Птичий грипп больше не только для птиц: от стратегического планирования до готовности общественного здравоохранения (обзор сессии ESCMID Global 2026)

Обзор сессии ESCMID Global 2026 «Птичий грипп больше не только для птиц: от стратегического планирования до готовности общественного здравоохранения» (EW151 – Bird flu is no longer just for birds_ from strategic planning to public health readiness).

Доклад 1: «Факторы пандемического риска, вирусная популяция и политические аспекты, влияющие на распространение гриппа H5N1».

Спикер: Профессор Бенджамин Коулинг (Benjamin Cowling) — эпидемиолог, Гонконгский университет (University of Hong Kong), эксперт и консультант по контролю сезонного гриппа, РСВ и COVID-19.

Актуальность и механизмы пандемического риска: угроза реассортации.

Профессор Коулинг начал с фундаментального эпидемиологического постулата: пандемии вируса гриппа А возникают периодически, и за последние 100 лет они неизменно были связаны с переходом вирусов птичьего гриппа на человека или их генетической реассортацией. Наглядный пример — пандемия 2009 года, ставшая результатом тройной реассортации (вирусов гриппа свиней, птиц и человека).

Главная угроза текущей ситуации с H5N1 заключается в расширении спектра хозяев. Когда вирус инфицирует новые виды млекопитающих (например, свиней, коров или людей), возникает критический риск реассортации — процесса, при котором два разных вируса (например, H5N1 и сезонный грипп человека) инфицируют одну и ту же клетку и обмениваются генетическим материалом. Это может привести к появлению гибридного штамма, способного легко передаваться от человека к человеку.

Историческая эпидемиология H5N1 (1997–2021 гг.).

Исторический обзор начался со вспышки 1997 года в Гонконге, где были зарегистрированы первые 18 случаев заражения человека, 6 из которых оказались фатальными. Это привело к беспрецедентной кампании по забою всех кур на живых рынках города.

За прошедшие более чем 20 лет в мире зафиксировано около 1000 задокументированных случаев заражения человека H5N1. Анализ этой когорты выявил четкие паттерны:

Группы риска: подавляющее большинство случаев приходилось на детей и молодых взрослых.
Факторы экспозиции: у 80% пациентов был подтвержден прямой контакт с домашней птицей (особенно больной или мертвой). Дети часто заражались при выполнении домашних обязанностей по очистке птичников на заднем дворе.
Трансмиссивность: случаи передачи от человека к человеку регистрировались крайне редко или вовсе отсутствовали; кластерные заболевания обычно объяснялись общим источником заражения.
Летальность: инфекция традиционно отличалась крайне высоким коэффициентом летальности (CFR).

Смена парадигмы: беспрецедентное расширение спектра хозяев (США).

С 2022 года вирус начал стремительно менять свое поведение. Распространяясь по путям миграции диких птиц, H5N1 перекинулся в Южную Америку, вызвав массовую гибель различных млекопитающих, включая тюленей и мелких хищников.

Самым тревожным событием последних двух лет стала вспышка H5N1 среди молочного скота в США.

Клиническая картина у коров: снижение надоев и мастит. Вирус в высочайших титрах обнаруживается в образцах молока, при этом респираторные образцы коров содержат мало вируса или вообще отрицательны.
Механизм патогенеза: было сделано сенсационное открытие — молочные железы (вымя) коров имеют специфические рецепторы для данного штамма H5N1.
Пути передачи на фермах: основным фактором передачи между коровами служит доильное оборудование (которое крайне сложно полностью продезинфицировать между дойками), а также перемещение и продажа инфицированных коров между фермами.
Эволюция вспышки: на момент доклада зарегистрирован 21 случай заражения людей, связанных с молочным скотом, и 19 случаев, связанных с птицей (куда вирус перекинулся от коров). Спикер подчеркнул, что переход вируса от диких животных к коровам не был единичной случайностью — генетический анализ подтвердил 3 независимых эпизода переноса от диких птиц к коровам с участием трех слегка отличающихся штаммов.

Клинические парадоксы: почему инфекции в США протекают легко?

