). Штаммы из Америки реплицируются в пролиферирующих колоннах клеток и дифференцируются в инфицированные ЦТБ, которые могут проникать в базальную децидуальную оболочку, в то время как африканские штаммы имеют ограниченную способность к инвазии.

Профилактика и лечение.

• Лечение: в настоящее время нет одобренных противовирусных препаратов.
• Вакцинация: разработка безопасной и иммуногенной вакцины против ВЗВ остается неудовлетворенной медицинской потребностью. Платформа мРНК-вакцин достигла клинических испытаний. Два исследования фазы 1 показали, что мРНК-1893 хорошо переносится и вызывает сильный вирус-специфический нейтрализующий антительный ответ после двух доз.

Резюме и выводы

Вирусные инфекции во время беременности распространены, и относительно иммунокомпрометированный статус женщин в некоторых случаях обуславливает более тяжелое течение заболевания. Некоторые из этих вирусов проникают через плаценту и/или выделяются в различных биологических жидкостях, включая вагинальные и цервикальные выделения, а также грудное молоко, инфицируя плод/новорожденного. Последствия для плода/новорожденного зависят от вирулентности вируса и гестационного возраста на момент инфицирования. Эти последствия включают выкидыши, врожденные пороки развития, преждевременные роды, мертворождение и неонатальную заболеваемость. Точный механизм попадания некоторых из этих вирусов к плоду неясен, однако показано, что базальная децидуальная оболочка инвазируется большинством вирусов, достигающих плода. Защита от этих инфекций может быть обеспечена материнскими антителами (IgG от предыдущих инфекций) или иммунизацией. В настоящее время существует очень мало одобренных противовирусных средств для использования во время беременности, и для большинства этих инфекций профилактика является наилучшим подходом. После постановки диагноза необходимо применять междисциплинарный подход к ведению, который должен включать фетального врача, вирусолога и неонатолога.