Позиционное заявление Испанского общества детских инфекционных заболеваний по диагностике и лечению Mycoplasma pneumoniae инфекции

Представлены ключевые моменты Позиционного заявления Испанского общества детских инфекционных заболеваний по диагностике и лечению микоплазменной инфекции, которое доступно на сайте издательства: Position statement of the Spanish Society of Paediatric Infectious diseases on the diagnosis and treatment of Mycoplasma pneumoniae infection.

Общие сведения о возбудителе:

M. pneumoniae – это бактерия без клеточной стенки, относящаяся к классу Mollicutes
инфекция распространяется воздушно-капельным путем с инкубационным периодом от 2 до 4 недель
иммунитет после заражения временный, что приводит к частым реинфекциям
бессимптомная персистенция может сохраняться несколько месяцев даже после проведенной антибактериальной терапии

Патогенез M. pneumoniae:

возбудитель обладает множеством факторов вирулентности с высокой афинностью к эпителиальным клеткам респираторного тракта
патогенез включает в себя прямое повреждение тканей бактерией и непрямое повреждение, опосредованное иммунным ответом хозяина.
в патогенез также могут вносить вклад васкулит или тромбоз
иммунный ответ хозяина играет важную роль в клинической картине и осложнениях инфекции.

Современная эпидемиология:

инфекция имеет цикличность с повышением заболеваемости каждые 3-5 лет, вспышки обычно регистрируются летом или ранней осенью
заболеваемость инфекцией M. pneumoniae в отличие от других респираторных патогенов не возросла сразу после прекращения мер по сдерживанию распространения COVID-19 инфекции
тенденция к росту наблюдается в разных странах с января 2023 года
Китай сообщил о значительном увеличении числа новых случаев с июня 2023 года, с высоким уровнем выявления положительных результатов у детей (до 61% у детей с респираторными проявлениями)

Клиническая картина инфекции, вызванной M. pneumoniae:

бессимптомная инфекция / колонизация:
- вариабельная частота, от менее 3 до 50%
- антибактериальная терапия не показана, не уменьшает длительнось выделения и трансмиссии
наиболее частым проявлением является респираторная инфекция, включая инфекцию верхних дыхательных путей и пневмонию
внелегочные проявления:
- примерно в 25 % случаев
- наиболее часто встречающиеся кожные, по типу многоформной экссудативной эритемы, мукозита
- наиболее серьезные – неврологические (менингоэнцефалит, острый рассеянный энцефаломиелит, поперечный миелит, мозжечковая атаксия, синдром Гийена-Барре, периферические нейропатии, парезы черепных нервов, 0,1% всех инфицированных, до 6% среди госпитализированных)
- могут быть гематологические (легкий гемолиз), гастроинтестинальные (боль в животе, рвота, диарея, повышение трансаминаз) и т.д.
- чаще иммуноопосредованные
- начало антибиотикотерапии зависит от тяжести и заболеваемости/смертности, связанных с каждым проявлением

Определение подтвержденного случая инфекции и факторы риска тяжелого течения M. pneumoniae:

сопоставимые клинические проявления + хотя бы 1 из следующих критериев: прямая детекция возбудителя (ПЦР, детекция антигена, культуральное исследование) ИЛИ контакт с M.pneumoniae, верицифированный (сероконверсия или увеличение титра IgG в 4 раза и более)
микробиологические и серологические критерии имеют свои ограничения и должны интерпретироваться наряду с клинической картиной
факторы риска развития тяжелой формы заболевания включают анатомическую или функциональную асплению, синдром Дауна и иммунокомпрометированный статус.
тяжесть внелегочного заболевания может зависеть от конкретного штамма и концентрации возбудителя

Методы микробиологической диагностики M. pneumoniae:

имеющиеся тесты дают информацию, которую бывает сложно интерпретировать.
идеальные образцы для диагностики не всегда выбираются в клинической практике
положительные результаты тестов не всегда подтверждают активную инфекцию, что снижает их прогностическую ценность
серодиагностика:
- уровень IgM может оставаться повышенным в течение нескольких месяцев после инфицирования
- ложноположительные результаты серологических тестов могут возникать из-за перекрестной реактивности или ограничений в технике исследования
- валидность и чувствительность серологических тестов сомнительны, особенно у здоровых детей.
полимеразная цепная реакция (ПЦР):
- специфичность ПЦР высока у хорошо отобранных пациентов с правильно собранными образцами
- ПЦР-тестирование рекомендуется в определенных клинических сценариях для точной диагностики.
- ПЦР-тест чувствителен и специфичен по сравнению с другими микробиологическими тестами.
- когда следует назначать ПЦР-тестирование респираторных образцов для выявления M. pneumoniae?
  - диагностические тесты не рекомендуются при амбулаторном лечении пневмонии у здоровых детей
  - тестирование показано при подозрении на атипичную пневмонию с умеренной/тяжелой степенью тяжести заболевания
  - ПЦР-тестирование – самый быстрый из доступных методов, но его следует проводить только для пациентов с явными клиническими подозрениями на наличие активной микоплазменной инфекции
- когда следует назначать ПЦР-тестирование НЕ респираторных образцов для детекции M.pneumoniae:
  - ПЦР-тестирование может быть использование в различных образцах при наличии определенных клинических проявлениях в локусах, ассоциированных с их прямым повреждением микроорганизмом
  - тестирование не респираторных образцов может не иметь прогностического значнения, но использоваться для подтверждения диагноза
  - возможно рассматривать данное исследование при наличии тяжелых случаев заболевания или предполагаемой иммуносупрессии у пациента

Когда показаны визуализационные исследования и какие из них лучше выбрать?

рентгенография грудной клетки показана при подозрении на осложнения пневмонии или в случае диагностической неопределенности
УЗИ легких – не лучевой метод диагностики пневмонии.
визуализационные исследования могут помочь в диагностике пациентов с реактивными инфекционными высыпаниями на коже и слизистых, ассоциированные с M.pneumoniae.

Необходимо ли лечение в каждом случае? В каких случаях можно обойтись симптоматическим лечением и наблюдением?

роль антибиотикотерапии при инфекциях, вызванных M. pneumoniae, остается неясной
обсервационные исследования не выявили разницы в исходах при лечении макролидами или без них
при подозрении на инфекцию без факторов риска развития тяжелой формы заболевания оправдана наблюдательная тактика за пациентами

Когда показана инициация антибиотикотерапии?

антибиотикотерапия показана при тяжелых формах пневмонии или внелегочных проявлениях
выбор эмпирической терапии должен основываться на данных эпидемиологии антибиотикорезистентности возбудитлея и тяжести заболевания.
традиционно используются макролиды, однако растет обеспокоенность по поводу резистентности к ним
- в целом резистентность в Европе от 1 до 25%, в Испании в среднем 8% (наибольшее резистентность – страны Азии)

Какие варианты лечения существуют?

пероральные кларитромицин (5-7 дней) и азитромицин (3 дня) являются препаратами первой линии.
при поражении центральной нервной системы предпочтительнее использовать доксициклин (7 дней)
левофлоксацин (7-10 дней) является альтернативой при подозрении на резистентность к макролидам или у пациентов с ослабленным иммунитетом
режимы дозирования антибиотиков для детей доступны в таблицах данной публикации