В отличие от катастрофической летальности в Азии, случаи H5N1 у работников молочных ферм в США характеризуются очень низкой летальностью и легкими симптомами, преимущественно конъюнктивитом. Профессор Коулинг привел два объяснения этому феномену:

Популяционный иммунитет (кросс-реактивность нейраминидазы): у людей нет антител против гемагглютинина H5. Однако, согласно недавним исследованиям, популяция обладает определенным уровнем иммунитета против нейраминидазы N1, приобретенным благодаря прошлым контактам с сезонным вирусом H1N1. Эти антитела смягчают тяжесть течения инфекции.
Путь инокуляции: работники ферм заражаются в основном из-за попадания брызг зараженного молока в глаза, что вызывает локализованный конъюнктивит. В прошлом дети заражались, глубоко вдыхая аэрозолизированную пыль и фекалии при чистке птичников, что приводило к первичной тяжелой вирусной пневмонии.

Впрочем, спикер сделал жесткую оговорку: даже этот «легкий» американский штамм имеет CFR около 3%, что значительно выше, чем у сезонного гриппа или первоначального COVID-19. Если такой вирус обретет способность легко передаваться между людьми, последствия будут катастрофическими.

Параллельные угрозы: H5N1 в Азии и H7N9.

Несмотря на «легкую» вспышку в США, в Азии продолжает циркулировать другая клада H5N1 — 2.3.2.1c. Недавние данные показывают, что она сохраняет высочайшую патогенность: из 16 недавних случаев заражения 38% оказались фатальными.

Спикер также напомнил о вирусе H7N9, который около 10 лет назад вызвал в Восточном Китае масштабную вспышку. За 5 лет H7N9 поразил больше людей, чем H5N1. Парадокс H7N9 заключался в том, что он был низкопатогенным для домашней птицы (птицы не болели), но у людей (особенно пожилых) коэффициент летальности достигал 40%. Вспышку удалось погасить только путем тотальной вакцинации домашней птицы в Китае.

Политические и экономические барьеры в борьбе со вспышкой.

Опыт COVID-19 почти не используется в текущей вспышке H5N1 в США. Профессор Коулинг выделил критические барьеры для надзора:

Социальный статус: тестирование работников молочных ферм затруднено из-за их иммиграционного статуса на фоне текущей политической обстановки в США.
Юрисдикция: отсутствие полномочий у федеральных властей внедрять строгий контроль на местном уровне.
Экономический диссонанс: для владельцев птицеферм H5N1 — это катастрофа (при обнаружении вируса забивается всё стадо), поэтому они максимально мотивированы соблюдать биобезопасность. Для владельцев молочных ферм обнаружение вируса грозит лишь временным снижением надоев (коров забивать не нужно), что создает экономический дестимул для участия в программах тестирования.

Прямые цитаты спикера.

О загадке летальности: «Я не знаю, почему существует такая большая разница в тяжести инфекции между случаями H5N1 в США и другими случаями в других регионах».
О скрытых случаях: «У нас есть около тысячи задокументированных случаев заболевания человека H5N1. Сколько из них не задокументировано? Сколько произошло без нашего ведома? Я уверен, что их некоторое количество, но не уверен, что оно огромно…».
О пандемическом потенциале (ответ на сессии Q&A): «Даже этот штамм (в США), если он сможет эффективно распространяться между людьми, будет очень пугающим… Но именно из-за расширения спектра хозяев H5N1 — это та инфекция, за которой нужно следить внимательнее всего в данный момент».

Доклад 2: «Надзор в действии: диагностические инструменты для раннего выявления инфицирования людей зоонозным гриппом».

Спикер: профессор Канта Суббарао (Kanta Subbarao) — исследователь из Университета Лаваля (Квебек, Канада) с аффилиацией в Университетах Сиднея и Мельбурна.

Актуальность: слепая зона диагностики и проблема субтипирования.

Профессор Суббарао начала с исторического экскурса: первый случай H5N1 в Гонконге в 1997 году был обнаружен только благодаря тому, что внимательный вирусолог не смог субтипировать выделенный вирус и отправил его в CDC и Нидерланды для расшифровки.

