Рутинная и специальная вакцинация у людей, живущих с ВИЧ (конспект статьи)

Конспект статьи “Рутинная и специальная вакцинация у людей, живущих с ВИЧ” (Dunlevy HA & Johnson SC. Routine and Special Vaccinations in People With HIV. Topics in Antiviral Medicine 2024; 32:411).

Аннотация и введение.

Клиническая значимость: вакцинация представляет собой важнейшую и неотъемлемую часть первичной медико-санитарной помощи для людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). Главная цель иммунизации в данной популяции — обеспечение надежной защиты от вирусных гепатитов, некоторых инфекций, передающихся половым путем (ИППП), а также респираторных заболеваний как бактериальной, так и вирусной этиологии.

Ключевые рекомендации: Для ЛЖВ настоятельно рекомендуются следующие вакцины:

Грипп
COVID-19
Опоясывающий герпес (Herpes zoster)
Гепатит B
Менингококковая инфекция
Оспа обезьян (Mpox)
Вирус папилломы человека (ВПЧ)

Нововведения в гайдлайнах: консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) недавно выпустил обновленные рекомендации, в которые были включены новые составы вакцин против пневмококковой пневмонии и респираторно-синцитиального вируса (РСВ).

Иммунный статус и сроки вакцинации (критическое правило): важнейшим аспектом ведения пациентов с ВИЧ является определение оптимальных сроков вакцинации, в частности — необходимость оценки того, стоит ли отложить введение вакцины до улучшения иммунного статуса пациента. В статье подчеркивается абсолютное противопоказание: живые вакцины (за исключением не реплицирующихся) категорически нельзя вводить ЛЖВ, если количество их CD4+ лимфоцитов составляет менее 200 клеток/мкл, или если ВИЧ-инфекция имеет неконтролируемое течение.

Введение.

Глобальный контекст: исторически вакцинация спасла миллионы жизней благодаря предотвращению развития инфекций или их тяжелых, жизнеугрожающих проявлений. На сегодняшний день насчитывается около 34 инфекционных заболеваний, для которых существуют вакцины, обеспечивающие ту или иную степень защиты.

Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) предоставляют обширные руководства по вакцинации для популяции ЛЖВ. Эти рекомендации сфокусированы на защите от заболеваний, передающихся половым путем, респираторных болезней, а также прочих серьезных бактериальных и вирусных инфекций.

Вакцинация и сексуальное здоровье: авторы акцентируют внимание на том, что ряд инфекций, передающихся половым путем, можно эффективно профилактировать с помощью вакцин. К ним относятся:

Вирус гепатита B (HBV)
Вирус гепатита A (HAV)
Вирус папилломы человека (HPV)
Вирус оспы обезьян (Mpox)

Кроме того, особо выделена менингококковая инфекция. Хотя это не классическая ИППП, она может передаваться при тесном физическом контакте, включая поцелуи, кашель, а также совместное использование посуды или напитков. Из этого следует важный клинический вывод: обсуждение вопросов вакцинопрофилактики должно стать рутинной частью консультаций по сексуальному здоровью между врачом и пациентом.

Профилактика респираторных инфекций: значительную долю респираторных заболеваний можно предотвратить путем вакцинации. Эти инфекции часто демонстрируют выраженную сезонность. Например, пик заболеваемости гриппом и РСВ традиционно приходится на осенне-зимний период. Важно учитывать, что бактериальные респираторные инфекции (в частности, пневмококковые) могут присоединяться и сопровождать течение вирусных инфекций. Поэтому вопросы иммунизации должны регулярно подниматься на плановых приемах в рамках первичной медицинской помощи.

Стратификация по CD4+ и планирование сроков (таблица 1). Как уже упоминалось, ключевая проблема при вакцинации ЛЖВ — это принятие решения о том, можно ли вводить вакцины пациентам, имеющим низкий уровень CD4+ клеток или активную виремию ВИЧ. Некоторые вакцины безопасны и эффективны для немедленного введения независимо от показателя CD4+, тогда как введение других рекомендуется отложить до момента, когда пациент начнет получать антиретровирусную терапию (АРТ) и достигнет лабораторно подтвержденного улучшения показателя CD4+.

Ниже приведена детальная сводка по срокам введения конкретных вакцин.

Таблица 1. Сроки вакцинации для людей, живущих с ВИЧ.

