Антимикробная терапия инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов
| Локализация и особенности инфекции | Основные возбудители | Терапия выбора | Альтернативная терапия |
| Инфекции верхних дыхательных путей | |||
| Дифтерия | C.diphtheriae | амоксициллин
эритромицин или кларитромицин |
бензилпенициллин
рифампицин |
| Острый мастоидит | S.pneumoniae,
S.pyogenes, H.influenzae, S.aureus |
амоксициллин/ клавуланат
цефуроксим
цефтриаксон или цефотаксим |
левофлоксацин или моксифлоксацин
азитромицин или кларитромицин |
| Хронический мастоидит | Полимикробная:
S.aureus, Pseudomonas spp., Enterobacterales +анаэробы |
Основу составляет хирургическое лечение. Перед операцией и после нее используют цефотаксим, цефтриаксон, левофлоксацин. Общая продолжительность терапии – 3 дня.
Обязательно микробиологическое исследование. При необходимости – коррекция терапия, основываясь на его результатах. |
|
| Отит наружный | |||
| Острый диффузный гнойный отит («ухо пловца») | S.aureus,
P.aeruginosa, Enterobacterales |
Обычно системное применение антибактериальных препаратов не показано.
При остром течении с выраженной лихорадкой – амоксициллин/ клавуланат или цефалексин или цефазолин. При тяжелом течении – левофлоксацин или ципрофлоксацин или цефепим или меропенем. |
|
| Фурункул наружного слухового прохода | S.aureus,
Streptococcus spp.
|
амоксициллин/клавуланат
цефалексин |
цефазолин
ко-тримоксазол
линезолид |
| Хронический наружный отит | Обычно развивается при себорее | Системная антибактериальная терапия не показана. | |
| Злокачественный наружный отит (при СД и иммуносупрессии) | Pseudomonas spp.,
S.aureus, Streptococcus spp. |
ципрофлоксацин ± амикацин
цефтазидим или цефепим ± амикацин
|
левофлоксацин ± амикацин
имипенем или меропенем или дорипенем ±амикацин |
| Острый средний отит | |||
| Новорожден-ные | Enterobacterales | цефотаксим | амоксициллин/ клавуланат |
| Продолжительность терапии 7 дней | |||
| Дети до 12 лет | S.pneumoniae,
H.influenzae, M.catarrhalis |
амоксициллин | амоксициллин/ клавуланат
цефуроксим аксетил
цефдинир
цефтриаксон
кларитромицин или азитромицин (только при аллергии на бета-лактамные антибиотики) |
| Дети старше 12 лет и взрослые | S.pneumoniae,
H.influenzae, M.catarrhalis |
амоксициллин
|
амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам
цефуроксим
цефдинир
цефтриаксон
кларитромицин или азитромицин или джозамицин |
| предшествующий прием антибиотиков, неэффективность амоксициллина | амоксициллин/ клавуланат | левофлоксацин или моксифлоксацин
цефуроксим аксетил
цефалоспорины III поколения |
|
| Продолжительность терапии 7-10 дней | |||
| Эндотрахеальная интубация >48 часов | Pseudomonas spp.,
Klebsiella spp., Enterobacter spp. |
цефтазидим или цефепим
±амикацин |
пиперациллин/ тазобактам
ципрофлоксацин ±амикацин
имипенем или меропенем ±амикацин |
| Отит средний хронический | Полимикробная:
S.aureus, Pseudomonas spp., Enterobacterales и др. |
амоксициллин/ клавуланат
ципрофлоксацин |
левофлоксацин
цефепим |
| Паратонзиллярный абсцесс | Полимикробная:
S.pyogenes+ S.aureus+ анаэробы: Prevotella spp., Fusobacterium spp., Peptostrepto-coccus spp. |
амоксициллин/ клавуланат
Обязательно дренирование абсцесса! |
цефазолин ± метронидазол
цефуроксим ± метронидазол
клиндамицин
цефатоксим или цефтриаксон ± метронидазол
моксифлоксацин |
| Риносинусит | |||
| Острый, без ФР | S.pneumoniae,
H.influenzae, M.catarrhalis, анаэробы |
амоксициллин
амоксициллин/ клавуланат
|
цефалоспорины II-III поколений (цефуроксим аксетил, цефдинир, цефподоксим и др.)
