ЦМВ-инфекция во время беременности (ключевые положения лекции на ESCMID Global 2025)
Ключевые позиции доклада Мариан Люре Виль по ЦМВ-инфекции во время беременности на секции ESCMID Global 2025 “Beyond the gift of life: viral infection during pregnancy” (15/04/2025).
Врожденная ЦМВ-инфекция является самой частой врожденной инфекцией с высоким бременем для детей. Мировая распространенность составляет 7 на 1000 живорождений, а в Европе – 4 на 1000 живорождений.
Врожденная ЦМВ может приводить к долгосрочным последствиям, которые могут проявляться с рождения или позже. Эти последствия включают потерю слуха, вестибулярные нарушения, неврологические нарушения (спастический парез, эпилепсия, двигательные нарушения) и даже умственную отсталость.
В 2024 году междисциплинарная группа экспертов разработала новые рекомендации по врожденной ЦМВ-инфекции. Эти рекомендации являются обновлением рекомендаций 2017 года и были разработаны из-за двух основных достижений, касающихся первичной материнской ЦМВ-инфекции:
- появились доказательства того, что риск последствий ограничен материнской инфекцией только в первом триместре;
- была продемонстрирована эффективность противовирусного лечения в предотвращении вертикальной передачи цитомегаловируса от матери к ребенку.
Связь сроков первичной материнской инфекции и последствий для плода.
Мета-анализ 17 исследований показал, что почти все долгосрочные последствия наблюдаются при первичной материнской инфекции в первом триместре беременности или в периоде до зачатия. Риск потери слуха или нарушения развития нервной системы составлял 23% у плодов, инфицированных после первичной материнской инфекции в первом триместре, 0,1% при инфекции во втором триместре и 0% при инфекции в третьем триместре. Это представляет собой смену парадигмы, поскольку ранее считалось, что врожденная ЦМВ является фетопатией с риском последствий независимо от срока материнской инфекции. Теперь эпидемиологические данные убедительно показывают, что только ранние ЦМВ-инфекции в эмбриональном периоде могут приводить к долгосрочным последствиям.
Клинические последствия изменения концепции:
– диагностика первичного инфицирования ЦМВ во время беременности должно быть ограничено первым триместром. Нет необходимости повторно скринировать на первичную материнскую инфекцию во втором и третьем триместрах.
– дети, инфицированные после первичной материнской инфекции во втором или третьем триместре, не нуждаются в дальнейшем наблюдении.
Эффективность валацикловира в предотвращении вертикальной передачи ЦМВ.
Продемонстрирована способность валацикловира предотвращать вертикальную передачу ЦМВ в случаях материнской инфекции в первом триместре. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование в Израиле показало снижение частоты передачи на 70% при использовании валацикловира (8 г/день) у женщин с первичной инфекцией в первом триместре или в периоде до зачатия. Два последующих исследования типа “случай-контроль” подтвердили эти результаты.
Мета-анализ индивидуальных данных пациентов из трех исследований (527 случаев первичной материнской ЦМВ-инфекции в периоде до зачатия или первом триместре) показал, что валацикловир снижает вертикальную передачу на 65% при анализе результатов выполнения амниоцентеза и на 66% на момент рождения. Валацикловир значительно снижал вертикальную передачу как при инфекции ЦМВ в первом триместре, так и при инфицировании данным возбудителям перед зачатием.
Было установлено, что гестационный возраст на момент начала лечения является прогностическим фактором: чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее.
Лечение хорошо переносилось как матерью, так и плодом. Наблюдались легкие побочные эффекты (тошнота, рвота) и редкие случаи умеренной острой почечной недостаточности, которые разрешились после прекращения лечения.
Итальянское многоцентровое наблюдательное исследование (447 беременных) также показало снижение на 71% выявления ДНК ЦМВ в амниотической жидкости, на 83% симптоматической врожденной ЦМВ-инфекции при рождении и на 64% случаев прерывания беременности в группе лечения валацикловиром.