Поскольку клиническая картина зоонозного гриппа на ранних этапах мало отличима от сезонного, система здравоохранения полностью полагается на лабораторный надзор. Однако сегодня существует колоссальная проблема: рутинное субтипирование вирусов больше не проводится повсеместно. В период сезонных эпидемий гриппа большинство лабораторий используют ПЦР, нацеленную на консервативные гены (M или NP белки), которая дает лишь ответ «Грипп А: положительно». Из-за этого новые штаммы (H5, H7 и др.) могут циркулировать «ниже радаров», маскируясь под сезонный грипп. Кроме того, классическое выделение вируса на клеточных культурах спикер назвала «вымирающим искусством».

Цели глобального надзора ВОЗ.

Официальные задачи программы эпиднадзора ВОЗ за птичьим гриппом включают:

Быстрое выявление любых случаев инфицирования человека вирусом H5.
Оценка и мониторинг изменений в паттернах передачи вируса (для раннего выявления любой передачи от человека к человеку, что является триггером пандемии).
Мониторинг географического распространения и клинической картины (которая, как показала вспышка у коров в США, может кардинально меняться).

Клинические и лабораторные критерии определения случаев (ВОЗ).

Докладчик подробно разобрала жесткие критерии ВОЗ для верификации диагноза.

Статус случая	Требования и критерии ВОЗ
Подтвержденный случай (Confirmed)	Лабораторное подтверждение инфекции H5 посредством ПЦР (RT-PCR), выделения вируса или серологии (парные сыворотки — острая фаза и реконвалесценция).
Сложности серологии (Единичная сыворотка)	Если доступна только одна проба сыворотки, диагноз считается подтвержденным только при совпадении 4 строгих условий: 1. Забор крови произведен более чем через 21 день после начала симптомов. 2. Титр нейтрализующих антител >= 1:40 (к антигенно родственному штамму H5). 3. Положительный результат второго серологического метода (ИФА/ELISA или РТГА/HAI). 4. Наличие доказанной эпидемиологической связи с другим лабораторно подтвержденным случаем.
Подозрительный случай (Suspected)	Клиническая картина: Необъяснимое ОРЗ (лихорадка, кашель, одышка) ИЛИ конъюнктивит. ПЛЮС Эпидемиологический анамнез (за 14 дней до симптомов): – Близкий контакт с подозрительным/подтвержденным случаем H5. – Контакт с больными/мертвыми животными или их средой. – Употребление или обработка сырого мяса, непастеризованного молока.

Стратегии надзора (животные и окружающая среда).

Эпидемиологические данные показывают, что прямой контакт с больной или мертвой домашней птицей имеет колоссальное отношение шансов (OR) ~ 500 для инфицирования человека.

Стратегии мониторинга делятся на несколько уровней:

Дикие птицы: активный надзор (отлов водоплавающих птиц), пассивный (исследование мертвых птиц) и дозорный (использование домашних уток как маркеров). Забираются клоакальные и орофарингеальные мазки. В качестве успешного примера приведена панель мониторинга Канады (совместный проект CFIA и агенств здравоохранения), фиксирующая беспрецедентное бремя инфекции H5 в дикой природе.
Окружающая среда и живые рынки: профессор упомянула инновационный подход в Камбодже, где исследователи (команда Эрика Карлсона) используют дроны с пробоотборниками воздуха над живыми птичьими рынками. Концентрация вируса настолько высока, что из воздуха удается выделить живой, инфекционный вирус.
Мониторинг сточных вод: технология, ставшая популярной при COVID-19, имеет критические ограничения при птичьем гриппе.
- Текущие ПЦР-методы не способны отличить источник вируса (человек или животное). В США вирус H5 выявлялся в сточных водах рядом со вспышками на молочных фермах просто потому, что отходы молокозаводов сбрасывались в общую канализацию или грунтовые воды.
- ПЦР сточных вод не отличает высокопатогенный штамм от низкопатогенного.
Мониторинг резервуаров с молоком: в США мониторинг сырого молока в танкерах оказался эффективным только в момент появления клинических симптомов в стаде. Если тестировать «вслепую» до появления клиники, шансы на обнаружение вируса крайне низки.