Вакцина	Критерии по уровню CD4+	Источник
Оспа обезьян (Mpox)	Вводить независимо от уровня CD4+	Руководства ACIP
PCV20 (Пневмококковая конъюгированная, 20-валентная)	Вводить независимо от уровня CD4+ (согласно руководствам по ОИ) или при CD4+ ≥ 200 клеток/мкл	Руководства по оппортунистическим инфекциям (ОИ)
PPSV23 (Пневмококковая полисахаридная, 23-валентная)	Предпочтительно отложить до достижения CD4+ > 200 клеток/мкл	Руководства по ОИ
РСВ (RSV)	Предположительно можно вводить независимо от уровня CD4+, так как это не живая вакцина и она вводится в осенний период	—
Tdap (Столбняк, дифтерия, коклюш)	Вводить независимо от уровня CD4+	График иммунизации взрослых
Ветряная оспа (Varicella)	Вводить ТОЛЬКО при CD4+ ≥ 200 клеток/мкл (живая вакцина)	График иммунизации взрослых
Желтая лихорадка (Yellow fever)	Вводить ТОЛЬКО при CD4+ ≥ 200 клеток/мкл (живая вакцина)	График иммунизации взрослых
Опоясывающий герпес (Herpes zoster)	Вводить рекомбинантную вакцину независимо от уровня CD4+; однако в литературе обсуждается вероятность более низкого гуморального и клеточного иммунного ответа у лиц с низким количеством CD4+	Berkowitz et al.
COVID-19	Вводить независимо от уровня CD4+	CDC и руководства NIH по лечению COVID-19
Гепатит A	Вводить независимо от уровня CD4+	Руководства по ОИ и график иммунизации взрослых
Гепатит B	Вводить независимо от уровня CD4+; однако у лиц, не ответивших на вакцинацию, повторную вакцинацию можно отложить до достижения CD4+ ≥ 200 клеток/мкл, устойчиво поддерживаемого на фоне АРТ	Руководства по ОИ
ВПЧ (HPV)	Иммунный ответ, по-видимому, сильнее у пациентов с более высоким уровнем CD4+ и подавленной вирусной нагрузкой ВИЧ	Руководства по ОИ
Грипп (Influenza)	Вводить независимо от уровня CD4+	График иммунизации взрослых
КПК (MMR – корь, паротит, краснуха)	Вводить ТОЛЬКО при CD4+ ≥ 200 клеток/мкл (живая вакцина)	График иммунизации взрослых
Менингококковая конъюгированная	Наблюдается лучшая иммуногенность, если относительный процент CD4+ > 15%, однако отсрочка вакцинации специально не рекомендуется	MacNeil et al.

Вирус гриппа.

Этот раздел статьи посвящен одной из самых частых и клинически значимых респираторных инфекций — вирусу гриппа. Хотя вакцинация против гриппа в целом рекомендована для всего населения, авторы подчеркивают её критическую важность для людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ).

Группы повышенного риска.

Некоторые популяции имеют значительно более высокий риск развития тяжелых медицинских осложнений от гриппа. К таким уязвимым группам относятся:

Лица в возрасте 50 лет и старше.
Пациенты с хроническими заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы.
Лица с метаболическими нарушениями (включая сахарный диабет и ожирение).
Лица с ослабленным иммунитетом (иммунокомпрометированные, к которым относятся ЛЖВ).
Резиденты учреждений длительного ухода (домов престарелых и т.д.).
Беременные женщины.

Разрешенные типы вакцин и строгие противопоказания.

Согласно рекомендациям Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), для ЛЖВ ежегодно должна применяться инактивированная вакцина против гриппа или рекомбинантная вакцина.

Критическое правило безопасности: использование живой аттенуированной (ослабленной) вакцины против гриппа (которая часто применяется в виде назального спрея) абсолютно противопоказано для всех пациентов с ВИЧ,.

Зависимость от иммунного статуса (CD4+).

В отличие от некоторых других вакцин, вакцинация против гриппа (инактивированными или рекомбинантными препаратами) должна проводиться независимо от текущего уровня CD4+ клеток пациента. Врачи не должны откладывать иммунизацию в ожидании восстановления иммунного статуса на фоне антиретровирусной терапии.

Возрастные протоколы вакцинации.

Схема дозирования и выбор препарата строго зависят от возраста пациента (согласно сводным рекомендациям из Таблицы 3):

Пациенты от 19 до 64 лет: рекомендована 1 стандартная доза разрешенной вакцины против гриппа ежегодно.
Пациенты в возрасте 65 лет и старше: эта группа требует особого подхода в связи с возрастным снижением иммунного ответа. Им в обязательном порядке должна быть предложена высокодозная или адъювантная вакцина против гриппа.

Детальная характеристика высокодозной вакцины.

В статье подробно разбирается клиническое преимущество высокодозной вакцины для старшей возрастной группы:

Состав: высокодозная вакцина содержит ровно в 4 раза больше антигена, чем стандартные вакцины против гриппа. В ней содержится 60 мкг гемагглютинина на каждый штамм вируса, в то время как в стандартной дозе содержится лишь 15 мкг гемагглютинина на штамм.
Доказательная база: Ряд исследований достоверно продемонстрировал, что применение именно высокодозной вакцины вызывает гораздо более мощный, устойчивый и надежный ответ антител у пациентов старше 65 лет, компенсируя возрастную и ВИЧ-индуцированную иммунную дисфункцию.

Рекомендации для путешественников.

При планировании поездок за границу вакцинация против гриппа рекомендована для абсолютно всех направлений. Однако клиницисты и пациенты должны обязательно учитывать сезонность циркуляции вируса в конкретной географической локации, куда планируется поездка.

Вирус ветряной оспы / Опоясывающий герпес (Varicella Zoster Virus).

Эпидемиология и риски для ЛЖВ.

Опоясывающий герпес является крайне частым осложнением у людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). Согласно масштабным данным когортного исследования стареющих ветеранов (Veterans Aging Cohort Study), частота развития опоясывающего лишая у ЛЖВ более чем в два раза превышает аналогичные показатели у ВИЧ-отрицательных пациентов.

Важный клинический нюанс, подчеркнутый авторами, заключается в том, что повышенный риск развития заболевания сохраняется даже у тех пациентов с ВИЧ, которые достигли полной вирусологической супрессии (подавления вирусной нагрузки) на фоне приема антиретровирусной терапии (АРТ). Этот повышенный риск статистически прослеживается в обеих возрастных группах: как у пациентов моложе 60 лет, так и у лиц в возрасте 60 лет и старше.