левофлоксацин или моксифлоксацин
кларитромицин или азитромицин |
| Острый, с ФР | амоксициллин/ клавуланат
|
цефалоспорины III поколения (цефдинир, цефиксим и др.)
левофлоксацин или гемифлоксацин или моксифлоксацин (только в случае аллергии на бета-лактамы)
|
|
| ФР – факторы риска – предшествующий прием антибиотиков в течение предшествующих 6 недель, неэффективность амоксициллина | |||
| Обострение хронического | Полимикробная:
S.pneumoniae, H.influenzae +анаэробы: Bacteroides spp., Peptostrepto-coccus spp., Fusobacterium spp. |
амоксициллин/ клавуланат
|
клиндамицин или линкомицин
левофлоксацин или моксифлоксацин |
| На фоне СД, нейтропении | S.pneumoniae,
H.influenzae, M.catarrhalis +анаэробы +грибы: Rhizopus spp., Mucor spp., Aspergillus spp. |
амоксициллин/ клавуланат | левофлоксацин или моксифлоксацин
эртапенем |
| + позаконазол или амфотерицин В или изавуконазол или вориконазол (только при выделении грибов или наличии известной колонизации более двух локусов или неэффективности адекватной антибактериальной терапии более 7 дней) | |||
| Нозокомиальный (на фоне ИВЛ, задней тампонады носа) | Enterobacterales,
P.aeruginosa, A.baumannii, S.aureus
|
имипенем или меропенем или дорипенем
|
цефтазидим или цефепим
±амикацин
цефоперазон/ сульбактам
пиперациллин/ тазобактам
левофлоксацин |
| + линезолид или ванкомицин или тейкопланин при наличии факторов риска или выделении MRSA | |||
| При высокой частоте карбапенем-резистентных Грам-отрицательных бактерий в стационаре – в комбинации с колистином | |||
| Обязательна пункция синуса c коррекцией лечения по результатам микробиологических исследований! | |||
| Острый тонзиллит | S.pyogenes, Fusobacterium necrophorum,
возможно C.diphtheriae, N.gonorrhoeae Arcano-bacterium haemolyticum , M.pneumoniae |
бензилпенициллин
амоксициллин
При N.gonorrhoeae – цефтриаксон + азитромицин (однократно) |
амоксициллин/ клавуланат
цефалексин
цефуроксим аксетил
цефдинир, цефподоксим
азитромицин или кларитромицин
клиндамицин |
| Рецидивирующий тонзиллит/ фарингит | S.pyogenes | амоксициллин/ клавуланат | клиндамицин или линкомицин
цефалоспорины I-III поколения |
| Эпиглоттит | |||
| Дети | H.influenzae (тип В), S.pyogenes,
S.pneumoniae, S.aureus,
|
цефотаксим или цефтриаксон + ванкомицин | амоксициллин/ клавуланат или ампициллин/ сульбактам
левофлоксацин + клиндамицин |
| Взрослые | S.pyogenes,
H.influenzae, S.pneumoniae , S.aureus , M.catarrhalis |
цефотаксим или цефтриаксон + ванкомицин | левофлоксацин + клиндамицин
моксифлоксацин
эртапенем
пиперациллин/ тазобактам
ампициллин/ сульбактам |
| Инфекции нижних дыхательных путей | |||
| Абсцесс легкого и аспирационная пневмония | Bacteroides spp.,
Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Sreptococcus spp., Enterobacterales |
пиперациллин/ тазобактам
амоксициллин/ клавуланат
ампициллин/ сульбактам
эртапенем |
цефалоспорины III-IV поколения +клиндамицин или линкомицин или метронидазол
имипенем или меропенем или дорипенем |
| Острый бронхит | |||
| Дети до 5 лет (брохиолит) | Вирусы: РСВ, парагриппа, аденовирусы и др. | Антибиотики как правило не назначают, если нет сопутствующей пневмонии, отита или риносинусита. Антибиотикотерапия назначается при отсутствии клинического улучшения в течение 1 недели:
амоксициллин/ клавуланат
цефотаксим или цефтриаксон |
|
| Дети старше 5 лет и взрослые | Вирусы
S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, C.pneumoniae, M.pneumoniae, B.pertussis |