Главные опасения и прямые цитаты спикера.

Отвечая на вопрос во время последующей панельной дискуссии о том, что вызывает наибольшую тревогу (высокая летальность или быстрое распространение), профессор Суббарао сделала важнейшее заявление, резюмирующее её доклад по диагностике:

«Если вы спросите меня, что не дает мне спать по ночам, так это не тяжесть заболевания. Главная проблема — способность отличить вирус птичьего гриппа от сезонного. Если вы не проводите субтипирование, вы просто ничего не узнаете».

Доклад 3: «Меры общественного здравоохранения и сценарии подготовки к пандемии зоонозного гриппа: перспектива Европы».

Спикер: доктор Ангелики Мелиду (Angeliki Melidou) — ведущий эксперт Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC).

Актуальность и эпидемиологическая статистика ECDC (Европа и мир).

Доктор Мелиду представила официальную оценку текущей ситуации с вирусом H5N1 с позиции европейского здравоохранения. Несмотря на широчайшее распространение вируса среди животных, передача от животных к человеку остается редкой.

Глобальная и европейская статистика:

С 1997 года в мире зарегистрировано более 1000 случаев H5N1 в 25 странах с общим коэффициентом летальности (CFR) около 50%. (Ремарка спикера: этот показатель, вероятно, переоценен, так как бессимптомные и легкие формы инфекции часто остаются невыявленными — мы видим лишь «верхушку айсберга»).
В Европейском Союзе (EU) на данный момент не зарегистрировано ни одного подтвержденного случая H5 у человека. Был зафиксирован лишь один случай заражения вирусом H9N2 в Италии (завозной случай из Африки).
Популяция животных в Европе: осенью и зимой 2025–2026 гг. наблюдалась беспрецедентная циркуляция H5 среди диких птиц (хотя с декабря наметился спад). Также вирус периодически выявляется у млекопитающих (красные лисицы, тюлени, кошки, еноты, ранее — крупные вспышки на норковых фермах). В Нидерландах обнаружены серопозитивные коровы (признаки перенесенной в прошлом инфекции, без острой фазы).
Утрата сезонности: вирус больше не подчиняется классической зимней сезонности респираторных инфекций и циркулирует круглогодично.

Геномный надзор: мутации и риск адаптации к млекопитающим.

Спикер детально разобрала вирусную генетику текущей европейской популяции вируса (доминирует генотип TI). Для возникновения пандемии вирус должен накопить ряд фенотипических черт.

Вирусный паттерн	Текущий статус в Европе и клиническое значение
Реассортация	Происходит очень часто, но только между различными птичьими штаммами. Смешивания с человеческими вирусами пока не зафиксировано.
Мутации гемагглютинина (HA) — связывание с рецепторами	Главная позитивная новость: у циркулирующих штаммов отсутствуют ключевые мутации HA, необходимые для переключения предпочтений на рецепторы дыхательных путей млекопитающих/человека. Вирусы остаются строго «птичьими» по тропности.
Мутации полимеразы (PB2) — эффективность репликации	Тревожный сигнал: мутации, повышающие эффективность репликации вируса в клетках млекопитающих (в частности, мутация PB2), возникают спонтанно и крайне часто. Они обнаружены в 85% недавних случаев заражения млекопитающих в Европе.

Вывод ECDC по генетике: пандемический потенциал — это не одна мутация, а постепенное накопление признаков (сродство к рецепторам, термо- и рН-стабильность гемагглютинина, уклонение от иммунитета). Несмотря на высокую частоту полимеразных мутаций у млекопитающих, вирус пока не закрепил их как стабильный признак для передачи внутри популяции.

Официальная матрица оценки рисков ECDC.

На основании геномных и эпидемиологических данных ECDC классифицирует текущий риск следующим образом:

Для населения в целом: низкий.
Для лиц с профессиональным или иным риском контакта с животными: от низкого до умеренного.