Изменение клинических рекомендаций (2021 год).

Опираясь на убедительные эпидемиологические данные о повышенном риске заболевания среди всех ЛЖВ, в 2021 году медицинские руководства были радикально пересмотрены. Если ранее вакцинация против опоясывающего герпеса была рекомендована исключительно лицам старше 50 лет (как в общей популяции), то теперь для пациентов с ВИЧ эти рамки значительно расширены: вакцинация показана абсолютно всем ЛЖВ, начиная с 18-летнего возраста.

Протокол вакцинации против опоясывающего герпеса (Herpes zoster)

Тип вакцины: Для профилактики опоясывающего герпеса у ЛЖВ применяется исключительно рекомбинантная (неживая) вакцина.
Схема введения: Базовый курс состоит из двух доз. Первая доза вводится в месяц 0, а вторая — строго через 2–6 месяцев после первой.
Роль уровня CD4+: Поскольку вакцина является рекомбинантной, формально ее введение разрешено независимо от текущего показателя CD4+ клеток пациента.
Клиническая дилемма: Несмотря на формальное разрешение, авторы отмечают наличие экспертной дискуссии: у пациентов с выраженным иммунодефицитом (низким количеством CD4+) формируется значительно более слабый гуморальный и клеточный иммунный ответ на введение препарата. В связи с этим часть профильных экспертов рекомендует отложить вакцинацию до того момента, пока пациент не достигнет вирусологической супрессии на фоне АРТ, или пока уровень его CD4+ лимфоцитов не превысит безопасный порог в 200 клеток/мкл.

Протокол вакцинации против первичной ветряной оспы.

Хотя в основном тексте раздела авторы фокусируются на опоясывающем герпесе, сводные таблицы статьи четко регламентируют правила применения вакцины против самой ветряной оспы для ЛЖВ, не имеющих приобретенного иммунитета (не болевших ранее):

Схема введения: 2 дозы с интервалом в 3 месяца.
Критическое правило безопасности: вакцина против ветряной оспы является живой реплицирующейся вакциной. В связи с этим ее применение абсолютно противопоказано при неконтролируемом течении ВИЧ и тяжелом иммунодефиците.
Допуск: эту вакцину разрешено вводить ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО в том случае, если подтвержденный уровень CD4+ составляет ≥200 клеток/мкл.

Вирус SARS-CoV-2.

Эпидемиология и риски тяжелого течения.

Несколько исследований достоверно показали, что при инфицировании COVID-19 ЛЖВ имеют значительно худшие клинические исходы по сравнению с общей популяцией.

Глобальные данные ВОЗ: в крупном исследовании Глобальной клинической платформы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), охватившем данные из 24 стран, наличие ВИЧ-инфекции ассоциировалось с увеличением вероятности развития тяжелой формы COVID-19 на 15% и увеличением вероятности внутрибольничной смерти на 38%. Важно отметить, что этот повышенный риск сохранялся даже у тех пациентов, которые достигли полной вирусологической супрессии на фоне приема антиретровирусной терапии (АРТ).
Данные по США: многоцентровое когортное исследование, проведенное преимущественно в США, также продемонстрировало худшие исходы для ЛЖВ, оценивая комбинированный показатель, включающий госпитализацию в отделение интенсивной терапии (ОИТ), потребность в искусственной вентиляции легких и смерть.
Влияние CD4+: другое исследование показало, что пациенты с выраженным иммунодефицитом (уровень CD4+ менее 200 клеток/мкл) имеют тяжелые исходы инфекции независимо от статуса вирусной супрессии.

Эффективность вакцинации и иммунный ответ.

Клинические данные неопровержимо доказывают, что вакцинация эффективно защищает ЛЖВ. Однако существуют важные особенности формирования иммунитета в этой популяции:

Выработка антител: Канадское проспективное обсервационное когортное исследование, в котором ЛЖВ сравнивались с контрольной группой (люди без ВИЧ), показало, что обе группы вырабатывали сопоставимые уровни иммуноглобулина G (IgG), индуцированного вакциной.
Проблема угасания иммунитета: в том же исследовании был выявлен важный нюанс — через 6 месяцев после вакцинации защитный уровень IgG сохранялся у меньшего процента ЛЖВ (92%) по сравнению с контрольной группой (99%).
Прорывные инфекции: исследование, проведенное в Южной Каролине, показало, что общие показатели прорывных инфекций и тяжелых форм заболевания у ЛЖВ не превышали таковых у лиц без ВИЧ. Тем не менее, при детальном сравнении выяснилось, что ЛЖВ имеют более высокие показатели прорывных инфекций по сравнению с людьми без ВИЧ в тех случаях, когда пациенты не получали бустерную дозу вакцины.

Эти данные в совокупности подтверждают, что ЛЖВ склонны к более быстрому снижению поствакцинального иммунитета, что делает применение бустерных доз критически важным аспектом их ведения.

Клинические рекомендации по вакцинации.