Рекомендации по скринингу на ЦМВ во время беременности.
Произошел переход от концепции “скрининг не рекомендуется, так как ничего нельзя сделать” к “следует ли скринировать, учитывая эффективность вторичной профилактики валацикловиром”.
Европейские рекомендации (2024) гласят, что следует рассмотреть возможность универсального скрининга на ЦМВ-серологию в первом триместре у женщин с неизвестным или серонегативным статусом, в зависимости от местной эпидемиологии ЦМВ. Распространенность ЦМВ у беременных значительно варьируется в зависимости от страны (ниже в Западной Европе, выше в Северной Африке и Азии).
Важно оценить экономическую эффективность скрининга в каждой стране, учитывая эпидемиологию, стоимость вмешательств и другие факторы. Исследования во Франции, США и Канаде показали экономическую эффективность скрининга и лечения валацикловиром.
При внедрении программы скрининга рекомендуется проводить ЦМВ-серологию в первом триместре беременности как можно раньше, с последующим повторным тестированием серонегативных женщин каждые четыре недели до 14-17 недель.
Серология не рекомендуется беременным женщинам после 17 недель, за исключением случаев выявления отклонений на УЗИ, потенциально ассоциированных с ЦМВ-инфекцией.
Диагностика первичной материнской ЦМВ-инфекции.
Рекомендуется использовать тестирование на IgG и IgM для диагностики первичной материнской инфекции. Для исключения недавней первичной инфекции при положительных IgM и IgG следует использовать тестирование на авидность IgG.
Для скрининга необходимо использовать высокочувствительные тесты на IgM для выявления всех случаев с положительным IgM. Чувствительность IgM высока вскоре после первичной инфекции и снижается со временем.
Рекомендуется использовать автоматизированные тесты на авидность IgG последнего поколения для исключения первичной инфекции в последние 3-4 месяца (низкая авидность говорит о недавнем образовании IgG антител).
Не рекомендуется тестирование на ПЦР ЦМВ в крови или моче для определения сроков первичной материнской инфекции у женщин с положительными IgG и IgM, так как ДНК ЦМВ может обнаруживаться длительное время с большими индивидуальными различиями.
Вторичная профилактика вертикальной передачи.
Для профилактики вертикальной передачи рекомендуется назначение перорального валацикловира в дозе 8 г/день женщинам с первичной инфекцией перед зачатием или в первом триместре беременности как можно раньше после диагностики и до получения результатов ПЦР ЦМВ в амниотической жидкости. Это рекомендация класса А.
Рекомендуемый режим дозирования валацикловира: 2 г четыре раза в день для минимизации риска побочных эффектов со стороны почек.
Не рекомендуется введение антицитомегаловирусного иммуноглобулина, так как два рандомизированных контролируемых исследования не показали значимого снижения вертикальной передачи.
Рекомендуется проводить ПЦР ЦМВ в амниотической жидкости, полученной с 17 недель беременности. Ранее рекомендовалось проводить амниоцентез после 20-22 недель, но показано, что при проведении после 17 недель с соблюдением 8-недельного интервала от момента первичного инфицирования матери чувствительность теста очень высока.
В случаях отрицательного результата ПЦР ЦМВ в амниотической жидкости, полученной после первичной инфекции в первом триместре, женщину следует полностью успокоить, так как поздняя фетальная инфекция не связана с долгосрочными последствиями. Частота выявления ЦМВ у новорожденных при отрицательном ПЦР в амниотической жидкости составляет около 8%, но мета-анализ показывает очень низкий риск долгосрочных последствий в этих случаях.
Лечение фетальной ЦМВ-инфекции.
У женщин с подтвержденной фетальной инфекцией можно рассмотреть лечение плода валацикловиром в дозе 8 г/день после обсуждения с экспертной командой. Это рекомендация низкого уровня доказательности, основанная на одном не рандомизированном исследовании, которое показало увеличение доли бессимптомных новорожденных после лечения.