Стратегическое планирование: 14 пре-пандемических сценариев

Чтобы помочь странам Европы обновить свои планы готовности, ECDC разработал специальный документ и автоматизированный инструмент оценки. Логика алгоритма базируется на 14 возможных сценариях развития событий при появлении первых случаев в Европе.

Логическая цепочка стратификации сценария (ступени эскалации):

Происхождение контакта: был ли контакт с птицей (ниже риск), млекопитающим (выше риск) или источник неизвестен (наивысший риск).
Эпидемиологический контекст: единичный случай (изолированный) -> Кластер случаев с подтвержденным общим источником (животным) -> Кластер случаев без контакта с животными (подозрение на ограниченную передачу от человека к человеку — самый опасный сценарий).
Сигналы тяжести: оценка доли госпитализаций, потребности в ИВЛ/ОРИТ и уровня летальности в динамике. Если профессионально уязвимая группа (фермеры) начинает переносить инфекцию тяжелее обычного, это триггер для смены политики.
Адаптация: наличие лабораторно (и экспериментально) подтвержденных мутаций адаптации к млекопитающим.

Рекомендации по ответным мерам.

Каждый сценарий в матрице ECDC автоматически генерирует список мер по 4 доменам. Поскольку Европа сейчас находится в базовом сценарии (вaseline — отсутствие случаев у людей), ECDC настаивает на следующих превентивных действиях:

Коммуникация рисков: информирование работников здравоохранения о необходимости тщательно собирать анамнез контактов с животными у пациентов с ОРЗ.
Вакцинация (обновленный гайдлайн):
- Вакцинация от сезонного гриппа должна в обязательном порядке предлагаться лицам, профессионально контактирующим с потенциально зараженными животными (чтобы исключить ко-инфекцию и риск реассортации внутри организма).
- Применение зоонозных / пре-пандемических вакцин H5 может рассматриваться как дополнительная (комплементарная) мера в соответствии с национальными рекомендациями.
Постэкспозиционная профилактика (PEP): должна применяться для контактных лиц (работников ферм и ликвидаторов вспышек) наряду со строгим использованием СИЗ.

Важнейшие прямые цитаты спикера

Об иллюзии контроля на ранних этапах: «При оценке сигналов тяжести… в начале вспышки, когда у вас ограниченное число случаев, все не так однозначно. Вы должны отслеживать изменения в эпидемиологическом профиле…».
О стратегии действий для систем здравоохранения: «Готовность — это не магазин «всё в одном месте», она должна быть непрерывной. Она должна поддерживаться. Она не должна быть реактивной, она должна быть проактивной. Мы должны сосредоточиться на готовности, координации и своевременной эскалации».
Финальный девиз доклада: «Готовьтесь к действиям, действуйте рано и пропорционально, и действуйте сообща».

Доклад 4: «Медицинские контрмеры перед лицом следующей пандемии: вакцины и противовирусные препараты».

Спикер: Доктор Марко Кавалери (Marco Cavaleri) — руководитель департамента биологических угроз и стратегии вакцин Европейского агентства лекарственных средств (EMA, Амстердам, Нидерланды).

Актуальность: готовность регуляторов и 100-дневная миссия.

Доктор Кавалери начал с напоминания об опыте пандемии H1N1 2009 года («свиного гриппа»). Уже тогда в Европе действовал план предварительного одобрения вакцин, что позволило выпустить препарат примерно за 150 дней. Сегодня глобальная цель — «100-дневная миссия»: обеспечение доступности вакцины через 100 дней после объявления пандемии. Спикер подробно разобрал два принципиально разных регуляторных пути EMA для вакцин против H5N1.

Вакцины готовности к пандемии.

Это уникальный концепт: вакцины-кандидаты («скелеты»), которые получают одобрение, но не поступают в коммерческий оборот и хранятся «на полке».