Сроки и иммунный статус: панель экспертов по разработке руководств по лечению COVID-19 настоятельно рекомендует проведение вакцинации абсолютно всем ЛЖВ, независимо от текущего уровня CD4+ клеток. Последующие дозы должны вводиться согласно графику, рекомендованному Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Консультативным комитетом по практике иммунизации (ACIP).
Особая группа (продвинутая стадия ВИЧ): лица с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции должны следовать специальным протоколам вакцинации, разработанным для людей с умеренным или тяжелым иммунодефицитом. Пациент относится к этой категории при наличии хотя бы одного из следующих критериев:
- Уровень CD4+ менее 200 клеток/мкл.
- Наличие в анамнезе СПИД-индикаторного заболевания без последующего иммунного восстановления.
- Наличие клинических проявлений симптомной ВИЧ-инфекции.

Доступные типы вакцин

Люди, живущие с ВИЧ, были официально включены в клинические испытания двух типов вакцин: матричных РНК (мРНК) вакцин (Pfizer BioNTech и Moderna) и гликопротеиновой вакцины (Novavax). Результаты этих испытаний подтвердили, что ЛЖВ, принимающие АРТ и имеющие вирусологическую супрессию, демонстрируют хороший иммунологический ответ на эти препараты.

На данный момент для ЛЖВ одобрены к применению все три указанные опции вакцинации: 2 мРНК-вакцины (Pfizer BioNTech и Moderna) и гликопротеиновая вакцина (Novavax). Врачам рекомендуется ориентироваться на обновленные данные веб-сайта CDC для получения актуальной информации по текущим составам вакцин.

Респираторно-синцитиальный вирус.

Эпидемиология и группы высокого риска.

РСВ с высокой вероятностью вызывает госпитализацию, заболевания нижних дыхательных путей и смертельные исходы у пожилых людей. По статистике США, ежегодно среди лиц в возрасте 65 лет и старше регистрируется от 60 000 до 160 000 госпитализаций и от 6000 до 10 000 смертей, связанных с РСВ.

К группам самого высокого риска тяжелого течения РСВ-инфекции нижних дыхательных путей относятся:

Лица с хроническими заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы.
Пациенты с умеренным или тяжелым иммунодефицитом (к которым относятся люди, живущие с ВИЧ — ЛЖВ).
Лица с сахарным диабетом, неврологическими или нервно-мышечными патологиями.
Пациенты с заболеваниями почек, печени или гематологическими нарушениями.
Люди со старческой астенией (хрупкостью) и лица преклонного возраста.
Резиденты домов престарелых и учреждений длительного ухода.

Дополнительный фактор: одно из недавних исследований госпитализаций, связанных с РСВ, также выявило ожирение как значимый фактор риска госпитализации.

Доступные вакцины и клинические рекомендации.

На данный момент в США лицензированы два типа вакцин против РСВ: RSVPreF3 (Arexvy) и RSVpreF (Abrysvo). Обе они являются рекомбинантными вакцинами, содержащими префузионный (до слияния) F-белок.

Общие рекомендации (ACIP):

Для взрослых в возрасте 60 лет и старше, находящихся в группе высочайшего риска, любая из этих вакцин может быть введена однократно (1 доза) на основе совместного клинического решения врача и пациента.
В сезон РСВ беременным женщинам на сроке от 32 до 36 недель гестации рекомендуется введение одной дозы вакцины RSVpreF (Abrysvo).

Специфика для людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ):

На сегодняшний день отсутствуют специфические (отдельные) руководства по использованию вакцин против РСВ исключительно для популяции ЛЖВ, и пока недостаточно данных, чтобы судить о необходимости введения дополнительных доз.
Тем не менее, учитывая повышенный риск тяжелого течения РСВ при иммунокомпрометации, авторы статьи подчеркивают: вполне обоснованно предлагать эту вакцину ЛЖВ в возрасте 60 лет и старше, особенно тем, у кого диагностирована продвинутая стадия ВИЧ или имеются другие сопутствующие заболевания.
Правило CD4+: Поскольку вакцины против РСВ не являются живыми, предполагается, что их можно вводить независимо от текущего уровня CD4+ клеток.

Эффективность и безопасность (данные клинических испытаний)

Эффективность: обе вакцины продемонстрировали высокую способность предотвращать симптомные заболевания нижних дыхательных путей, связанные с РСВ, на протяжении двух сезонов подряд: эффективность составила 74,5% для RSVPreF3 и 84,4% для RSVpreF.
Общая безопасность: ни одна из вакцин не показала увеличения частоты серьезных нежелательных явлений по сравнению с плацебо в общих чертах.

Потенциальные редкие осложнения, требующие внимания:

Воспалительные неврологические явления: консультативный комитет (ACIP) детально рассмотрел случаи воспалительных неврологических событий, произошедших в течение 42 дней после вакцинации (включая синдром Гийена-Барре, хроническую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию и острое воспаление ЦНС). Была зафиксирована крайне низкая частота этих явлений: по 3 случая на каждую вакцину из огромной выборки (3 из 17 922 участников для RSVPreF3 и 3 из 20 255 участников для RSVpreF).
Фибрилляция предсердий: в обоих исследованиях вакцин наблюдалось незначительное увеличение эпизодов фибрилляции предсердий (по 10 случаев в каждой группе вакцинированных по сравнению с 4 случаями в группах плацебо).

Авторы подчеркивают, что пока неясно, существует ли прямая причинно-следственная связь между вакциной и этими редкими побочными эффектами. Дальнейшая информация будет собираться в рамках постмаркетингового мониторинга. Тем не менее, эти данные врачи должны использовать для информированного обсуждения баланса рисков и пользы с пациентами перед проведением иммунизации.