Ответы на вопросы аудитории по ЦМВ.
Был задан вопрос о вторичной ЦМВ-инфекции (не первичной) как пути передачи плоду. Мариан Лур Вил пояснила, что нет новых данных по этому вопросу. Известно, что около половины случаев врожденной ЦМВ-инфекции в Западной Европе происходит после не первичной инфекции, и у таких детей также могут быть последствия. Однако нет инструментов для диагностики и выявления женщин с высоким риском передачи вируса при не первичной инфекции. Тестирование на ПЦР ЦМВ в крови или моче не имеет достаточной прогностической ценности. Поэтому все представленные данные касаются только первичной инфекции ЦМВ.
На вопрос о продолжительности лечения валацикловиром при первичной инфекции в первом триместре было отвечено, что лечение проводится с момента диагностики до получения отрицательного результата ПЦР ЦМВ в амниотической жидкости, обычно это 1-2 месяца до 17 недель беременности. При положительном ПЦР в амниотической жидкости нет четких рекомендаций о продолжении лечения, это решается индивидуально в разных центрах.
Был поднят вопрос о последствиях применения валацикловира для плода в первом триместре. Отмечено, что необходимо создание реестра для отслеживания таких случаев, но в настоящее время такого реестра нет.
Задавался вопрос о вакцинации против ЦМВ. Обсуждалась идея вакцинации всего населения, включая серопозитивных женщин, так как возможны реактивации и реинфекции новыми штаммами. Ожидаются результаты крупного исследования вакцины Moderna в 2026 году.
Был задан вопрос о роли половой передачи ЦМВ. Подтверждено, что половая передача возможна, поэтому беременным и их партнерам рекомендуется соблюдать соответствующие меры предосторожности.
На вопрос о диагностике врожденной ЦМВ-инфекции у детей с потерей слуха было отвечено, что можно провести ПЦР на образцах крови с карт скрининга новорожденных (DBS), которые хранятся. Проблемой является чувствительность теста, которая может быть ниже в более позднем возрасте при низкой вирусной нагрузке. Однако считается, что клиническая чувствительность теста для выявления детей с последствиями достаточно высока (около 70% общей чувствительности и >90% для выявления случаев с последствиями).
По поводу высокой авидности IgG во втором триместре было разъяснено, что если это ранний второй триместр, то высокая авидность указывает на отсутствие недавней первичной инфекции. Однако серологическое тестирование во втором триместре не рекомендуется.
Был задан вопрос о лечении новорожденных с ЦМВ. Рекомендовано противовирусное лечение симптоматических новорожденных, в том числе с легкой или односторонней потерей слуха, в течение шести месяцев для снижения риска прогрессирования потери слуха. Эффективность лечения в отношении нарушений неврологического развития имеет более низкий уровень доказательности. У бессимптомных новорожденных лечение не рекомендуется. Важно помнить, что к моменту рождения инфекция уже произошла, поэтому лечение начинается поздно.
На вопрос о практических аспектах внедрения четырехнедельного серологического скрининга на ЦМВ было отвечено, что рекомендуется первичное тестирование как можно раньше в первом триместре (например, на 8 неделе беременности), и повторное тестирование серонегативных женщин через четыре недели до конца первого триместра (максимум два теста).
Был задан вопрос, не является ли экономически эффективнее назначать валацикловир всем серонегативным матерям, чем проводить мониторинг. Ответ был отрицательным, так как частота сероконверсии в первом триместре низкая (около 0,8%), поэтому необходимо проводить скрининг.
На вопрос о рекомендации рутинного скрининга на ЦМВ в программах антенатального ухода было отмечено, что это зависит от страны и решения государственных органов. В некоторых европейских странах (Италия, Греция) скрининг уже внедрен или находится на стадии внедрения (Бельгия), обсуждается во Франции и других странах.