Логика создания: платформа (технология) тестируется на штамме, к которому у людей нет иммунитета (например, H5N1, H5N3, H9N2). Оценивается профиль безопасности и иммуногенности.
Активация при пандемии: как только объявляется пандемия, в вакцине-«скелете» просто заменяется антиген (гемагглютинин) на актуальный пандемический штамм. Препарат немедленно одобряется без необходимости проведения новых длительных клинических испытаний.
Текущий арсенал: на данный момент в ЕС одобрено 4 такие вакцины (в основном сплит-вирионные или субъединичные с адъювантами MF59 или AS03, а также живая аттенуированная вакцина от AstraZeneca, для которой сейчас обсуждается расширение возрастных показаний, чтобы охватить детей).
Иммуногенность: в качестве суррогатного маркера эффективности используется титр антител в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) ≥1:30 или 1:40, наряду с микронейтрализацией.

Зоонозные вакцины и первый реальный опыт (зоонозная вакцина Seqirus).

В отличие от пандемических «скелетов», зоонозные вакцины одобрены для немедленного коммерческого использования среди групп профессионального риска (ветеринаров, работников птице- и норковых ферм).

Характеристика: недавно EMA одобрило вакцину от Seqirus на базе актуальной циркулирующей клады вируса (содержит гемагглютинин, идентичный текущему циркулирующему штамму H5).
Опыт Финляндии (клиническое наблюдение): Финляндия стала первой страной в мире, развернувшей кампанию вакцинации среди лиц из группы риска. Было проведено исследование иммуногенности (постмаркетинговое):
1. Наивные пациенты: показали прогнозируемый базовый ответ.
2. Праймированные пациенты: в когорте были люди, ранее многократно привитые старыми вакцинами против H5 (некоторые имели до 6 предшествующих доз).
3. Результат: у праймированных лиц одной дозы новой вакцины оказалось достаточно для формирования мощнейшего анамнестического ответа (бустер-эффекта). Необходимости в двух дозах у этой группы не было.
Негативный тренд: доктор Кавалери с сожалением отметил, что даже в этой узкой когорте профессионалов с высоким риском наблюдается крайне низкий уровень согласия на вакцинацию.

Роль мРНК-вакцин (mRNA): смена парадигмы.

Будущее пандемической готовности неразрывно связано с мРНК-платформами (лидеры — Moderna и Pfizer), которые сокращают сроки производства в 2 раза (до ~3 месяцев) по сравнению с традиционными вакцинами (6 месяцев).

Преимущества дизайна: мРНК позволяет легко добавлять новые антигены. Например, можно быстро внедрить компонент нейраминидазы (NA), что критически важно для перекрестного иммунитета (о чем ранее упоминал профессор Коулинг).
Доклинические данные (на хорьках): конструкт липидной наночастицы, идентичный мРНК-вакцине Pfizer от COVID-19, но кодирующий гемагглютинин H5, показал высочайшую эффективность. Зафиксировано мощное подавление вирусной репликации как в верхних, так и в нижних дыхательных путях, превосходящее традиционные вакцины с адъювантами, а также эффективная блокировка передачи вируса.

Оговорка EMA: Европа не должна полагаться только на мРНК. Необходимо сохранять портфель традиционных вакцин, так как при пандемии гриппа потребуется массово прививать детей, а доверие к классическим платформам в педиатрии исторически выше.

Противовирусная терапия: преодоление резистентности и инновации.

Спикер представил анализ текущих методов лечения и результатов клинических исследований (РКИ):

Терапевтический подход	Данные РКИ и клиническая значимость
Комбинированная терапия (ингибиторы нейраминидазы + Балоксавир)	РКИ Flagstone (госпитализированные пациенты): Исследование провалило первичную конечную точку (отсутствие разницы во времени клинического улучшения по сравнению с монотерапией ингибиторами нейраминидазы). Важный вывод: Комбинация достоверно снижает частоту возникновения мутаций резистентности, что критически важно для иммунокомпрометированных пациентов с длительной репликацией вируса.
Пролонгированная профилактика (дериват Занамивира)	Инновационная разработка (финансирование BARDA >$300 млн): создан препарат, где димер занамивира прикреплен к Fc-фрагменту иммуноглобулина G (IgG). Вводится системно. Эффект: длительный период полувыведения обеспечивает до 6 месяцев преэкспозиционной профилактики. Исследование с заражением добровольцев доказало снижение вирусной нагрузки и симптомов.
Моноклональные антитела (mAbs)	Системные моноклональные антитела исторически проваливались при сезонном гриппе из-за фонового иммунитета населения (требовались огромные дозы высокопотентных антител). Новый вектор: разработка интраназальных mAbs для создания сверхвысоких концентраций защитных антител непосредственно на слизистой оболочке дыхательных путей (успешные данные на мышиных моделях).