Пневмококк.

Этот раздел посвящен профилактике инвазивных пневмококковых инфекций. Люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), подвержены значительно более высокому риску развития этих инфекций по сравнению с общей популяцией. Важно отметить, что этот повышенный риск сохраняется даже у тех пациентов, которые успешно принимают антиретровирусную терапию (АРТ).

Обновление рекомендаций и появление новых вакцин

В последнее время на рынке появилось несколько новых пневмококковых вакцин, что привело к существенному пересмотру и обновлению медицинских руководств по вакцинации.

PCV15 и PPSV23: Клинические исследования достоверно продемонстрировали иммуногенность и безопасность применения 15-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV15) с последующим введением 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцины (PPSV23) у ЛЖВ.
Обоснование применения PCV20: Хотя 20-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV20) не исследовалась специфически на популяции пациентов с ВИЧ, данные эпидемиологии показывают, что дополнительные серотипы (которые покрывает PCV20, но не покрывает PCV15) являются причиной 16,5% всех случаев инвазивного заболевания легких. Этот факт служит веским клиническим обоснованием для использования PCV20 (при ее доступности) с целью максимального снижения бремени пневмококковых инфекций.

Иммунный статус и сроки вакцинации.

Как и в случае с другими препаратами, сроки вакцинации против пневмококка зависят от конкретного типа применяемой вакцины и уровня иммуносупрессии пациента:

PCV20: Может вводиться независимо от текущего уровня CD4+ (согласно руководствам по оппортунистическим инфекциям), либо при уровне CD4+ ≥ 200 клеток/мкл.
PPSV23: Введение этой полисахаридной вакцины предпочтительно отложить до того момента, пока уровень CD4+ пациента не превысит 200 клеток/мкл.

Клинические протоколы вакцинации

Для ЛЖВ, которые ранее никогда не получали пневмококковых вакцин, базовым стандартом является применение одной из двух одобренных схем:

Только одна доза PCV20.
Комбинация: сначала доза PCV15, а затем доза PPSV23 (вводится через 8 недель).

Выбор между Опцией А (PCV20) и Опцией Б (PCV15 + PPSV23) зависит от страхового покрытия и физической доступности вакцин в клинике.

Ниже представлена детальная таблица алгоритмов ревакцинации и догоняющей иммунизации, разделенная по возрастным группам. Для пациентов в возрасте 65 лет и старше схемы немного упрощены, и, как правило, рекомендуется введение только одной дозы вакцины после достижения этого возраста.

Таблица 2. Рекомендуемые опции пневмококковой вакцинации для людей, живущих с ВИЧ

История вакцинации (статус)	Опция А	Опция Б	Дополнительные примечания
Пациенты младше 65 лет
Не вакцинированы	PCV20	PCV15 + PPSV23 через 8 недель	—
Только PPSV23	PCV20 через ≥ 1 год	PCV15 через ≥ 1 год	—
Только PCV13	PCV20 через ≥ 1 год	PPSV23 через ≥ 8 недель, повторить PPSV23 через ≥ 5 лет	Пересмотреть рекомендации по пневмококку по достижении 65 лет
PCV13 + PPSV23	PCV20 через ≥ 5 лет	PPSV23 через ≥ 5 лет	Пересмотреть рекомендации по пневмококку по достижении 65 лет
PCV13 + PPSV23 (2 дозы)	PCV20 через ≥ 5 лет	Не требуется	Пересмотреть рекомендации по пневмококку по достижении 65 лет
Пациенты в возрасте 65 лет и старше
Не вакцинированы	PCV20	PCV15 + PPSV23 через 8 недель	—
Только PPSV23	PCV20 через ≥ 1 год	PCV15 через ≥ 1 год	—
Только PCV13	PCV20 через ≥ 1 год	PPSV23 через ≥ 1 год	—
PCV13 + PPSV23 в возрасте <65 лет	PCV20 через ≥ 5 лет	PPSV23 через ≥ 5 лет	—

Примечание к аббревиатурам: PCV13 — 13-валентная конъюгированная вакцина; PCV15 — 15-валентная конъюгированная вакцина; PCV20 — 20-валентная конъюгированная вакцина; PPSV23 — 23-валентная полисахаридная вакцина.

Вирус гепатита A.

Эпидемиология и риски: вирус гепатита А (HAV) передается преимущественно фекально-оральным путем. В США документально зафиксированы случаи прямой передачи вируса от человека к человеку. Люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), находятся в группе крайне высокого риска развития тяжелых форм заболевания при инфицировании HAV.

Клинические рекомендации по вакцинации: вакцинация от гепатита А настоятельно рекомендуется абсолютно всем ЛЖВ, начиная с возраста 1 года.

Существует два основных протокола введения вакцины:

Моновакцина: вводится в два этапа — первая доза на 0-м месяце, вторая — через 6–12 месяцев.
Комбинированная вакцина (Twinrix): эта вакцина защищает одновременно от гепатита А и гепатита B. Вводится трехкратно по схеме: 0, 1 и 6 месяцев.