Антибактериальная терапия показана лицам с тяжелым общим состоянием, с частым продуктивным кашлем в дневное время, имеющим выраженную сопутствующую патологию, старше 55 лет:
амоксициллин/ клавуланат
кларитромицин или азитромицин (средства выбора при подозрении на коклюш)
левофлоксацин
цефалоспорины II-III поколения: цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефдинир, цефподоксим |
|
| Обострение ХОБЛ | |||
| без факторов риска | Вирусы
H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis |
амоксициллин | амоксициллин/ клавуланат
кларитромицин или азитромицин
левофлоксацин или моксифлоксацин |
| один и более факторов риска | H.influenzae,
S.pneumoniae, Enterobacterales |
амоксициллин/ клавуланат
цефалоспорины II-III поколения: цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефдинир, цефподоксим |
левофлоксацин или моксифлоксацин
|
| Факторы риска: ОФВ1<50%, >4 обострений в год, необходимость в оксигенотерапии, прием антибиотиков в предшествующие 3 месяца, возраст >65 лет, хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся органной недостаточностью). | |||
| множественные факторы риска | то же +
P.aeruginosa |
левофлоксацин или ципрофлоксацин
±амикацин
цефепим или цефтазидим ±амикацин |
пиперациллин/ тазобактам ±амикацин
цефоперазон/ сульбактам ±амикацин |
| Факторы риска: ОФВ1 < 30% должного, наличие бронхоэктазов, предшествующее выделение P. aeruginosa из мокроты, госпитализация по поводу обострения < 12 мес, недавний прием системных глюкокортикостероидов (в дозе >10 мг/сутки в расчете на преднизолон), недавний прием системных антибиотиков (< 3 месяцев). | |||
| Пневмония внебольничная | |||
| Дети до 7 дн. | E.coli,
S.agalactiae, L.monocytogenes |
цефотаксим
+ампициллин (парентерально) |
ампициллин (парентерально)
амоксициллин/ клавуланат + амикацин или гентамицин
цефтаролина фосамил |
| Дети
7 дн. – 6 мес. |
E.coli,
S.agalactiae, S.aureus , L.monocytogenes, C.trachomatis, вирусы |
цефотаксим
+ эритромицин или азитромицин
|
амоксициллин/ клавуланат ± эритромицин или азитромицин
цефтаролина фосамил ±эритромицин или азитромицин |
| Дети
6 мес. – 5 лет |
Вирусы
S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus |
амоксициллин
амоксициллин/ клавуланат |
цефотаксим или цефтриаксон
азитромицин
цефтаролина фосамил |
| Дети
старше 5 лет (амбулаторно) |
S.pneumoniae,
M.pneumoniae, C.pneumoniae |
амоксициллин
кларитромицин или азитромицин |
амоксициллин/ клавуланат
цефалоспорины II-III поколений: цефуроксим, цефдинир, цефподоксим |
| Дети
старше 5 лет (в стационаре) |
S.pneumoniae,
M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp. |
амоксициллин/ клавуланат или ампициллин (парентерально)
+ кларитромицин или азитромицин |
цефотаксим или цефтриаксон или цефтаролина фосамил
+ кларитромицин или азитромицин
цефалоспорины II-III поколений: цефуроксим, цефдинир, цефподоксим + кларитромицин или азитромицин
|
| Взрослые: | |||
| Амбулаторно без ФР | S.pneumoniae,
M.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenzae |
амоксициллин
|
кларитромицин или азитромицин
левофлоксацин или моксифлоксацин |
| Амбулаторно с ФР | S.pneumoniae,
H.influenzae, S.aureus, Enterobacterales |
амоксициллин/ клавуланат + кларитромицин или азитромицин
|
левофлоксацин или моксифлоксацин
цефалоспорины III поколения (внутрь) + кларитромицин или азитромицин |
| Факторы риска инфицирования редкими и/или резистентными возбудителями: пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней, прием пациентом за последние 3 месяца антибактериального лекарственного средства ≥2 дней, наличие сопутствующих заболеваний или состояний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение). | |||