Клиническая инфраструктура (REMAP-CAP): Кавалери подчеркнул важность платформенных испытаний, таких как REMAP-CAP, которые уже сейчас изучают применение кортикостероидов и иммуномодуляторов (барицитиниб, тоцилизумаб) при тяжелом гриппе, чтобы эти протоколы были готовы к первому дню пандемии.

Прямые цитаты спикера.

О готовности к клиническим испытаниям: «Моя мечта… я бы хотел увидеть, как клиническое испытание во время следующей пандемии стартует в Европе через 14 дней, через две недели… в нескольких странах одновременно».
О применении противовирусных препаратов: «Если вы будете ждать слишком долго, когда пациенты попадают в больницу, часто бывает слишком поздно. Противовирусные препараты не сработают и будут абсолютно бесполезны. Профилактика и раннее лечение имеют решающее значение».
О глобальной геополитике и равенстве (ответ на вопрос из зала на Q&A): «Во время пандемии нет границ, мы должны работать вместе… Никакой изолированности, работая в бункерах, вы никогда не справитесь с пандемией. Мы в EMA приняли смелое решение оценивать все поступающие вакцины, даже те, которые предназначались в основном для использования в Азии, потому что у нас есть моральный долг помогать миру».

Панельная дискуссия и сессия вопросов и ответов (Q&A).

Участники дискуссии: Профессор Бенджамин Коулинг, Профессор Канта Суббарао, Доктор Ангелики Мелиду, Доктор Марко Кавалери и модераторы секции.

Данная сессия стала кульминацией симпозиума, где эксперты ответили на самые острые клинические, логистические и геополитические вопросы аудитории.

Готовность инфраструктуры клинических исследований и мониторинг резистентности

Инфраструктура РКИ: Доктор Кавалери (EMA) подчеркнул, что главным уроком пандемии COVID-19 стала необходимость наличия «прогретых» сетей для клинических испытаний. Платформенные РКИ (такие как REMAP-CAP, которые уже тестируют методы лечения сезонного гриппа) должны быть готовы к немедленному переключению на пандемический штамм.
Мониторинг резистентности: Доктор Мелиду отметила, что сеть лабораторий ВОЗ (GISRS) обладает мощными возможностями для генотипического ( полногеномное секвенирование — WGS) и фенотипического тестирования на резистентность к противовирусным препаратам. Однако Профессор Суббарао добавила важнейший нюанс: для оценки эффективности новых моноклональных антител или при появлении неизвестных мутаций одного секвенирования недостаточно — потребуется работа с культурами клеток (фенотипическая поддержка), что ограничено требованиями биобезопасности (BL3).

Стратегии вакцинации и парадокс накопления запасов (США против Европы)

Вопрос (Робин Донг, Бостон): могут ли 4 одобренные в Европе пандемические вакцины быть развернуты в США?
Ответ (М. Кавалери): в США применяется стратегия активного накопления миллионов доз вакцины против актуального штамма H5. Европа придерживается иной философии: массовое производство и закупка текущего штамма нецелесообразны, поскольку вирус, который в итоге вызовет пандемию (адаптированный к человеку), будет генетически отличаться от циркулирующих сейчас в птице или коровах. Стратегия ЕС — хранить не готовые препараты, а одобренные «платформы», в которые антиген будет интегрирован в день X.

Производство противовирусных препаратов: дефицит времени

Вопрос (Аарон Херт, Shionogi): Цикл производства противовирусных препаратов (от активного фармацевтического ингредиента до готовой формы) крайне долог. Препаратов не будет в первый день пандемии. Что делать?
Ответ (М. Кавалери): государства устали закупать и списывать просроченные лекарства. Инновационный выход — создание национальных стратегических запасов не в виде готовых таблеток, а в виде активной субстанции (API), которая имеет значительно более длительный срок стабильности. Кроме того, необходимо заранее договориться о клинических протоколах: будут ли противовирусные препараты применяться массово, или их выдача будет жестко ограничена группами риска.