Контроль иммунного ответа и фактор CD4+: через 1–2 месяца после завершения курса иммунизации необходимо обязательно оценить выработку антител к вирусу (HAVAb). Если у пациента наблюдается неполный иммунный ответ на фоне низкого уровня CD4+ лимфоцитов, врачам рекомендуется предложить повторную вакцинацию, но только после того, как уровень CD4+ превысит порог в 200 клеток/мкл.

Вирус гепатита B.

Эпидемиология и коинфекция: вирус гепатита B (HBV) является очень частой коинфекцией у пациентов с ВИЧ. ЛЖВ имеют значительно более высокий риск перехода острой инфекции в хроническую форму. При этом в статье подчеркивается позитивный эпидемиологический тренд: общая заболеваемость гепатитом В со временем неуклонно снижается, что является прямым результатом как массового применения вакцин, так и эффективного подавления хронической инфекции с помощью антивирусной терапии.

Одобренные схемы стартовой вакцинации: текущие медицинские руководства предлагают три варианта начальной иммунизации против HBV:

Рекомбинантная вакцина с адъювантом (HBCpG, Heplisav-B): Содержит поверхностный антиген HBV, конъюгированный с адъювантом (агонистом toll-подобного рецептора 9). Эта схема наиболее короткая — вводится двукратно на 0 и 1 месяце.
Двойная доза стандартной рекомбинантной вакцины: вводится трехкратно по схеме 0, 1 и 6 месяцев.
Комбинированная вакцина (Twinrix — гепатит А + гепатит В): вводится трехкратно по схеме 0, 1 и 6 месяцев. Важное клиническое предостережение: Эта комбинированная опция может обладать более низкой иммуногенностью из-за сниженной дозы антигена HBV в своем составе.

Оценка иммунитета и повторная вакцинация (ревакцинация): всем вакцинированным ЛЖВ необходимо проверить количественный уровень поверхностных антител к вирусу гепатита В (HBsAb) через 1–2 месяца после завершения серии прививок.

Критерий неэффективности: если уровень HBsAb составляет <10 мМЕ/мл (mIU/mL), иммунный ответ считается неадекватным, и пациенту строго показана повторная вакцинация.
Выбор препарата для ревакцинации: недавнее исследование пациентов с недостаточным первичным ответом доказало превосходство использования вакцины HBCpG (Heplisav-B). Введение 2 или 3 доз этого препарата дает значительно лучший иммунный ответ по сравнению с повторным использованием стандартной рекомбинантной вакцины.

Тактика вакцинации в зависимости от уровня CD4+:

Согласно Руководствам Министерства здравоохранения и социальных служб США по оппортунистическим инфекциям (DHHS), первоначальная вакцинация против гепатита В не должна откладываться на основании низкого уровня CD4+.
Однако, если пациент не ответил на первый курс вакцинации, а его иммунный статус остается низким (CD4+ <200 клеток/мкл), повторную вакцинацию рекомендуется отложить до момента иммунного восстановления.

Особый клинический случай (изолированные антитела к core-антигену): Особый протокол предусмотрен для пациентов, у которых обнаруживаются ядерные антитела к HBV (core antibody) при отсутствии признаков хронической инфекции или полноценного иммунитета.

Таким пациентам должна быть введена одна стандартная доза вакцины.
Через 1–2 месяца после этого проводится количественная проверка титра HBsAb.
Если титр составляет менее 100 мМЕ/мл, такому пациенту необходимо пройти полный курс вакцинации.

Вирус папилломы человека.

Эпидемиология и онкологические риски.

Инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ) чрезвычайно распространена в популяции: по статистическим данным, около 80% людей в течение жизни сталкиваются с этим вирусом. ВПЧ является прямой причиной почти 47 000 случаев рака ежегодно в США, поражая шейку матки, влагалище, вульву, анус, ротоглотку и половой член.

У мужчин наиболее частым онкологическим заболеванием, связанным с ВПЧ, является рак ротоглотки.
У женщин лидирует рак шейки матки, который занимает четвертое место среди самых распространенных видов рака в мире. Около 6% всех случаев рака шейки матки диагностируются именно у людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ).
Критический фактор для ЛЖВ: риск развития рака анального канала у некоторых пациентов с ВИЧ более чем в 50 раз превышает аналогичные показатели в общей популяции. В целом, абсолютно все ЛЖВ относятся к группе повышенного риска по развитию анального рака.

Эффективность вакцины и доступные препараты.

Вакцинация против ВПЧ, проведенная до первичного контакта с вирусом, способна предотвратить более 90% случаев рака, ассоциированных с этой инфекцией. В США применяется 9-валентная вакцина на основе неинфекционных вирусных капсидов. Она обеспечивает надежную защиту от широкого спектра клинически значимых штаммов ВПЧ: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58.

Клинические протоколы и схемы введения для ЛЖВ.

Возраст начала: вакцинация наиболее эффективна в молодом возрасте, до начала сексуальной активности и потенциального контакта с вирусом. Рекомендуется рутинно начинать иммунизацию в возрасте 11–12 лет, однако допускается ранний старт начиная с 9 лет.
Схема дозирования (Важное отличие): в то время как здоровым подросткам часто показана схема из двух доз, ЛЖВ категорически не должны получать сокращенную (2-дозовую) серию. Для пациентов с ВИЧ обязательно показан полный курс из трех доз (вводится на 0, 1-2 и 6 месяцы).
Роль иммунного статуса: согласно руководствам по оппортунистическим инфекциям, иммунологический ответ на вакцину против ВПЧ формируется сильнее у тех пациентов, которые имеют более высокий уровень CD4+ лимфоцитов и успешно подавленную вирусную нагрузку ВИЧ на фоне лечения.