| Госпитализированные
(вне ОРИТ) |
S.pneumoniae,
H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, Enterobacterales |
амоксициллин/ клавуланат или цефтриаксон или цефотаксим
+ кларитромицин или азитромицин
|
эртапенем или ампициллин/ сульбактам или пиперациллин/тазобактам или цефтаролина фосамил
+ кларитромицин или азитромицин
левофлоксацин или моксифлоксацин |
| Госпитализированные, тяжелое течение
(в ОРИТ, без факторов риска P.aeruginosa и аспирации) |
S.pneumoniae,
Legionella spp., S.aureus, Enterobacterales, H.influenzae, C.burnetii
|
эртапенем или цефтаролина фосамил
+ кларитромицин или азитромицин или левофлоксацин или моксифлоксацин
|
амоксициллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам или цефтриаксон или цефотаксим или цефепим или ампициллин/ сульбактам
+ кларитромицин или азитромицин или левофлоксацин или моксифлоксацин
|
| Госпитализированные, тяжелое течение
(в ОРИТ, с факторами риска P.aeruginosa ) |
S.pneumoniae,
Legionella spp., S.aureus, Enterobacterales, H.influenzae, C.burnetii, P.aeruginosa |
пиперациллин/тазобактам или имипенем или дорипенем или меропенем
+ кларитромицин или азитромицин или левофлоксацин или ципрофлоксацин
|
имипенем или дорипенем или меропенем + аминогликозиды II-III поколения |
| Факторы риска инфицирования P. aeruginosa: длительная терапия системными ГКС (в дозе >10 мг/сутки в расчете на преднизолон), муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АБП (<3 месяцев). | |||
| Госпитализи-рованные, тяжелое течение
(в ОРИТ, с риском или подтвержденной аспирацией) |
S.pneumoniae,
Legionella spp., S.aureus, Enterobacterales, анаэробы |
пиперациллин/ тазобактам
амоксициллин/ клавуланат
ампициллин/ сульбактам |
цефотаксим или цефтриаксон + моксифлоксацин
эртапенем или меропенем или имипенем или дорипенем |
| Грипп | Вирусы гриппа
А и В |
осельтамивир | занамивир |
| Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи | |||
| Учитывая возможность существования различий в структуре и антибиотикорезистент-ности инфекций в различных стационарах, выбор эмпирической терапии в первую очередь должен зависеть от локальной ситуации. Нижеприведенные рекомендации разработаны на основании общих тенденций. | |||
| Ранняя (менее 5 дней пребывания в стационаре), у пациентов без ФР резистентных возбудителей | S.pneumoniae,
H.influenzae, S.aureus (MSSA), Enterobacterales |
эртапенем
пиперациллин/тазобактам, амоксициллин/ клавуланат или ампициллин/ сульбактам
цефтриаксон или цефотаксим или цефепим |
левофлоксацин
моксифлоксацин
цефтаролина фосамил |
| Поздняя (более 5 дней пребывания в стационаре), у пациентов с ФР резистентных возбудителей | P.aeruginosa,
Enterobacterales, S.aureus (чаще MRSA), A.baumannii, S.maltophilia |
колистин + имипенем или меропенем или дорипенем или бета-лактам/сульбактам или азтреонам
колистин + пиперациллин/ тазобактам
цефтазидим/ авибактам1 ± азтреонам2,3 ± колистин
±ДЛЯ ВСЕХ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ: ±линезолид или ванкомицин или тейкопланин (при наличии факторов риска или выделении MRSA) ±амикацин или тобрамицин ± фосфомицин (в/в) ±при подозрении на L.pneumophilia – левофлоксацин
При выделении S.maltophilia – ко-тримоксазол Коррекция антибактериального лечения по результатам микробиологических исследований! |
|