Что страшнее: высокая летальность (50%) или низкая (3%)?

Вопрос из аудитории: что больше тревожит панель — штаммы с CFR (летальностью) 50%, как в Азии, или легко протекающие штаммы с низкой летальностью, помня, что COVID-19 имел СFR всего около 1%?
Ответы экспертов:
- А. Мелиду: И то, и другое. Пандемия H1N1 (2009) имела низкую летальность, но колоссальную трансмиссивность, что парализовало системы здравоохранения.
- Б. Коулинг: Текущая «легкая» вспышка в США имеет летальность около 3%. Это многократно превышает показатели сезонного гриппа. Если такой вирус обретет высокую трансмиссивность, последствия будут катастрофическими.
- К. Суббарао: Высокая патогенность для птиц (наличие сайта расщепления) не всегда транслируется в геморрагические или фатальные формы у людей. Эксперт повторила свой тезис: самое страшное — это неспособность лабораторий отличить птичий вирус от сезонного из-за отсутствия субтипирования.

Роль реконвалесцентной (гипериммунной) плазмы.

Оценка клинического применения: Профессор Суббарао отметила, что в исследованиях NIH (фазы 2 и 3) гипериммунная плазма провалила конечные точки и не показала клинических преимуществ. Однако это не повод полностью от нее отказываться.
Условия успеха (М. Кавалери): Плазма должна применяться исключительно на ранних стадиях, и критически важным является строгий контроль титра нейтрализующих функциональных антител. Использование любой донорской плазмы «вслепую» обречено на провал. При соблюдении этих условий плазма может стать мостом до появления моноклональных антител.

Уязвимость Балоксавира (Baloxavir) к резистентности

Проблема: Балоксавир демонстрирует превосходное подавление вирусной нагрузки, но имеет крайне низкий генетический барьер к развитию резистентности, что уже наблюдается на штаммах H3N2 в Японии.
Решение: эксперты солидарны в том, что в условиях пандемии применение монотерапии балоксавиром рискованно. Стратегией выбора должна стать комбинированная терапия (ингибитор нейраминидазы + балоксавир), которая достоверно подавляет и задерживает возникновение резистентности в моделях на животных. Также обсуждается гипотеза о введении второй (дополнительной) дозы препарата вместо стандартной однократной схемы.

Альтернативные угрозы: H9N2 и H7N9.

Отвечая на вопрос о приоритезации угроз, спикеры отметили, что H5N1 — не единственный кандидат на пандемию. Доктор Мелиду подчеркнула, что анализ мутаций показал: именно вирусы H9N2 и H7N9 накопили на сегодняшний день большинство фенотипических черт, связанных с адаптацией к млекопитающим. Вероятность пандемии для них крайне высока, хотя ее тяжесть (в случае H9N2) может быть ниже.

Геополитика, справедливость и обмен данными.

Проблема (Sinhu Chan, Великобритания): исторически большинство вспышек начинается в Азии, однако технологии и производство сосредоточены в ЕС и США. Как обеспечить справедливость в обмене биологическими материалами и доступе к лечению?
Жесткая позиция EMA (М. Кавалери): в рамках обсуждения “Пандемического договора” некоторые стороны предлагают блокировать обмен геномными данными до тех пор, пока развитым странам не будут предъявлены гарантии предоставления вакцин.

Цитата М. Кавалери: «Связывание равенства в распределении вакцин с обменом информацией в начале пандемии… очень опасно. Самое худшее, что мы можем получить, — это когда важная информация о вирусе не передается научному сообществу… Обмен информацией должен происходить немедленно, несмотря ни на что».

Для решения проблемы доступности необходимо развивать независимые региональные производственные хабы (например, передача мРНК-технологий в Африку под эгидой ВОЗ), чтобы глобальный Юг не зависел от производителей из других регионов.