Вакцинация взрослых (от 27 до 45 лет).

Исторически вакцинация против ВПЧ предлагалась только лицам в возрасте до 26 лет. Однако в 2019 году Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) пересмотрел и расширил свои рекомендации, включив в них возрастную группу от 27 до 45 лет.

Решение о проведении вакцинации в этом возрасте должно приниматься индивидуально, на основе совместного обсуждения (shared decision-making) между врачом и пациентом.
Введение вакцины в возрасте 27–45 лет настоятельно рекомендуется лицам, сохраняющим риски инфицирования (например, при появлении новых сексуальных партнеров), так как в этой популяции вакцинация доказала свою безопасность и эффективность.

Терапевтические ограничения и будущие перспективы.

Важно информировать пациентов о том, что существующая профилактическая вакцина не лечит уже приобретенную инфекцию. В настоящее время нет доказательств того, что стандартная вакцина против ВПЧ снижает риск рецидива уже имеющихся ВПЧ-ассоциированных заболеваний у ЛЖВ. Тем не менее, научные исследования активно продолжаются, и в данный момент ведутся клинические испытания принципиально новых, терапевтических (лечебных) вакцин для борьбы с ВПЧ-инфекцией в этой популяции.

Менингококк.

Эпидемиология и факторы риска.

Хотя менингококковая инфекция в целом встречается относительно нечасто, люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), подвергаются значительно большей опасности: риск заболевания у них в 5–13 раз выше, чем в общей популяции. Наивысший риск развития инфекции наблюдается у тех пациентов с ВИЧ, которые имеют низкий уровень CD4+ лимфоцитов или у которых наблюдается активная виремия (неконтролируемое размножение вируса).

Вакцины против серогрупп A, C, W, Y (MenACWY).

С 2016 года всем ЛЖВ настоятельно рекомендуется рутинное введение менингококковых полисахаридных конъюгированных вакцин.

Доступные препараты: в настоящее время рекомендуются к применению две формы — MenACWY-CRM (Menveo) или MenACWY-TT (MenQuadfi). Ранее использовавшийся препарат MenACWY-D (Menactra) больше не выпускается.
Схема введения: для ЛЖВ предусмотрена первичная серия из двух доз, которые должны быть введены с интервалом не менее 8 недель.
Ревакцинация (бустер): для поддержания надежного защитного иммунитета бустерную дозу необходимо вводить каждые 5 лет.
Взаимозаменяемость: медицинские руководства отмечают, что у взрослых пациентов различные вакцины группы ACWY являются взаимозаменяемыми.

Вакцины против серогруппы B (MenB).

Вакцинация против менингококка группы B (MenB) не является универсальной рекомендацией для всех ЛЖВ без исключения, однако она строго показана следующим специфическим группам риска:

Лицам в возрасте от 16 до 23 лет (при этом предпочтительным возрастом («окном возможностей») для введения считается 16–18 лет).
Пациентам из групп особого риска (например, при проживании в тесных коллективах/общежитиях, а также пациентам с удаленной селезенкой — аспленией).
Любым ЛЖВ в периоды зафиксированных локальных вспышек менингококковой инфекции.

Специфика препаратов MenB и схемы введения: доступны две различные вакцины против группы B, и они не являются взаимозаменяемыми (курс должен быть начат и закончен одним препаратом):

MenB-4C (Bexsero): Вводится в виде серии из двух доз (первая доза в 0 месяц, вторая — в 1-й месяц).
MenB-FHbp (Trumenba): Важное клиническое правило: Для ЛЖВ при использовании этой вакцины должна применяться исключительно удлиненная серия из трех доз (по схеме 0, 1–2 и 6 месяцев). Использование стандартной 2-дозовой опции, применяемой для здоровых людей, у пациентов с ВИЧ не допускается.

Новые разработки: Недавно Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило инновационную пятивалентную вакцину (комбинирующую серогруппы A, B, C, W и Y) для лиц в возрасте от 10 до 25 лет. Однако точные протоколы ее применения специфически для популяции ЛЖВ пока не разработаны и не внедрены в клиническую практику.

Неожиданный эффект: перекрестная защита от гонореи.

Один из самых интригующих новых аспектов менингококковой вакцинации — это потенциальная перекрестная защита от гонококковой инфекции (Neisseria gonorrhoeae). Это связано с тем, что везикулы наружной мембраны (OMV), на которые нацелена одна из вакцин против менингококка В, структурно присутствуют как на поверхности менингококка, так и гонококка.

Данные исследований эффективности:

Ретроспективные популяционные данные: масштабные исследования в Новой Зеландии и США показали, что применение вакцины MenB-4C обеспечивает эффективность защиты от 31% до 40% против гонореи.
Сравнительное исследование (Орегон): в исследовании, проведенном среди студентов колледжей, напрямую сравнили две вакцины MenB. Вакцина на основе OMV (Bexsero / MenB-4C) продемонстрировала эффективность в 47% в предотвращении гонореи, в то время как вакцина без OMV (Trumenba) подобным защитным эффектом не обладала.
Проспективное испытание (DOXYVAC): в этом исследовании оценивали эффективность комбинированной профилактики у мужчин, практикующих секс с мужчинами и получающих доконтактную профилактику (PrEP) ВИЧ. Хотя в группе, получившей вакцину MenB-4C, наблюдалась четкая тенденция к защите от гонореи, статистической значимости результаты пока не достигли.