| ФР – факторы риска – проведение антибактериальной терапии в течение 3 мес. до госпитализации; высокая частота резистентности среди основных возбудителей в регионе и/или отделении; госпитализация >2 дней за предшествующие 3 месяца; пребывание в учреждениях длительного ухода; хронический диализ; наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентным микроорганизмом, иммунодефицит, в т.ч. на фоне иммуносупрессивной терапии | |||
| Эмпиема плевры | |||
| Дети до 7 дней | S.aureus,
S.agalactiae E.coli |
амоксициллин/ клавуланат ± гентамицин или амикацин
Дренирование плевральной полости! |
цефотаксим ± гентамицин или амикацин
цефтаролина фосамил
|
| Дети
7дн. – 5 лет |
S.aureus,
S.pneumoniae, H.influenzae |
амоксициллин/ клавуланат
Дренирование плевральной полости! |
цефтриаксон или цефотаксим или клиндамицин или линкомицин + гентамицин или амикацин
цефтаролина фосамил |
| Дети старше 5 лет и взрослые (острая) | S.pneumoniae,
S.pyogenes, S.aureus, H.influenzae |
амоксициллин/ клавуланат
цефтриаксон или цефотаксим или цефепим
Дренирование плевральной полости! |
эртапенем
левофлоксацин или моксифлоксацин (только старше 14 лет)
пиперациллин/ тазобактам
ампициллин/ сульбактам
цефтаролина фосамил |
| Дети старше 5 лет и взрослые (подострая/ хроническая) | Peptostreptococcus spp.,
S.milleri, Bacteroides spp., Enterobacterales, M.tuberculosis |
амоксициллин/ клавуланат
эртапенем
пиперациллин/ тазобактам
Дренирование плевральной полости!
Необходимо исключить туберкулез и онкологию (биопсия плевры)! |
ампициллин/ сульбактам
цефтриаксон или цефотаксим или цефепим или цефтаролин фосамил +метронидазол или клиндамицин или линкомицин
имипенем или меропенем или дорипенем |
1Цефтазидим/авибактам назначается при наличии факторов риска (сведениях о предшествующей колонизации) карбапенем-резистентных Enterobacterles. В обязательном порядке перед использованием выполняется определение бета-лактамаз, обуславливающих устойчивость к карбапенемам.
2Азтреонам в сочетании с цефтазидимом/авибактамом назначается при наличии карбапенем-резистентного и колистин-резистентного микроорганизма порядка Enerobacterales (K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp. и др.), продуцирующего металло-бета-лактамазы (NDM, VIM, IMP, SPM) по результатам определения механизмов устойчивости к карбапенемам в культуре микроорганизма. В случае обнаружения бета-лактамаз OXA- или KPC-классов цефтазидим/авибактам может быть назначен без азтреонама.
3Для лечения инфекций, вызванных P.aeruginosa, азтреонам назначается вместе с цефтазидимом/авибактамом.
Продолжительность терапии инфекций верхних дыхательных путей составляет 5-7 дней, тонзиллофарингита – 10 дней. Исключение представляет назначение терапии азитромицином, длительность которой составляет 3 дня ввиду его высокой способности накапливаться в тканях.
Продолжительность терапии внебольничных инфекций нижних дыхательных путей без факторов риска и тяжелой сопутствующей патологии – ≥5 дней (нетяжелая пневмония), 10 дней (тяжелая пневмония), 14-21 день (развитие осложнений или инфицирование резистентными возбудителями). Для отмены антибактериального лечения необходимо стойкое отсутствие лихорадки в течение как минимум 48 часов и отсутствие признаков клинической нестабильности заболевания. К признакам клинической нестабильности относятся: температура тела >37,8оС, ЧСС >100 ударов/мин, ЧД >24/мин, систолическое АД<90 мм рт.ст., SaO2<90%, затрудненное глотание, нарушение ментального статуса.
Длительность терапии нозокомиальных инфекций определяется индивидуально и зависит от клинической эффективности антимикробной терапии.