В связи с этим авторы отмечают, что требуются дальнейшие крупные проспективные рандомизированные испытания для окончательного подтверждения и количественной оценки этого эффекта, хотя уже имеющиеся данные выглядят многообещающе.

Оспа обезьян (Mpox).

Эпидемиология и фатальные риски для ЛЖВ.

Мировая эпидемия оспы обезьян (mpox) достигла своего пика летом 2022 года, и, хотя заболеваемость снизилась, новые случаи продолжают регистрироваться. Для людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), эта инфекция представляет особую угрозу, что подтверждается весьма тревожной статистикой тяжелых клинических случаев:

Госпитализации: согласно анализу Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), из 103 пациентов, госпитализированных с тяжелым течением оспы обезьян, подавляющее большинство — 90 человек (87%) — имели ВИЧ-инфекцию.
Роль иммунодефицита: среди этих госпитализированных пациентов с ВИЧ, 88% имели выраженный иммунодефицит с показателем CD4+ менее 200 клеток/мкл.
Смертность: статистика смертельных исходов оказалась еще более показательной: из 22 человек, умерших от инфекции в рамках исследуемой группы, 20 пациентов имели ВИЧ, и при этом ни один из них не получал антиретровирусную терапию (АРТ).

Эти данные убедительно доказывают, что ЛЖВ (в особенности те, у кого отсутствует вирусная супрессия и наблюдается низкий уровень CD4+) подвержены критическому риску развития тяжелого, жизнеугрожающего течения болезни.

Протокол вакцинации и выбор препарата.

Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) настоятельно рекомендует вакцинацию для всех ЛЖВ, которые подвергаются риску заражения (например, на рабочем месте или при половых контактах) или сами запрашивают проведение вакцинации.

Разрешенная вакцина: для ЛЖВ должна применяться исключительно живая, нереплицирующаяся вакцина (Modified Vaccinia Ankara–Bavaria Nordic, коммерческое название — JYNNEOS).
Схема введения: стандартный курс состоит из 2 доз, которые вводятся с интервалом в 4 недели (28 дней). Важное практическое правило для клиницистов: если введение второй дозы по какой-то причине задерживается, ее необходимо ввести при первой же возможности, при этом начинать серию заново не требуется.
Строгое противопоказание: использование традиционной живой реплицирующейся вакцины против вируса осповакцины (препарат ACAM2000) абсолютно противопоказано для всех людей, живущих с ВИЧ.

Постконтактная профилактика (PEP).

Вакцина JYNNEOS показала свою значимость не только как превентивная мера до контакта, но и в качестве экстренной постконтактной профилактики. Препарат может быть введен в период от 4 до 14 дней после установленного контакта с инфицированным человеком. Под таким контактом также подразумевается сексуальная связь в течение последних 2 недель с лицом, больным оспой обезьян.

Влияние иммунного статуса на эффективность.

Вакцина безопасна и ее введение разрешено независимо от текущего показателя иммунитета пациента. Однако врачи должны понимать, что иммуногенность этой нереплицирующейся вакцины будет достоверно ниже у пациентов, которые не достигли вирусологической супрессии или имеют критически низкий уровень лимфоцитов (CD4+ менее 100 клеток/мкл).

Вакцинация для путешественников, живущих с ВИЧ.

Планирование путешествий для людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), требует тщательной оценки эндемичности инфекций в регионе назначения и обязательного учета иммунного статуса пациента (уровня CD4+). Авторы предоставляют четкую маршрутизацию по географическим зонам и типам вакцин.

Таблица: Вакцины для путешественников (на основе оригинальной Таблицы 4)

Вакцина	Географические регионы (Направления)	Дополнительные клинические примечания
Менингококк	Некоторые регионы Африки (так называемый «менингитный пояс»)	—
Полиомиелит	Нигерия, Афганистан, Пакистан	Вводится редко (по строгим эпидемиологическим показаниям)
Бешенство	Множество направлений	Рекомендуется при длительных поездках или высоком риске контакта с животными
Брюшной тиф	Центральная и Южная Америка, Мексика, Африка и Азия	—
Желтая лихорадка	Некоторые регионы Африки и Южной Америки	КРИТИЧЕСКИ ВАЖНО: Является живой вакциной. Разрешена к введению ТОЛЬКО пациентам с подтвержденным уровнем CD4+ ≥ 200 клеток/мкл. При тяжелом иммунодефиците абсолютно противопоказана.
Холера	Различные направления	Вводится при поездках в очаги вспышек заболевания или при наличии любого риска контакта
Гепатит А	Центральная и Южная Америка, Мексика, Африка и Азия	—
Гепатит В	Множество направлений	Особо важно, если в поездке планируется или возможна сексуальная активность
Грипп	Все направления	Риск зависит от сезона в конкретной географической локации назначения
Японский энцефалит	Некоторые регионы Азии	—
Чикунгунья	Некоторые регионы Центральной и Южной Америки, Мексики, части Африки и Азии	Вакцинации подлежат путешественники, направляющиеся в зоны активных вспышек, а также в регионы, где передача вируса фиксировалась в течение последних 5 лет